Zentralblatt 11/2010, S. 30, 04.11.2010, 13:41, BWILF

390

Kurzbeitrag: Prädiktoren und Schadensbilder der Kniegelenksarthrose

1

Institut für Arbeitsmedizin, Sicherheitstechnik und Ergonomie e.V. (ASER) Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) 3 Sankt Josef Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie 4 Klinikum Köln Merheim/Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie 5 Institut für Arbeits- und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Tübingen 6 Schwerpunkt Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke 2

Prädiktoren und Schadensbilder der Kniegelenksarthrose André Klußmann1, Hansjürgen Gebhardt1, Falk Liebers2, Emilio Quiros Perea3, Bertil Bouillon4, Monika A. Rieger5, 6 A. Klußmann, H. Gebhardt, F. Liebers, E. Quiros Perea, B. Bouillon, M. A. Rieger: Prädiktoren und Schadensbilder der Kniegelenksarthrose. Zbl Arbeitsmed 60 (2010) 390–394 Schlüsselwörter: Kniegelenksarthrose – Prädiktoren – Schadensbilder – Prävention Zusammenfassung Die Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) zeichnet sich durch eine hohe Prävalenz auch in der Allgemeinbevölkerung sowie durch eine multifaktorielle Ätiologie aus. In der ArGon-Studie (ArGon = Arbeit und Gonarthrose) wurden für Männer und Frauen Übergewicht/Adipositas, kumulatives Knien/Hocken, genetische Prädisposition und bestimmte Sportarten sowie für Frauen zusätzlich Beinachsenfehlstellungen, kumulatives Heben/Tragen von Lasten und Knie-Beschwerden bereits in der Kindheit als Prädiktoren für Kniegelenksarthrose ermittelt. In Subgruppenanalysen des Fallkollektivs zu den physischen Belastungsfaktoren ließen sich in diesem Kollektiv spezifische Schadensbilder nur für Beinfehlstellungen aufzeigen.

Predictors and pattern of cartilage damage in knee osteoarthritis A. Klußmann, H. Gebhardt, F. Liebers, E. Quiros Perea, B. Bouillon, M. A. Rieger: Predictors and pattern of cartilage damage in knee osteoarthritis. Zbl Arbeitsmed 60 (2010) 390–394 Key words: knee osteoarthritis – cartilage damage pattern – predictors – prevention Summary Knee osteoarthritis (OA) shows a high prevalence in the general population. The etiology is multifactorial. Within the ArGon-Study (ArGon = an acronym for „Arbeitsbedingungen“ [working conditions] and „Gonarthrose“ [knee OA]), overweight/obesity, cumulative kneeling/squatting, heredity and specific sports were in a significant connection to knee OA in women and men. In addition, malalignment of the knee, pain in the knee already during childhood and cumulative daily lifting/ carrying of loads were identified as predictors for knee OA in women. Subgroup analysis among cases with respect to physical exposures indicated that a specific pattern of cartilage damage only resulted for malalignment of the knee.

1. Einleitung Die Arthrosis deformans ist durch fortschreitende Degeneration (Verschleiß) und schließlich Verlust des Gelenkknorpels (hyaliner Knorpel) charakterisiert und äußert sich v.a. an den großen, mechanisch besonders belasteten Gelenken (Knie-, Hüft- und Schultergelenke). In der Folge kommt es zu einer Verdichtung (Sklerose) des subchondralen Knochens und zur Bildung von Knochenauswüchsen im Bereich der Gelenkränder, den so genannten Osteophyten. Da im Verlauf der Degeneration auch Um- und Anbauvorgänge am gelenknahen Knochen zu erkennen sind, wird auch die Bezeichung Osteoarthrose verwendet (Zilch & Weber 1989).

