Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Onkologe 2004 · 10:757–781 DOI 10.1007/s00761-004-0736-x Online publiziert: 5. Mai 2004 © Springer-Verlag 2004

R. Schulz-Wendtland1 · H.-P. Sinn2 1 Institut für Diagnostische Radiologie, Gynäkologische Radiologie, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen · 2 Pathologisches Institut, Universität Heidelberg, Heidelberg

Redaktion H. Becker · Göttingen H.J. Illiger · Oldenburg J. Dunst · Halle

Radiologische Diagnostik des Mammakarzinoms

Die Beiträge der Rubrik„Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung“ sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissensstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

Teil 1: Pathologie und Röntgenmammographie

Zusammenfassung

Willkommen zur Zertifizierten Fortbildung bei Springer! Das Zertifizierungsportal von Springer cme.springer.de bietet Ihnen neben der Online-Version der aktuellen Fort- und Weiterbildungsbeiträge auch die Möglichkeit, die Fragen am Ende dieses Beitrags online zu beantworten und somit wichtige Zertifizierungspunkte zu sammeln. Die Teilnahme ist kostenlos und beschränkt sich im Hinblick auf eine eindeutige Identifizierung auf Individualabonnenten der Zeitschrift. Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte, wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet haben bzw. Ihr Ergebnis nicht unter dem Durchschnitt aller Teilnehmer liegt. Zwei Tage nach Einsendeschluss können Sie die Auswertung und damit Ihre Teilnahmebestätigung unter cme.springer.de abrufen. Reichen Sie Ihre Teilnahmebestätigung zur Erlangung des freiwilligen Fortbildungszertifikats bei Ihrer zuständigen Ärztekammer ein. Diese Initiative ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärtzliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer-Verlag GmbH & Co.KG Redaktion Facharztzeitschriften CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: [email protected]

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Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor der Frau: Etwa jede 10. Frau wird im Verlauf ihres Lebens daran erkranken, fast jede 2. hiervon wird daran sterben. Mit der Röntgenmammographie, Sonographie, Magnetresonanzmammographie und minimal invasiven Biopsieverfahren hält die Radiologie ein breites Spektrum diagnostischer Verfahren bereit, die an den Untersucher hohe Ansprüche stellen und differenziert eingesetzt werden müssen. Nach über Jahre währenden, teilweise erbittert geführten Kontroversen ist in Deutschland inzwischen in Anlehnung an die schwedischen und holländischen Projekte ein Screening mittels Röntgenmammographie eingeführt worden. Die Mammographie unter den Bedingungen des Screenings stellt an den Diagnostiker gänzlich andere Anforderungen als die klinische Mammographie. Der vorliegende 1. Teil behandelt die pathologischen Grundlagen und die Mammographie, der nachfolgende 2. Teil die Sonographie und Magnetresonanzmammographie.

Schlüsselwörter Mammakarzinom · Pathologie · Mammographie

Radiologic diagnosis of breast cancer Abstract Breast cancer is the most common malignant tumor in women: almost 10% will suffer from breast cancer during their life and almost half of these will die of it. The spectrum of radiologic methods for diagnosing breast cancer is wide, including X-ray mammography, ultrasound, magnetic resonance mammography, and minimally invasive biopsies. After long-lasting controversies, breast cancer screening using X-ray mammography has now been introduced in Germany, following the projects in the Netherlands and Sweden. However, assessing mammographic films under screening conditions requires skills distinctly different from those needed under clinical conditions. This first part of two covers the histopathological basics and X-ray mammography; the second will deal with ultrasound of the breast and magnetic resonance mammography.

Keywords Breast neoplasms · Pathology · Mammography Der Onkologe 7 · 2004

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Pathologie Spektrum der normalen Histologie

 Physiologische Umstellungen

Das radiologische Bild ist eine Summation von Tausenden von terminalen duktolobulären Einheiten (TDLU)

Die Brustdrüsen sind ontogenetisch gesehen Hautanhangsgebilde und entwickeln sich embryologisch aus modifizierten Schweißdrüsen. Verschiedene hormonelle Einflüsse bewirken morphologisch Ausreifungs- und Rückbildungsvorgänge, dabei spielen Prolaktin, Östrogen und Progesteron die Hauptrolle [40, 44]. Östrogen initiiert die Proliferation epithelialer Stammzellen, während Prolaktin und Insulin notwendig sind, um den Prozess aufrecht zu erhalten [40]. Die physiologischen Umstellungen während Pubertät, Prä- und Postmenopause spiegeln sich wider im histologischen und im radiologischen Bild und beruhen im Wesentlichen auf der Relation zwischen Epithel und Stroma sowie der Relation zwischen fibrösem Stroma und Fettgewebe. Das radiologische Bild ist eine Summation von Tausenden von terminalen duktolobulären Einheiten (TDLU). Tot et al. [57] legten kürzlich eine Klassifikation für die histologisch-mammographischen Korrelation von Befunden vor (⊡ Abb. 1). Dabei wird zwischen 5 mammographischen Pattern unterschieden (⊡ Tabelle 1).

Duktales Carcinoma in situ (DCIS) Mikroverkalkungen  Typ-II-Mikroverkalkungen  Typ-I-Mikroverkalkungen

Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) ist häufig mit Mikroverkalkungen assoziiert. Bei den Mikroverkalkungen handelt es sich in der Regel um sog. Typ-II-Mikroverkalkungen, die Kalziumphosphatkristallen entsprechen [24]. Wesentlich seltener und praktisch ausschließlich mit benignem Sekretkalk assoziiert sind Typ-I-Mikroverkalkungen, bei denen es sich um Kalziumoxalatkristalle handelt. Diese sind doppeltbrechend, nicht basophil, die v.-Kossa-Färbung ist negativ. Typ-I-Mikroverkalkungen können ohne Untersuchung im polarisierten Licht leicht dem Nachweis entgehen. Eine ande-

Abb. 1 ▲ Histologisch-mammographische Befundkorrelation

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Der Onkologe 7 · 2004

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Tabelle 1

Histologisch-mammographische Befundkorrelation. (Nach [57]) Pattern Nr.

Häufigkeit

Histologische Merkmale

1

Häufigstes Pattern. Charakteristisch für jüngere Frauen

Normale duktolobuläre Einheiten. Fibröses und fettreiches Stroma

2

Charakteristisch für ältere Frauen

Atrophische TDLU. Überwiegen von Fettgewebe

3

Charakteristisch für ältere Frauen

Ähnlich wie Pattern 2, aber Prominenz der retroareolären Region mit Dilatation der Duktuli und retroareolärer Fibrose

4

In 12% asymptomatischer Frauen im Alter von 40–70 Jahren

Vergrößerte TDLU, Adenoseherde, Mikrozysten, fibroadenomatoide Veränderungen

5

In 6% asymptomatischer Frauen

Dichtes fibröses Stroma mit aktiven oder auch involuierten TDLU

Tabelle 2

Grading des intraduktalen Mammakarzinoms Kerngrad Allgemeine Beschreibung

Kerngröße

Merkmale

1

Monomorph

1,5- bis 2-mal so groß wie Erythrozytena

Chromatin diffus fein verteilt, nur gelegentlich Nukleolen, nur gelegentlich Mitosen

2

Weder Kriterien von Kerngrad 1 noch von Kerngrad 3

3

Ausgeprägt pleomorph

Gewöhnlich mehr als 2,5-mal so groß wie Erythrozytena

Gewöhnlich bläschenförmige Kerne, meist irreguläre Chromatinverteilung; deutliche, oft multiple Nukleolen; Mitosen auffallend

a Oder bezogen auf die Größe von Gangepithelien.

re Klassifikation unterscheidet korpuskulären und granulär-dystrophischen Kalk. Dabei wird korpuskulärer Kalk (psammomatöser lamellärer Sekretkalk) als benigne, der granulär-dystrophische Kalk (amorpher/polymorpher grobgranulärer Mikrokalk; zumeist bei High-grade-DCIS) als maligne bezeichnet.

 Korpuskulärer Kalk  Granulär-dystrophischer Kalk

Grading des intraduktalen Mammakarzinoms Das Grading des intraduktalen Mammakarzinoms wurde vor kurzem in einer internationalen Konsensuskonferenz festgelegt und richtet sich nach Größe und Morphologie der Zellkerne (⊡ Tabelle 2) [55]. Finden sich in einem Tumor unterschiedliche Kerngrade, so soll der ungünstigste Grad maßgebend für die Verschlüsselung sein, es soll aber auch der annähernde Prozentsatz der verschiedenen vorhandenen Kerngrade festgehalten werden. Beim lobulären Carcinoma in situ wird kein Grading vorgenommen.

Das Grading des intraduktalen Mammakarzinoms richtet sich nach Größe und Morphologie der Zellkerne

Invasives Mammakarzinom Tumorgröße und intramammäre Ausbreitung Bei Tumoren mit einer nichtinvasiven und einer invasiven Komponente ist als Tumorgröße ausschließlich die Messung der invasiven Komponente anzugeben, da nur sie die pT-Klassifikation bestimmt. Wenn z. B. eine große In-situ-Komponente von 4 cm und eine kleine invasive Komponente von 0,5 cm besteht, wird der Tumor als pT1a klassifiziert. Bei Unterschieden zwischen makroskopischer und histologischer Messung ist für die pT-Klassifikation die histologische Messung entscheidend [51].

Bei Tumoren mit nichtinvasiver und invasiver Komponente ist die Größe der invasiven Komponente anzugeben  Histologische Messung

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 Mikroinvasion

 Europäische Leitlinie für die Qualitätssicherung beim Mammographie-Screening

 Intramammäre Satelliten

Die Diagnose einer Mikroinvasion wird nur gestellt, wenn kein Zweifel an einer Tumorinfiltration in das Stroma besteht. Der Begriff Mikroinvasion (pT1mic) im Sinne des TNM-Systems beinhaltet die Ausdehnung von Karzinomzellen jenseits der Basalmembran in das angrenzende Gewebe, wobei kein Fokus größer als 0,1 cm ist. Bei Vorliegen multipler mikroinvasiver Herde wird die Ausdehnung des größten Fokus herangezogen, um die Mikroinvasion zu klassifizieren, nicht die Summe der Herde. Abweichend von dieser Definition des TNM-Systems wird die Bezeichnung Mikroinvasion in der Europäischen Leitlinie für die Qualitätssicherung beim Mammographie-Screening [51] verwendet. Danach wird als „mikroinvasives Karzinom“ ein Tumor bezeichnet, dessen dominante Läsion ein DCIS ist, der jedoch einen oder mehrere voneinander unterscheidbare Invasionsherde im interlobären oder interduktalen fibrösen oder Fettgewebe mit einem maximalen Durchmesser von 1 mm aufweist. Zusätzlich wird auch der Begriff „mögliche Mikroinvasion“ verwendet. Als intramammäre Satelliten werden nur histologisch erkennbare Tumorareale im Drüsenkörper in der Umgebung eines einzigen makroskopisch feststellbaren Tumors bezeichnet. Dass solche Satelliten tatsächlich Absiedelungen und nicht weitere neue Primärtumoren sind, wird durch molekulargenetische Untersuchungen (klonale Analyse mit PCR) [38] und die Topographie (Häufung in der Nähe des makroskopischen Hauptherdes [31]) gestützt. Für Fälle mit solchen Satelliten werden häufig auch die Bezeichnungen Multifokalität und Multizentrizität in unterschiedlicher Definition verwendet. Wesentlich ist die Abgrenzung gegenüber makroskopisch erkennbaren und auch histologisch unabhängigen synchronen multiplen Primärtumoren in der gleichen Brust [29].

