Update Onkologie Onkologe 2005 · 11:1311–1316 DOI 10.1007/s00761-005-0980-8 © Springer Medizin Verlag 2005

H. Heinzer1 · R. Heuer1 · O. v. Nordenflycht1 · C. Eichelberg1 · P. Friederich2 A. E. Goetz2 · H. Huland1 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Radikale retropubische „Fast-track-Prostatektomie“ Erste Erfahrungen mit einem interdisziplinären, multimodalen Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rehabilitation

Die Vorteile der „Fast-track-Chirurgie“ mit Reduktion der allgemeinen postoperativen Komplikationen und Verkürzung der postoperativen Krankenhausverweildauer konnten bisher nur in kleinen randomisierten Studien bei elektiven Darmeingriffen nachgewiesen werden [1]. Allerdings deutet eine zunehmende Zahl von Studien daraufhin, dass die „Fast-track-Chirurgie“ prinzipiell auf die gesamte operative Medizin übertragbar ist. Auch in der Urologie gibt es erste Untersuchungen zur „Fast-track-Chirurgie“ bei Niereneingriffen [7, 11]. Im Folgenden werden die „Fast-track-Konzepte“ für die retropubische radikale Prostatektomie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf dargestellt.

Der Stress eines operativen Eingriffs wirkt uniform auf neuronaler, hormoneller und metabolischer Ebene auf den Organismus ein. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind heute weitgehend bekannt [9]. Die hieraus resultierenden Faktoren unterhalten oder verstärken die operativ bedingte Stressreaktion (. Abb. 1). Therapeutische Ansätze zur Beeinflussung dieser Faktoren können die Stressreaktion abschwächen und damit zu beschleunigter Erholung des Patienten beitragen. Bei der „Fast-track-Chirurgie“ werden verschiedene prä-, peri- und postoperati-

ve Behandlungskonzepte bei elektiven Eingriffen kombiniert, wodurch sich die postoperative Rekonvaleszenz deutlich zu verkürzen scheint und die Quote der allgemeinen postoperativen Komplikationen gesenkt werden kann [10, 16]. Nicht nur aus Sicht des Patienten erscheint die „Fasttrack-Chirurgie“ vorteilhaft. In Zeiten der G-DRGs mit knappen Budgets kann dieses Behandlungskonzept langfristig Ressourcen einsparen.

Präoperative Maßnahmen

Angehörigen über die Ziele und Vorteile der „Fast-track-Chirurgie“ ist wesentliche Voraussetzung zur Umsetzung dieses Konzeptes. Nur durch die Aufklärung des Patienten kann er die aktive Rolle im Ablauf der „Fast-track-Chirurgie“ übernehmen. Es sollten bereits präoperativ Ziele wie das F Aufstehen am Abend des Operationstages und der F geplante Entlassungstag zwischen dem 4. und 6. postoperativen Tag F mit liegendem Dauerkatheter

Patientenaufklärung Ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten unter Einbeziehung der

Übernahme aus Der Urologe Heft 11/2005

Abb. 1 7 Faktoren der verzögerten Rekonvaleszenz nach operativen Eingriffen Der Onkologe 12 · 2005

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Update Onkologie Tabelle 1

Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen • Bis 6 h vor der Narkoseeinleitung kann Nahrung, etwa in Form einer kleinen Mahlzeit, z. B. eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade, ein Glas Milch, aufgenommen werden

Einschränkung der Darmvorbereitung

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten (BDA) 2004.

Sogar in der Darmchirurgie konnte in randomisierten Studien gezeigt werden, dass eine intensive traditionelle Darmvorbereitung (z. B. mit Polyäthylenglykollösung) nicht erforderlich ist, sondern sogar von Nachteil sein könnte [17]. Entsprechend kann davon ausgegangen werden, dass bei einem retroperitonealen Eingriff wie der radikalen Prostatektomie mit einer inzwischen sehr geringen Wahrscheinlichkeit einer Rektumperforation [3] eine schonende Darmvorbereitung ausreichend ist (. Tabelle 2).

