Sitzungsbericht 1992 der Ophthalmologischen Gesellschaft in Wien

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Spektrum Augenheilkd (1993) 7/4: 181-194

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© Springer- Verlag 1993 Printed in Austria

Gesellschaftsberich te Sitzungsbericht 1992 der Ophthalmologischen Gesellschaft in Wien Präsident: W. Hauff Schriftführer: A. Salomon Sitzung vom 13. Jänner 1992 Hommage KARL SAFAR — Hommage zum 100. Geburtstag gehalten von Prof. Dr. Josef Stepanik

Wenigen biographischen Daten folgen eine tabellarische, chronologische Aufstellung von Karl Safars Prioritäten mit einer exakten Quellenangabe und ein noch nicht veröffentlichtes Urheber-Dokument. Vortrag Diestelhorst M (a. G. Köln): Moderne Glaukomtherapie

Das Glaukom steht an zweiter Stelle der zur Erblindung führenden Erkrankungen in den industrialisierten Ländern. Die Diagnose und Therapie verbleiben daher im Mittelpunkt des ophthalmologischen Interesses. Zu den klassischen Methoden der Glaukomtherapie gehört die Lokalapplikation von Parasympathikomimetika, Betarezeptorenblockern und Sympathikomimetika. Das Ziel dieser Lokaltherapie ist die Senkung des intraokularen Druk entweder über eine Verbesserung der Abschlußleichtig--kes, keit im Trabekelmaschenwerk und des uveoskleralen Abflusses oder über eine Minderung der Kammerwassersekretion im Bereich der Pars plicata des Ziliarkörpers. Trotz der möglichen Nebenwirkungen stellt diese Therapie immer noch die sicherste Methode zur Behandlung dieser chronischen Erkrankung dar. Obwohl die bekannten Pharmaka ein ausreichendes therapeutisches Spektrum darstellen, werden neue Präparate mit Bezug auf ihre intraokulardrucksenkenden Eigenschaften erforscht. Hier sind vor allen Dingen zu nennen das atriale natriuretische Peptid, Isosorbit-Moninitrat- Präparate, Alpha-2-Agonisten (z. B. BHT-920-CL) und Alpha-1-Antagonisten (z. B. Dapiprazol). Insbesondere die lokal zu applizierenden Carboanhydrasehemmer MK-927, MK-417 und MK-507 sind in verschiedenen Zentren in den klinischen Phasen II und III untersucht worden und haben ihre drucksenkenden Eigenschaften unter Beweis stellen können. Eine Zulassung zur Lokaltherapie ist absehbar. Der Alpha-Agonist BHT-9-CL 0,1% sowie der Alpha1-Antagonist Dapiprazol 0,5% wurden in eigenen fluophotometrischen Studien bezüglich ihres Einflusses auf die Kammerwassersekretion, intraokulare Drucksenkung und Anderung der Fazilität untersucht. Eine signifikante Anderung der Kammerwassersekretion und des intraokularen Druckes

konnte in Probanden und Glaukompatienten für beide Präparate nicht nachgewiesen werden. Änderungen im Bereich der Konzentrationen und der Vehikelformen werden derzeit erprobt. Neben den Alpha-2-Agonisten scheinen die Prostaglandine, insbesondere das Prostaglandin-F-2a-Isopropylester, eine weitere interessante Behandlungsoption des chronischen Offenwinkelglaukoms zu sein. Die derzeit noch laufenden klinischen Studien weisen auf eine deutliche Verbesserung des uveoskleralen Abflusses nach Lokaltherapie mit Prostaglandin-Derivaten hin. Wichtig erscheint dabei, daß die Prostaglandine, im Gegensatz zu den Betarezeptorenblockern, Alpha-Agonisten und lokalen Karboanhydrasehemmern, ihren Wirkmechanismus im Bereich des Kammerwasserabflusses haben und nicht, wie die bereits genannten Präparate, eine Minderung der Kammerwassersekretion verursachen. Dieses erscheint bei einer Erkrankung, deren Ursache im Bereich der Abflußstrukturen — sprich Verminderung der Fazilität oder Abflußleichtigkeit liegt — bemerkenswert. Die heute weit verbreitete Lokaltherapie des chronischen Offen mit Adrenergika hat dazu geführt, daß die-winkelgauoms Drosselung der Kammerwassersekretion als ein probates Mittel zur Therapie dieser Abflußerkrankung angesehen wird, während alle operativen Maßnahmen, mit Ausnahme der zyklodestruktiven Eingriffe, ihren Ansatzpunkt in der Verbesserung der Abflußleichtigkeit für das Kammerwasser haben (Argon-Laser-Trabekuloplastik, Trabekulotomie, Goniotomie, Trabekulektomie, Glaukomimplantate). Auch der seit über 100 Jahren bestehende Erfolg der Parasympathikomimetika, insbesondere des Pilokarpins, scheint darauf zu beruhen, daß diese Präparate beim Glaukom die Abflußleichtigkeit/Fazilität im Trabekelmaschenwerk in meßbarer Weise verbessern können. Vortrag Schubert HD (a. G. New York): Ocular Manifestations of Lyme - Disease

The infectious agent of Lyme-Disease is Borrelia Burgdorferi. Humans infected with borrelia by the bite of a tic vector. The tic is found worldwide, called Ixodes Dammini in Eastern America, Ixodes Pacificus in Western America and Ixodes Ricinus in Europe. Humans tend to be accidental hosts of the tic which prefers the white footed mouse, white footed deer, dogs, cats, horses, and birds. To date Lyme Disease has been reported in 46 States and 3 continents. The tic bites is followed by a sein leason, the erythema chronicum migrans, which may be accompanied by a flu-like syndrome called

182 Stage I. Stage II of Lyme disease is characterized by meningitis, cranial neuritis and radiculoneuritis. Stage III has arthritis as a predominent feature. Chronic Lyme disease may present as multiple sclerosis like syndrome, severe chronic fatigue, pseudo Alzheimer's sclerosis, dementia, generalized vasculitis, carditis, and temporal arteritis. Lyme disease can mimic every manifestation of syphilitic eye disease. However, it is dangerous to escribe every symptome to Lyme disease, a tendency which has been called "Borreliosis Neurosis". The ophthalmic signs are manifestations of the inflammatory response to borrelia and listed in Table 1. Many reported associations may be coincidental and thus unrelated. The author has personally seen conjunctivitis, vitritis, choroiditis, endophthalmitis, optic neuritis, and facial nerve palsy. The diagnosis is a clinical one. History taking has to include outdoor exposure in an endemic area, tic bites, Bell's palsy and skin rashes. Erythema migrans chronicum, if present, is diagnostic. The diagnosis may be confirmed by a serologic testing, the Lyme/Syphilis Pannel. It includes tests for syphilis, i.e., VDRL with a titer and FTA ABS test, Lyme immunofluorescent essay (IFA) and Lyme enzyme linked immunosorbant essay (ELISA). All serologic examinations are blagued by false positive and false negative results. The Lyme ELISA may be negative because testing occurs too early, as suppressed by antibiotics or a compromised immunsystem. Lyme ELISA may be false positive because of syphilis, Rocky Mountain spotting fever, autoimmune diseases, neurologic disorders and infectious mononucleosis. Tests which are presently under investigation are Immunoblotting, T-Lymphocyte essay and urine antigen essay. The treatment of Lyme disease depends on the stage of the disease at presentation. In Stage I oral tetracycline, erythromycin or doxycycline for 10-30 days may suffice. Stage II will require aqueous penicilline or ceftriaxone intravenously for 2-4 weeks. Stage III may require antibiotics for months. Facial palsy alone (CSF negative) may only require doxycycline or amocicilin by mouth for 10-30 days. Cortical steroids if given initial may decrease the response to antibiotics. In summary, Lyme disease is a ubiquitous borreliosis with many ocular manifestations. It is bound to the presence of its vectors, most importantly the white footed mouse and deer and should be considered in the differential diagnosis of ocular inflammation or cranial nerve palsy in an endemic area. Erythema chronicum migrans is diagnostic. The partinant questions (outdoor exposure? tic bite? facial palsy?) should be asked. Findings in other organ systems such as meningitis, radicular neuritis, arthritis and vasculitis as well as positive serology and response to antibiotic treatment may be helpful in establishing the diagnosis. It is important to think of Lyme disease without ascribing every non-specific symptome to Lyme borreliosis. Ophthalmic Signs of Lyme Disease

Conjunctivitis Episcleritis Orbital pseudotumour Interstitial keratitis Granulomatous iritis Vitritis Pars Planitis Chorioiditis Exsudative retinal detachment Optic neuritis Ischaemic optic neuropathy Optic atrophy Disk edema ? Branch retinal vessel occlusion Pseudotumor cerebri

Photophobia Diplopia (CN, III, IV) Facial nerve palsy (VII) Temporal arteritis Cortical blindness ? unknown References

1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP (1982) Lyme disease — a tick borne spirochetosis? Science 216: 1317-1319 2. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, Hutchinson GJ, Newman JH, Newman JHY, Rahn DW, Sigal LH, Spieler PN, Stenn KS, Malawista SE (1983) The early clinical manifestations of lyme disease. Annals of Internal Medicine 99: 7682 3. Pachner AR, Steere AC (1985) The triad of neurologic manifestation of Lyme disease: meningitis, cranial neuritis, and radiculoneuritis. Neurology 35: 47-53 4. Steere AC, Duray PH, Kauffmann DJH, Wormser GP (1985) Unilateral blindness caused by infection with the lyme disease spirochete, Borrelia Burgdorferi. Ann Intern Med 103: 382-384 5. MacDonald AB (1987) Lyme disease. A neuro-ophthalmologic view. J Clin Neur Ophthalmol 7: 185-190 6. Dattwyler R, Volkman D, Halperin J, Luft B (1988) Treatment of late lyme borreliosis. Randomized comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet, pp 1191 7. Lastavica C, Wilson M, Berardi V, Spielman A, Deblinger R (1989) Rapid emergene of a focal epidemic of lyme disease in coastal Massachusetts. N Engl J Med 320: 133-137

