Acta Endosc. (2010) 40:74-77 DOI 10.1007/s10190-010-0035-x

CONGRÈS / CONGRESS

JFHOD 2010

Polypectomies et mucosectomies difficiles : quels outils pour quelles lésions ? Colon mucosectomy: which tools for which lesions? T. Barrioz © Springer-Verlag France 2010

Résumé La mucosectomie colique est un acte que la plupart des endoscopistes réalisent quotidiennement. Dans la majorité des cas la mucosectomie colique peut être réalisée avec du matériel standard : anse ovale ou hexagonale, injection de sérum physiologique avec une aiguille à sclérose, endoscope conventionnel. Utilisez le matériel que votre aide opératoire et vous connaissez bien. Il y a quelques astuces à connaître et quelques outils utiles pour se sortir de situations délicates et pour optimiser les chances de résection endoscopique : anses à picots ou torsadées, endoscope double canal, l’injection de sérum adrénaliné, de substance visqueuse notamment. La qualité du bistouri est primordiale, avec une autorégulation du courant de résection et la possibilité de résection en endocoupe, ce qui permet une coupe efficace et en grande sécurité réduisant les risques de perforation et d’hémorragie. Mots clés Mucosectomie colique · Injection sous-muqueuse · Anse diathermique · Coloscope double canal Abstract Colon mucosectomy is an everyday act for most endoscopists. In most cases, colon mucosectomy can be carried out by using standard equipment: an oval or hexagonal snare, injection of physiological solution with an endoscopic injection needle, and a conventional endoscope. Use the equipment that your operative assistant and you are familiar with; there are some solutions to be learned, and some tools to help you to deal with delicate situations and optimize the chances of successful endoscopic resection: spiked or twisted snares, twin-channel endoscope, injection of adrenalin solution or viscous substance in particular. The quality of the diathermy knife is an essential factor, with inherent regulation of the resection current and the possibility of endocut resection, which enables safe, efficient cutting by reducing the risks of perforation and haemorrhage. T. Barrioz (*) Service d’endoscopie digestive, CHU de Poitiers, hôpital de la Milétrie, 2, rue de la Milétrie, BP 577, F-86021 Poitiers cedex, France e-mail : [email protected]

Keywords Colon mucosectomy · Submucous injection · Diathermic snare · Twin-channel colonoscope

Comment et quel produit injecter ? Le sérum physiologique (salé isotonique) est le produit historiquement et quotidiennement le plus utilisé pour le décollement sous-muqueux avant résection par mucosectomie. On peut adjoindre quelques gouttes de colorant bleu (bleu de méthylène ou indigo carmin) au sérum physiologique pour mieux visualiser (après soulèvement) les limites de la lésion si celle-ci est très plane. Mais surtout l’adjonction de colorant est utile en cas de résection en plusieurs fragments de larges lésions. Le fond et les berges de la zone de résection imprégnés de bleu sont beaucoup plus visibles, assurant un meilleur contraste avec les zones tumorales résiduelles, ce qui aide la progression de la résection et évite de laisser en place des résidus tumoraux sources de récidive. Certains opérateurs utilisent du sérum adrénaliné le plus souvent avec une dilution de 1/10 000 ou 1/20 000, pour les mucosectomies à fort risque hémorragique, des lésions duodénales ou rectales notamment. Cette option peut poser des problèmes ischémiques pour de grands volumes injectés. Surtout, cela représente une fausse sécurité, l’adrénaline ne réduisant pas le risque d’hémorragie secondaire et/ou retardée, il est souvent préférable de gérer une hémorragie immédiate par clips ou pince hémostatique permettant une hémostase plus efficace et durable. Par contre, il a été démontré pour les polypes pédiculés à large pied (supérieur à 10 mm) que l’injection de sérum adrénaliné 1/10 000 est aussi efficace que la mise en place d’une anse largable (Endoloop®) pour prévenir l’hémorragie post-polypectomie. Cela est d’autant plus utile en cas de polypes à large tête (≥ 20 mm) pour lesquels la mise en place d’une Endoloop® est particulièrement délicate voire impossible. Pour la mucosectomie colique, les solutions d’injection très visqueuses comme le hyaluronidate de sodium