Histologischer Tumortyp

Die Grobunterteilung erfolgt in nichtinvasive, invasive Karzinome und Morbus Paget der Mamille

 Multivariate Prognosemodelle des National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP)

Bei der histologischen Klassifikation der Mammakarzinome wird zwischen nichtinvasiven und invasiven Karzinomen und innerhalb dieser jeweils zwischen duktalen Karzinomen, lobulären Karzinomen sowie Sonderformen unterschieden. In ⊡ Tabelle 3 sind neben den Entitäten, die in der WHO-Klassifikation [59] aufgeführt sind, auch einige weitere Tumortypen angeführt, die als neue Entitäten im Tumoratlas des AFIP [41] beschrieben werden; sie sind nachfolgend mit dem Zusatz „AFIP“ gekennzeichnet. Die Grobunterteilung erfolgt in nichtinvasive Karzinome, invasive Karzinome und Morbus Paget der Mamille (mit oder ohne nichtinvasives oder invasives duktales Karzinom). Kombinationen von nichtinvasiven und invasiven Karzinomen werden immer als invasive Karzinome klassifiziert Der häufigste Typ unter den invasiven Karzinomen ist das duktale Karzinom (nach [58] ca. 80%); dann folgen das lobuläre Karzinom (ca. 10%), weiterhin das medulläre, das tubuläre und das invasive kribriforme Karzinom (jeweils 2%). Alle anderen Karzinomtypen sind wesentlich seltener und finden sich insgesamt in nur etwa 2% der Fälle. Für die multivariaten Prognosemodelle des National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) werden die invasiven histologischen Typen in ungünstige, intermediäre und günstige eingeteilt [23]: ▂ Ungünstig: duktales Karzinom o.n.A., atypisches medulläres Karzinom. ▂ Intermediär: lobuläres Karzinom, medulläres Karzinom, Kombinationen des duktalen Karzinoms mit anderen Sonderformen, sonstige Kombinationsformen. ▂ Günstig: muzinöses Karzinom, papilläres Karzinom, tubuläres Karzinom.

 Inflammatorisches Karzinom

Das inflammatorische Karzinom ist kein histologischer Typ, vielmehr eine klinische Entität. Das histologische Substrat ist eine ausgedehnte Invasion dermaler Lymphgefäße. In der Regel liegt ein invasives duktales Karzinom zugrunde.

Grading beim invasiven Karzinom Beim invasiven duktalen Karzinom mit intraduktaler Komponente erfolgt die Feststellung des Malignitätsgrades nur am invasiven Anteil. Der Malignitätsgrad soll in der Tumorperipherie (Invasionsfront) bestimmt werden. Kleine Karzinome sollen in ihrer

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Tabelle 3

Histologische Tumorklassifikation Tumortyp Nichtinvasive Karzinome • Intraduktales Karzinom (nichtinvasives duktales Karzinom, duktales Carcinoma in situ, DCIS) • Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS) Invasive Karzinome • Invasives duktales Karzinom • Invasives duktales Karzinom mit überwiegender intraduktaler Komponente • Invasives lobuläres Karzinom • Muzinöses Karzinom • Medulläres Karzinom • Atypisches medulläres Karzinom (AFIP) • Invasives papilläres Karzinom (intraduktales papilläres oder intrazystisch papilläres Adenokarzinom mit Invasion) • Tubuläres Karzinom • Adenoid-zystisches Karzinom • Sekretorisches juveniles Karzinom • Apokrines Karzinom Karzinome mit Metaplasie a) Plattenepitheltyp b) Spindelzelltyp c) knorpeliger und knöcherner Typ d) Mischtypen

• Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen (AFIP) • Zystisches hypersekretorisches Karzinom mit Invasion (AFIP) • Karzinom mit endokriner Differenzierung (Karzinom mit karzinoidähnlichen Merkmalen) • Lipidreiches (lipidsezernierendes) Karzinom • Invasives kribriformes Karzinom (AFIP) • Glykogenreiches Karzinom (AFIP) Morbus Paget der Mamille • Morbus Paget o.n.A. oder ohne duktales Karzinom • Morbus Paget mit nichtinvasivem intraduktalem Karzinom • Morbus Paget mit invasivem duktalem Karzinom

ICD-O-Code-Nr.

Anmerkung

8500/2

1

8520/2

2

8500/3 8500/3+8500/2a

3 4

8520/3 8480/3 8510/3 8513/3 8503/3

5 6 7 7 8

8211/3 8200/3 8502/3 8573/3

9 10 11 12 13

8570/3 8572/3 8571/3 8570/3+8571/3a 8570/3+8572/3a 8571/3+8572/3a 8035/3 8508/3 b

8314/3 8201/3 8315/3

14 15 16 17 18 19 20

8540/3 8543/3 8541/3

a Doppelkodierungen nach dem Vorschlag des Tumorhistologieschlüssels [28]. b Für diese histologische Klassifikation ist in der ICD-O-3 keine eigene Code-Nummer vorgesehen. Bis zur nä-

heren Klärung der Bedeutung dieses histologischen Typs wird empfohlen, diese Diagnose als Adenokarzinom o.n.A. 8140/3 zu verschlüsseln. Die im Tumorhistologieschlüssel vorgesehene Code-Nummer 8249/3 darf nicht mehr verwendet werden, da sie nunmehr dem atypischen Karzinoidtumor zugeordnet ist. Anmerkungen: 1 Das intraduktale Karzinom (DCIS) manifestiert sich histologisch in Form mikropapillärer, papillärer, kribriformer oder solider Strukturen oder als sog. Komedotyp (Epithelformationen mit zentraler Nekrose). Eingeschlossen sind auch nichtinvasive intraduktuläre Tumoren, also solche, die in den terminalen Gangsegmenten lokalisiert sind. 2 Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) ist durch Ausbreitung atypischer Zellen in den Azini und intralobulären Duktuli gekennzeichnet. Es werden dabei Zellen vom Typ A mit spärlichem Zytoplasma und kleinen runden Kernen ohne Nukleoli und Zellen vom Typ B mit reichlichem Zytoplasma und größeren, oft pleomorphen Kernen unterschieden; bei Letzteren sind manchmal Nukleoli zu sehen. Tumorzellen können sich auch pagetoid in das Epithel interlobulärer Gänge ausbreiten, was aber nicht zur Diagnose einer Kombination von intraduktalem und lobulärem Carcinoma in situ berechtigt. Ein LCIS sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn die gesamte Population eines Lobulus aus uniformen Zellen besteht, die keine Lumina mehr aufweisen, und mindestens die Hälfte der Azini eines Lobulus erweitert und mit den charakteristischen Zellen ausgefüllt sind. Der Onkologe 7 · 2004

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Tabelle 3 (Fortsetzung)

Histologische Tumorklassifikation 3 Das invasive duktale Karzinom ist definiert als Karzinom, das nicht in einen der anderen Typen invasiver Karzinome

fällt. Dies erklärt die im angelsächsischen Raum häufig verwendete Bezeichnung „invasive ductal carcinoma NOS (not otherwise specied)“. Stellenweise finden sich in diesem Tumor auch Strukturen anderer spezifischer Tumortypen, z. B. solche von tubulären, medullären, papillären oder muzinösen Karzinomen. Diese in nur geringem Maße vorkommenden Strukturen haben keinen Einfluss auf die Prognose; treten sie aber ausschließlich oder überwiegend auf, muss der Tumor als entsprechende Sonderform klassifiziert werden, weil dann die Prognose günstiger ist. Die nicht selten gebrauchten Bezeichnungen Carcinoma simplex oder szirrhöses Karzinom beziehen sich auf die Relation von Tumor zu Stroma, kennzeichnen aber nicht den histologischen Tumortyp. Sie sollten daher nicht verwendet werden. So bezeichnete Tumoren entsprechen in der Regel invasiven duktalen Karzinomen. Gelegentlich enthalten invasive Karzinome duktale und lobuläre Anteile. Nach dem AFIP-Atlas [41] werden diese Tumoren den invasiven duktalen Karzinomen zugeordnet. 4 Die Diagnose eines invasiven duktalen Karzinoms mit überwiegender intraduktaler Komponente sollte nur gestellt werden, wenn die intraduktale Komponente mindestens 4-mal so groß ist wie die invasive Komponente. 5 Das invasive lobuläre Karzinom zeigt uniforme kleine oder mittelgroße Zellen, vielfach in „gänsemarschartiger“ Anordnung („indian le pattern“), im Stroma Desmoplasie, z.T. siegelringzellartige Zellen. Neben einer klassischen Form werden Varianten unterschieden. 6 Die Diagnose eines muzinösen Karzinoms soll nur dann gestellt werden, wenn in mindestens 75% so reichlich extrazellulärer Schleim vorhanden ist, dass er schon makroskopisch erkennbar ist. Geringgradige, nur histologisch erkennbare Schleimmengen rechtfertigen nicht die Diagnose eines muzinösen Karzinoms. Das muzinöse Karzinom wurde früher auch als Kolloidkarzinom, Carcinoma gelatinosum, mukoides oder muköses Karzinom bezeichnet. 7 Als medulläres Karzinom wird ein Tumor klassifiziert, der zu mindestens 75% folgende 5 Kriterien erfüllt: scharfe Begrenzung, synzytiales Wachstum, schlecht differenzierte Zellen, hohe Mitoserate, ausgeprägte lymphoplasmazelluläre Infiltration. Die Prognose ist relativ gut. Ein Karzinom, das in mindestens 75% des Tumors synzytiales Wachstum zeigt, aber nicht alle Kriterien des medullären Karzinoms erfüllt, wird als atypisches medulläres Karzinom bezeichnet [41]. 8 Die Diagnose eines invasiven papillären Karzinoms sollte nur gestellt werden, wenn papilläre Strukturen im Tumor überwiegen (mindestens 75%), nicht aber bei umschriebenen papillären Strukturen. 9 Als tubuläre Karzinome werden hochdifferenzierte Karzinome bezeichnet, die überwiegend (mindestens zu 75%) aus gut begrenzten Tubuli bestehen. Diese sind von einer Reihe regelmäßiger Zellen ausgekleidet und von reichlich fibrösem Stroma umgeben. Definitionsgemäß sind diese Tumoren als G1 zu klassifizieren. Die Differenzialdiagnose gegenüber der sklerosierenden Adenose bzw. gegenüber gut differenzierten duktalen Karzinomen kann manchmal schwierig sein. 10 Adenoid-zystische Karzinome wurden früher auch als Zylindrome bezeichnet. Diese Tumoren sind durch charakteristische kribriforme Muster gekennzeichnet und gleichen den entsprechenden Tumoren der Speicheldrüse. 11 Das sekretorische Karzinom zeigt blass gefärbte Zellen, die ausgesprochene sekretorische Aktivität vom Typ jener in Schwangerschaft und Laktation aufweisen. Das Sekret ist muzikarmin- und PAS-positiv. Der Tumor kommt nicht nur im Alter unter 20 Jahren vor, er stellt aber bei Patientinnen dieser Altersgruppe den Großteil der Mammakarzinome. 12 Die seltenen apokrinen Karzinome, früher auch als onkozytäre Karzinome oder Schweißdrüsenkarzinome bezeichnet, sollen nur diagnostiziert werden, wenn Zellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma (sog. apokrine Zellen) überwiegen. Umschriebene Areale solcher Zellen können auch in anderen Tumoren vorkommen. 13 Karzinome mit Metaplasie sind invasive duktale Karzinome, die stellenweise metaplastische Areale aufweisen. 14 Beim Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen handelt es sich um meist mäßig oder schlecht differenzierte invasive duktale Karzinome, bei denen osteoklastische Riesenzellen um die karzinomatösen Drüsen und auch in Drüsenschläuchen liegen. Erythrozyten und Hämosiderin im reichlich vaskularisierten Stroma geben dem Tumor makroskopisch eine dunkelbraune bis braunrote Farbe. Die Tumoren scheinen eine bessere Prognose als die üblichen duktalen Karzinome zu besitzen. 15 Das zystische hypersekretorische Karzinom ist makroskopisch durch multiple Zysten gekennzeichnet. Histologisch findet sich in den zystisch erweiterten Gängen eosinophiles Sekret ähnlich Schilddrüsenkolloid, in den Zysten Zellproliferationen nach Art eines mikropapillären intraduktalen Karzinoms, herdförmig mit Infiltration. 16 Bei Karzinomen mit endokriner Differenzierung können sich strukturelle Zeichen endokriner Differenzierung (karzinoide oder wesentlich seltener chorionkarzinomatöse Differenzierung) oder aber ausschließlich zelluläre Differenzierungszeichen (wie insbesondere Argyrophilie) oder auch ektopische Hormonproduktion (HCG, Kalzitonin, ACTH, Parathormon) zeigen. Fast nie wird ein klinisches paraneoplastisches Syndrom beobachtet. Bis jetzt ist nicht erwiesen, ob bzw. inwieweit sich diese Tumoren hinsichtlich Biologie und Prognose von anderen Karzinomen unterscheiden. 17 Das lipidreiche Karzinom ist durch reichlich Lipide in den Zellen und kleine runde regelmäßige Kerne gekennzeichnet. 18 Als invasive kribriforme Karzinome werden gut differenzierte Karzinome bezeichnet, die im invasiven Teil vorwiegend kribriform wachsen und oft eine tubuläre Komponente aufweisen (sog. klassisches kribriformes Karzinom) oder in weniger als der Hälfte kribriform wachsen, sonst aber weniger gut differenziert und nicht kribriform erscheinen (sog.„mixed invasive cribriform carcinoma“). Ihre Prognose ist wahrscheinlich günstiger als die der üblichen duktalen Karzinome. 19 Glykogenreiche Karzinome zeigen scharf begrenzte, meist polygonale Zellen, ihr Zytoplasma ist klar oder (seltener) fein granuliert oder schaumig; die hyperchromatischen Kerne liegen zentral. Ihre Prognose ist wahrscheinlich ungünstiger als jene der gewöhnlichen duktalen Karzinome. 20 Als Morbus Paget wird eine Neoplasie bezeichnet, bei der große, mit HE schwach färbbare Zellen in der Epidermis der Mamille, z.T. auch in den Milchgängen und Hautanhangsgebilden angetroffen werden. Diese Paget-Zellen enthalten Schleim und (selten) Melaningranula, sind einzeln oder in Nestern angeordnet und infiltrieren nicht das umgebende Bindegewebe. Überwiegend findet sich gleichzeitig ein intraduktales Karzinom der Brust, seltener ein invasives Karzinom.