Sitzung vom 9. März 1992

Vortrag

Heilig P, Lessel M, Thaler A: Prophylaktische Ophthalmologie

Seit Credé (1881) ist es still geworden um die Prophylaxe. Irreversible retinale Lichtschäden erinnern den Augenarzt an eines von vielen Beispielen unterlassener vorbeugender Maßnahmen. Zynischerweise zerstört so mancher Ophthalmologe mit überdosiertem Licht bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen besonders empfindliche Netzhautstrukturen. Defektheilungen in der Traumatologie und der Kampf gegen die modernen Windmühlen der Umweltverschmutzung lassen erkennen, wie wichtig ausreichende vorbeugende Maßnahmen geworden sind. Sinnvolle Prophylaxe umfaßt unter anderem folgende Punkte: Information

Mutter/Kind /Paß, Kindergarten, Schule, Erwachsenenbildung. Frühdiagnostik und Therapie

Binokularsehen, Amblyopieprophylaxe, Stoffwechselstörungen, Früherkennung der Glaukome, Ablatio- Prophylaxe,

Toxikologie und Arzneimittel-Nebenwirkungen. Infektionsprophylaxe

Verbesserung und Weiterentwicklung ophthalmologischer Geräte OP- Mikroskop, Augenspiegel, Spaltlampe, Laser- Systeme. Zusammenarbeit mit Physikern und Technikern

Lichttechnik: Autoscheinwerfer und andere Beleuchtungssysteme, Fotoblitzgeräte, Laserindustrie, UV-Lichtquellen. Klima- und Bautechnik, Architektur: Störungen des Tränenfilms. Schutz vor Trauma und Licht

Verbesserung von Arbeits-, Sport- bzw. Lichtschutzbrillen und Schweißschutzeinrichtungen.

183 Vortrag

Vogel M (a. G. Göttingen): Vergleich der intrakapsulären Ka-

Sitzung vom 6. April 1992

taraktextraktion mit Vorderkammerlinsen-Implantation mit der extrakapsulären Kataraktextraktion mit Hinterkammer -linse -Implantation

Vortrag Kieselbach G F (a. G. Innsbruck): Laserkoagulation der diabetischen Makulopathie

Die ECCE mit HKL-Implantation ist die heute gängige Operation zur Korrektur des Grauen Stars. Von Amerika kom sich dieser Trend auch in ganz Europa, ja weltweit,-mend,hat durchgesetzt. Aus verschiedenen Gründen hat man die ICCE mit VKLImplantation verlassen, wobei aber eine wissenschaftliche Untersuchung zum Vergleich der beiden Methoden bislang fehlt. Während die Nachteile der ECCE mit HKL-Implantation als methodenimmanent akzeptiert werden, werden die Nachteile der ICCE mit VKL-Implantation als gravierende Komplikationen apostrophiert, obwohl die meisten Operateure mit dieser Methode gar keine Erfahrung mehr haben. Die nur gelegentliche Ausübung dieser Methode kann kaum zu befriedigenden Ergebnissen führen. An der Universitäts-Augenklinik in Göttingen operieren wir zwei Drittel unserer Patienten mit ECCE und HKL und ein Drittel mit ICCE mit VKL. Insoferne sind wir in der Lage, aufgrund jahrelanger Erfahrungen mit beiden Operationsmethoden, Vergleiche anzustellen. Es wird auch über die Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten, klinischen Studie zum Vergleich der beiden Operationsmethoden berichtet. Die sich daraus ergebenden Erkenntnisse zeigen, daß die Verurteilung der ICCE mit VKL-Implantation im wesentlichen auf Vorurteilen beruht, die einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht standhalten. Zumindest lassen die Ergebnisse die Verbannung der ICCE mit VKL-Implantation aus dem operierten Repertoire als nicht gerechtfertigt erscheinen.

Entsprechend vorangegangener Studien aus den Jahren 1986— 1987 wurden die Daten von 157 Augen von 97 Patienten evaluiert. Diese Patienten wurden wegen diabetischer Makulopathie ohne zystoides Makulaödem mit Argon-GrünLaserphotokoagulation behandelt. Zwei Jahre nach der ersten Laserbehandlung war in der Gruppe mit einem Ausgangsvisus schlechter als 0,2 das Sehvermögen statistisch gesehen gleich zu einer unbehandelten Gruppe. Ein deutlich besseres Ergebnis zeigte sich in der Gruppe mit einem Ausgangsvisus besser als 0,4. Dort war das Sehvermögen in über 20% der Fälle besser und in 60% unvermindert. Beim Auswerten der weiteren Daten mußte die Zahl der Augen reduziert werden. Von insgesamt 21 Patienten, die nicht mehr zur Kontrolle erschienen, waren 13 verstorben. Bei mehr als 50% der Patienten war eine panretinale Photokoagulation wegen proliferativer Veränderungen notwendig. In dieser Gruppe zeigte sich ein schlechterer Visusverlauf als in der Gruppe ohne proliferative Veränderungen. Von jenen Patienten, die präoperativ ein Sehvermögen besser als 0,2 aufwiesen, fiel das durchschnittliche Sehvermögen von 0,45 in den weiteren fünf Jahren auf einen durch Visus von 0,32 ab. -schnitle In der Patientengruppe mit einem Ausgangsvisus schlechter als 0,2 kam es trotz der Laserkoagulation zu einem Sehvermögen unter 0,1. Die anfänglich verwendete Vergleichsgruppe der Patienten mit diabetischer Makulopathie ohne Laserbehandlung konnte natürlich nicht weitergeführt werden. Trotz dieser fehlenden Daten erscheint der Einsatz der Argon-Grün-Laserkoagulation in der überwiegenden Zahl von Patienten mit diabetischer Makulopathie gerechtfertigt.

Diskussion Harrer zu Vogel: Regeneratorischer und fibrotischer Nach-

star sind an sich nicht als schwerwiegende Komplikationen zu werten. Erst die YAG-Laser-Kapsulotomie — hier stimme ich mit Ihnen überein — kann Schäden im Auge hervorrufen. Als viel schönere Alternative bietet sich beim regeneratorischen Nachstar die Absaugung mittels Kanüle an, bei fibrotischer Kapsel die Discission via pars plana. Heilig zu Vogel: Das Konzept Ihrer Studie wird den Forderungen der Biostatistiker gerecht. Es ist richtig, daß der Visus kein verläßlicher Parameter ist, da er zu großen Streuungen unterliegt. Auch Aussagen über die Netzhaut sind problematisch, da die homogene Vergleichsgruppe fehlt. Am besten eignen sich „matched pairs". Wenn intraoperativ die Netzhaut nicht vor Lichtschäden bewahrt wird, können Netz keinesfalls als Parameter verwendet werden.-hautfnkioe Irreversible elektrophysiologische Störungen (bei ECCE) zeigen dies. Haben Sie die „Sunflex"-Vorderkammerlinse schon mit den starren VK-IOLs verglichen? Die Sunflex-Haptik traumatisiert den Kammerwinkel weniger; vielleicht gibt es Zusammenhänge zwischen diesen Faktoren und dem cystoiden Maculaödem. Grabner zu Vogel: Sehen Sie ein statistisches Problem beim Vergleich der Methoden, da ja die YAG-Kapsulotomie (relativ zur Gesamtzahl gesehen) relativ weniger Komplikationen hat? Velikay zu Vogel: 1.) Wurde die Vitrektomie bei VKLPatienten mit eine Vitrektomiegerät durchgeführt? 2.) Haben Patienten in Ihrem Kankengut, die einen Glaskörperverlust erlitten, vermehrt ein cystoides Makulaödem? 3.) Klagen Patienten in Ihrem Krankengut, die einen Glaskörperverlust erlitten, vermehrt über „Mouches volantes"? Schlußwort

nicht eingelangt.

Diskussion Freyler zu Kieselbach: Herr Kieselbach, ich gratuliere Ihnen

zu Ihren schönen Fundusfarbaufnahmen, wundere mich aber sehr, daß Sie sich für Laserbehandlungen im Makulabereich nicht auf Fluoreszenzangiogramme stützen. Die ETDRS-Studie benützt doch ausdrücklich zumindest für hyperpermeable Kapillarabschnitte das Fluoreszenzangiogramm als Grundlage der Koagulationstechnik. Schlußwort Kieselbach zu Freyler: Prof. Freyler, besten Dank, für Ihre

Diskussionsbemerkung. Ich darf Ihnen mitteilen, daß wir natürlich schon zu Beginn unserer Studie begannen, unklare Fundusbefunde mittels Fluoreszenzangiogramm abzuklären. Die große Zahl an Behandlungen ermöglicht es jedoch nicht, bei jeder Makulopathie ein Fluoreszenzangiogramm durchführen, so daß wir nur für unklare Veränderungen im Bereich der Foveola bzw. FAZ (foveale avaskuläre Zone) ein Fluoreszenzangiogramm für die Laserbehandlung heranziehen. Vortrag Stur M: Gibt es eine medikamentöse Therapie der diabetischen Retinopathie?