Unter dem Begriff Gonarthrose sind alle degenerativen Erkrankungen des Kniegelenks (femoro-tibial (zwischen Ober- und Unterschenkelknochen) und femoro-patellar (zwischen Oberschenkelknochen und Kniescheibe)) zu verstehen. Sie gehört zu den häufigen und funktionell stark beeinträchtigenden Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems. Für den Verschleiß des Kniegelenkes kann eine Vielzahl von Faktoren verantwortlich sein. Fraglich ist, ob sich für die verschiedenen Faktoren auch spezifische Schadensbilder zeigen. Diese Frage kann für die Beurteilung der Berufskrankheit BK 2112 „Gonarthrose“ von Bedeutung sein, welche

in Deutschland seit 2009 anerkannte Berufskrankheit ist. Die Definition ist hierbei: „Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13 000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht“ (BMGS 2005). Diese Definition erfolgte ausgehend von Ergebnissen epidemiologischer Studien. Biomechanische Modellbildungen zur Abschätzung der intraartikulären Druckverhältnisse bei kniebelastenden Körperhaltungen erklären nach Hartmann et al. (2007) allerdings das epidemiologische Geschehen nur

Zentralblatt 11/2010, S. 31, 04.11.2010, 13:41, BWILF

Zbl Arbeitsmed 60 (2010) 390–394

Tabelle 1: Verteilung von Fällen und Kontrollen Table 1: Distribution of cases and controls Geschlecht

Fälle

Kontrollen

Anzahl

Alter*

n

Mittelwert

Standardabweichung

weiblich

302

58,7

9,8

männlich

216

56,7

11,1

weiblich

303

54,8

11,8

männlich

268

50,9

12,7

* Fälle: Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Gonarthrose. Kontrollen: Alter zum Zeitpunkt der Befragung abzüglich 3 Jahre (Median der Differenz zwischen Befragungszeitpunkt und Zeitpunkt der Erstdiagnose Gonarthrose bei den Fällen).

unzureichend. Vor diesem Hintergrund wird diskutiert, dass berufsbedingte Gonarthrosen ein belastungskonformes Schadensbild aufweisen müssten. Zwar existieren Überlegungen zu belastungstypischen Schadensbildern, jedoch sind diese bisher nicht empirisch nachgewiesen worden (Kentner 2008). Nach biomechanischen Studien von Thambyah et al. (2005) und Nagura et al. (2006) kommt es zu erhöhten Druckkräften im Knie während dem Knien/Hocken und beim Aufstehen. In der vorliegenden Studie wurden bei Probanden mit intraoperativ oder arthroskopisch

dokumentiertem Schadensbild Prädiktoren für die Gonarthrose differenziert und in einem ersten Schritt untersucht, ob sich beispielsweise das Schadensbild beim Knien/ Hocken signifikant von denen bei der Einwirkung anderer Belastungsarten unterscheiden.

2. Methode Als Datenbasis diente die Fall-KontrollStudie „ArGon“ (Arbeit und Gonarthrose). Hier wurden für Männer und Frauen Übergewicht/Adipositas, kumulatives Knien/ Hocken, genetische Prädisposition und be-

stimmte Sportarten sowie für Frauen zusätzlich Beinfehlstellungen, kumulatives Heben/ Tragen von Lasten und Knie-Beschwerden bereits in der Kindheit als Prädiktoren für Kniegelenksarthrose ermittelt. Für kumulatives Sitzen und Rauchen ergaben sich inverse Zusammenhänge zur Gonarthrose. Studiendesign und Ergebnisse der ArGon-Studie wurden an anderen Stellen bereits beschrieben (Klußmann et al. 2008, Klußmann et al. 2010a/b). Bei einem Großteil der in die ArGonStudie eingeschlossenen Gonarthrosepatienten (n = 518 der 739 Fälle) wurden die Lokalisation und die Ausprägung der Knorpelschäden aus der arthroskopischen oder intraoperativen Beurteilungen des Gelenkinnenraumes in einem standardisierten Befundbogen erfasst. Hierbei wurden in Anlehnung an Empfehlungen der International Cartilage Repair Society (ICRS) alle Gelenkflächen des Kniegelenks dargestellt und in 48 Quadranten aufgeteilt. Die in der vorliegenden Arbeit durchgeführten Analysen basieren auf diesem Subkollektiv mit derart dokumentiertem Schadensbild (n = 518). Für dieses Kollektiv wurden in einem ersten Schritt mit Hilfe der ebenfalls in der ArGon-Studie rekrutierten Kontrollgruppe (571 Kontrollen) analog zur