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Tabelle 4

Grading des invasiven Mammakarzinoms Merkmale

Kriterien

Punktwerte

Tubulusbildung

>75% 10–75% <10%

1 2 3

Pleomorphie der Tumorzellkerne

Gering Mittelgradig Stark

1 2 3

Mitoserate (HPF=Objektiv, Vergr. 40:1, Gesichtsfeld 0,152 mm2)

0–5/10 HPF 6–10/10 HPF 11/10 HPF

1 2 3

Punktesumme: 3, 4, 5=G1 (gut differenziert). Punktesumme: 6, 7=G2 (mittelgradig differenziert). Punktesumme: 8, 9=G3 (gering differenziert).

ganzen Fläche beurteilt werden, bei großen Tumoren sollen mehrere Präparate von verschiedenen Stellen untersucht werden [7]. Das histopathologische Grading zur Beurteilung des Malignitätsgrades invasiver duktaler Mammakarzinome erfolgt entsprechend der Empfehlung der AFIP [41] nach einer Modifikation des von Bloom und Richardson vorgeschlagenen Gradings entsprechend Elston und Ellis [20] (sog. „Nottingham histologic grading“, ⊡ Tabelle 4). Dieses Grading ist nur möglich nach adäquater Fixation. Zur klinischen Relevanz siehe Pinder et al. [39]. Die Europäische Leitlinie [51] wie auch die Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft (in Vorbereitung) sehen ein Grading nach Elston und Ellis auch für andere Tumortypen als das invasive duktale Karzinom (o.n.A.) vor. Dies bereitet aber nicht unbeträchtliche Schwierigkeiten, sodass es vom AFIP [41] derzeit nicht empfohlen wird. Insbesondere invasive lobuläre Mammakarzinome (ILC) können nicht ohne weiteres diesem Gradingschema zugeordnet werden, da eine Tubulusbildung in der Regel fehlt und die Kernpleomorphie und Mitoserate meist gering sind. Dies entspräche einer Punktesumme von 5, entsprechend Grad 1. Entsprechend ihrem biologischen Verhalten, welches dem der invasiven duktalen Karzinome ähnelt, sind die ILC jedoch in der Regel als G2 zu klassifizieren [6]. In Abhängigkeit von dem Subtyp und der Mitoserate des invasiven lobulären Mammakarzinoms kann auch die Einstufung als G1 oder G3 gerechtfertigt sein [50]. Beim muzinösen und beim papillären Mammakarzinom ist ein Kerngrading anhand der Kernpleomorphie möglich. Eine geringe Kernpleomorphie (entsprechend G1) liegt bei kleinen, regelmäßigen Tumorzellkernen vor, eine starke Kernpleomorphie (entsprechend G3) bei ausgeprägten Unterschieden der Kerngröße, prominenten Nukleoli und Chromatinverklumpungen [54].

 „Nottingham histologic grading“

Beim muzinösen und papillären Mammakarzinom ist ein Kerngrading anhand der Kernpleomorphie möglich

Mammographie Das wichtigste bildgebende Verfahren in der Diagnostik des Mammakarzinoms ist die Mammographie. Die Bedeutung der Röntgenmammographie liegt in erster Linie in der Erkennung kleiner Mammakarzinome und präinvasiver Vorstufen des Brustkrebses, bevor sie durch klinische Symptome diagnostizierbar sind [25]. Die Treffsicherheit der Mammographie für Mammakarzinome <1 cm liegt bei ca. 70%. Unter dem Begriff DCIS (Carcinoma ductale in situ) wird eine Gruppe histologisch und prognostisch heterogener nichtinvasiver Karzinome zusammengefasst [46]. Leitsymptom der DCIS sind Mikroverkalkungen – die Mammographie ist die wegweisende bildgebende Methode. Nur sie erlaubt die Analyse der Mikroverkalkungen [8, 47].

Mit der Röntgenmammographie können kleine Mammakarzinome und präinvasive Vorstufen des Brustkrebses erkannt werden  DCIS Leitsymptom der DCIS sind Mikroverkalkungen

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Gerätetechnik Moderne Mammographiegeräte sind Spezialkonstruktionen, die eigens für die Anfertigung von Röntgenaufnahmen der Brust entwickelt worden sind, und unterscheiden sich hinsichtlich einzelner Komponenten wie Röntgenstrahler, Streustrahlenraster, Belichtungsautomatik und Bildempfänger in Auslegung und Konstruktion von anderen Röntgengeräten. Es gelten die „Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik“ [13].

Röntgenstrahler

Eine diagnostisch verwertbare Aufnahme ist ein Kompromiss zwischen Dosisminimierung und Steigerung des Bildkontrastes

 Röntgenröhren mit Doppelbahnanodenteller

Als Röntgenstrahler dient in der Regel eine Molybdänanodenröhre mit einem Kantenfilter aus Molybdän und einer Röhrenspannung zwischen 25 und 35 kV. Anodenmaterial der Röntgenröhre, Filter und Röhrenspannung bestimmen die Strahlenqualität, d. h. die Energieverteilung der Photonen. Die Strahlenqualität wiederum beeinflusst sowohl den Kontrast des Röntgenbildes als auch die Strahlenexposition der Brust. So führt eine Erhöhung der Röhrenspannung zu einer Reduktion der absorbierten Dosis, aber auch der Bildkontraste. Eine diagnostisch verwertbare Aufnahme ist letztlich ein Kompromiss zwischen Dosisminimierung und Steigerung des Bildkontrastes. Hierbei muss die Strahlenqualität an Kompressionsschichtdicke und gewebliche Zusammensetzung der Brust angepasst werden [2]. Die Möglichkeiten der Anpassung sind bei Mammographiegeräten, die einen Röntgenstrahler mit Molybdänanode/Molybdänfilter enthalten, sehr eingeschränkt, insbesondere bei der Abbildung großer und dichter Mammae. Hierfür sind andere Anoden- und Filtermaterialien erforderlich, die eine härtere Strahlung liefern. Deshalb sind in den vergangenen 10 Jahren spezielle Röntgenröhren mit Doppelbahnanodenteller entwickelt worden. Diese enthalten neben einer Molybdänbrennfleckbahn eine 2. Bahn aus Rhodium oder Wolfram. Wenn die Rhodium- bzw. Wolframbahn in Kombination mit einem Rhodiumfilter verwendet wird, ist bei großen Mammae mit Kompressionsschichtdicken über 70 mm gegenüber einem Röntgenstrahler mit Molybdänanode/Molybdänfilter eine Reduktion der mittleren Parenchymdosis um etwa 50% möglich [2].

Brennfleckgröße Die Brennfleckgröße muss begrenzt werden

Die Brennfleckgröße muss begrenzt werden, um eine ausreichend scharfe Wiedergabe kleiner Details (z. B. Mikrokalzifikationen, feine bindegewebige Ausläufer) zu gewährleisten. Die Begrenzung der Brennfleckgröße auf einen Nennwert von 0,4 bedeutet in praxi, dass die Breite zwischen 0,40 und 0,60 mm und die Länge zwischen 0,60 und 0,85 mm liegen muss [42].

Schärfe der Abbildung  Bewegungsunschärfe

Der Fokus-Bildempfänger-Abstand bzw. Fokus-Film-Abstand hat Einfluss auf die Schärfe der Abbildung. Große Fokus-Film-Abstände führen zu langen Expositionszeiten; damit wächst das Risiko für Bewegungsunschärfe.

Vergrößerungstechnik Die Vergrößerungstechnik dient der besseren Analyse von Mikroverkalkungen oder Herdbefunden sowie zum Ausschluss von Überlagerungseffekten  Halbschatteneffekt

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Bei der Vergrößerungstechnik wird das Objekt bewusst in einem bestimmten Abstand von der Bildempfängerebene gelagert, um ein deutlich vergrößertes Röntgenbild zu erhalten. Ziel und Zweck dieser Maßnahme ist eine Verbesserung der Detailerkennbarkeit. Bei der Röntgenmammographie ist sie vor allem indiziert zur besseren Analyse von Mikroverkalkungen oder Herdbefunden sowie zum Ausschluss von Überlagerungseffekten [43]. Limitiert wird der Zugewinn allerdings durch den Halbschatteneffekt, bedingt durch die endliche Größe des Brennflecks. Modellrechnungen zeigen, dass für die Vergrößerungstechnik der Brennflecknennwert der Röntgenröhre ≤0,15 sein muss, wenn man bei einem Fokus-Film-Abstand von 60 cm und einem Vergrößerungsfaktor von 2 dasselbe Auflösungsvermögen wie bei der Rastertechnik erreichen will [42].

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Belichtungsautomatik Heutzutage sind Mammographiegeräte in der Regel mit einer Belichtungsautomatik mit einem Strahlungsdetektor hinter dem Bildempfänger ausgestattet. Dieser Detektor registriert die noch vorhandene Röntgenstrahlung, und die Aufnahme wird beendet, sobald die am Ort des Detektors erreichte Dosis einen vorgegebenen Wert erreicht hat, der einer bestimmten optischen Dichte des Films entspricht. Der Detektor ist hinter der Röntgenkassette positioniert, und die Transmission der bildgebenden Strahlung durch die Kassette hängt von der Schichtdicke und der geweblichen Zusammensetzung der Brust ab. Moderne Belichtungsautomatiken verfügen über eine automatische Transparenzkorrektur, die eine hohe Konstanz der optischen Dichte sicherstellt [42]. Es wird gegenwärtig eine mittlere optische Bruttodichte im Bereich 1,2–1,6 empfohlen. Die „European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening“ enthalten ein „European Protocol for the Quality Control of the Physical and Technical Aspects of Mammography Screening“ [15]. Hier wird ein entsprechender Bereich von 1,3–1,8 angegeben. Da das „Europäische Protokoll“ zunehmend an Einfluss auf das deutsche Qualitätssicherungsregelwerk gewinnt, ist wohl damit zu rechnen, dass in der nächsten Fassung eine entsprechende Anpassung erfolgt [13].