Tabelle 2

Intraoperative Maßnahmen

Standard zur perioperativen Oralisierung und Infusionsgabe bei radikaler Prostatektomie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Operative Zugänge

• Klare Flüssigkeiten, die kein Fett, keine Partikel und keinen Alkohol enthalten (z. B. Wasser, fruchtfleischlose Säfte, kohlensäurehaltige Getränke wie Mineralwasser oder Limonade, Tee oder Kaffee, jeweils ohne Milch) können in kleinen Mengen (1–2 Gläser/Tassen) bis zu 2 h vor Narkoseeinleitung getrunken werden • Oral applizierbare (Dauer)medikamente und/oder Prämedikationspharmaka können am Operationstag mit einem Schluck Wasser bis kurz vor dem Eingriff eingenommen werden • Neugeborene und Säuglinge können bis 4 h vor Beginn der Narkoseeinleitung gestillt werden oder Flaschennahrung erhalten

Prä Op.

• Freies Trinken bis 6 h vor Op. • Bitterwasser am späten Nachmittag – bei fehlendem Erfolg • 1 Supp. Laxans ca. 19.00 h, leichtes Abendessen, ab 24:00 Uhr nüchtern

Op.-Tag

• Klare Flüssigkeiten, die kein Fett enthalten (Wasser, Säfte ohne Fruchtfleisch, Mineralwasser, Kaffee oder Tee (jeweils ohne Milch) können in kleinen Mengen (1–2 Gläser/Tassen) bis zu 2 h vor Narkoseeinleitung getrunken werden • Post Op. 1000 ml Ringer als Infusion • Freies Trinken klarer Flüssigkeiten, wenn ca. 4 h post Op. Schluckprobe o. B. • Leichte Kost abends

Die Studien bei elektiver Kolonchirurgie haben gezeigt, dass die postoperative Rehabilitation der Patienten unmittelbar von der Größe des operativen Traumas abhängt [16]. Prinzipiell kann sich auch bei der konventionellen, offenen radikalen Prostatektomie ein möglichst kleiner Zugang positiv auf den postoperativen Schmerz, die gastrointestinale Atonie und einen verkürzten Krankenhausaufenthalt auswirken.

1. Tag post Op. Trinken frei, mindestens 2 l Einfuhr, sonst über Infusion leichte Kost 2. Tag post Op. Normale Kost, Infusion nur, wenn weniger als 2 l orale Flüssigkeitsaufnahme

festgelegt werden. Diese Aufklärung erfolgt in der eigenen Klinik bereits ambulant, wenn mit dem Patienten die radikale Prostatektomie als Therapieoption festgelegt wurde. So können die häufigen Ängste der Patienten abgebaut werden, sie würden zu früh aus dem Krankenhaus „rausgeworfen“ werden.

Verkürzung der präoperativen Nahrungskarenz Aus der chirurgischen Tradition heraus werden häufig noch lange präoperative Nahrungskarenzzeiten eingehalten. Dies führt zu einer unphysiologischen präoperativen Hypovolämie, insbesondere bei Patienten, die aufgrund der zunehmend verlängerten Operationssaallaufzeiten für elektive Eingriffe erst am Nachmittag oder sogar am Abend operiert werden. Die Ma-

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genpassage für klare Flüssigkeiten beträgt in der Regel weniger als 90 min, sodass Flüssigkeitsaufnahme bis zu 2 h vor dem Eingriff inzwischen allgemein akzeptiert ist. > Flüssigkeitsaufnahme ist bis zu

2 h vor dem Eingriff inzwischen allgemein akzeptiert Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) haben eine gemeinsame Stellungsnahme als Richtlinie zum präoperativen Nüchternheitsgebot im Jahre 2004 herausgegeben, die gut im klinischen Alltag umsetzbar ist (. Tabelle 1).