Die diabetische Retinopathie ist immer noch eine der häufigsten Erblindungsursachen. Auch eine rechtzeitig und ausreichend durchgeführte Laserkoagulation kann oft nur ein Restsehvermögen erhalten. Deshalb ist es verständlich, daß nach Ansätzen gesucht wird, die Entstehung und Progression

184 einer diabetischen Retinopathie zu verhindern. In den letzten Jahren wurden deshalb mehrere Studien durchgeführt, die untersuchten, ob eine Therapie mit Calcium-Dobesilat, Sorbinil oder Acetylsalicylsäure den Verlauf der diabetischen Retinopathie verzögern oder mildern kann. Erste Untersuchungen, die vor allem die Permeabilität der Blut-RetinaSchranke untersuchten, fanden sowohl bei Sorbinil als auch bei Ca-dobesilat nach 6 Monaten Therapie eine deutlich geringere Störung der Blut-Retinaschranke. In beiden Fällen zeigte sich im Fundusbefund morphologisch allerdings kein signifikanter Unterschied. Eine Langzeitstudie mit Sorbinil bewies, daß dieses Medikament den Verlauf der Retinopathie nicht beeinflussen kann. Langzeitstudien mit Ca-dobesilat fehlen leider bis heute. Ein eindeutiges negatives Ergebnis brachte die ETDRS bezüglich der Aspirintherapie. Deshalb mußte heute festgestellt werden, daß es kein Medikament gibt, das den Verlauf der Retinopathie signifikant beeinflussen kann. Kieselbach hat vor kurzem berichtet, daß bei zystoidem diabetischem Makulaödem eine Therapie mit Indomethacin Augentropfen eine signifikante Stabilisierung des Visusbefundes erreichen kann. Diese Therapievariante betrifft aber nur einen Teilaspekt der Retinopathie, der auch bisher eine gewisse Reversibilität nach Blutdrucksenkung und Zuckerstabilisierung zeigte. Die Optimierung der metabolischen Kontrolle, verbunden mit einer strikten Blutdrucksenkung durch ACEHemmer und/oder Calciumantagonisten kann in vielen Fällen den Verlauf der diabetischen Retinopathie langfristig mildern und oft auch zum Stillstand bringen. Deshalb sollte die Therapie der diabetischen Retinopathie vor allem aus einer entsprechenden Schulung der Patienten zu einer konsequenten Selbstkontrolle bestehen. Bei rechtzeitig und ausreichend durchgeführter Laserkoagulation kann dadurch auch langfristig ein normales Sehvermögen erhalten werden. Diskussion Binder an Stur: Glauben Sie an eine mögliche Wirkung von

Diamox zur Therapie des zystoiden Makulaödems (wie von einer englischen Gruppe berichtet). Schlußwort Stur an Binder: In der von Ihnen zitierten Studie (Cox et al.,

1988) wird berichtet, daß Diamox das zystoide Makulaödem im Rahmen einer intermediären Uveitis und bei tapetoretinalen Krankheiten zum Abklingen bringen kann. In der gleichen Studie wird bereits betont, daß diese Wirkung bei retinalen Gefäßkrankheiten (diabetische Retinopathie, retinaler Venenverschluß) nicht beobachtet werden kann. Seither sind weitere Berichte erschienen, die beweisen, daß Diamox das zystoide Makulaödem bei Uveitis, bei Retinopathia pigmentosa und bei Pseudophakie reduzieren kann. Wir verwenden seit Jahren Diamox in geringen Dosen von 500 mg jeden 2. Tag als Dauertherapie bei Patienten mit intermediärer Uveitis und haben damit eine signifikante Einsparung an Steroiden erreicht. Bei Patienten mit diabetischer Retinopathie wäre Diamox wegen seiner Interaktion mit den Sulfonylharnstoffen ohnedies nur beschränkt einsetzbar, so daß in diesen Fällen weiter die gitterförmige perifoveoläre Laserkoagulation in Kombination mit Indomethacin Augentropfen und strikter Blutdrucksenkung die Methode der Wahl ist. Sitzung vom 1. Juni 1992 Vortrag Hasenfratz G (a. G. Würzburg): Ultraschalluntersuchungen mit der Methodik der Standardisierten Echographie vor und nach Vitrektomie

Die Echographie stellt — bei nicht gegebener ophthalmoskopischer Untersuchungsmöglichkeit — die Methode der Wahl dar, um vor und nach vitreo-retinaler Mikrochirurgie die hinteren Augenabschnitte zu untersuchen. In der Augenklinik der Universität Würzburg wird die Echographie entsprechend der Methodik der Standardisierten Echographie durchgeführt. Diese Ultraschall- Untersuchungsmethode basiert auf der Verwendung eines standardisierten A-Bildes und eines B-Bildes (für die intraokulare Diagnostik). Beide Untersuchungstechniken werden mit Kontakt-Technik, d.h. mit Aufsetzen der Schallsonden direkt auf die Bindehaut bei geöffneten Lidern durchgeführt. Dies, sowie die Durchführung der Untersuchung nach einer standardisierten Untersuchungstechnik, ist gerade bei einer Untersuchung vor und nach vitreo-retinaler Chirurgie für eine sichere Orientierung und topo-graphische Zuordnung der Befunde im Auge besonders wichtig. Bei der Untersuchung werden mit beiden Untersuchungstechniken (A- und B-Bild) verschiedene echographische Kriterien erarbeitet, die unterschiedlichen pathologischen Veränderungen zugeordnet werden können: z. B. Kriterien der Reflektivität (Höhe der Echosignale im stand. A-Bild), Kriterien der Mobilität (Bewegungsverhalten der Echosignale im stand. A-Bild und im B-Bild) oder Kriterien der Lokalisation (exakte Bestimmung der Lage der Echosignale innerhalb des Augapfels im stand. A-Bild und B-Bild). In der Regel werden die Kriterien innerhalb von 3 Untersuchungsabschnitten (topo-graphische, quantitative und kinetische Evaluierung) zusammengefaßt. Die Beurteilung aller Kriterien in ihrer Gesamtheit erlaubt erst eine Diagnose oder Differentialdiagnose. Die Schwerpunkte der prae-operativen Untersuchung bei vitreo-retinalen Erkrankungen (Proliferative diabetische Retinopathie, proliferative Vitreo-Retinopathie) liegen in der Abklärung folgender Fragen: a) Veränderungen des Glaskörpers und des subvitrealen Raumes (bei hinterer Glaskörperabhebung): Trübungen, Membranen oder Stränge können hinsichtlich ihrer Lokalisation, Verteilung, Dichte und Mobilität beurteilt werden. b) Situation der Netzhaut: Lokalisation, Ausdehnung, Typ einer Ablatio retinae werden im Rahmen der topographischen Echographie bestimmt, die Netzhaut selbst anhand quantitativer Kriterien differenziert. c) Lokalisation und Differenzierung von vitrealen, subvitrealen und epiretinalen Membranen sowie von Adhesionsstellen solcher Membranen sowie der hinteren Glaskörper grenze an der Netzhaut und Abklärung von vitreo-retinalen Traktionen. Besonders wichtig sind hier kinetische Kriterien. Auf Grund der Befunde zu diesen Fragestellungen ist die Echographie auch eine wichtige Entscheidungshilfe bei der Indikationsstellung für den Eingriff. In der postoperativen Phase können durch die Echographie ebenfalls wichtige Fragen beantwortet werden: a) generelle Abklärung der hinteren Augenabschnitte bei Nachblutungen oder sekundärer Katarakt, b) Nachweis verbliebener peripherer Glaskörperreste, c) Lokalisation evtl. Rest- oder Re-Ablationes d) Lage der Netzhaut unter Silikonöl e) Nachweis verbliebener Perfluordecalinreste. Insbesondere durch die operativen Techniken mit der Verwendung von Silikonölen und schwerer Flüssigkeiten ergeben sich aus echographischer Sicht untersuchungstechnische Besonderheiten. Durch Silikonöl, das für Ultraschall eine langsamere Schalleitungsgeschwindigkeit aufweist, ergeben sich Probleme bei der Differenzierung zwischen der Oberfläche der Silikonölblase, Glaskörperresten und/oder abgehobener Netzhaut. Hier ist eine subtile Untersuchungstechnik erforderlich, wichtig sind insbesondere kinetische Kriterien (Mobilität des Silikonöls bei inkompletter Auffüllung, d. h. Untersuchung des Patienten auch bei Kopfneigung

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zur Seite oder nach vorne) und topo-graphische Kriterien (flach-konkave Form der hinteren/unteren Begrenzung der Silikonölblase bzw. konvexe Form einer Re- bzw. Rest-Ablatio retinae). Reste von Perfluordecalin lassen sich echographisch sehr gut nachweisen: die Grenzfläche zu BSS ist sehr hoch-reflektiv, es entsteht eine deutliche Echoschattenbildung. Zudem kann (durch Kopfneigung des Patienten) sehr leicht die Verschieblichkeit des Perfluordecalins über der Netzhaut nachgewiesen werden. Vortrag Kampik A (a. G., Würzburg): Aktuelle Aspekte der vitreoretinalen Mikrochirurgie

Die vitreoretinal Mikrochirurgie hat sich zu einem Standardverfahren der operativen Behandlung komplizierter Netzhauterkrankungen entwickelt. Während ein Großteil der operativen Schritte allgemein akzeptiert ist, so sind einige Probleme in Indikation und Ausführung der Vitrektomie nach wie vor in Diskussion. Herausgegriffen aus dem Spektrum der in Diskussion befindlichen Fragen sollen folgende Aspekte in dem Referat beleuchtet werden: 1. Problematik der internen Tamponade bei vitreoretinaler Mikrochirurgie Zur internen Tamponade einer abgelösten Netzhaut im Zusammenhang mit einer Vitrektomie stehen derzeit drei unterschiedliche Substanzklassen zur Verfügung. Flüssige Perfluorcarbone sind zu einem wertvollen Instrument während der Vitrektomie geworden, um eine Entfaltung der Netzhaut zu erreichen und um zentrale Retinotomien zu vermeiden. Gase (z. B. SF 6) haben einen festen Stellenwert zur temporären i.o.-Tamponade erreicht und werden zunehmend in einfacher erscheinenden Situationen verwendet. Der Gebrauch von flüssigem Silikonöl ist den Situationen vorbehalten, in denen eine sehr lange Tamponade notwendig erscheint. Die eigenen Erfahrungen zum Gebrauch der unterschiedlichen Substanzen werden aufgezeigt. Insbesondere wird auf die Problematik der Silikonölentfernung im eigenen Krankengut hingewiesen. Schließlich werden die Ergebnisse von in vitro-Untersuchungen über das Emulsifikationsverhalten von Silikonöl unterschiedlicher Viskosität dargelegt, die zeigen, daß erst ab einer Viskosität von 5.000 cP eine wesentliche Erhöhung der Stabilität eines hochgereinigten Silikonöls erreicht werden kann. 2. Möglichkeiten der Kombination von Vitrektomie und Vorderabschnittschirurgie Insbesondere bei extremen Verletzungen stellt sich die Situation, eine temporäre Keratoprothese während der Vitrektomie einzusetzen und nach der Vitrektomie eine Keratoplastik vorzunehmen. Während letzteres Problem auf Einzelfälle beschränkt ist, so ist die Kombination einer Katarakt mit einer komplizierten Netzhautablösung ein häufiges Problem. In Kürze sollen die von uns bevorzugten Verfahren der Linsenchirurgie in Kombination mit einer Vitrektomie in einem einzeitigen Verfahren aufgezeigt werden. 3. Chirurgie der Makula Während die operative Entfernung einer epiretinalen Gliose mit macular puckering zu den Standardverfahren der vitreoretinalen Chirurgie gehört, sind folgende Indikationen derzeit noch in Diskussion und bedürfen weiterer wissenschaftlicher Aufarbeitung: — drohendes oder existentes Makulaforamen, — Makulaödem beim Diabetiker, — subretinale Blutungen mit oder ohne subretinaler Neovaskularisation oder Pseudotumor. Neben eigenen Ergebnissen der Chirurgie bei macular pucker wird auf die Pathogenese und die daraus resultierende Möglichkeit der Chirurgie bei Makulaforamen hingewiesen und eigene erste Erfahrungn aufgezeigt (Video). Schließlich wird auf die derzeitigen Erfahrungen und Limitationen bei der operativen Behandlung von