 Strahlungsdetektor

 Automatische Transparenzkorrektur

Film-Folien-Systeme In den 80er-Jahren war eine ganze Reihe von Film-Folien-Systemen mit unterschiedlicher Empfindlichkeit auf dem Markt [42]. In der Regel zeigten die empfindlicheren Systeme schlechteres Auflösungsvermögen und höheres Rauschen. Die weite Verbreitung deutete jedoch darauf hin, dass die erzielte Bildqualität offensichtlich für die Stellung einer Diagnose ausreichend war. Es sind gegenwärtig praktisch ausschließlich FilmFolien-Systeme der Empfindlichkeitsklasse 12 bzw. 25 in Gebrauch. Dies entspricht bei einer Bruttodichte von 1,5 Abschaltdosen von etwa 100 bzw. 50 µGy.

Digitale Bildempfänger Die neueste Entwicklung geht auch in der Mammographie in Richtung digitaler Bildempfänger, da vor allem bei steilen Film-Folien-Systemen der stark eingeschränkte Dynamikbereich von etwa 1:25 oder weniger sich besonders nachteilig auswirkt. Demgegenüber erstreckt sich bei digitalen Bildempfängern dieser Bereich über mehrere Größenordnungen [1]. Da sie außerdem deutliche Vorteile wegen der Möglichkeiten der Bildnachverarbeitung, der Bildübermittlung und der Archivierung bieten, hat man in den letzten Jahren auch für die Mammographie geeignete digitale Detektoren entwickelt, experimentell untersucht und teilweise klinisch erprobt. Bei der digitalen Radiographie wird in dem Material, das als Strahlungsdetektor dient, zunächst ein analoges Bild erzeugt. Beim anschließenden Auslesevorgang wird das Bild dann einer 2-stufigen Diskretisierung (Digitalisierung) unterworfen. Im Ortsbereich wird durch Abtastung eine Bildmatrix mit einer begrenzten Anzahl von Bildpunkten (Pixel) erzeugt; der Bereich der möglichen Grauwerte wird durch Quantisierung in eine begrenzte Anzahl von Graustufen (Digitalisierungstiefe, Bittiefe) umgewandelt. Je größer die Anzahl der Bildpunkte und der Graustufen ist, umso größer ist der Speicherbedarf für die erzeugte Zahlenmatrix. Mit diesen Zahlen kann man rechnen, d. h. Bildverarbeitung betreiben. Um ein betrachtungsfähiges Bild zu erhalten, muss die Zahlenmatrix allerdings wieder digital/analog gewandelt und auf einem Bildwiedergabemedium (Film oder Monitor) dargestellt werden. Es ist einleuchtend, dass bei diesem Bilderzeugungsprozess die Pixelgröße die Qualität des Bildes entscheidend beeinflusst. Im klinischen Einsatz befinden sich verschiedene Arten digitaler Bildempfänger [9]. Die Lumineszenzradiographie (DLR) ist das älteste digitale bildgebende Verfahren für die Röntgenmammographie [48]. Dabei befindet sich statt des Film-Folien-Systems in der Röntgenkassette eine sog. Speicherleuchtstofffolie im Format 18×24 cm oder 24×30 cm. Die exponierte Folie speichert die Bildinformation und wird dann mit einem Laserstrahl z. B. über einen drehbaren Polygonspiegel zeilenweise abgetastet. Das erzeugte Lumineszenzlicht wird von einem Photomultiplier (oder einer Photodiode)

Vorteile digitaler Bildempfänger: großer Dynamikbereich, Möglichkeit der Bildverarbeitung, -übermittlung und -archivierung.

 Lumineszenzradiographie

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 Flachdetektor  Amorphes Silizium

 Amorphes Selen

registriert, und der gemessene Photostrom wird digitalisiert. Die Speicherfolie wird regeneriert und kann wieder verwendet werden. Seit einigen Jahren sind Speicherfolien der Firma Fuji auf dem Markt, die bei mammographischen Anwendungen eine Pixelgröße von 100 µm bei der Digitalisierung benutzen. Neuerdings ist es der Firma Fuji gelungen, eine dickere Speicherfolie mit einer transparenten Unterlage zu entwickeln, die beiderseits ausgelesen werden kann Die Firma General Electric hat für mammographische Anwendungen einen Flachdetektor im Format 19×23 cm entwickelt. Dabei wird an eine CsI-Leuchtstoffschicht direkt eine Sensormatrix aus amorphem Silizium (a-Si) mit entsprechenden Schaltelementen (Dünnfilmtransistoren) angekoppelt. Außerdem befinden sich gegenwärtig Flachdetektoren in Entwicklung und Erprobung, die eine Schicht aus amorphem Selen (a-Se) als Strahlungsdetektor benutzen (Firmen Lorad, Siemens). In der Selenschicht werden durch die Röntgenstrahlung direkt elektrische Ladungen (Elektron-Loch-Paare) erzeugt, die dann zur Bildgebung genutzt werden können. Zusätzlich existieren digitale Bildempfänger, die aus einer CsILeuchtstoffschicht bestehen, an die über Faseroptikplatte eine CCD-Kamera angekoppelt ist (Firma Fischer Imaging).

Strahlenexposition

Die mittlere Parenchymdosis pro Aufnahme beträgt etwa 2 mGy

Kruger und Schueler [35] haben im Jahr 2001 Daten zur Strahlenexposition bei der Röntgenmammographie zusammengestellt, die in den vergangenen Jahren weltweit an größeren Patientinnenkollektiven erhoben wurden. Daraus geht hervor, dass gegenwärtig wohl von 2 mGy pro Aufnahme als Richtwert für den Mittelwert der mittleren Parenchymdosis eines größeren Patientinnenkollektivs ausgegangen werden muss.

Untersuchungstechnik Das primäre Ziel einer qualitätsgesicherten Mammographie ist es, Herdbefunde und Mikrokalzifikationen reproduzierbar darzustellen

 PGMI-Katalog

Das primäre Ziel einer qualitätsgesicherten Mammographie ist es, Herdbefunde und Mikrokalzifikationen reproduzierbar darzustellen. Hierzu dienen die Vorgaben der European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening [14], die PGMI-Kriterien zur Bildgütebeurteilung in der Mammographie (PGMI=perfekt – gut – mäßig – inadäquat), die den Vorgaben der Deutschen Röntgengesellschaft und des Berufsverbandes für Qualitätssicherung bei Mammographie [19] entsprechen. Nach den entsprechenden European Guidelines soll die Mamille in allen Standardprojektionen (kraniokaudal und oblique) im Profil abgebildet und eine Weichteildifferenzierung durch die Ausnutzung einer möglichst großen Grauwerteskala gewährleistet sein. Im kraniokaudalen Strahlengang sollen Brustwandstrukturen wenn möglich und im obliquen Strahlengang der Pektoralisrand standardmäßig in einem Winkel von 20° bis in Höhe der Mamille bei gleichzeitig erfasster unterer Umschlagfalte zu sehen sein. Die Qualitätskontrolle für entsprechend erstellte Mammogramme umfasst nach dem PGMI-Katalog die folgenden Punkte: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Erfassung des Brustparenchyms, Beschriftung, Belichtung, Kompression, Bewegungsunschärfe, Filmverarbeitung, Entwicklung und Handhabung, Hautfalten, Symmetrie der Aufnahmen.

Über 75% der Aufnahmen sollen den Gruppen P und G, über 97% den Gruppen P, G und M und weniger als 3% der Gruppe I zuzuordnen sein. Für die Bewertung mit G müssen die Auflagen der Punkte 1–6 erfüllt sein, bei den Punkten 7–9 werden nur geringe Mängel toleriert. Bei der Bewertung mit M müssen die Bedingungen für die Punkte 2–6 erfüllt sein, bei 1 und 7–9 sind Mängel in tolerierbarem Ausmaß zugelassen.

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Befundung Sind die untersuchungstechnischen Voraussetzungen geschaffen, dann stellt die Analyse der Bilder auf auffällige Befunde hin den nächsten Schritt dar. Es ist erforderlich, diese Analyse so weit zu systematisieren, dass auch sie einer reproduzierbaren Qualitätskontrolle standhält. Bei der Charakterisierung von Herdbefunden hat sich der vom American College of Radiology (ACR) im BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) [3] vorgestellte Kriterienkatalog als sehr praktikabel erwiesen, von dem es eine autorisierte deutsche Version gibt [19]. Ziel ist eine Qualitätssicherung in der Mammographie. Um dieses zu erreichen, ist eine standardisierte Mammographiebefundung notwendig, was zu einer Verringerung der verbreiteten Konfusion in der Interpretation und zu einer Vereinfachung des Outcome-Monitorings führt. Generell wird bei der Mammographie zunächst der Brusttyp bestimmt: ACR (American College of Radiology) I bedeutet Involution, II fibroglanduläres Muster, III heterogen dichtes Muster, IV extrem dicht. Die Primärkriterien zu Charakterisierung von Herdbefunden lauten:

 BI-RADS

 Standardisierte Mammographiebefundung  Brusttyp

 Herdbefunde

1. Form: rund – oval – lobuliert – irregulär 2. Begrenzung: glatt – mikrolobuliert – überlagert – unscharf – strahlig (spikuliert) 3. Strahlendichte: hyperdens – isodens – hypodens – fettäquivalent Die Primärkriterien zur Charakterisierung von Mikrokalzifikationen lauten: 1. Typisch gutartig: ․ Hautverkalkungen ․ Vasukuläre Verkalkungen ․ Grobe korkenzieherartige oder popkornartige Verkalkungen ․ Grobe astförmige Verkalkungen ․ Rundliche Verkalkungen ․ Verkalkungen mit transparentem Zentrum ․ Verkalkungen von Eierschalen- oder Ringtyp ․ Teetassenverkalkungen ․ Nahtverkalkungen ․ Dystrophische Verkalkungen ․ Punktförmige Verkalkungen 2. Mittelgradig suspekt: ․ Amorphe oder unscharfe Verkalkungen ․ Pleomorphe oder heterogene Verkalkungen (granulär) 3. Höhere Wahrscheinlichkeit von Malignität: ․ Feine lineare oder feine linear-verästelte Verkalkungen 4. Verteilungsmuster: ․ Gruppiert oder gehäuft ․ Linear ․ Segmental ․ Regional ․ Diffus/verstreut

 Mikrokalzifikationen

Sowohl für Herdbefunde als auch Mikrokalzifikationen gilt als Lokalisationsangabe:

 Lokalisationsangabe

▂ Seite ▂ Sektor („Uhrzeit“) ▂ Abstand von der Mamille. Abschließend hat eine vollständige und definitive Beurteilung und Eingruppierung stattzufinden. Hier hat sich die vom ACR im BI-RADS-Katalog vorgegebene Dignitätseinstufung in 5 Klassen bewährt:

 Dignitätseinstufung in 5 Klassen

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▂ ▂ ▂ ▂

Kategorie 0: Bildgebung unvollständig, zusätzliche Bildgebung erforderlich Kategorie 1: negativ (kein Befund), „kommentarlos“, Malignitätsrisiko 0% Kategorie 2: sicher gutartiger Befund, Malignitätsrisiko 0% Kategorie 3: wahrscheinlich gutartiger Befund, kurzfristige Kontrolle (6 Monate), Malignitätsrisiko <3% ▂ Kategorie 4: malignitätsverdächtiger Befund, Indikation zur Biopsie, Malignitätsrisiko 3–90% ▂ Kategorie 5: typischer, maligner Befund, Indikation zur Biopsie und Planung einer definitiven Therapie, Malignitätsrisiko über 90%