Tabelle 2: Altersstratifiziertes Modell. Darstellung der Odds Ratios mit 95%-Konfidenzintervall (95%-KI) der physischen Prädiktoren für Gonarthrose. (R) = Referenzkategorie, h/l = kumulierte Stunden im Leben. Adjustiert auf Alter, Geschlecht, Vererbung und Rauchen. Table 2: Age stratified model. Description of Odds Ratios with 95%-Confidence-intervall (95%-KI) of physical predictors of knee osteoarthritis. (R) = reference category, h/l = cumulative hours in life. Adjusted for age, gender, heredity and smoking. Anzahl

p

OR

95%-KI

kein X- oder O-Bein (R)

858

1

X- oder O-Bein

143

Normalgewicht (R)

383

Übergewicht

400

< 0,001

2,5

1,8–3,5

Adipositas Grad I

210

< 0,001

3,2

2,1–4,7

Adipositas Grad II und III

92

< 0,001

11,4

5,8–22,2

kein Knien/Hocken (R)

557

Knien/Hocken < 3 233 h/L

168

n.s.

1,4

0,9–2,1

Knien/Hocken 3 233–9 557h/L

167

< 0,05

1,6

1,1–2,5

Knien/Hocken > 9 557 h/L

168

< 0,001

2,3

1,5–3,5

Kein Sport (R)

643

Sport < 2 392 h/L

211

n.s.

1,3

0,9–1,8

Sport >= 2 392 h/L

212

< 0,01

1,7

1,2–2,5

X-/O-Bein

Body-MassIndex

< 0,001

5,4

3,3–8,6

1

1

Knien/Hocken

Sport*

* Sport = Sportarten mit einem Risiko auf inapparente Verletzungen

1

391

Zentralblatt 11/2010, S. 32, 05.11.2010, 13:07, BWILF

392

Short communication: Predictors and pattern of cartilage damage in knee osteoarthritis

Hauptstudie (Klußmann et al. 2010a/b) über eine konditionierte logistische Regressionsanalyse Prädiktoren für das Vorliegen einer Gonarthrose ermittelt. Dabei wurde der BodyMass-Index nach den Definitionen der World Health Organisation (WHO, Stand 2010) kategorisiert in die Gruppen Untergewicht (BMI: < 18,5 kg/m²), Normalgewicht (BMI: 18,5 – < 25 kg/m²), Präadipositas (BMI:  25 – < 30 kg/m²), Adipositas Grad I (BMI:  30 – < 35 kg/m²), Adipositas Grad II (BMI:  35 – < 40 kg/m²) und Adipositas Grad III (BMI:  40 kg/m²). Bei den Faktoren kumulatives Knien/Hocken, Sitzen und Rauchen (in Packungsjahren) wurden die ermittelten Dosen bis zum Auftreten der Gonarthrose in Terzile unterteilt, Heben und Tragen sowie Sport wurden in lediglich zwei Gruppen unterteilt (Mediansplit), da die Anzahl der Exponierten vergleichsweise limitiert war. Die so gebildeten Expositionsgruppen wurden jeweils mit der „Null-Gruppe“ verglichen. Im zweiten Schritt wurden die Befunde der 518 Gonarthrosepatienten zur Lokalisation von Knorpelschäden betrachtet. Der Vergleich der Schadensbilder bei verschiedenen Belastungen erfolgte in einem ersten Schritt grafisch mittels eines speziell hierfür entwickelten Softwareprogramms (Borch et al. 2009).

3. Ergebnisse Für die Ermittlung der Prädiktoren wurden 518 Fälle und 571 Kontrollen berücksichtigt (Tabelle 1). Aus der konditionierten logistischen Regressionsanalyse resultierten in einem für