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permettent d’obtenir une surélévation plus durable des lésions planes et sessiles que le sérum physiologique qui a tendance à se résorber. Le glycérol, l’hydroxypropylméthylcellulose, le dextrose 50 % ont été testés également avec succès. Ces substances permettent dans certaines séries un taux plus élevé de résection en un fragment des lésions de taille moyenne, ce qui est préférable pour l’analyse histologique et l’absence de récidive. Mais ces solutions sont très coûteuses, leur grande viscosité rend plus difficile l’injection et parfois la préhension de la lésion avec l’anse. On utilise donc une dilution de celle-ci avec du sérum physiologique. En fait, ces solutions sont surtout utiles pour les procédures longues comme les résections par dissection sous-muqueuse. Pour les mucosectomies, notamment en plusieurs fragments, les injections itératives de sérum physiologique sont habituellement suffisantes pour maintenir le soulèvement de la lésion. L’injection se réalise habituellement à l’aide d’aiguilles à sclérose standard : aiguille de 23 G, 5–6 mm de long. Il existe des aiguilles plus adaptées à la mucosectomie colique (muqueuse fine) comme les aiguilles de 25 G, de 4 mm de long très biseautées. Ces aiguilles plus fines évitent la fuite du sérum physiologique par les points de ponction, en cas d’injections multiples. Pour l’injection de substance visqueuse type hyaluronidate de sodium, il faut une aiguille de plus gros calibre, habituellement de 21 G (au moins 0,7 mm de diamètre). Pour l’injection, des outils modernes essentiellement utilisés là encore pour la dissection sous-muqueuse sont apparus récemment : l’aiguille diathermique hybride reliée à une pompe est un bistouri permettant l’injection sousmuqueuse et la section (système Flushknife® de la société Fujinon) ou cathéter très fin relié à une pompe haute pression (cathéter Erbejet® de la société Erbé) permettant l’injection sans aiguille avec simple contact du cathéter. La finesse du jet de sérum physiologique et l’absence d’aiguille permet notamment dans le côlon droit où la muqueuse est très fine, un décollement de qualité tout en évitant de déchirer la muqueuse et les fuites de liquides lors des injections multiples ou répétées. Le concept d’hydrodissection est très intéressant, permettant la résection avec un meilleur niveau de sécurité et des procédures plus courtes, mais le coût très élevé de ce matériel ne permet pas encore une large diffusion de ces techniques, et de toute façon ce matériel est essentiellement dédié à la dissection sous-muqueuse. Concernant la technique d’injection, habituellement la ponction s’effectue en muqueuse saine proche du bord de la lésion en dirigeant l’injection sous celle-ci, avec un angle d’environ 45° par rapport à la paroi colique. Ponction d’un coup sec, puis on débute l’injection. En l’absence de décollement immédiat, tout en continuant l’injection très lente et régulière, on retire très progressivement l’aiguille pour trouver le bon plan de clivage, qui permet une bonne diffusion

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du produit dans la sous-muqueuse avec un décollement facile et harmonieux de la lésion. Il faut poursuivre pendant le soulèvement de la lésion le retrait très progressif de l’aiguille pour rester dans le plan de clivage et essayer, dans une certaine mesure, d’optimiser la répartition du produit sous la lésion et obtenir une présentation optimale avant la prise à l’anse diathermique. En effet si l’on maintient une pression sur l’aiguille en poursuivant l’injection, la lésion ne va plus se décoller mais le coussin sous-muqueux va s’élargir. Il faut éviter les points de ponction multiples, sources de fuite de liquide d’une part et de décollement asymétrique d’autre part. Mais ceci n’est possible que pour les lésions de moins de 20 mm de grand axe et qui ne sont pas à cheval sur une haustration. Il existe quelques cas particuliers :  les lésions bénignes très planes (type IIa) de moins de 20 mm, pour lesquelles le décollement peut se faire à l’aide d’une seule injection au centre de la lésion, mais il faut éviter cette technique si la lésion est carcinomateuse ou suspecte de l’être (lésion type V de Kudo par exemple) ;  les lésions à cheval sur un pli, partiellement ou totalement cachées derrière un pli ou la valvule iléocæcale, pour lesquelles il est indispensable de commencer le décollement par une ou plusieurs injections au pôle d’amont de la lésion (côté opposé à l’endoscope), parfois à l’aide d’une rétrovision notamment dans le cæcum ou l’angle droit. Ce qui permet de décoller et dégager la lésion des plis ou de la valvule et de la faire basculer vers l’endoscope. Une injection au pôle d’aval pouvant compléter le décollement. La quantité à injecter est très variable surtout fonction de la taille de la lésion à réséquer et dans une certaine mesure de la nature du produit utilisé pour constituer le « coussin » de mucosectomie. Il faut une bonne coordination avec l’aide ; une injection très lente à débit régulier est nécessaire. Il n’y a pas de limite en volume, mais il faut éviter de trop injecter car la préhension de la lésion peut devenir plus délicate, avec une gêne pour la résection. Habituellement, il faut cesser l’injection quand la lésion ne se soulève plus et que le « coussin » sous-muqueux à tendance à s’élargir.