Indikationen, Befundschlüssigkeit, Konsequenzen  Indikationen

Folgende Indikationen zur Mammographie werden laut KBV (Mitteilungsblatt vom 16.12.2002) als schlüssig bewertet: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Familiäre Belastung mit Mammakarzinom Eigene Tumoranamnese Suche nach einem Primärtumor Pathologische Sekretion aus der Mamille Mastodynie Tastbefund Kontrolle nach Vorbefund mit BI-RADS 3 nach 6 Monaten Kontrolle nach Vorbefund mit BI-RADS 4 und 5 nach Operation

 Befunde

Folgende Befunde werden nach der KBV als schlüssig bewertet: 1. Klassifikation nach BI-RADS 1 ohne weitere Beschreibung benigner Veränderungen 2. Klassifikation nach BI-RADS 2 mit Beschreibung eines benignen Befundes 3. Klassifikation nach BI-RADS 3 mit Beschreibung eines wahrscheinlich benignen Befundes 4. Klassifikation nach BI-RADS 4 mit Beschreibung einer suspekten Veränderung 5. Klassifikation nach BI-RADS 5 mit Beschreibung eines hochgradig malignitätsverdächtigen Befundes

 Konsequenzen

Folgende Konsequenzen werden von der KBV als schlüssig bewertet: 1. Klassifikation nach BI-RADS 1: Kontrolle in 2 Jahren bei Frauen nach 40 Jahren 2. Klassifikation nach BI-RADS 2: Kontrolle in 1–2 Jahren 3. Klassifikation nach BI-RADS 3: Kontrolle in 6 Monaten 4. Klassifikation nach BI-RADS 4: histologische Klärung (Stanzbiopsie, offene Biopsie) 5. Klassifikation nach BI-RADS 5: histologische Klärung (Stanzbiopsie, offene Biopsie)

Normale mammographische Anatomie Fettgewebe ist sehr strahlentransparent Flüssigkeit und Drüsengewebe sind strahlendicht

 Grad der Fettinvolution

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Die Haut stellt sich mammographisch im Allgemeinen dick dar, wobei sich eine harmonische Verdickung in Richtung der Mamillen nachweisen lässt. Das Fettgewebe ist sehr strahlentransparent; Flüssigkeit (z. B. in Zysten) und Drüsengewebe sind in vergleichbarem Maße strahlendicht. Stromareiche Tumoren, z. B. szirrhöse Karzinome, absorbieren Strahlung vergleichsweise stark. Die im Vergleich zu Röntgenuntersuchungen am übrigen Körperstamm und an den Extremitäten niedrige Aufnahmespannung führt dazu, dass sich auch kleine Verkalkungen deutlich abheben. Das Drüsengewebe hat bei jungen Patientinnen ein wolkiges und dichtes Aussehen – mit zunehmendem Alter nimmt dieses an Dichte ab [30, 34]. Der Grad der Fettinvolution wird beschrieben als: 1. fehlend, 2. mäßig, 3. mittelgradig,

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 2a, b  Vorsorgemammographie. Mammographie links kraniokaudal (a): Bei 12 Uhr, 3 cm von der Mamille entfernt, gruppierter Mikrokalk (Durchmesser 1 cm). 1,8fache Vergrößerung (b). Diagnose: ACR III, BIRADS 4 links. Histologische Sicherung durch stereotaktische Vakuumbiopsie. Diagnose: „Fibrozystische Mastopathie linke Mamma“

4. fortgeschritten, 5. komplett.

Verdichtungen/Herdbefunde Mammographisch unterscheidet man prinzipiell zwischen nur in 1 Raumebene darstellbaren „Verdichtungen“ und den in 2 Raumebenen abgrenzbaren „Herdbefunden“, wobei auch Verdichtungen das Korrelat für einen pathologischen Befund darstellen können [3, 19].

Mammographisch unterscheidet man zwischen nur in 1 Raumebene darstellbaren „Verdichtungen“ und in 2 Raumebenen abgrenzbaren „Herdbefunden“

Mastopathie Das Brustdrüsengewebe erfährt im Laufe der Jahre, bis es zu einer fortgeschrittenen Gewebsinvolution kommt, einen mehr oder minder ausgeprägten „mastopathischen“ Umbau (⊡ Abb. 2). Der Begriff „Mastopathie“ suggeriert fälschlicherweise einen Krankheitswert, doch handelt es sich um einen physiologischen Prozess. Zutreffender beschreibt ihn der angelsächsische Begriff „benign proliferative changes“. In der Mammographie wird die Mastopathie beschrieben als:

Bei Mastopathie handelt es sich um einen physiologischen Prozess

1. kleinfleckig, 2. mittelfleckig, 3. grobfleckig.

Mastitis Die Diagnose einer Mastitis stützt sich v. a. auf die Anamnese (Schmerzen, Fieber, evtl. Stillperiode) und den klinischen Befund (Rötung, Überwärmung, Druckdolenz). Schwierigkeiten bestehen bei klinisch blandem Verlauf (z. B. bei fehlenden Schmerzen oder Druckdolenz) hinsichtlich der Unterscheidung von einem inflammatorischen Karzinom. Eine solche Differenzierung ist leider auch mammographisch nicht möglich. Beide Krankheitsbilder weisen mammographisch eine Hautverdickung auf [34]. Das Drüsenparenchym ist deutlich wolkig verdichtet, sodass umschriebene Herdbildungen, wie z. B. Abszesse oder nekrotische Einschmelzungen, nicht mehr diagnostiziert werden können. Liegen polymorphe Mikrokalzifikationen vor, muss davon ausgegangen werden, dass es sich um ein inflammatorisches Mammakarzinom handelt. Auch die MR-Mammographie ist differenzialdiagnostisch wenig hilfreich. Zeigt die Sonogra-

Die Diagnose stützt sich v. a. auf Anamnese und klinischen Befund

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Abb. 3a, b ▲ 46-jährige Patientin, kam mit tastbarem Tumor links retromamillär zur weiteren Abklärung. Mammographie links kraniokaudal (a) und links oblique (b). Retromamillär gelegen, im Durchmesser 3 cm glatt begrenzter hyperdenser Rundherd. Diagnose: ACR II bds., BIRADS 2 bds. (Zyste linke Mamma)

Abb. 4a, b ▲ 38-jährige Patientin, kam zur Abklärung eines von ihr selbst getasteten Befundes im Bereich der rechten Mamma. Mammographie rechts kraniokaudal (a) und rechts oblique (b): Bei 10 Uhr, 2,5 cm von der Mamille entfernt, 1,5 cm messender ovalärer mikrolobulierter hyperdenser Rundherd. Keine Mikrokalzifikationen. Diagnose: ACR II bds., BIRADS 2 bds. (Fibroadenom rechte Mamma)

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Abb. 5a, b ▲ 60-jährige Patientin ohne Beschwerden. Mammographie links kraniokaudal (a) und links oblique (b). 3 cm retromamillär gelegen, 2 cm messender, rundlicher, glatt begrenzter isodenser Herd ohne Mikrokalzifikationen. Diagnose: ACR II bds., BIRADS 2 bds. (Lipom linke Mamma)

phie eine größere liquide Zone als Hinweis auf einen Abszess, spricht dies eher für eine Mastitis. Im Zweifelsfall ist eine Biopsie erforderlich, ggf. nach konservativer Therapie und Abklingen der akuten Symptome.

Im Zweifelsfall ist eine Biopsie erforderlich

Zysten Zysten (⊡ Abb. 3) stellen sich mammographisch im Allgemeinen als rundliche oder ovale, glatt begrenzte Raumforderung dar. Sind sie teilweise oder ganz von dichtem Drüsengewebe oder Mastopathie umgeben, so können sie als unspezifische Verdichtung oder als glatt begrenzte Raumforderung sichtbar werden. Ferner weisen benigne Tumoren – wie auch Zysten – einen glatt berandeten Aufhellungsrand auf, den sog. Halo (partiell oder vollständig). Ein zusätzliches Kriterium ist die Orientierung der Raumforderung entlang der Drüsengänge: Zysten richten sich im Allgemeinen parallel zu den Drüsengängen aus. Zeigt sich mammographisch eine schalenförmige Verkalkung, so ist auch dies ein Hinweis für einen zystischen Prozess (Ölzyste, Kalkmilchzyste) [30, 34]. Kleine Zysten fallen in einem parenchymreichen Drüsenkörper in der Mammographie wenig auf. Eine zweifelsfreie Einstufung gelingt am besten mit der Sonographie.

Zysten stellen sich mammographisch als rundliche oder ovale, glatt begrenzte Raumforderung dar  Halo

Eine zweifelsfreie Einstufung gelingt am besten mit der Sonographie

Fibroadenome Fibroadenome (⊡ Abb. 4) stellen sich üblicherweise im Mammogramm identisch wie Zysten dar, sodass diese beiden Läsionen schwer zu differenzieren sind, d. h., es finden sich glatt begrenzte, ovale oder rundliche Verschattungen [34]. Typisch ist eine scharfe Abgrenzung zur Umgebung oder ein Halosaum. Wird ein Fibroadenom teilweise oder vollständig von dichtem Gewebe umgeben bzw. überlagert, kann die scharfe Grenze maskiert bzw. nicht abgrenzbar sein, oder es imponiert nur eine uncharakteristische Verdichtung. Ältere Fibroadenome können durch Schrumpfungsprozesse Konturunregelmäßigkeiten oder Unschärfen zeigen. Zum Teil sind im Randbereich grobschollige Verkalkungen erkennbar, die aufgrund der Größe immer als Makrokalzifikationen zu klassifizieren sind. Differenzialdiagnostisch ist bei dem oben genannten Erscheinungsbild an eine Galaktozele, intramammäre Lymphknoten, Hämatome aber auch an das medulläre Mammakarzinom bzw. Gallertkarzinom zu denken [30].

Typisch ist eine scharfe Abgrenzung zur Umgebung oder ein Halosaum

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Abb. 6a–c ▲ 47-jährige Patientin, tastete seit 3 Monaten eine Verdichtung im Bereich der rechten Brust. Mammographie rechts oblique (a) und rechts kraniokaudal (b) sowie 1,8fache Vergrößerung (c). Im Bereich der rechten Mamma, bei 10 Uhr, 4 cm von der Mamille gelegen, 1,8 cm messender, irregulärer, unscharfer, strahliger, hyperdenser Herdbefund mit pleomorphen bis feinlinear verästelten Verkalkungen in segmentaler Anordnung. Diagnose: ACR II bds., BIRADS 5 rechts, BIRADS 2 links. Nach histologischer Abklärung durch sonographisch gezielte Stanzbiopsie und anschließender brusterhaltender Therapie Diagnose eines duktal invasiven Mammakarzinoms T1c N0 Mx mit ausgedehntem Carcinoma ductale in situ

Abb. 7a–c ▲ 71-jährige Patientin mit Hormonsubstitution, tastete im Bereich der rechten Brust seit 3 Monaten eine Verhärtung. Mammographie rechts oblique (a), rechts kraniokaudal (b) sowie 2,5fache Vergrößerung (c). Bei 10 Uhr, 2,5 cm von der Mamille entfernt, ein 1,4 cm messender, irregulärer, unscharf, strahlig hyperdenser Herdbefund. Keine Mikrokalzifikationen. Diagnose: ACR II bds., BIRADS 5 rechts, BIRADS 2 links. Nach präoperativer sonographisch gezielter Stanzbiopsie rechts erfolgte die brusterhaltende Therapie mit der Diagnose eines lobulär invasiven Mammakarzinoms, T1c N0 Mx

Lipome Lipome (⊡ Abb. 5) sind im Mammogramm eindeutig zu identifizieren. Sie sind glatt berandet, lassen teilweise eine dünne Kapsel mit verminderter Strahlendurchlässigkeit erkennen und sind ansonsten ebenso strahlentransparent wie das prä- und retromammäre Fettgewebe.