subretinalen Blutungen mit Entfernung eines Pseudotumor maculae hingewiesen (Video). Diskussion Freyler zu Kampik: 1.) Ich stimme mit Ihnen völlig überein,

was die Frustration anbelangt, nach Silikonölentfernung in rund einem Drittel der Fälle eine Re-Ablatio nach PVR in Kauf nehmen zu müssen. Man macht sich dann gelegentlich Vorwürfe, man hätte die Silikonöltamponade belassen sollen. Wie ist nun Ihre Ansicht zur Prophylaxe einer solchen ReAblatio nach Silikonölentfernung durch eine panretinale Laserkoagulation wie sie Gonvers propagiert. 2.) Bezüglich des macular pucker empfehle ich dem Patienten das membrane peeling erst dann, wenn für mich biomikroskopisch die Ränder einer solchen Membran sichtbar werden. Sie zeigen nun in einem sehr schönen Video bei biomikroskopisch völlig unauffälligem Glaskörper wie durch eine makulanahe Vitrektomie auf einmal handfeste epiretinale Membranen sichtbar werden. Würden Sie also auch bei unsichtbaren Rändern epiretinaler Membranen Vitrektomie und membrane peeling empfehlen? Schlußwort

Kampik zu Freyler: zu 1.) die panretinale Laserkoagulation

zur Prophylaxe einer Re-Ablatio nach Silikonölentfernung hat sich bei uns nicht als so praktikabel erwiesen wie es zunächst schien. Wichtig erscheint mir lediglich, daß in der Peripherie die Glaskörperbasis auch bei Silikonölentfernung genügend ausgeschnitten wird, falls noch Reste vorhanden sind, und daß eventuell vorhandene Netzhautdefekte vor der Silikonölentfernung oder während der Silikonölentfernung ausreichend koaguliert werden. Eine weitere Prophylaxe durch Laserkoagulation erscheint mir nicht möglich zu sein, da das Krankheitsbild durch interne Faktoren wohl mehr bestimmt ist und durch diese Faktoren auch die proliferative Aktivität der Membranen bestimmt wird. Zu 2.) Bezüglich des Zeitpunktes der Entfernung einer epiretinalen Membrane halte ich mich im wesentlichen an die Beschwerden, die von den Patienten geäußert werden. Dazu zählen in erster Linie die Visusreduktion und in zweiter Linie vor allem auch das Ausmaß der Metamorphopsie. Wenn eine ausgeprägte Metamorphopsie vorliegt und gleichzeitig eine Verziehung der Foveola erkennbar ist, so würde ich auch dann schon ein membrane peeling empfehlen, wenn die Ränder der epiretinalen Membran noch nicht sichtbar eleviert sind. Insoferne gehe ich möglicherweise, relativ gesehen, früher an die Operation heran. Sitzung vom 22. September 1992

Vortrag Yanoff M (a. G. Philadelphia): Update of Laser Refractive Surgery Introduction

Refractive surgery can be classified in a number of ways. A simple way* consists of: 1) keratomileusis with keratome for myopia, hyperopia, aphakia; 2) epikeratoplasty; 3) intracorneal lens (keratophakia); 4) lamellar keratoplasty; 5) keratotomy, e.g., radial keratotomy; 6) keratectomy — manual or laser, e.g., for astigmatism; 7) laser photorefractive keratektomy (PRK); 8) superficial keratektomy ("smoothing"); 9) penetrating keratoplasty - manual or laser; 10) cataract surgery; and 11) thermokeratoplasty, e.g., for hyperopia and astigmatism (holmium: YAG). * Modified from Waring: J Refract Surg 3: 142 (1987).

186 Many laser are available, e.g., (in nm) excimer (F 2) 157; excimer (ArF), 193; excimer (KrF), 248; excimer (XeCI), 308; helium cadmium, 325; nitrogen, 337; argon, 488, 514.5; krypton, 458, 566, 647; copper vapour, 510.6, 578.2; rhodamine G, 560-640; gold vapour, 627.8; helium neon, 632.8; ruby, 694.3; gallium arsenide, 905; neodymium YAG, 1064; erbium, 1228; holmium 2060; and carbondioxid, 10,000. I would like to confine by remarks to excimer and holmium laser refractive surgery, particularly as applies to number 7), 8), 9) and 11) above. The term, excimer, is derived from EXCited diMER. A dimer is a substance that combines to entities normally not combinable, e.g., an inert gas and a halogen (e.g., ArF), which results in considerable storage and energy. Briefly, I would like to discuss first excimer laser penetrating keratoplasty and than excimer laser photorefractive keratectomy (PRK). Excimer Laser Photorefractive Keratectomy (PRK)

Excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) utilizes the excimer laser to flatten the anterior corneal surface thereby decreasing the amount of myopia. All three phases of the study, under the Foot and Drug Administration (FDA) of the United States, have been completed. The data especially for myopia of 6 diopters or less, looks very good. However, the FDA wishes at least a 2-year follow-up before it will approve PRK for general use. Therefore, no PRK can be performed in the United States until the FDA gives its approval, probably in 1994. Superficial Keratectomy ("Smoothing")

Superficial keratectomy is a procedure performed with the excimer laser to remove superficial corneal scars. If the corneal scar opacity is greater than 20 to 40 t in depth, the procedure is not indicated. Additionally, the procedure may induce hyperopia, so care must be taken. It also is quite useful to treat recurrent erosions. All phases of the study have been completed under an FDA protocol, and the FDA is analysing the data. It is hoped that the FDA will approve the smoothing technique early in 1993. Excimer Laser Penetrating Keratoplasty

Since the first successful keratoplasty, performed by Eduard Zirm in 1906, the basic surgical approach has not changed. Also the principal of the mechanical trephination has remained the same, i.e., v. Hippel's clock work trephine, an idea that actually first had been suggested as early as 1796 by Erasmus Darvin. Nevertheless, despite advances in manual and motorized mechanical trephine and in design and suture technique, high and irregular astigmatism still are a major factor limiting the functional results of penetrating keratoplasty. In order to achieve more precise and reproductable corneal trephination we used the Meditex Excimer Laser 50 (MEL 50), especially designed commercially available ophthalmic excimer laser, along with corneal masks. Keratoplasty procedures were performed on autopsy eyes to prove the practicability of a "non contact" keratoplasty approach. In general, our morphological findings after excimer laser trephination are very encouraging. The histology of the inner wound aspect discloses sharp, unbeveled cut margins, parallel to the optical axis, with perfect apposition of the inner wound aspects. We think that the excimer laser technology will help the corneal surgeon to improve the morphological and functional results of penetrating keratoplasty. Currently, Prof. G. O. H. Naumann of Erlangen, Germany, is conducting further experiments in the application of excimer laser keratoplasty to humans with good results. This type of approach is not being used at all the United States.

Holmium- YAG Laser for Hyperopia and Astigmatism

The wavelength of the holmium-YAG laser is 2.06 µm (2.060 nm). It is laser guided by a 400 µm quartz fiber and focused by a saphire lensed handpiece. The pulse duration is approximately 200 µsec and its output energy is 10-35 mJ per pulse with a repetition rate of 4 Hz. The fluence at the cornea is 20 J/cm 2-28 J/cm 2 . An average number of pulses is 30 per site with 8 or 16 sites per eye. A decreased effect occurs the greater the distance is from the center of the cornea. Summit's Omnimedl holmium laser is used to treat hyperopia and astigmatism by reshaping or sculpting the front part of the eye, the cornea, a process called laser refractive surgery. The hope, of course, is that the procedure will eliminate, or lessen, the need for glasses. Phase I and II for hyperopia and phase I for astigmatism, both studies under FDA protocol, have been completed. For hyperopia and astigmatism the patients needed to be 21 years old (no upper age limit), in good health, have a small to moderate amount of farsightedness, or astigmatism and understand the investigational nature of the procedure. At our center (one of four centers for hyperopia in the United States), we are very encouraged by the early results and by the patients' enthusiasm. We are awaiting word from the FDA, hopefully in 1993, to allow us to go on to phase III of the hyperopia study and phase II of the astigmatism study. In the meantime, we are gathering data on the first six patients that we have done, and, so far, the data is very good. Summary

Laser refractive surgery has ushered in an exciting new aera. We are just beginning to discover the multiple ways in which we can lessen our patients' need for glasses. The next 5 to 10 years promised to bring exciting news developments in the surgical treatment of refractive errors. Diskussion Pfleger to Yanoff: 1) Have your patients shown any regres-

sions in the direction of the preoperative values over the follow-up period? 2) Does the use of local corticosteroids influence the amount and time course of the regressions? Schlußwort Yanoff to Pfleger: to 1) In our holmium hyperopic study our

treatment purposefully overcorrects the patients in anticipation of a regression. So far, the regression has been predictable and within what we are aiming at. To 2) In our holmium hyperopic study we do not use corticosteroids. In the excimer laser PRK studies, the use of corticosteroids is controversial. Some centers always use them and feel that they are absolutely essential, whereas other centers feel that they have no effect and do not use them at all. The one carefully controlled study, reported by John Marshall, Ph.D., at the excimer laser meeting in Montreux, Switzerland, in September 1992, showed no differences whether or not corticosteroids were used. The last word has not yet been written. Sitzung vom 12. Oktober 1992 Laudatio Zum 80. Geburtstag von em.o.Univ.Prof.Dr. KARL HRUBY gehalten von o.Univ. Prof.Dr. Heinz FREYLER Erschienen im Spektrum der Augenheilkunde 1992 Band 6,

Heft 5.