Quelles anses pour quels types de lésions ? Après obtention d’une bonne surélévation, la résection à l’anse peut être tentée. Plusieurs types d’anses peuvent être utiles voire nécessaires pour réaliser la procédure. Le plus souvent, on utilise des anses conventionnelles ovalaires ou hexagonales de 25 à 30 mm. Les anses très larges de 40 mm ou plus sont le plus souvent trop souples, utiles pour la polypectomie de lésions pédiculées à têtes très volumineuses, de manipulation moins aisée pour la mucosectomie. Pour les

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résections en plusieurs fragments, il est utile de posséder des anses de petite taille (10-15 mm), assez rigides voire monobrins, qui facilitent la résection des derniers petits fragments résiduels sur les berges ou au centre de la mucosectomie. Idéalement, la lésion à réséquer par polypectomie ou mucosectomie doit être placée à six ou sept heures, afin qu’elle se retrouve en face du canal opérateur. Dans certaines situations difficiles où, malgré le changement de position de l’endoscope ou du malade, le positionnement en face de la lésion est délicat, on peut avoir recours à des anses rotatives. Pour les lésions très planes difficiles à saisir par les anses traditionnelles qui glissent ou qui sont trop souples et se tordent, il est utile d’avoir recours à des anses plus rigides faites de lames métalliques de 2–3 mm de large ou anses torsadées avec des brins multiples et épais, sorte de minicrochets. Les anses à picots sont également utiles dans ce cas. Leur picot qui se plante dans la muqueuse normale à l’un des bords du polype permet en s’appuyant sur ce point de « ponction » une meilleure ouverture latérale, transversale de l’anse et ce point d’appui fixe pendant l’ouverture favorise la capture de toute la circonférence du polype. Ceci est particulièrement adapté quand le caractère plan et la présentation rendent difficile la préhension de la lésion malgré les manœuvres classiques de l’endoscope, et notamment quand l’on a trop injecté de sérum et que la lésion est finalement beaucoup plus large qu’au départ. Pour le bas rectum et le tube digestif haut, l’utilisation d’un capuchon plastique et d’une anse asymétrique pour réaliser des mucosectomies par la technique aspiration–section est courante. Cette technique est à proscrire pour le côlon et le haut rectum, car elle comporte un très haut risque perforatif, la paroi et notamment la musculeuse étant plus fines. Pour des lésions plus épaisses mais dont les dimensions et la présentation rendent difficile la capture en une prise par l’anse, il a aussi été proposé de réaliser une dissection préalable (incision circulaire autour de la lésion) après le décollement sous-muqueux. La réalisation de ce sillon circulaire se fait à l’aide d’une aiguille diathermique au mieux de type IT Knife (insulated tip knife) c’est-à-dire possédant à son extrémité une boule de céramique isolante, qui limite le risque de perforation. La réalisation préalable de ce sillon permet de fixer l’anse (conventionnelle) autour du polype, ce qui facilite la résection à l’anse en un fragment. Ce procédé, appliqué surtout jusqu’à présent en pathologie gastrique, a encore été peu utilisé au niveau du côlon où sa morbidité est plus grande comme pour la dissection sousmuqueuse. En fait, les dimensions, le caractère plan, ou la présentation topographique de certains polypes plans ou sessiles, peuvent rendre impossible la résection en une seule prise à l’anse qui peut même, dans certains cas, accroître le risque perforatif (lésions à cheval sur un ou plusieurs plis) par rapport à une résection en deux ou plusieurs fragments

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(résection en piecemeal). Lorsque cette option est retenue, le caractère complet de la résection doit être attentivement vérifié, aussi bien en surface qu’en profondeur, avec mise à nu de la sous-muqueuse sur toute la surface traitée et surtout la totalité des fragments recueillis ; l’attention de l’anatomopathologiste est attirée sur le caractère fragmenté de la résection, impliquant notamment la disparition de la pertinence du critère « coupe en territoire sain ».

Quelle est la place pour l’endoscope à double canal ? La majorité des polypectomies ou mucosectomies peuvent se réaliser avec un endoscope conventionnel. Le coloscope double canal peut être utile dans certaines mucosectomies difficiles, tout particulièrement quand l’injection sousmuqueuse ne permet pas complètement de soulever la lésion ou de bien la dégager d’une haustration colique ou quand elle est située derrière. C’est le cas notamment des lésions dont la résection a été incomplète lors de la première tentative ou récidivant après une mucosectomie. Le tissu cicatriciel gênant le bon décollement de la lésion, il est indispensable, pour la préhension de celle-ci par l’anse diathermique, de la décoller à l’aide d’une pince introduite par le deuxième canal opérateur. On ouvre l’anse diathermique, on introduit la pince dans l’anse, on attrape la lésion avec la pince et en tirant sur la pince on amène la lésion dans l’anse ouverte, que l’on ferme afin d’en réaliser la résection. Cette technique peut se rendre également utile en cas de résection en plusieurs fragments, quand les derniers fragments sont de préhension difficile avec l’anse, et que les injections itératives ne les décollent plus.