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Abb. 8a–c ▲ Die 60-jährige Patientin tastete seit 2 Monaten im Bereich der linken Mamma einen glatt begrenzten rundlichen Knoten. In der Mammographie links kraniokaudal (a) links oblique (b) und der 2,5fachen Vergrößerung (c) findet sich bei 4 Uhr, 4,5 cm von der Mamille entfernt, ein ovalärer, glatt begrenzter, geringfügig hyperdenser Herdbefund mit einem Durchmesser von 0,8 cm. Keine Mikrokalzifikationen. Diagnose: ACR I, BIRADS 5 links. Nach sonographisch gezielter Stanzbiopsie links erfolgte die brusterhaltende Therapie mit der Diagnose eines invasiv medullären Mammakarzinoms T1b N0 Mx

Invasive Karzinome Invasive Karzinome sind in der Mammographie überaus vielgestaltig. Sie können sich entweder als umschriebene Verdichtung oder als Nest von gruppierten Mikrokalzifikationen darstellen, jedoch auch als Kombination von Verdichtungen und Mikrokalzifikationen. Das duktale Mammakarzinom ist unscharf berandet und zeigt einen „Bürstensaum“ mit ausgedehnten Spikulae, die sternförmig in das Fettgewebe einstrahlen. Gleichzeitig aber gibt es aufgrund der unterschiedlichen Wachstumsformen sehr differente mammographische Erscheinungsbilder. Diese Malignome haben histologisch häufig eine ausgeprägte stromale Komponente, sodass sie zum Teil das umgebende Drüsen- oder Fettgewebe retrahieren und zu der typischen Hauteinziehung bzw. im Drüsenparenchym zum sog. Zeltphänomen führen. Bis zu 40% der Tumoren haben Mikrokalzifikationen (⊡ Abb. 6). Die Zellen des lobulären Karzinoms (⊡ Abb. 7) wachsen oft diffus, einzeln oder „klettenförmig“ in das Stroma der Brust ein. Häufig enthalten invasive lobuläre Karzinome auch Areale mit lobulärem In-situ-Karzinom (LCIS). Das invasive lobuläre Karzinom bildet keinen Mikrokalk. Aufgrund des diffusen Wachstums ist es in der Mammographie häufig lediglich als Verdichtungsstruktur erkennbar. Medulläre Karzinome (⊡ Abb. 8) sind typischerweise glatt begrenzt, manchmal lobuliert. Unschärfen können beim typischen medullären Mammakarzinom durch Überlagerungen mit Umgebungsgewebe entstehen oder durch entzündliche Infiltrate bedingt sein. Nicht selten treten bei großen medullären Mammakarzinomen zentrale Nekrosen auf, die auch verkalken können. Werden nicht alle Kriterien erfüllt, so wird von einem atypischen medullären Karzinom gesprochen [30]. Während man beim atypischen muzinösen Mammakarzinom von einem duktalen Karzinom mit muzinöser Komponente ausgeht, handelt es sich bei einem typischen muzinösen Karzinom um einen Herdbefund, der glatt begrenzt, manchmal aber auch lobuliert erscheint. Muzinöse Karzinome verkalken nur selten. Das papilläre Karzinom besteht aus papillären Epithelformationen und fibrovaskulärem Stroma. Papilläre Karzinome können, aber müssen keinen Mikrokalk enthalten, der dann überwiegend feingranulär erscheint. Entsteht ein papilläres Karzinom innerhalb einer Zyste, so erscheint es, durch die Zystenwand bedingt, glatt begrenzt. Bei

Invasive Karzinome können sich als umschriebene Verdichtung oder als Nest von gruppierten Mikrokalzifikationen sowie als Kombination von Verdichtungen und Mikrokalzifikationen darstellen  Duktales Mammakarzinom

Bis zu 40% der Tumoren haben Mikrokalzifikationen  Lobuläres Karzinom

 Medulläres Karzinom

 Muzinöses Karzinom  Papilläres Karzinom

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Abb. 9a–d  65-jährige Patientin bei Zustand nach brusterhaltender Therapie rechte Mamma vor 3 Jahren (Mammakarzinom T1b N0 Mx). Auf Mammographie rechts oblique (a), rechts kraniokaudal (b) und den 2,5fachen Vergrößerungsaufnahmen in beiden Ebenen (c und d) finden sich dichte Drüsenkörperanteile sowie ausgeprägte dystrophische Verkalkungen. Diagnose: ACR III rechts, BIRADS 2 rechts (periduktaler Kalk, „Plasmazellmastitis“)

 Kribriformes Karzinom

 Tubuläres Mammakarzinom

 Gallertkarzinom

Durchbrechen der Zystenwand wird das Karzinom, insbesondere bei tangentialer Abbildung, als Unschärfe sichtbar. Das kribriforme Karzinom ist ein gut differenzierter Tumor mit soliden Zellverbänden und typischen siebartigen Zwischenräumen wie beim duktalen In-situ-Karzinom (DCIS). Das tubuläre Mammakarzinom entsteht häufig im Bereich einer radiären Narbe. Es beinhaltet hochdifferenzierte, drüsenartig angeordnete Tubuli. Häufig führt es zu sehr starker fibrotischer Reaktion mit langen Spikulae. Mikrokalzifikationen können, müssen aber nicht vorhanden sein. Gallertkarzinome stellen sich dagegen mehr glatt und abgegrenzt dar. Typischerweise lässt sich allerdings bei diesen Veränderungen aufgrund ihres invasiven Wachstums kein Halo nachweisen.

Mikrokalzifikationen Mikrokalzifikationen messen <1.000 µm im Durchmesser

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Etwa 80% der Mikrokalzifikationen in der Mamma sind benigner Natur. Von Mikrokalzifikationen spricht man bei Kalk, der <1.000 µm im Durchmesser misst, von Makrokalk ab 2 mm. Verkalkungen, denen maligne Prozesse zugrunde liegen, haben eine Größe von 400–600 µm.

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Verkalkungen in der Brust müssen nach den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der Mammographie ab 200 µm erkennbar sein. Gute Film-Folien-Systeme lassen die Detektion ab einer Größe von 120 µm zu. Für die Analyse sind Lupe (Stärke +3 dpt, Durchmesser mindestens 12 cm), ein geeigneter Schaukasten sowie Vergrößerungsaufnahmen erforderlich. Verkalkungen der Mamma finden sich sowohl bei benignen als auch malignen Prozessen und sind für einzelne Entitäten pathognonomisch. Der Mikrokalk ist ein Produkt der zugrunde liegenden Pathologie und spiegelt damit den benignen oder malignen Prozess wieder, der zu seiner Entstehung führt. Die Mikrokalkstrukturanalyse ist essenziell in der Differenzialdiagnose. Bei benignen Verkalkungen handelt es sich am ehesten um Kalziumoxalat, bei Karzinomkalk um Hydroxylapatit. Als gruppierte Mikrokalzifikationen bezeichnet man eine Gruppe von 5 oder mehr Mikrokalzifikationen in 1 cm2 [33].

Verkalkungen, denen maligne Prozesse zugrunde liegen, haben eine Größe von 400–600 µm

Als gruppierte Mikrokalzifikationen bezeichnet man eine Gruppe von 5 oder mehr Mikrokalzifikationen in 1 cm2

Benigne Mikrokalzifikationen Lobuläre Mikrokalzifikationen nehmen ihren Ausgang von azinären Strukturen, meistens von erweiterten Drüsenläppchen. Somit ist ihr Aussehen im kraniokaudalen Strahlengang meist rundlich. Sind sie gruppiert, so fällt ein „gänseblümchenähnliches“ Bild auf. Da Kalkmilch sedimentiert, kann es zu einem sog. „Teetassenphänomen“ kommen, wobei sich diese „Teetassen“ häufiger im mediolateralen Strahlengang nachweisen lassen, was durch die Schwerkraft zu erklären ist. Bei ausschließlicher Darstellung lobulärer Mikrokalzifikationen handelt es sich um einen benignen Prozess. Das Vollbild dieser Kalzifikationen ist bei der sklerosierenden Adenose zu erkennen [34]. In ektatischen Milchgängen kann es analog zu Verkalkungen kommen, die tubuläre Formen annehmen. Hierbei handelt es sich entweder um peri- oder intraduktale Ablagerungen. Meistens sind diese Veränderungen größer als 0,1 mm und sollten deswegen mit intraduktalen malignen Läsionen nicht verwechselt werden. Üblicherweise sind sie, der Anatomie entsprechend, zur Mamille hin ausgerichtet. Die ausgeprägteste Form dieser intra- bzw. periduktalen Verkalkungen (⊡ Abb. 9) wurde früher als sog. Plasmazellmastitis bezeichnet. Andere Strukturen wie eierschalenförmige Verkalkungen oder Gefäßverkalkungen sind üblicherweise mit vorliegenden Mikrokalzifikationen nicht zu verwechseln.

 Lobuläre Mikrokalzifikationen

 „Teetassenphänomen“ Bei ausschließlicher Darstellung lobulärer Mikrokalzifikationen handelt es sich um einen benignen Prozess  Tubuläre Mikrokalzifikationen

Maligne Mikroverkalkungen Maligne Mikroverkalkungen haben meistens eine Größe von weniger als 0,5 mm im Durchmesser [34]. Sie sind insgesamt unregelmäßig konfiguriert, zum Teil punktförmig oder länglich, rundlich bzw. vieleckig. Das Bild ähnelt dem von ausgestreuten Salzkörnchen. Meist treten sie in einer erheblichen Anzahl auf und sind unregelmäßig und dicht gruppiert. Als wichtiges Unterscheidungskriterium zu benignen, lobulären oder intraduktalen Verkalkungen kann festgestellt werden, dass sie auf keine anatomische Struktur projiziert werden können (⊡ Abb. 10a–c, ⊡ Abb. 11).

Größe von weniger als 0,5 mm im Durchmesser

Maligne Mikroverkalkungen können auf keine anatomische Struktur projiziert werden

Carcinoma in situ: CLIS und DCIS Die Detektion eines Carinoma lobulare in situ (CLIS) ist mammographisch nur dann möglich, wenn es sich dabei um eine Verdichtung handelt, die durch eine Asymmetrie im Drüsenkörper evident wird. Die meisten CLIS entgehen jedoch der mammographischen Detektion. Etwa 65% der duktalen In-situ-Karzinome (DCIS) weisen suspekte Mikrokalzifikationen auf. Durch die Möglichkeit, Mikrokalzifikationen nachzuweisen, ist die Mammographie das Verfahren, das am zuverlässigsten ein duktales In-situ-Karzinom nachweisen kann.

Die meisten CLIS entgehen der mammographischen Detektion Etwa 65% der DCIS weisen suspekte Mikrokalzifikationen auf

Postoperative Veränderungen: Problematik der Rezidivdiagnostik Die Etablierung der brusterhaltenden Therapie hat die Rezidivdiagnostik deutlich erschwert, da es einfacher ist, ein Thoraxwandrezidiv nach Ablatio mammae zu diagnostizieren als ein Rezidiv in einer voroperierten und durch Strahlentherapie veränderten

Die brusterhaltende Therapie hat die Rezidivdiagnostik erschwert

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Abb. 10a–c ▲ 50-jährige Patientin mit Schmerzen im Bereich der rechten Brust seit 2 Monaten. Mammographie rechts oblique (a), rechts kraniokaudal (b) sowie 2,5fache Vergrößerungsaufnahme (c). Bei 6 Uhr, 4,5 cm von der Mamille entfernt, pleomorphe, feinlinear verästelte, linear/segmental angeordnete Mikrokalzifikationen mit einem Durchmesser von 4,5 cm. Diagnose: ACR I, BIRADS 4 rechts. Nach stereotaktischer Vakuumbiopsie und der Diagnose eines duktalen In-situ-Karzinoms erfolgte die Segmentresektion ohne Axilla. Histologische Diagnose: „Carcinoma ductale in situ rechts,„low grade“, 3,5 cm Durchmesser“

Mamma. Das Follow-up der operierten Patienten erfolgt klinisch, mammographisch und sonographisch [34]. Insbesondere im 1. postoperativen Jahr kann die diagnostische Beurteilbarkeit sowohl klinisch als auch mammographisch erschwert sein, vor allem nach vorangegangener Strahlentherapie. Es kann zu fokalen, fleckig imponierenden Dichteminderungen kommen, die ein Rezidiv vortäuschen können. Im 2. postoperativen Jahr treten bei 50% der Patientinnen Kalzifikationen auf, die zum Teil suspekt imponieren [32]. Im Rahmen der Nachsorge ist zu differenzieren zwischen: 1. Ausschluss von Resttumorgewebe nach brusterhaltender Therapie, insbesondere bei multifokalem Karzinom und fehlenden Mikrokalzifikationen, 2. Rezidivnachweis bei dichter unveränderter Mamma, 3. erschwerter Beurteilung der Mammographie bei fehlenden Voruntersuchungen bzw. differenter Technik der Voruntersuchung, 4. diskrepanten klinischen, sonographischen und/oder mammographischen Befunden.