Frauen und Männer gemeinsam entwickelten Modell die Prädiktoren Beinachsenfehlstellung (OR: 5,4; KI: 3,3–8,6), Übergewicht (OR: 2,5; KI: 1,8–3,5), Adipositas Grad I (OR: 3,2; KI: 2,1–4,7), Adipositas Grad II-III (OR: 11,4; KI: 5,8–22,2), Knien/Hocken 3 233–9 557 Stunden im Leben (OR: 1,6; KI: 1,1–2,5), Knien/Hocken > 9 557 Stunden im Leben (OR: 2,3; KI: 1,5–3,5), Sport mit Risiko für inapparente Knieverletzungen >=2 392 Stunden im Leben (OR: 1,7; KI: 1,2–2,5) (vgl. Tabelle 2). In der gemeinsamen Auswertung von Männern und Frauen fanden sich vergleichbare Ausprägungen der Prädiktoren wie in den nach Geschlecht getrennten Auswertungen in der ArGon-Studie (Klußmann et al. 2010a/b). Für die Analyse der Schadensbilder wurden linke und rechte Kniegelenke gemeinsam betrachtet, indem die Befunde aus den linken Kniegelenken auf die rechten Kniegelenke gespiegelt übertragen wurden. Die vergleichende Betrachtung der Schadensbilder, die bei Probanden mit verschiedenen Belastungen resultierten, wurde durch die farbliche Codierung der Häufigkeit von Knorpelschäden in einzelnen Quadranten erleichtert. Die Darstellung des Gesamtkollektivs (Abbildung 1) lässt eine deutliche Häufung der Knieschäden in der Mitte der medialen Femurkondyle und – etwas abgeschwächt – in der medialen Fläche des Tibiaplateaus erkennen. Ein vergleichbares Bild fand sich auch bei den Probanden mit häufiger kniender/hockender Tätigkeit. Bei den Probanden mit Beinachsenfehlstellung ergab sich dage-

gen ein verändertes Muster der Knorpelschäden dergestalt, dass bei einer Varus-Stellung im Kniegelenk (O-Bein) die Schäden im Bereich der medialen Femurkondyle und der medialen Fläche des Tibiaplateaus zunahmen. Bei einer Valgus-Stellung im Kniegelenk (X-Bein) fanden sich dagegen häufiger Schäden im Bereich der lateralen Femurkondyle und der lateralen Fläche des Tibiaplateaus (Abbildung 2).

4. Diskussion Die an dem vorliegenden, vergleichsweise umfangreichen Kollektiv erhobenen Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich spezifische Schadensbilder nur für die Auswirkung von Beinachsenfehlstellungen im Bereich des Kniegelenks zeigen lassen. Für die übrigen, in der Regressionsanalyse ermittelten physischen Prädiktoren wie Knien/Hocken, Adipositas und Sport konnten mit dem beschriebenen Vorgehen keine spezifischen Schadensbilder ermittelt werden. Aus den Ergebnissen lassen sich Ansatzpunkte für Präventionsmaßnahmen ableiten. Entsprechend der Bedeutung einzelner Risikofaktoren und deren Zusammenspiel sollte die Prävention multimodal ausgerichtet sein und im Betrieb auch die tätigkeitsbedingten Faktoren mit einschließen. Ausgehend von der Stärke einzelner Risikofaktoren und deren Beeinflussbarkeit sollte generell die Reduzierung des Übergewichtes und des Umfangs an knienden/hockenden Tätigkeiten angestrebt werden. Nach D'Souza et al. (2008) könnte schon eine leichte Reduzie-

Abbildung 1: Prävalenz von Knorpelschäden unter 518 Patienten. Dargestellt ist ein rechtes Knie, die Schäden an linken Knien sind hierauf gespiegelt (P = Prävalenz, Q = Quadrant). Figure 1: Prevalence of cartilage damage in 518 patients. Right knee is pictured. Damages on left knees are transposed to the right knee. (P = prevalence, Q = quadrant).

Zentralblatt 11/2010, S. 33, 05.11.2010, 13:07, BWILF

Zbl Arbeitsmed 60 (2010) 390–394

Abbildung 2: Prävalenz von Knorpelschäden bei a) 73 Patienten, die häufig im Knien/Hocken arbeiteten (3. Terzil, keine Beinachsenfehlstellung), b) 78 Patienten mit Varus-Stellung im Kniegelenk (keine weiteren Belastungsfaktoren), c) 37 Patienten mit Valgus-Stellung im Kniegelenk (keine weitere Belastungsfaktoren); Dargestellt ist ein rechtes Knie, die Schäden an linken Knien sind hierauf gespiegelt. Figure 2: Prevalence of cartilage damage in a) 73 patients with the highest life dose of cumulative kneeling/squatting (no other risk factors), b) 78 patients with genu varus (no other risk factors), c) 37 patients with genu valgus (no other risk factors). Right knee is pictured. Damages on left knees are transposed to the right knee.