187 Vortrag Arocker-Mettinger E: AIDS und Auge

In den letzten Jahren hat sich die Anzahl der an AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) erkrankten Personen vervielfacht. Bei über zwei Drittel der Patienten kommt es zu einer Augenbeteiligung, die alle Anteile des visuellen Systems betreffen kann. Eine Augenmitbeteiligung ist häufig das erste Anzeichen einer AIDS-Manifestation, dem Ophthalmologen, der sich mit dem Verlauf der Grundkrankheit und allen Erscheinungsformen der okulären Mitbeteiligung vertraut machen muß, kommt daher eine Schlüsselrolle bei der Früherkennung, Therapieplanung und Prognoseerstellung der an einer Infektion mit dem HIV-Virus (Human Immunodeficiency Virus) erkrankten Personen zu. Im Jahre 1981 wurde in New York erstmals eine eigentümliche Häufung von schweren Pneumocystis carinii Infektionen der Lunge zusammen mit dem Auftreten von Kaposi Sarkomen bei Homosexuellen beobachtet und als erworbenes Immun Syndrom bezeichnet. Anfänglich wurde das neue-defizn Syndrom bei homo- oder bisexuellen Männern, Drogensüchtigen, Hämophilen oder anderen Personen, die Bluttransfusionen erhalten hatten, sowie haitianische Einwanderen beschrieben. Als infektiöses Agens, das über den Blutweg oder über andere Körperflüssigkeiten AIDS auslösen kann, wurde schließlich das HIV-1, 2 Virus bestimmt. Dieses Retro-Virus wurde im selben Zeitraum an verschiedenen Zentren isoliert und auch LAV (Lymphadenopathy associated virus), ARV (AIDS-associated retrovirus) oder HTLV-III Virus (human T-cell lymphotropic virus) genannt. Retroviren können mit Hilfe des Enzymes Reverse Transkriptase innerhalb der Wirtszelle aus viruseigener RNA die zur Replikation der Virionen notwendige DNA erzeugen. Das AIDS Virus besitzt nur 11 Gene, die die reverse Transkriptase, die Kernsproteine p 7, p 17 und p 24, die Hüllproteine gp 41, gp 120 and gp 160 und andere zur Replikation nötige Zellprodukte kodieren. Diese einzelnen Proteinfraktionen können durch Anwendung hochspezifischer immunologischer Methoden zum Virusnachweis aus allen Körperflüssigkeiten dienen. Das Virus infiziert vor allem T-Helferzellen, wobei deren hoch Rezeptor als Andockstelle dient. Dieser T--spezifchrCD4 Zell- Rezeptor ist jedoch auch auf Makrophagen, Monozyten, Langerhanszellen, Gliazellen und anderen vorhanden. Durch vom HIV-Virus besiedelte, im gesamten Körper zirkulierende Makrophagen wird die Virusaussaat beschleunigt. In manchen Zellen des retikuloendothelialen Systems kommt es zur Viruslatenz, die infizierten T-Zellen, die für die Regulation aller Funktionen der zellulären Immunabwehr unabdingbar sind, werden bei der Virusreplikation lytisch zerstört. Der massive und progressive Abfall des T-Helper-T-Inducer-Zellpools führt zu einer schweren Immundefizienz mit Störung aller Phasen der zellulären Immunantwort. Das zeigt sich unter anderem in einer Verminderung der zytotoxischen Reaktionen, einer kutanen Anergie, sowie einer ausgeprägten Downregulation der Lymphokinproduktion (vor allem Gamma-Interferon und Interleukin 2) in vivo and in vitro. Durch den fehlenden Regulationseffekt der Helferzellen kommt es infolge einer polyklonalen B-Zellaktivierung auch zu einer empfindlichen Störung der humoralen Immunität. Eine Beeinträchtigung der Aktivität der polymorphkernigen Leukozyten, deren Anzahl allerdings im späten Krankheitsstadium ebenfalls vermindert ist, besteht nicht. Die Funktion des Komplementsystems ist nicht betroffen. Der Ablauf der AIDS-Infektion wird in folgende Stadien eingeteilt: Akute Infektion mit Serokonversion, ähnStatium I lich Mononuklease Stadium II Asymptomatische Infektion

Stadium III

persistierende generalisierte Lymphadenopathie: Palpable Lnn, länger als 3 Monate bestehend, ohne Begleitserkrankung Stadium IV Vollbild von AIDS A. Fieber, Gewichtsverlust, Diarrhoe B. Neurologische Symptomatik C. Opportunistische Infektionen C-1. Pneumocystis carinii Pneumonie, Cryptosporidiosis, Toxoplasmose, Strongylioidiasis, Isosporiasis, Candidiasis, Cryptococcosis, Histoplasmosis, Infektionen mit Mycobacterium avium intracellulare oder M. kansasii, Cytomegalovirus- oder schwere diss. oder mukokutane Herpesinfektionen, progressive multifokale Leukoenzephalopathie C-2. orale Leukoplakien, multidermaler Herpes zoster, rekurrente Salmolella-Bakteriämie, Nocardiosis, Tuberculosis, orale Candidainfektionen D. Sekundäre Karzinome (Kaposi Sarkom, Non-Hodgkin Lymphome) E. Gemischte Formen Bei über 75% der AIDS Patienten entwickeln sich im Verlauf der Krankheit Augensymptome, bei postmortalen Untersuchungen lassen sich in bis zu 100% der Fälle AIDS-assoziierte Augenveränderungen festellen. Augensymptome bei AIDS I. Nichtinfektiöse vaskuläre Veränderungen Cotton-wool Herde retinale Hämorrhagien Mikroaneurysmen ischämische Makulopathie II. Opportunistische okuläre Infektionen A. Erreger der Retina und Chorioidea Cytomegalievirus Mycobacterium avium intracellulare Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii Herpes simplex-Virus Candida albicans B. Erreger der Cornea und der Adnexen Cytomegalievirus Herpes simplex-Virus Herpes zoster-Virus III. Neoplasmen A. Kaposi Sarkom Augenlider Konjunktiva Orbita B. Burkitt Lymphom Orbita IV. Neuro-ophthalmologische Zeichen intrakraniellen AIDS-Befalles Gesichtsfeldausfall Papillenödem Opticus-Atrophie Hirnnervenparese Infektionen der Retina und Chorioidea: Im Rahmen der vor allem zellulär gestörten Immunabwehr bei AIDS kommt es bei etwa 11-40% der Patienten zu einer Zytomegalievirusretinitis. Seltener entwickeln sich eine Toxoplasmose-Retinochorioiditis und noch seltener sind verschiedene andere Infektionen der Retina und der Chorioidea nachzuweisen. Im Gegensatz zur AIDS-assoziierten Mikroangiopathie führen die schnell fortschreitenden schweren retinochorioidalen Infektionen, die nicht immer ein typisches klinisches Bild bieten, zu einer Bedrohung des Sehvermögens. Eine genaue und engmaschige vollständige biomikroskopische Inspektion aller Augenabschnitte ist beim Monitoring von AIDS Patienten unerläßlich. Die frühzeitige klinische Definition der Entzündung ermöglicht zusammen mit der mikrobiologi-

188 schen Diagnosestellung die Einleitung der adäquaten Therapie und verhindert oder verzögert die drohende Erblindung. Bei unklarem klinischem Bild und Versagen der empirisch eingeleiteten Therapie sollte auch vor eingreifenden diagnostischen Maßnahmen zur Keimisolation und Bestimmung (Vorderkammerpunktion, Glaskörperpunktion, chorioretinale Biopsie) nicht zurückgeschreckt werden. Zytomegalievirus-Retinitis. Über 90% der HIV- Infizierten haben bereits vor der AIDS Manifestation eine Serokonversion für Zytomegalieviren (CMV) durchgemacht, bei über 50% der AIDS Patienten besteht eine Virämie, bei circa 20% dieser Patienten bildet sich eine CMV Retinitis aus. Das Auftreten einer CMV Retinitis, vor allem bei bilateralem Befall, ist als — signum malum omminis + zu werten, die durchschnittliche Überlebenszeit dieser Patienten beträgt auch bei optimal durchgeführter Therapie nicht viel mehr als ein halbes Jahr. Das klinische Bild der CNV Retinitis stellt sich am Beginn der Entzündung als relativ diskrete, weißliche unscharf begrenzte Innenschicht-Retinitis dar, bei Erstvorstellung bei Ophthalmologen ist es häufig schon zu einem multiplen oder disseminierten Auftreten gekommen. In diesem frühen Stadium fällt die Abgrenzung zu den bei der AIDS-assoziierten Mikroangiopathie gefundenen typischen Cotton wool Exsudaten bei flächenmäßig geringer Ausdehnung der Herde oft schwer. Im weiteren Verlauf kommt es über Wochen zu einer langsamen Progredienz einzelner Herde, zur Ausbildung neuer, und zur Konfluenz benachbarter Herde. Das klinische Vollbild der ausgeprägten foudrojant verlaufenden nekrotisierenden CMV Retinitis zeigt eine steppenbrandartige Ausbreitung der Retinitis mit begleitenden Blutungen und massiver Vaskulitis. Die retinalen Veränderungen gehen oft von den großen Gefäßbögen aus und schreiten zentrifugal in die Peripherie fort. Die zentralen Anteile der Retinitiszonen entwickeln im Stadium der sich ausbildenden Vernarbung eine zunehmende Atrophie des retinalen Pigmentepithels und der darüberliegenden sensorischen Retina, die veralterten Läsionen werden opaleszent, vereinzelt finden sich Anhäufungen von Gliagewebe, das narbig verdichtete Pigmentepithel zeigt eine granuläre Hyper- und Depigmentierung. Die im Gebiet einer inaktiven Läsion verlaufenden Gefäße veröden teilweise bis zum vollständigen Verschluß. Der progressive Rand der aktiven Retinitis schreitet stets vom Narbengewebe nach zentrifugal fort. Bei schwersten Verläufen kommt es innerhalb kurzer Zeit an beiden Augen zu einer gelblich -weißlichen nekrotisierenden Retinitis der gesamten Netzhaut mit massiven intraretinalen Blutextravasationen (Quark mit Ketchup). Charakteristisch für die doch meist über Monate dahinschwelende CMV-Retinitis ist die sehr diskrete Mit auch völlig fehlen-betilgundsGakörpme,ioft kann. Der vordere Augenabschnitt ist ebenfalls kaum gereizt. Erst im Spätstadium finden sich bei bestehender Ablatio retinae, die sich durch die Netzhautatrophie bei schwerem Netz ausbilden kann, ausgeprägte Glaskörpertrübun--hautbefl gen, die einen Funduseinblick erschweren oder unmöglich machen können. Ds rechtzeitige Erkennen der typischen klinischen Zeichen einer beginnenden CMV-Retinitis sollte zur sofortigen Einleitung der spezifischen antiviralen Therapie führen, damit die Progredienz der Erkrankung gestoppt werden kann. Virustatika bei CMV-Retinitis Ganciclovir komp. Hemmung der DNA-Polymerase Nebenwirkung: Panzytopenie Fieber, Diarrhoe, Übelkeit psychot. Zustände Dosierung: Induktionstherapie: 10 mg/kg Körpergewicht/die 2-4 Wochen Erhaltungsdosis: 6mg/kg KG, 5-6 mal pro Woche