Chirurgische Drainagen In der „Fast-track-Chirurgie“ wurde auch die traditionelle Verwendung von postoperativen Drainagen kritisch überdacht. So zeigten nasogastrale Sonden in Studien keinen wesentlichen Nutzen [5]. Auch der Vorteil intraperitonealer Drainagen wird zunehmend in Frage gestellt [6]. In der eigenen Klinik wird auf postoperative Magensonden verzichtet. > Nasogastrale Sonden

zeigten postoperativ keinen wesentlichen Nutzen Zu der Notwendigkeit einer retroperitonealen Drainage bei der radikalen Prostatektomie liegen bisher keine Daten vor. Da nach radikaler Prostatektomie aufgrund einer vorübergehenden Anastomoseninsuffizienz eine Urinextravasation in den ersten postoperativen Tagen nicht ungewöhnlich ist, kann ohne randomisierte Studien zum Verzicht auf Drainagen noch keine

Zusammenfassung · Abstract allgemeine Empfehlung gegeben werden. Erste positive unizentrische Erfahrungen liegen allerdings bereits vor [13].

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H. Heinzer · R. Heuer · O. v. Nordenflycht · C. Eichelberg · P. Friederich · A. E. Goetz H. Huland

Radikale retropubische „Fast-track-Prostatektomie“. Erste Erfahrungen mit einem interdisziplinären, multimodalen Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rehabilitation Zusammenfassung Die „Fast-track-Chirurgie“ ist eine Kombination verschiedener prä-, peri- und postoperativer Behandlungskonzepte bei elektiven Eingriffen, die die postoperative Rekonvaleszenz deutlich zu verkürzen scheint und die Quote der allgemeinen postoperativen Komplikationen senken kann. Obwohl die Vorteile dieses Konzeptes in prospektiven, randomisierten Studien für darmchirurgische Eingriffe überprüft sind, kann die „Fast-track-Chirurgie“ prinzipiell bei fast allen operativen Eingriffen eingesetzt werden. Die eigenen Erfahrungen zeigen, dass die „Fast-track-Chirurgie“ weitgehend auf die retropubische radikale Prostatektomie

umsetzbar erscheint. Eine kritische Überprüfung der „Fast-track-Chirurgie“ in ihrer Übertragbarkeit auf die radikale Prostatektomie oder andere größere Eingriffe in der Urologie in randomisierten, kontrollierten Studien ist allerdings notwendig. Schlüsselwörter Retropubische radikale Prostatektomie · Fast-track-Programm · Behandlungskonzept · Komplikationen · Elektive Eingriffe

Fast-track surgery in radical retropubic prostatectomy. First experiences with a comprehensive program to enhance postoperative convalescence Abstract Fast-track surgery is a comprehensive program for the optimization of perioperative care in elective surgery reducing potential postoperative complications and speeding up convalescence. Recent data from randomized colon resection trials emphasize that fast-track surgery is possible in most major operations. Our initial results in radical retropubic prostatectomy fast-track sur-

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gery have been encouraging. Fast-track surgery in major urological operations needs validation using randomized trials. Keywords Retropubic radical prostatectomy · Fast-track program · Treatment pathway · Complications · Elective surgery

Optimierung der Allgemeinanästhesie Studien konnten belegen, dass der Einsatz moderner volatiler und intravenöser Anästhetika entscheidenden Einfluss auf die postoperative Rekonvaleszenz der Patienten haben kann. Die postoperative Übelkeit kann ebenfalls deutlich gesenkt werden [2]. In enger Kooperation mit der Klinik für Anästhesiologie (Direktor: Prof. Dr. A. E. Goetz) werden die Patienten, die an unserer Klinik eine radikalen Prostatektomie erhalten, in einer Kombination aus Spinalanästhesie mit Bupivacain 0,5 plus Sufentanil körpergrößenadaptiert, Larynxmaske und intravenöser Anästhesie mit Propofol (totale intravenöse Anästhesie, TIVA) operiert. Durch wärmende intraoperative Maßnahmen wird auf die Aufrechterhaltung der Normothermie geachtet, was ebenfalls zur raschen postoperativen Rehabilitation beiträgt [12].