Quel bistouri utiliser ? Pour une résection de qualité, mais également dans les meilleures conditions de sécurité, il faut utiliser des bistouris de dernière génération dits « bistouris intelligents ». Ceux-ci disposent du système de section type endocoupe : le courant délivré en maintenant le pied sur la pédale de section est une alternance de périodes de section et de coagulation, ce qui limite le risque hémorragique et permet une section progressive pas à pas. Il s’agit de générateurs avec dispositif d’autorégulation des constantes électriques, l’intensité de la coagulation décroissant avec l’élévation de la résistivité tissulaire qui accompagne l’échauffement de la paroi afin de réduire le risque de perforation et d’incarcération de l’anse dans un pédicule épais. La grande majorité des polypectomies et mucosectomies se réalisent à l’aide de ce courant d’endocoupe. Les générateurs les plus récents (système VIO® de la société Erbé notamment) disposent de plusieurs

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programmes préréglés d’endocoupe (endocut I ou Q pour le VIO®) permettant une section plus nette, plus efficace encore tout en limitant la diffusion de la coagulation, donc le risque de perforation. Le réglage endocut Q est particulièrement adapté à la mucosectomie. Un réglage très précis (effet) permet d’adapter à chaque type de lésion (pédiculé, plane ou sessile) et en fonction de leur diamètre également le courant pour la résection de celles-ci. On peut utiliser également pour la polypectomie des petites lésions sessiles (≤ 5 mm) ou pour la mucosectomie des lésions très planes, un courant de section pure en « débrayant » le système endocoupe. Ceci permet de limiter la diffusion du courant de coagulation donc le risque de perforation mais aussi d’artefact de coagulation pouvant réduire voire compromettre l’analyse anatomopathologique de la lésion. Pour les petites lésions sessiles, c’est même préférable à l’utilisation de la pince chaude.

Conclusion Dans la majorité des cas, la mucosectomie colique peut être réalisée avec du matériel standard : anse ovale ou hexagonale, injection de sérum physiologique avec une aiguille à sclérose, endoscope conventionnel. Utilisez le matériel que votre aide opératoire et vous connaissez bien. La qualité du bistouri est primordiale, avec une autorégulation du courant de résection et la possibilité de résection en endocoupe, ce qui permet une coupe efficace et en grande sécurité : moins de perforations et d’hémorragies. Dans certains cas difficiles, des outils spécifiques sont néanmoins utiles pour optimiser les chances de résection endoscopique : anses à picots ou torsadées, endoscope double canal notamment.

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Conflit d’intérêt : aucun.

Bibliographie 1. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Sohendra N. Endoscopic mucosal resection. Gastrointestinal Endosc 2003;57:567-79. 2. Uraoka T, Fujii T, Saito Y. Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR. Gastrointestinal Endosc 2005;61:736-40. 3. Feitoza AB, Gostout CJ, Burgart LJ. Hydroxpropylmethylcellulose: a better submucosal fluid cushion for endoscopic mucosal resection. Gastrointestinal Endosc 2003;57:41-7. 4. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K. Differents mixtures of sodium hyaluronate and their ability to create sub mucosal fluid cushions for endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2004;36:584-9. 5. Varadarajulu S, Tamhane A, Slaughter RL. Evaluation of dextrose 50% as a medium for injection-assisted polypectomy. Endoscopy 2006;38:907-12. 6. Bond JH. Clinical relevance of small colorectal polyp. Endoscopy 2001;33:454-7 7. Tamura S, Nakajo K, Yokoyama Y. Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors. Endoscopy 2003;36:306-12. 8. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-61. 9. Puli SR, Kakugawa Y, Gotoda T, Antillon D, Saito Y, Antillon MR. Meta-analysis and systematic review of colorectal endoscopic mucosal resection. World J Gastroenterol 2009;15:4273-7. 10. Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee S, Malesci A. Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:1502-15. 11. Cipolletta L, Rotondano G, Bianco MA, Garofano ML, Meucci C, Prisco A, et al. Self-assembled hydro-jet system for submucosal elevation before endoscopic resection of nonpolypoid colorectal lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1018-22. 12. Poppers DM, Haber GB. Endoscopic mucosal resection of colonic lesions: current applications and future prospects. Med Clin North Am 2008;9:687-705.