Intravitreale Therapie: 200-300 Microgr. 1-2 mal pro Woche keine Kombination mit: Azidothymidin (myelosuppressiv!) gute Erfolge bei Induktionstherapie, unter der Erhaltungsdosierung in der Hälfte der Fälle Progression, Potenzierung der Nebenwirkungen bei häufiger Wiederholung der Induktion, Resistenzentwicklung Foscarnet selektive Hemmung der viralen DNAPolymerase Nebenwirkung: Nierenfunktionsstörungen Anämie, Hypokalzämie, Übelkeit, Erbrechen Dosierung: Induktionsth.: 180mg/kg KG pro Tag für 2-3 Wochen Erhaltungsth.: 60 mg/kg KG pro Tag Infusionen mehrmals täglich über 3 Stunden Dauer notwendig, zunehmende Appetitlosigkeit gute Erfolge bei Induktionstherapie, unter der Erhaltungsdosierung in der Hälfte der Fälle Progression, Potenzierung der Nebenwirkungen bei häufiger Wiederholung der Induktion, längere Überlebensdauer, aber häufigere schwere Nebenwirkungen. Der Nachweis einer Virämie oder Virurie erhärtet dabei den gestellten Verdacht, die Durchführung der Polymerase. Kettenreaktion, bei der winzigste Mengen von Virus-DNA vermehrt und nachgewiesen werden können, kann die klinisch gestellte Diagnose bestätigen. Die typischen AIDS-assoziierten Cotton-wool Herde sind meist weißlicher, deutlich randschärfer und prominenter. Im Gegensatz zu den sich vergrößernden Retinitis- Herden bilden sie sich innerhalb weniger Wochen zurück, sodaß im Zweifelsfall die wöchentliche Funduskontrolle dringend anzuraten ist. Die viel seltenere Toxoplasmose-Retinochorioiditis zeigt in aller Regel vereinzelte, große nekrotisierende Retinitis-Herde mit deutlicher, zuerst nur auf die dem retinalen Herd aufliegenden Glas beschränkte, dann aber progressiv den gesamten-köperzon Vitreusraum umfassende entzündliche Glaskörpertrübung. Eine im Sinne eines — spill over + Phänomens die Retinitis und Vitritis begleitende massive Reizung des vorderen Augenabschnittes mit positivem Tyndall und oft speckigen Prä ist obligat. Bei der Fluo--ziptaendrHohufläce reszenzangiographie zeigt die progressive, aktive Retinitiszone bei der retinalen CMV- Infektion eine Hypofluoreszenz, die durch Toxoplasmoseinfektion veränderten Fundusabschnitte jedoch eine Hyperpfluoreszenz, sodaß der CMVHerd im Gegensatz zum ophthalmoskopischen Befund angiographisch eher kleiner, der Toxoplasmose-Herd größer erscheint. Die bei AIDS Patienten auftretende Herpes-simplex Retinitis, die unter dem Bild der — akuten retinalen Nekrose + (ARN) auftreten kann, ist noch weit seltener. Die ARN, die bei AIDS Patienten genauso wie bei immunkompetenten Menschen durch Herpes-simplex-Varizella-Zoster Viren ausgelöst werden kann, ist durch ein typisches klinisches Bild gekennzeichnet. Nach einem Prodromalstadium, das durch Auftreten einer massiven Iridozyklitis mit spek gekennzeichnet-kigenPräzptadHohuinerfläc ist, kommt es zu einer schnell von peripher nach zentral fortschreitenden nekrotisierenden Retinitis, die über Tage und Wochen sich ausbreitend, die gesamte Zirkumferenz des Fundus einnehmen kann. Es bilden sich Glaskörpertrübungen aus, die fortschreitende retinale Vaskulitis, die von Netz begleitet werden kann, führt zur vollständigen-hautblnge Verödung großer Netzhautbezirke. Die Grenze zur gesunden Netzhaut ist scharf, oft von eigenartig landkartenartiger oder fingerförmiger Begrenzung, die Nekrosezone erscheint gelb weißlich verfärbt, undurchsichtig und prominent. Im Sta--lich

189 dium, in dem die Glaskörpertrübungen vorherrschen, bildet sich ein ischämisch entzündliches Papillenödem aus. Kommt es nach Wochen oder Monaten zur Abheilung, findet man am zentralen Rand der noch aktiven Retinits atrophe verdünnte Narbenzonen mit deutlichen Pigmentepithelverschiebungen. Da sich keinerlei feste Vernarbung ausbildet, entstehen in den atroph veränderten Zonen häufig Löcher mit nachfolgenden Ablationes, die Schrumpfung von vitreo-retinalen Membranen führt in über drei Viertel der Fälle zur Traktionsablatio. Die Prognose der ARN ist auch bei schnellem Beginn der spezifischen antiviralen Therapie (Acyclovir 1500 mg pro Quadratmeter Körperoberfläche pro Tag in 3 Einzeldosen aufgeteilt über 10 bis 14 die, dann peroral 5 mal 800 mg für Wochen bis Monate; zusätzlich unter Umständen nach Beginn der virustatischen Therapie zuerst intravenös, dann ausschleichend peroral Corticosteroide, Azetylsalicylsäure peroral) auf Grund der beschriebenen Spätfolgen und der bei ausgeprägtem Netzhautbefall massiven Optikusmitbeteiligung noch immer schlecht. Ein Ansprechen auf die antivirale Therapie ist innerhalb von 24 bis 48 Stunden durch das Sistieren der Progression der nekrotisierenden Retinitis zu bemerken. Die rechtzeitige Laserabriegelung weit in gesunder Netzhaut kann bei kleineren Nekrosezonen die Häufigkeit der Ablatio vermindern, bei schweren Fällen ist die baldige Durchführung vitreo-retinaler Eingriffe zu empfehlen. Durch inhalative Pentamidin- Prophylaxe wird die Dissemination von Pneumocystis carinii und damit der retinale Befall nicht verhindert. Am Fundus entstehen multifokale große, rundliche, manchmal plakoide Läsionen in der Chorioidea ohne retinale oder Glaskörperbeteiligung. Die Läsionen verursachen dem Patienten über lange Zeiträume keinerlei Beschwerden, in der Regel ist ein Ansprechen auf die systemische Therapie gegeben. Pilzinfektionen der Retina, Chorioidea und des Glaskörpers werden durch Candida, Histoplasma und Cryptococcus hervorgerufen und sind oft mit einem zerebralen Befall vergesellschaftet. In der sexuell aktiven HIV-Patientengruppe sind auch andere sexuell übertragbare Krankheiten, unter anderem auch Syphilis überproportional häufiger vertreten. Bei systemischer Mycobacterium-Infektion kann es zum Augenbefall kommen. Weiterführende Literatur: Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, Dix R (1986) Treatment of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir. Ophthalmology 93: 296-300; Clarkson JG, Blumenkranz MS, Culbertson WW et al (1984) Retinal detachment following the acute retinal necrosis syndrome, 91: 1665-1668; Culbertson WW, Blumenkranz MS, Haines H et al (1982) The acute retinal necrosis syndrome. Part 2: Histopathology und etiology. Ophthalmology 89: 1317-1325; Duker JS, Nielsen JC, Eagle RC etal (1990) Rapidly progressive acute retinal necrosis secondary to herpes simplex virus type 1. Ophthalmology 97: 1638-1643; Fabricius EM, Lipp Th, Kaboth W (1990) Akute Retinanekrose und Herpesenzephalitis. Klin Monatsbi Augenheilkd 196: 160-165; Fanning MM, Read SE, Benson M et al (1990) Foscarnet therapy of cytomegalovirus retinitis in AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr 3: 472-479; Fisher JP, Lewis ML, Blumenkranz M et al (1982) The acute retinal necrosis syndrome. Part 1: Clinical manifestations. Ophthalmology 89: 1309-1316; Freeman WR, Lerner CW, Mines JA (1984) A prospective study of the ophthalmic findings in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Ophthalmol 97: 133-142; Freeman WR, Henderley DE, Wan WL (1987) Prevalence, pathophysiology, and treatment of rhegmatogenous retinal detachment in treated cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol 103: 527-536; Friedmann AH (1984) The retinal lesions of the acquired immune deficiency syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 82: 447-491; Gross JG, Bozette SA, Matthews WC et al (1990) Longitudinal study of cytomegalovirus retinitis in acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 97: 681-686; Han DP, Lewis H, Wil-

liams GA et al (1987) Laser photocoagulation in the acute retinal necrosis syndrome. Arch Ophthalmol 105: 1051-1054; Henderley DE, Freeman WR, Causey DM, Rao NA (1987) Cytomegalovirus retinitis and response to therapy with ganciclovir. Ophthalmology 94: 425-432; Jabs DA, Enger C, Bartlett JG (1989) Cytomegalovirus retinitis and acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 107: 75-80; Palestine AG, Rodrigues MM, Macher MA et al (1984) Ophthalmic involvement in acquired immuno deficiency syndrome. Ophthalmology 91: 1092-1099; Pepose JS, Holland GN, Nestor MS et al (1985) Acquired immune deficiency syndrome: pathogenic mechanisms of ocular disease. Ophthalmology 92: 472-484; Sternberg P Jr, Knox DL, Finkelstein D et al (1982) Acute retinal necrosis syndrome. Retina 27: 353-36 1; Urayama A, Yamada N, Sasaki T etal (1971) Unilateral acute uveitis with retinal periarteritis and detachment. Jpn J Clin Ophthalmol 25: 607-619 Vortrag