rung der Belastungen die Häufigkeit der Gonarthrose reduzieren. Arbeitsgestaltungsmaßnahmen sollten darauf abzielen, Arbeitsplätze so einzurichten, dass der Zeitanteil kniender Tätigkeiten möglichst gering gehalten wird. Jensen & Friche (2008) erprobten neue Arbeitstechniken unter Bodenlegern in einer Follow-up-Studie. Dabei wurden Bodenleger in neuen Arbeitstechniken unterwiesen, die den Anteil kniender Tätigkeiten deutlich reduzierten. Sie beobachteten signifikant reduzierte Odds Ratio für Kniebeschwerden bei den Personen, die die neuen Arbeitstechniken regelmäßig anwendeten, und erreichten dabei eine Akzeptanz von 38%. Hier sind weitere Forschungsarbeiten

zur Wirksamkeit und Implementierbarkeit von neuen Arbeitstechniken bei unterschiedlichen Tätigkeiten erforderlich.

Danksagung Die ArGon-Studie wurde initiiert, finanziert und fachlich begleitet von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) (Fremdforschungsprojekt F2096). Die Arbeit des Instituts für Arbeits- und Sozialmedizin Tübingen wird finanziell unterstützt durch den Verband der Metallund Elektroindustrie Baden-Württemberg e.V. (Südwestmetall). Wir danken Prof. Dr. Andreas Dávid, Dr. Lars V. von Engelhardt und Dr. Markus Schubert vom HELIOS Kli-

nikum Wuppertal, Dr. Wolfgang Cordier vom Sankt Josef Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie in Wuppertal sowie Dr. Ted Böhmer, Dr. Tim Grünewald, Dr. Philip Helm, Dr. Vera Schmitz-Greven, Dr. Tilo Tinschmann, Dr. Andreas Wafeisade sowie Frau Regina Langen vom Klinikum Köln Merheim für ihre Unterstützung in der Datenerhebung.

Literatur BMGS (2005). Bekanntmachung des BMGS v. 1. Okt. 2005: Empfehlung zur Aufnahme einer neuen Berufskrankheit in die Anlage zur Berufskrankheitenverordnung mit wissenschaftlicher Begründung (Gonarthrose). Bundesarbeitsblatt (2005) 10: 46–54

393

Zentralblatt 11/2010, S. 34, 04.11.2010, 13:41, BWILF

394

Kurzbeitrag: Prädiktoren und Schadensbilder der Kniegelenksarthrose

Borch H, Klußmann A, Rieger MA (2009). Entwicklung einer Software zur Darstellung und Analyse von Schadensbildern am Beispiel des Kniegelenkes. In: Forum Arbeitsphysiologie. 13. Symposium. Schriftenreihe des Instituts ASER e.V., Nr. 7, S. 18–19 D'Souza JC, Werner RA, Keyserling WM, Gillespie B, Rabourn R, Ulin S, Franzblau A (2008). Analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) using expert ratings of job categories. Am J Ind Med. (2008) 51(1): 37–46 Hartmann B, Glitsch U, Görgens HW, Grosser V, Weber M, Schürmann J, Seidel D (2007). Ein belastungskonformes Schadensbild der Gonarthrose durch Knien oder vergleichbare Kniebelastung? Arbmed.Sozialmed.Umweltmed. (2007) 42(2): 64–67 Jensen LK, Friche C (2008). Effects of training to implement new working methods to reduce knee strain in floor layers. A two-year follow-up (2008). Occup Environ Med. (2008) 65(1): 20–27 Kentner M (2008). Berufskrankheiten Meniskopathie und Gonarthrose – Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Kniegelenks. Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild? Med Sach 2008; 104: 228–235 Klußmann A, Gebhardt H, Liebers F, von Engelhardt LV, Dávid A, Bouillon B, Rieger MA (2008). Individual and occupational risk factors for knee osteoarthritis – Study protocol of a case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Feb 26;9:26. http://www.biomedcentral.com/1471–2474/9/26