Eine postoperative Ausgangsmammographie 3–6 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie wird empfohlen

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Bei Tumoren ohne Mikrokalzifikationen ist es postoperativ mittels Mammographie nicht möglich zu entscheiden, ob die Resektion im Gesunden erfolgt ist, da die postoperativen Veränderungen jegliches Resttumorgewebe maskieren. Lagen präoperativ Mikroverkalkungen hingegen vor, kann es sinnvoll sein, mittels einer unmittelbar postoperativen Mammographie nach verbliebenem Mikrokalk zu suchen, ggf. mit der Konsequenz einer Nachresektion. Ansonsten wird eine postoperative Ausgangsmammographie üblicherweise 3–6 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie empfohlen [18]. Radiogene Veränderungen imponieren als Hautverdickung,

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 11a–c ▲ 34-jährige Patientin, tastete im Bereich der rechten Brust seit 6 Monaten eine Verhärtung mit einem Durchmesser von 2 cm. Mammographie rechts oblique (a), rechts kraniokaudal (b), 2,5fache Vergrößerungsaufnahme (c). Bei 10 Uhr, pleomorphe bzw. heterogene, fein verästelte Verkalkungen gruppiert/segmental angeordnet mit einem Durchmesser von 4 cm. Dichte Drüsenkörperanteile. Diagnose: ACR III bds., BIRADS 4 rechts, BIRADS 2 links. Nach sonographisch geführter Vakuumbiopsie lautet die Diagnose: „Carcinoma ductale in situ“. Es erfolgte aufgrund der Ausdehnung des Befundes eine einfache Mastektomie rechts, mit der endgültigen Diagnose eines „high grade“ duktalen In-situ-Karzinoms von 6 cm Durchmesser

Verdickung der Cooper-Ligamente sowie eine erhöhte Dichte des verbliebenen Drüsenparenchyms. Diese Veränderungen sind vergleichbar mit denen, die bei Mastitis oder inflammatorischen Karzinomen gesehen werden können, sind aber mit zunehmendem Abstand zum Bestrahlungszeitpunkt rückläufig. Die Hautverdickung bildet sich nach 2–3 Jahren bei 46–60% der Patientinnen komplett zurück [18]. Im Verlauf neu auftretende, suspekte Mikrokalzifikationen und umschriebene Verdichtungsfiguren sind hingegen dringend auf einen Rezidivtumor verdächtig. Schwierig ist die Beurteilung der Narbenregion. Von entscheidender Bedeutung ist hier die Anfertigung der 1. Mammographie als Ausgangsbefund. Jede Änderung in der Narbenkonfiguration oder -dicke im weiteren Verlauf sollte als suspekt eingestuft werden.

Im Verlauf neu auftretende, suspekte Mikrokalzifikationen und umschriebene Verdichtungsfiguren sind auf einen Rezidivtumor verdächtig

Sensitivität und Spezifität der Mammographie Die Sensitivität für den Nachweis eines Karzinoms beträgt bei kompletter Fettgewebsinvolution annähernd 100%. Es ist jedoch davon auszugehen, dass insgesamt etwa 5– 15% der Karzinome mammographisch nicht erkannt werden, wobei es schwierig ist, die falsch-negative Rate verlässlich zu bestimmen [5, 11, 45]. Die Gründe für entgangene Karzinome hierfür liegen in [10, 11]:

Die Sensitivität für den Nachweis eines Karzinoms beträgt bei kompletter Fettgewebsinvolution annähernd 100%

1. mangelnder Qualifizierung des Gutachters, 2. ungenügender Röntgentechnik, 3. methodisch inhärenten Gründen (z. B. mammographisch dichter Drüsenkörper, grobfleckige Mastopathie etc.) sowie 4. den Eigenheiten des Tumors selbst (z. B. Größe und Ausbreitungsmuster). Aus den beiden letztgenannten Gründen ergibt sich, dass auch bei weiterer Optimierung der mammographischen Diagnostik Karzinome dem Nachweis entgehen werden, die sich von ihrer Umgebung nicht abheben. Hinzu kommt, dass die Spezifität der Röntgenmammographie begrenzt ist. Der Onkologe 7 · 2004

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Mammographie-Screening

 Früherkennung  Reduktion der Mortalität

„In der Altergruppe von 50–69 Jahren ist durch ein ausschließliches MammographieScreening mit einer Reduktion der Mortalität um 35% zu rechnen“

Ein Screening ist gerechtfertigt, wenn eine Erkrankung einerseits ein verbreitetes gesundheitliches Problem darstellt, d. h. mit hoher Prävalenz auftritt, und zugleich bei ihrem frühen Nachweis eine effiziente Therapie verfügbar ist, die eine statistisch signifikante Verbesserung der Prognose mit sich bringt. Beides trifft für das Mammakarzinom zu [8, 47]. Von den diagnostischen Verfahren ist die Mammographie die Methode der Wahl zur Erkennung präinvasiver Vorstufen und kleiner präklinischer Mammakarzinome. Auch wenn, wie oben erwähnt, die tatsächliche Treffsicherheit bei Tumoren <1 cm nicht überschätzt werden sollte [25], so beträgt doch der schon in frühen Screening-Projekten nachgewiesene Anteil diagnostizierter T1-Tumoren bzw. „minimal cancer“ bis zu 55% [4, 16, 26, 49, 52, 56]. Dass dabei die Häufigkeit befallener Lymphknoten von 50% bei klinisch symptomatischen Patienten auf zum Teil unter 20% durch das Screening gesenkt werden kann, legt die Bezeichnung „Früherkennung“ nahe. Die statistisch nachgewiesene Reduktion der Mortalität zeigen für Frauen über 50 Jahre die HIP-Studie (40%) und für Frauen zwischen 40 und 74 Jahren die Östergötland-Studie (31%) [21, 49]. Eine Metaanalyse (HIP-, Malmö-, Kopparberg-, Östergötland-, Edingburgh-, Stockholm-, Göteborg-Studie) zeigt eine Mortalitätsreduktion für Frauen zwischen 40 und 49 um bis zu 22% [22]. Eine weitere Verringerung der Mortalität wäre sicher erreichbar durch die Senkung der Rate an Intervallkarzinomen. Das 2-jährige Screening-Intervall hat bei allen großen Mammographie-Screening-Studien Eingang gefunden [37, 53]. Die Weiterentwicklung der Mammographietechnik sowie die generelle Einhaltung der europäischen Qualitätsrichtlinien könnten darüber hinaus zu einer weiteren Senkung der Mortalität beitragen. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse [27], welche die Diskussion bezüglich eines Mammographie-Screening erneut entfachte [17], kritisierte in den bisherigen Screening-Studien angeblich suboptimale Randomisierungsmethoden, fehlende Definition der Endpunktanalyse und Ausschluss nach Randomisierung. Zudem wurde auf grundlegende statistische Ungleichheiten in 6 von 8 Studien und Inkonsistenzen in der Anzahl der randomisierten Frauen in 4 Studien hingewiesen. In der Folge jedoch deuteten auch 2 weitere Studien auf einen positiven Effekt des Screenings hin [12, 36]: In der kürzlich publizierten niederländischen Mammographiestudie ergab sich in der Altersgruppe von 50–59 Jahren eine Senkung der Mortalität um 16%, und der Gruppe von 60–69 Jahren um 20%. Die englische Studie ergab eine absolute Reduktion der Mortalität von 6%. Schließlich hat die Tagung der International Agency for Research on Cancer (IARC) der World Health Organisation (WHO), von 05.–12. März 2002 in Lyon, an der 24 Experten aus 11 Ländern teilnahmen, den Konsens „In der Altergruppe von 50–69 Jahren ist durch ein ausschließliches MammographieScreening mit einer Reduktion der Mortalität um 35% zu rechnen“ formuliert und somit die Kritik an einem Mammographie-Screening verworfen.

Korrespondierender Autor Prof. Dr. R. Schulz-Wendtland Institut für Diagnostische Radiologie, Gynäkologische Radiologie, Universität Erlangen-Nürnberg, Maximiliansplatz 1, 91054 Erlangen E-Mail: [email protected] Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich) 1. Welche Aussage zum Carcinoma in situ trifft zu? a) Lediglich 20% der duktalen In-situKarzinome (DCIS) zeigen Mikrokalzifikationen. b) Ca. 65% der CLIS weisen suspekte Mikrokalzifikationen auf. c) Ein Carcinoma lobulare in situ (CLIS) kann mammographisch durch eine Verdichtung auffallen, die eine Asymmetrie im Drüsenkörper bedingt. d) Sowohl CLIS als auch DCIS fallen mammographisch durch einen typischen Halo-Saum auf. e) Die meisten CLIS können mammographisch nachgewiesen werden.

b) Laut Konsens der WHO ist von einer Reduktion der Mortalität in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen durch ausschließliches Mammographiescreening um ca. 35% auszugehen. c) Von den diagnostischen Verfahren ist die Mammographie die Methode der Wahl zur Erkennung präinvasiver Vorstufen und kleiner präklinischer Mammakarzinome. d) Die tatsächliche Treffsicherheit der Mammographie wird bei Tumoren <1 cm gemeinhin unterschätzt. e) Bei allen großen MammographieStudien wird im Allgemeinen ein 2-jähriges Screening-Intervall gewählt.

5. Welche Aussage zu Sensitivität und Spezifität der Mammographie trifft zu? a) Die Rate an falsch-negativen Befunden lässt sich eindeutig bestimmen. b) Karzinome, die sich nicht von ihrer Umgebung abheben, können dem mammographischen Nachweis entgehen. c) Die Sensitivität für den Nachweis eines Mammakarzinoms beträgt bei kompletter Fettgewebsinvolution ca. 90%. d) Die Spezifität der Röntgenmammographie ist nicht begrenzt. e) Mehr als 20% der Karzinome werden mammographisch nicht erkannt.

2. Welche Aussage zum mammographischen Erscheinungsbild der invasiven Karzinome trifft nicht zu? a) Das medulläre Karzinom ist typischerweise glatt begrenzt, manchmal lobuliert, nicht selten mit evtl. verkalkten zentralen Nekrosen. b) Das lobuläre Karzinom hat Mikrokalzifikationen. c) Bis zu 40% der duktalen Karzinome haben Mikrokalzifikationen. d) Das duktale Karzinom ist unscharf berandet, zeigt einen Bürstensaum aus Spiculae und neigt zu Retraktionen. e) Das lobuläre Karzinom ist aufgrund des diffusen Wachstums als Verdichtungsstruktur erkennbar.