Bialasiewicz AA (a. G. Münster): Morphologische Diagnose intraokularer Entzündungen Seit der Entwicklung spezifischer Therapiestrategien ist es von eminenter Bedeutung, eine exakte Differentialdiagnose der infektiös bedingten okulären Entzündungen zu erarbeiten. Der Augenarzt kann eine weitgehende differentialdiagnostische Einengung und Klassifizierung erreichen und damit Leitbefunde definieren, nämlich aufgrund Tabelle 1. Biomikroskopische Klassifizierung der Entzündungstypen

am Auge nach Entzündungsschwerpunkten*

Terminologie der IUSG** Myositis präseptale Entzündungen der Orbita Orbitaphlegmone Pseudotumor orbitae Canaliculitis Dacryocystitis Dacryoadenitis Blepharitis Conjunctivitis Episkleritis vordere Skleritis Keratitis Keratouveitis und sog. „Endotheliitis" Iritis Iridozyklitis Trabekulitis Entzündung des Ziliarkörpers Retinale Perivaskulitis Retinale Vaskulitis Neuroretinitis Retinitis der sensorischen Retina Retinochorioiditis Subretinale Entzündung Pigmentepitheliitis/Choriokapillaritis Chorioretinitis Chorioiditis Hintere Skleritis Optikusneuritis Optikusscheidenmeningitis Panuveitis Endophthalmitis Panophthalmie

„vordere Uveitis"

„intermed. Uveitis" „Vaskulitis" „hintere Uveitis"

,Panuveitis" ,Endophthalmitis" ,Panophthalmie"

* ohne Mischtypen und weitere Differenzierung (z. B. granulomatös/nicht-granulomatös) modifiziert nach Naumann (1980). ** International Uveitis Study Group

190 • der anatomischen Lokalisation der Veränderung (Tabelle 1) • der Unterscheidung des Entzündungstyps — zytopathisch - nicht granulomatös (extrazelluläre Bakterien/humorale Immunantwort) — eitrig - nicht granulomatös (extrazelluläre Bakterien/humorale Immunantwort) oder — zellulär granulomatös (fakultativ intrazelluläre Erreger/ zelluläre Immunantwort), • des endogenen oder exogenen Zugangs und des • akuten, rezidivierenden oder chronischen Krankheitsverlaufs. Darüberhinaus sollten • Verteilung (fokal, multifokal, disseminiert, diffus), • Patientenalter und • demographische Faktoren eine Ergänzung dieser Leitbefunde bieten. Die augenärztliche Biomikroskopie mit genauer Beobachtung und präziser Lokalisation einer Entzündung bei Beachtung kritischer morphologischer Details sowie das Wissen um die Pathogenese bilden die notwendigen Voraussetzungen für eine • gezielte Labordiagnostik, den danach erfolgenden • interdisziplinären Dialog mit • Erstellung der richtigen Diagnose und die • Indikationsstellung für konservative und chirurgische Therapie von akuten Entzündungen am Auge und deren Spätkomplikationen und führen letztlich zu einer verbesserten Versorgung der erkrankten Patienten.

Sitzung vom 9. November 1992

Vortrag Höfling E (a. G. München): Vergrößernde Sehhilfen: Indikationen und praktische Anpassung

Leider wird die Möglichkeit, den sehbehinderten Patienten zu helfen, zu wenig genutzt. Etwa 0.6% der Bevölkerung hat bei uns eine zentrale Sehschärfe von weniger als 0.3, etwa 1.2% leidet an einem Glaukom. Der Einsatz, der zur Prophylaxe und Therapie des Glaukoms geleistet wird, ist unverhältnismäßig größer als die Betreuung Sehbehinderter in der Praxis. Dabei ist letzteres weder unwichtiger noch uneffektiver, allenfalls zeitaufwendiger. Betrachtet man die Situation der über 60jährigen, zeigt es sich, daß etwa 10% wegen der Diagnose eines Glaukoms behandelt werden, jedoch ca. 25 % im Laufe ihrer augenärztlichen Betreuung eine Maculopathie entwickeln, die die Hauptindikation für die Verordnung vergrößernder Sehhilfen darstellt. In einer Arbeit, die die Auswertung von 425 SehhilfePatienten einschließlich Befragung zum Inhalt hatte, konnte ich zeigen, daß 59% den Wert der Sehhilfe als unentbehrlich einschätzen. Immerhin 37% sahen ihre Erwartungen ganz, 46% teilweise erfüllt. Der Durchschnitt der positiv beantworteten Fragen lag bei etwa 70%, mit einer Abweichung nach oben bei den Kindern und Jugendlichen und nach unten bei den älteren Menschen. Die Konsequenz ist meines Erachtens die Notwendigkeit einer intensiveren Versorgung von Sehbehinderten mit Hilfsmitteln. Dabei sollte die Wahl der Sehhilfe Aufgabe des Augenarztes sein, da er die Erkrankung und deren Auswirkung auf das Sehvermögen kennt, die Prognose einschätzen kann, und nicht zuletzt die Hilfsmittel nicht selbst verkauft. Die Bedeutung für die Betroffenen ist groß. Kinder stehen am Beginn des Lebens. Die Problematik beginnt in der Schule. Bereits einfache Hilfsmittel können einen enormen Vorteil erbringen, so daß u. U. der Besuch einer Regelschule ausreicht und eine Sehbehindertenschule nicht erforderlich ist. Auf alle

Fälle sollten die Eltern eines sehbehinderten Kindes bald auf die Möglichkeiten von Frühförderung und Mobilitätstraining hingewiesen und an gesetzliche Hilfen gedacht werden. Auch für die berufliche Laufbahn spielt eine adäquate Versorgung mit Hilfsmitteln eine wichtige Rolle. Viele Berufe erfordern ein Lesen und Schreiben, das man bei geringgradigen Sehbehinderungen (s. u.) relativ einfach verbessern kann. Nicht immer muß umgeschult werden. Von Bedeutung sind außerdem Steigerung von Lebensfreude und Freizeitwertigkeit und Eingliederung in die Gesellschaft. Hinweisen sollte man auf diverse Vergünstigungen, die der Gesetzgeber bereithält. Älteren Menschen bieten vergrößernde Sehhilfen, die besonders hier i. d. R. so einfach wie möglich zu handhaben sein sollen, sinnvolle Beschäftigungen, geistige Aktivierung und eine Verbesserung des Kontakts zu Gesellschaft und Mitmenschen. Daß eine maximal mögliche und sinnvolle Therapie am Anfang steht, ist klar. Eine evtl. zu erwartende Progredienz wird uns mit teureren Hilfsmitteln zurückhaltend sein lassen. An allererster Stelle der Ursachen dominiert die senile Maculadegeneration, entsprechend der Altersverteilung (Abb. 2). Sehr günstig für einen Erfolg mit vergrößernden Sehhilfen sind die Voraussetzungen bei geringen trockenen Maculadegenerationen mit einer zentralen Sehschärfe um 0.3. Bei fortgeschritteneren z. B. diabetischen Veränderungen dagegen trifft eine Sehhilfenanpassung häufiger auf Probleme, wenn multiple Defekte vorliegen und mit einer Progredienz zu rechnen ist. Bei Medientrübungen, besonders der Cornea, bringen vergrößernde Sehhilfen oft nur einen reduzierten Erfolg, da die Fehler mehr oder weniger mitvergrößert werden. Besonders hohe Vergrößerungen sind oft erforderlich bei amblyopen Augen, die zum besseren Auge geworden sind. Das Führungsauge muß u. U. bei auch nur geringer Restfunktion okkludiert werden, um die Suppression auszuschalten. Um Optotyen zu erkennen, ist nur ein zusammenhängend intakter Gesichtsfeldbereich von 1/2 bis 1 Grad erforderlich. Der Reihenvisus (Lesevisus) erfordert dagegen ein einigermaßen intaktes Gesichtsfeld um das Zentrum herum, und zwar in Zeitungsgröße von 2 bis 4 Grad und eine zentrale Sehschärfe von etwa 0.4. Ein guter Fernvisus muß daher nicht unbedingt Lesefähigkeit bedeuten. Liefert eine bewußte paramaculäre Fixation bessere Ergebnise, hilft ein Erlernen der parazentralen Fixation, besonders wenn es regelrecht trainiert wird. Um eine Vergrößerung zu erreichen, gibt es grundsätzlich die Möglichkeiten, vergrößerte Texte anzubieten, den Abstand zu verringern, sei es durch Akkommodation oder (verstärkte, s. u.) Lesebrillen, Lupen zu verwenden, Fernrohrsysteme einzusetzen, die auch für die Nähe gebaut sein können und elektronisch zu vergrößern. Vor einer Bestimmung der geeigneten Hilfe ist die Beachtung der spezifischen Patientensituation hilfreich. Bedürfnisse des Patienten bezüglich des Sehens, spezielle Interessen, der Lesewunsch etc. müssen ergründet werden. Die Sehhilfe soll nicht bald in der Schublade enden! Der (frühere) Beruf kann Hinweise auf die Interessenslage liefern. Alleinstehende Personen sind z. T. motivierter. Obligatorisch ist eine objektive und subjektive Refraktionsbestimmung (sphärisch und z. B. mit verstärktem Kreuzzylinder), wobei die Skiaskopie den Automaten bei besonders irregulären Medientrübungen, Maculaprozessoren u. a. weit überlegen ist, zumal man auch gleich eine suffiziente Aussage über die Relevanz von Trübungen auf das Sehvermögen erhält. Eine optimale Fernbrille sollte, falls möglich, der erste Schritt sein. Kontaktlinsen können bei höherer Myopie von Vorteil sein. Mit der optimalen Refraktion erhält man die beste zentrale Sehschärfe. Eine Fixationsprüfung kann Hinweise auf bereits (oder primär!) exzentrische Abweichungen liefern. Die