Perioperative Volumentherapie Eine zurückhaltende intraoperative und postoperative Volumengabe [4] konnte zumindest in kontrollierten Studien bei elektiven Kolonresektionen einen deutlichen Rückgang der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen zeigen. Entsprechend wird bei der radikalen Prostatektomie eine Restriktion des intraoperativ verabreichten Volumens bis zur Entnahme des Prostatektomiepräparates durchgeführt. Angestrebt wird in der Phase der Prostatapräparation, die Volumengabe auf 500–1000 ml zu beschränken. Während dieser Zeit wird bei Bedarf der mittlere arterielle Druck mittels Noradrenalin über 60 mmHg gehalten. Nach Durchtrennung des Plexus Santorini wird der Patient zusätzlich in eine Trendelenburg-Lage von eta 30° gebracht. Der Wert dieser Maßnahme ist aber in randomisierten Studien nicht überprüft. Schostak et al. [14] konnten zeigen, dass dieses perioperative Konzept aus Anästhesieverfahren, Flüssigkeitsrestriktion und Lagerung eine signifikante Verringe-

rung des Blutverlustes im Vergleich zum traditionellen intraoperativen Management bewirken kann. Da in der eigenen Klinik der Transfusionsrate unter 1 liegt, wurde inzwischen die Empfehlung zur Eigenblutspende vor radikaler Prostatektomie verlassen.

Regionale Anästhesieverfahren Die posttraumatische Stressreaktion kann durch die Blockade von Afferenzen aus dem Operationsgebiet gemindert werden. Die Infiltrationsanästhesie des Operationsgebietes kann hier zu einer Reduktion des postoperativen Schmerzen und Einsparung von Schmerzmitteln beitragen [8]. Ob ein solches Konzept auch auf die radikale Prostatektomie übertragbar sein könnte, ist bisher noch nicht untersucht. Eine wissenschaftliche Studie im Rahmen der „Fast-track-Chirurgie“ urologischer Eingriffe ist hier anzustreben.

Postoperative Maßnahmen Schmerztherapie Die postoperative Schmerztherapie steht an zentraler Stelle in der Umsetzung der „Fast-track-Chirurgie“. Eine effektive postoperative Schmerztherapie ermöglicht eine rasche Mobilisierung des Patienten und Wiederherstellung der normalen Organfunktion. > Zur Analgesie wird ein festes

Schmerzmittelschema aus Metamizol i.v. und dann p.o. verwendet Zur postoperativen Analgesie nach radikaler Prostatektomie wird an der eigenen Klinik ein festes Schmerzmittelschema aus unmittelbar postoperativ intravenös verabreichtem und rasch im weiteren postoperativen Verlauf auf orale Gabe umgestelltem Metamizol verwendet. Opioide werden zur Vermeidung einer verlängerten postoperativen Darmatonie möglichst nicht eingesetzt.

Vermeidung postoperativer Darmatonie Der Einsatz einer kontinuierlichen Periduralanalgesie (PDA) mit einem Lokalanästhetikum/Opioid hat sich in vielen Studien zur effektiven Schmerzbekämpfung und Vermeidung der postoperativen Darmatonie bewährt [15]. Diese Erfahrungen beruhen aber alle auf abdominellen Eingriffen mit größeren operativen Traumata. Ob dieses personal- und kostenintensivere Schmerzkonzept auf urologische Eingriffe wie die retropubische radikale Prostatektomie übertragbar ist und wie bei den bisher untersuchten addominellen Operationen einen nachweisbaren Vorteil bedeutet, muss in Studien untersucht werden. Eine Kosten-Nutzen-Analyse sollte hier einen zentralen Punkt einnehmen, da die perioperative PDA-Versorgung allein durch erhöhten Personalbedarf einen signifikanten Kostenpunkt darstellt. An der eigenen Klinik wird deshalb eine prospektive Erhebung zur Patientenzufriedenheit unter dem etablierten intravenösen/oralen Schmerzmittelschema im Vergleich zur PDA nach radikaler Prostatektomie durchgeführt. Im Rahmen der „Fast-track-Rehabilation“ ist ein rascher Kostaufbau bereits am Tag der Operation etabliert. Durch die frühzeitige orale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme kann auf ein umfangreiches Infusionsprogramm weitgehend verzichtet werden; ein solches wird nur noch zusätzlich nach individuellem Bedarf angeordnet. Bei einem retroperitonealen Eingriff wie der radikalen Prostatektomie ist dieses Konzept problemlos umsetzbar (. Tabelle 2)