4. An die Technik moderner Mammographiegeräte werden hohe Anforderungen gestellt, um gute Detailerkennbarkeit und Kontrast bei vertretbarer Strahlenbelastung zu erreichen. Welche Aussage trifft zu? a) Die Röhrenspannung liegt in der Regel zwischen 25 und 35 kV. b) Ein größerer Brennfleck vermindert den Halbschatteneffekt und erhöht somit die Schärfe der Abbildung kleiner Details (z. B. Mikrokalzifikationen). c) Als Röntgenstrahler dient in der Regel eine Molybdän-Anodenröhre ohne Kantenfilter. d) Es werden Film-Foliensysteme mit hohen Empfindlichkeitsklassen (>EK 100) verwendet, da sie ein geringes Rauschen aufweisen. e) Bei der Rhodium- bzw. Wolfram-Anodenröhre in Kombination mit einem Rhodium-Filter ist bei großen Mammae mit Kompressionsschichtdicken über 70 mm keine Reduktion der mittleren Parenchymdosis möglich.

6. Welche Aussage zur Histopathologie des Carcinoma in situ (DCIS/LCIS) trifft nicht zu? a) Finden sich im DCIS unterschiedliche Kerngrade, so soll der ungünstigste Grad für die Verschlüsselung des Gradings maßgebend sein. b) Das DCIS ist häufig mit Mikroverkalkungen assoziiert. c) Das Grading des DCIS und des LCIS richtet sich nach Größe und Morphologie der Zellkerne. d) Sog. Typ-II-Mikroverkalkungen entsprechen Kalziumphosphatkristallen, Typ I Kalziumoxalat. e) Korpuskulärer Kalk wird im Gegensatz zu granulär-dystrophischem Kalk als benigne bezeichnet.

3. Welche Aussage zum Mammographiescreening trifft nicht zu? a) Eine weitere Senkung der Mortalität kann durch eine Weiterentwicklung der Mammographietechnik sowie durch Einhaltung der europäischen Qualitätsrichtlinien erreicht werden.

7. Welche Aussage zur Histopathologie des invasiven Mammakarzinoms trifft zu? a) Der häufigste histologische Typ des invasiven Mammakarzinoms ist das lobuläre Karzinom.

Wichtige Hinweise: Geben Sie die Antworten bitte ausschließlich online über unsere webseite ein: cme.springer.de Online-Einsendeschluss ist am 15.09.2004 Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle. Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können. Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 05/2004 lauten: 1b, 2b, 3e, 4b, 5b, 6e, 7c, 8a, 9d, 10c

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Weiterbildung · Fortbildung

Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich) b) Bei Tumoren mit einer nicht invasiven und einer invasiven Komponente bestimmt nur die Größe der invasiven Komponente die pT-Klassifikation. c) Beim Grading des duktalen Karzinoms soll die Feststellung des Malignitätsgrades nicht am invasiven Anteil in der Tumorperipherie erfolgen. d) Die Mikroinvasion im TNM-System (pT1mic) bedeutet eine Ausdehnung der Karzinomzellen in das Gewebe jenseits der Basalmembran, wobei kein Fokus kleiner als 0,1 cm ist. e) Nach dem National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) hat das duktale Karzinom eine günstige Prognose.

c)

Dignitätseinstufung BI-RADS 3 erfordert eine Kontrolle in 6 Monaten. d) Die Konsequenz aus BI-RADS 5 ist eine Kontrolle in 2 Jahren bei Frauen nach e) Dignitätseinstufung BI-RADS 5 bedeutet sicher gutartiger Befund. 40 Jahren. 10. Welchen Punkt beinhaltet die Bildgütebeurteilung in der Mammographie nach PGMIKriterien (perfekt gut mäßig inadäquat) nicht? a) Belichtung b) Erfassung des Brustparenchyms c) Voraufnahmen d) Beschriftung e) Kompression

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8. Welche Aussage zu Mikrokalzifikationen trifft nicht zu? a) Als „gruppierten Mikrokalk“ bezeichnet man eine Gruppe von 5 oder mehr Mikrokalzifikationen in 1 cm2. b) Bei Karzinom-Kalk handelt es sich am ehesten um Kalziumoxalat. c) Verkalkungen der Mamma sind für einzelne Entitäten pathognomonisch. d) Verkalkungen in der Brust müssen nach den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der Mammographie ab 200 µm erkennbar sein. e) Ca. 80% der Mikrokalzifikationen sind benigner Natur. 9. Welche Aussage zur Befundung von Mammographien nach dem American College of Radiology (ACR) im Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) trifft zu? a) Brusttyp ACR I bedeutet extrem dichtes Parenchym. b) Dignitätseinstufungen BI-RADS 1 und 2 sind eine Indikation zur Biopsie.

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Fachnachrichten Neue Therapieoptionen bei Hautkrebs Die Neuerkrankungsrate bei Hauttumoren steigt jährlich um zwei bis acht Prozent. Jedes Jahr erkranken allein in Deutschland mehr als 100.000 Menschen an Hautkrebs, etwa 2.000 sterben daran. Am häufigsten ist der helle Hautkrebs, vor allem das Basalzellkarzinom, das etwa 10-mal so häufig wie der allerdings wesentlich bösartigere schwarze Hautkrebs (Melanom) auftritt. Neben den bisher üblichen, invasiven Behandlungsverfahren stehen neuerdings auch nichtoder minimal-invasive Methoden zur Verfügung. Diese sind sowohl für die aktinischen Keratosen als häufigste Vorstufe von Hautkrebs als auch für oberflächliche und frühe Formen von hellem Hautkrebs geeignet und machen früher übliche operative Techniken in vielen Fällen überflüssig. Zu diesen neuen, sehr wirkungsvollen Behandlungsmethoden gehört der Einsatz von Immuntherapeutika in Cremeform und auch die an der Universitätshautklinik Frankfurt a. M. entwickelte photodynamische Therapie als weitere schonende Alternative, die einen Wirkstoff in Cremeform und die anschließende Bestrahlung mit rotem Licht kombiniert. Die neuen Therapieoptionen erweitern die Möglichkeiten der Behandlung der Frühformen, die bei Hautkrebs viel leichter möglich ist als bei anderen Krebsformen. Die neuen Verfahren haben mehrere Vorteile gegenüber der klassischen Operation. Da sie spezifisch auf erkrankte Zellen wirken, können die Cremes auch über die direkt befallenen Areale hinaus aufgetragen werden. So lässt sich besser als bei einer Operation sicherstellen, dass alle erkrankten Zellen erfasst und bei mehreren benachbarten Stellen auch solche behandelt werden, die klinisch schwer erkennbar sind. Die Zahl der Rezidive ist gering und die sanften Behandlungsmethoden hinterlassen keine Operationsnarben. Schließlich wird auch die Behandlung von operativ schwer zugänglichen Tumoren erleichtert. Bei der photodynamischen Therapie wird eine Creme aufgetragen, deren Wirkstoff sich besonders stark in Tumorzellen anreichert, wo er zu einer Substanz abgebaut wird, die diese Tumorzellen dann anfällig gegenüber Bestrahlung macht. Nach einigen Stunden wird diese photosensibilisierende Substanz durch die Bestrahlung mit Rotlicht aktiviert. In einer lichtinduzierten Reaktion werden Sauerstoffradikale freigesetzt, die zum Tod der Tumorzelle führen. Obwohl erst vor kurzer Zeit zugelassen, ist diese Methode bereits gut erprobt und bei vielen oberflächlichen Hautkrebsformen zu einer neuen Standardtherapieoption geworden.

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Der Onkologe 7 · 2004

Die Behandlung mit Immuncreme setzt auf die Selbstheilungskräfte des Körpers. Die an den erkrankten Hautstellen aufgetragene Creme regt die lokale Ausschüttung von Zytokinen an und fördert die Vernichtung des Tumors durch das Immunsystem. Die Zahl der eingesetzten Immunmodulatoren wächst. Voraussichtlich in diesem Jahr wird das zur Behandlung von Feigwarzen bereits erfolgreich eingesetzte Imiquimod die Zulassung für die Anwendung beim Basalzellkarzinom und möglicherweise bei aktinischen Keratosen erhalten. Derzeit werden die neuen Therapieformen allerdings noch nicht von den Kassen getragen, und die Kosten für die teuren Medikamente müssen von den Patienten selbst übernommen werden. Quelle: Universitätsklinikum Frankfurt a. M.

Prof. Dr. med. Michael Bamberg neuer Vorstand der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. Die Politik stärker in die Verantwortung nehmen „Es wird notwendig sein, die politisch Verantwortlichen davon zu überzeugen, dass auch mit den neuen Gesundheitsstrukturen den Krebspatienten die notwendigen wirksamen Medikamente nicht vorenthalten werden dürfen. Wir müssen und werden in den zuständigen politischen Gremien und Ministerien präsent sein, um die Versorgung der uns anvertrauten Krebspatienten in Umfang und Qualität sicher zu stellen“, erklärte Prof. Dr. Michael Bamberg nach seiner Wahl zum Präsidenten der Deutschen Krebsgesellschaft. Der Tübinger Klinikdirektor tritt damit die Nachfolge von Prof. Klaus Höffken (Jena) an und wird die kommenden zwei Jahre der Deutschen Krebsgesellschaft vorstehen. Ziel des neuen Präsidenten ist es, mit noch mehr Nachdruck politischen Einfluss auszuüben. „Wir müssen dringend die bestehenden Versorgungslücken schließen, damit Krebspatienten flächendeckend in Deutschland eine optimale Behandlung erhalten“, erklärt Bamberg und verweist dabei auf Therapien, die zum Teil ungenügend in den DRG´s(Fallpauschalen abgebildet sind. Es dürfe nicht das ökonomische Risiko des Krankenhauses sein, auf neue Therapien mit innovativen Medikamenten zu bauen.„Gerade vor dem Hintergrund der steigenden Zahl an Krebsneuerkrankungen, gilt es nun, die Weichen für die Zukunft zu stellen“, ergänzt der Tübinger Strahlentherapeut.

Erst vor kurzem hat die Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister aktuelle Zahlen und Trends für Deutschland veröffentlicht: Mit knapp 400.000 Neuerkrankungen pro Jahr wurden im Jahr 2000 deutlich mehr Tumoren diagnostiziert als noch 1998, dem Jahr der letzten Schätzung.„Die Krankheit Krebs wird uns vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Gesellschaft zukünftig noch mehr beschäftigen, deshalb gilt es jetzt, die Hausaufgaben zu machen, damit wir auch im europäischen Maßstab bei der Versorgungsqualität mithalten können“, so Bamberg. Die Deutsche Krebsgesellschaft will sich deshalb noch stärker als bisher bei der Erarbeitung der notwendigen wissenschaftlichen Leitlinien und in der Aufklärungsarbeit im Kampf gegen den Krebs engagieren. Im März kommenden Jahres wird die Deutsche Krebsgesellschaft die 1. Offene Krebskonferenz veranstalten, die Patienten und Angehörigen, Ärzten und Interessierten die aktuellen Erkenntnisstandards in Sachen Krebsprävention und –therapie näher bringen soll. „Wir werden in Zukunft noch stärker den Dialog mit Patienten, deren Angehörigen aber auch Gesunden suchen. Denn Krebs geht uns alle an“, so Bamberg. Neuer Vorstand der Deutschen Krebsgesellschaft: Präsident: Prof. Dr. Michael Bamberg, Tübingen Generalsekretär: Prof. Dr. Peter Drings, Heidelberg Kongresspräsident: Prof. Dr. Werner Hohenberger, Erlangen Past-Präsident: Prof. Dr. Klaus Höffken, Jena Schatzmeister: Dr. Reinhold Alexander Kudielka, München Schriftführer: Prof. Dr. Rita Engenhart-Cabillic, Marburg Vorstandsmitglieder Sektion A: Prof. Dr. Hans Georg Bender, Düsseldorf Prof. Dr. Wolfgang Tilgen, Homburg/Saar Vorstandsmitglieder Sektion B: Prof. Dr. Kurt Miller, Berlin Prof. Dr. Ulf R. Rapp, Würzburg Vorstandsmitglieder Sektion C: Dr. Karl-Heinz Grajer, München Frau Dr. Anita Löw, Bad Soden a. Taunus Pressestelle der Deutschen Krebsgesellschaft e.V.