Klußmann A, Gebhardt H, Nübling M, Liebers F, Quiros Perea E, Cordier W, von Engelhardt LV, Schubert M, Dávid A, Bouillon B, Rieger MA (2010a). Individual and occupational risk factors for knee osteoarthritis: results of a case control study in Germany. Arthritis Res Ther. 2010 May 14; 12(3): R88 http://arthritis-research.com/content/12/3/R88 Klußmann A, Gebhardt H, Nübling M, von Engelhardt LV, Quiros Perea E, Liebers F, Bouillon B, Rieger MA (2010b). Fall-KontrollStudie zur Bewertung von beruflichen Faktoren im Zusammenhang mit Gonarthrosen – die ArGon-Studie. Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Forschung F 2096, Dortmund/Berlin/Dresden, BAuA Eigenverlag, Dortmund, 2010, ISBN 978–3–88261–113–7 http://www.baua.de/de/Publikationen/ Fachbeitraege/F2096.html Nagura T, Matsumoto H, Kiriyama Y, Chaudhari A, Andriacchi TP (2006). Tibiofemoral joint contact force in deep knee flexion and its consideration in knee osteoarthritis and joint replacement. J Appl Biomech. 2006 Nov; 22(4): 305–13 Thambyah A, Goh JC, De SD (2005). Contact stresses in the knee joint in deep flexion. Med Eng Phys. 2005 May; 27(4): 329–35 WHO – World Health Organization (2010). BMI classification. Internetabruf vom 19.03.2010 http://www.who.int/bmi/index.jsp? introPage=intro_3.html Zilch H, Weber U (1989). Lehrbuch Orthopädie. Walter de Gruyer. Berlin, 1989

Tagungsankündigungen 5. JAHRESTAGUNG DER DT. WIRBELSÄULENGESELLSCHAFT E.V. 16.–18. Dezember 2010 in Bremen Thema: Erfahrung – Entwicklung – Experiment – Evidenz Weitere Informationen: Conventus Congressmanagement & Marketing GmbH ■ Markt 8 ■ 07743 Jena ■ Tel.: +49 3641 353 32 25 ■ Fax +49 3641 353 32 71 ■ [email protected] ■ www.conventus.de

2. STRATEGIEKONFERENZ: FÜNF SÄULEN – STRATEGIEN FÜR SICHERHEIT UND GESUNDHEIT BEI DER ARBEIT 3.–4. Februar 2011 in der DGUV Akademie Dresden Weitere Informationen: www.dguv.de

Kontaktadresse Dr.-Ing., M.Sc. André Klußmann Dr.-Ing. Hansjürgen Gebhardt Institut für Arbeitsmedizin, Sicherheitstechnik und Ergonomie e.V. (ASER) Corneliusstr. 31 D-42329 Wuppertal Dr. med. Falk Liebers Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) Nöldnerstr. 40–42 D-10317 Berlin Emilio Quiros Perea Sankt Josef Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie Bergstr. 6–12 D-42105 Wuppertal Prof. Dr. med. Bertil Bouillon Klinikum Köln Merheim/Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Ostmerheimer Str. 200 D-51109 Köln Prof. Dr. med. Monika A. Rieger 1) Institut für Arbeits- und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Tübingen Wilhelmstr. 27 D-72074 Tübingen 2) Schwerpunkt Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Str. 50 D-58448 Witten

Meeting announcements Weitere Informationen: Veranstalter: Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. ■ Geschäftsstelle am Institut für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin ■ Universitätsklinikum Aachen ■ Pauwelsstr. 30 ■ 52074 Aachen ■ www.dgaum.de in Zusammenarbeit mit: Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. – Berufsverband Deutscher Arbeitsmediziner – Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung Kongressorganisation: m:con – mannheim:congress GmbH ■ Rosengartenplatz 2 ■ 68161 Mannheim ■ Michaela Wiehl ■ Tel.: +49 621 4106164 ■ Fax: +49 621 410680164 ■ [email protected] ■ www.mcon-mannheim.de

12. JAHRESTAGUNG DES DEUTSCHEN NETZWERKES EVIDENZBASIERTE MEDIZIN DNEBM E.V. 24.–26. März 2011 in Berlin

51. WISSENSCHAFTLICHE JAHRESTAGUNG DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARBEITSMEDIZIN UND UMWELTMEDIZIN E.V. 9.–12. März 2011 in Heidelberg Programmschwerpunkte: • Nanotechnologie als arbeitsmedizinische und umweltmedizinische Herausforderung • Aktuelle Entwicklungen zum Biomonitoring in der Arbeitsmedizin und Umweltmedizin

Weitere Informationen: Dipl.-Soz.Päd. Marga Cox ■ Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. ■ c/o Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin ■ TiergartenTower ■ Straße des 17. Juni 106–108 ■ 10623 Berlin ■ Tel.: +49 30 4005-2506 ■ Fax: +49 30 4005-2555 ■ [email protected] ■ www.ebm-kongress.de