Fazit für die Praxis Allgemeine Komplikationen treten unter „traditionellem“ perioperativem Management nach mittleren und größeren operativen Eingriffen bei ca. 30% der Patienten auf. Die „Fast-track-Chirurgie“ kann prinzipiell bei fast allen operativen Eingriffen eingesetzt werden. Voraussetzung ist eine enge interdisziplinäre Kooperation. Intraoperativ stehen atraumatische Operationstechniken im Mittelpunkt der

chirurgischen Maßnahmen. Die Optimierung der Allgemeinanästhesie, der Einsatz regionaler Anästhesieverfahren, Vermeidung von intraoperativer Hypoxämie und Hypothermie und eine adäquate Volumentherapie umfassen die anästhesiologischen Aufgaben. Die eigenen Erfahrungen zeigen, dass die „Fast-track-Chirurgie“ weitgehend auf die retropubische radikale Prostatektomie umsetzbar erscheint, sodass die Entlassung des Patienten am 4.–6. postoperativen Tag mit liegendem Dauerkatheter möglich ist. Ein erhöhter Aufwand der poststationären ambulanten ärztlichen Betreuung zu Lasten der niedergelassenen Urologen wurde bisher nicht beobachtet. Eine kritische Überprüfung der „Fast-track-Chirurgie“ in seiner Übertragbarkeit auf die radikale Prostatektomie oder andere größere Eingriffe in der Urologie in randomisierten, kontrollierten Studien ist allerdings notwendig.

Korrespondierender Autor PD Dr. H. Heinzer Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg E-Mail: [email protected] Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Weltweit größte begehbare Prostata geht auf Tour Europaweite Aufklärung über den häufigsten Tumor des Mannes Prostatakrebs ist der häufigste Tumor des Mannes. Jedes Jahr erkranken in Europa zirka 135.000 Männer daran, in Deutschland über 40.000. Trotz dieser hohen Zahl ist die Erkrankung oftmals ein Tabuthema. Aus diesem Grund wurde die weltweit erste und größte begehbare Prostata gebaut, die gestern ihre Aufklärungstour durch Deutschland und Europa gestartet hat. Das begehbare Prostatamodell wurde von einem Ärzteteam entwickelt und stellt einen Zusammenhang zu den umliegenden Organen dar. Somit ermöglicht es die Visualisierung komplexer Strukturen im männlichen Körper. Häufige Krankheitsbilder wie Adenom und Karzinom werden sichtbar gemacht und sind darüber hinaus zu ertasten. Das Modell ist 5 Meter lang, 3 Meter breit, 2,50 Meter hoch und wiegt 120 Kilogramm. Der Maßstab beträgt etwa 20:1. Ein Eintrag ins Guinessbuch der Rekorde wurde bereits beantragt. Auftakt der Tour war der „Europäische ProstataAktionstag 2005“ am 15. September 2005 in Berlin, zu dem die Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V., der Berufsverband der Deutschen Urologen e.V., die European Association of Urology und der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. in diesem Jahr erstmals eingeladen hatten. Zirka 250 Besucher informierten sich dort über die Risikofaktoren, die Möglichkeiten der Früherkennung und die Therapie des Prostatakarzinoms. Neben der Enthüllung der Prostata gab es Führungen und Erklärungen zum Modell und zu Erkrankungen der Prostata. Darüber hinaus wurde ein Prostatafilm mit 3D-Animationen zu Diagnose- und Therapieverfahren beim Prostatakarzinom aufgeführt. In der anschließenden Talkrunde, moderiert von T. Hegemann, sprachen Experten, Prominente und Vertreter der Selbsthilfegruppen zum Thema Männergesundheit - Männerkrankheit. Nächste Station des Prostatamodells war die 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie vom 21. bis 24. September 2005 im CCD-Congress Center

in Düsseldorf. Darüber hinaus gibt es bereits eine Anfrage aus Holland, das Modell über einen Zeitraum von neun Monaten zu mieten. Quelle: AVISO Verlagsgesellschaft mbH