191 Gesichtsfeldprüfung gibt Informationen über vorhandene De-

fekte, wobei das Goldmann-Perimeter bei Sehbehinderten häufig zu verwertbareren Ergebnissen führt. Der Lesevisus, ermittelt im Leseabstand (Hinweis: welchen Abstand nimmt der Patient spontan ein?) kann anstelle der üblichen Tafeln auch mit Zeitungstext geprüft werden. Zeitung ist das häufigste Interesse und hat eine schlechtere Druckqualität. Vergrößerte „echte" Zeitungstexte können eine genauere Auskunft über die erforderliche Vergrößerung geben. Dabei wird gleichzeitig das bessere Auge ermittelt. Falls möglich und sinnvoll, sollte eine binokulare Vergrößerung angestrebt werden, da intakte NH-Areale sich binokular „ergänzen" können. Dies setzt voraus, daß — eine nicht sehr große Differenz des Lesevermögens beider Augen besteht, — im Nahbereich die erforderliche Konvergenz erbracht werden kann, und — Binokularsehen vorhanden ist. Letzteres kann man recht einfach z. B. mit den Bagolini-Streifengläsern in der Nähe testen. Je nach Erfordernis erhält der Patient 1. Sehhilfen zum Lesen, 2. Hilfsmittel für den mittleren Abstand (Haushalt und

Hobby),

3. Systeme für die Ferne und 4. Hilfen für die kurzzeitige Nahorientierung. 1. Großdrucktexte, z. B. Fotokopien, sind ein einfaches und praktisches Hilfsmittel. Großdruckbücher können beim älteren Menschen die Lösung des Leseproblems sein, zumal sie auch mit vergrößernden Hilfsmitteln kombiniert werden können. Lupen sind einfache Hilfsmittel mit den Nachteilen der schwachen Vergrößerung und/oder dem kleinen Blickfeld und der Tatsache, daß eine (weitere) Hand blockiert ist. In Fällen von nur kurzfristigem Leseverhalten und Verständnisschwierigkeiten mit anderen Möglichkeiten stellen Lupen einen preiswerten Kompromiß dar. Die Möglichkeit der Abstandverringerung wird durch Kinder und Jugendliche spontan genutzt. Besonders für den älteren Menschen oft die ideale Möglichkeit sind verstärkte Nahzusätze = verstärkte Lesebrillen, die deutlich über die übliche Nahaddition hinausgehen können. Die großen Vorteile sind, tabellarisch zusammengefaßt: — „normale" Brille, — leichtere Handhabung, — leichtere Textorientierung, — größeres Gesichtsfeld, — geringe Kosten, — kurze Wartezeiten, — einfache Zentrierung durch den Augenoptiker. Der einzige Nachteil ist die Verringerung des Leseabstandes, die die meisten Patienten allerdings erlernen können. Der verstärkte Nahzusatz kann und sollte, falls möglich und sinnvoll, binokular (bis ca. + 12.0 dpt m. Prisma B. i.) sein und kann auch als Halb- oder Bifokalbrille eingesetzt werden. Ein Beispiel: Refraktion 2.0 —1.0 0' bds. Fernvisus 0.25/0.2 Lesevisus (add 0.2/0.1 + 3.0) erforderl. 2.5 fach binokular Vergrößerung probiere add. + 10 dpt (Abstand 10cm) —* +6.0 —1.00' bds. probiere binokular mit Prisma Basis innen. Des weiteren wichtig sind eine gute Beleuchtung ohne Blendung (am besten von schräg seitlich, Kaltlicht ist manch—

mal zu grell), um besseren Kontrast und eine bessere Schärfentiefe durch engere Pupille zu erreichen und eine genaue Instruktion der Abstandeinhaltung. Von besonderem Wert ist der Hinweis auf eine stabile Armhaltung, derart, daß der Patient die Arme seitlich an den Körper oder auf eine Tischplatte anstützt und das Lesegut fast senkrecht vor die Augen hält und hin und her führt, um immer einigermaßen senkrecht auf das Textgut zu schauen, was besonders bei höheren Vergrößerungen entscheidend ist. Lesepulte und Abstandhalter können evtl. hilfreich sein. Regelmäßige Kontrollen sollen angestrebt werden. Nutzlos gewordenes kann anderen helfen, Training den Erfolg der Sehhilfen entscheidend verbessern. Zusammengesetzte Systeme (Fernrohrlupenbrillen) bestehen aus einem afokalen, nicht abstandsverringernden Anteil an der Gesamtvergrößerung und einer vorgesetzten Lupe bzw. einem verstärkten Objektiv, um den Brennpunkt des Systems in den Nahbereich zu holen. Vorteile sind der größere Abstand und höhere binokulare Vergrößerungen, Nachteile im Vergleich mit verstärkten Lesebrillen schwierigere Handhabung, größere Auffälligkeit der Brille, höheres Gewicht und der Preis. Daher empfiehlt sich besonders bei älteren und nicht sehr gut lernfähigen Menschen der verstärkte Nahzusatz mehr. Elektronische Vergrößerungen werden entweder durch Aufnahme des Lesegutes mittels Videokamera und vergrößerter Darstellung auf einen Bildschirm (elektronische Lesegeräte = Fernsehlesegeräte) oder durch die große Darstellung primär elektronisch generierter Zeichen (Bildschirmarbeitsplatz für Sehbehinderte) oder Kombination und Variationen realisiert. Fernsehlesegeräte sind nur für den höchstgradig Sehbehinderten sinnvoll. Die Bildqualität ist erst ab ca. 15 bis 20 father Vergrößerung gut. Die Vorteile sind: hohe binokulare Vergrößerung und Abstandsunabhängigkeit, die Nachteile: Kosten, Platzverbrauch, Immobilität, schwieriges Handling (ältere Menschen). 2. Sehhilfen für die mittlere Entfernung für Haushalt und Hobby sind im wesentlichen Nahzusätze für Arbeitsabstände zwischen 20 und 50 cm. Des weiteren sind Lupenvorhänger zu erwähnen, Standleuchten mit großem Durchmesser und sog. Handarbeitslupen, die mittels einer Halterung und eines Bandes um den Hals vor dem Körper fixiert werden und zwei- bis dreifach vergrößern. Erwähnt werden sollen noch Spezialkonstruktionen, z. B. eine „umgekehrte" Bifokalbrille zum Klavierspielen oder solche mit seitlichem Nahteil zum Harfespielen oder für den mittleren Arbeitsabstand gebaute Fernrohrbrillen. 3. Systeme für die Ferne dienen als Fernrohrbrillen der längeren Benutzung für Situationen, bei denen der Beobachter sich nicht bewegt, z. B. für Fernsehen, Kino und Theater (je nach Anforderung monokular oder binokular). Mit Aufsteckglas oder herausschraubbarem Objektiv können sie (als Fernrohrlupenbrille) mit etwas höherer Vergrößerung alternativ für die Nähe genutzt werden (dann wegen der fehlenden Konvergenz der Systeme nur monokular). Galileisysteme sind einfacher und preiswerter, Keplersysteme können höher vergrößern und bieten ein besseres Bild. Zur kurzfristigen Benutzung (Ampel, Anzeigen, Personen) eignen sich die optisch hervorragenden Miniteleskope (Kepler). Die z. B. dreifach vergrößernden Systeme können unauffällig durch die Hand kaschiert gehalten werden. Wird der Daumen an die Wange, der Zeigefinger an die Stirn und der Arm and den Körper gelegt und das Fernröhrchen mit den restlichen Fingern umgriffen, ergibt sich eine stabile Situation, die ein Wackeln des Bildes minimiert. Wird das Objektiv herausgeschraubt, ergibt sich eine höhere Vergrößerung in der Nähe (im Beispiel fünf Wird in ein Brillenglas eine leicht konische-fachin25m). Öffnung gefräst, kann das System sogar alternativ als Fernrohr(lupen) b ri lle eingesetzt werden. 4. Als Hilfsmittel zur kurzfristigen Nahorientierung

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(Kontoauszug, Preisschilder, Türschilder, Busfahrplan, Speisekarte, etc.) eignen sich Handlupen, Leuchtlupen, Miniteleskope (s. o.) und Teleskope mit Nah - Standaufsatz. Diskussion Kulnig zu Köling: 1.) In der von Ihnen angegebenen Symp-

tomatik beim Anpassen von vergrößernden Sehhilfen finden sich u.a. auch objektive und subjektive Refraktionsbestimmung. Wenn jedoch, wie bei dieser Patientengruppe häufig, der Visus auf 0,2 oder noch weniger abgesunken ist, erscheint eine subjektive Refraktionsbestimmung nicht zielführend. Da der Patient nicht in der Lage ist, durch Vorsetzen von geringen + /- sphärischen oder zylindrischen Gläserwerten eine Anderung in der reduzierten Sehschärfe anzugeben, bzw. damit nur rascher ermüdet oder schließlich sogar eine vom objektiven Wert abweichende Korrektur angibt, um nicht weiter gequält zu werden. Aus diesem Grund und auch als Zeitersparnis sollte man in diesen Fällen ausschließlich einer ob wie der Skiaskopie, den Vorzug-jektivnRfraospüug, geben. 2.) Als Ergänzung der von Ihnen angeführten Möglichkeiten vergrößernder Sehhilfen sollten auch noch teledioptrische Systeme erwähnt werden, deren Okularteil als inverse bifokale IOL implantiert wird. Ohne zusätzliche Brillenkorrektur funktioniert das Implantat wie jede andere IOL auch; mit entsprechendem positivem Vorsatz entsteht eine Fernrohrwirkung, deren wesentlicher Vorteil in einer ver Kosmetik sowie einem deutlich größeren Gesichts--besrtn feld als bei externen Systemen besteht und insbesonders in der monokularen Ausführung eine Alternative bei Kataraktpatienten mit Makula und/oder Optikusschaden darstellt. Aichmair zu Höfling: 1.) Frau Prof. Blankermogel lehnt Bücher mit Großbuchstaben ab, wie stehen sie dazu? 2.) Der Erfolg der vergrößernden Sehhilfe ist auch vom Zustand der Linse abhängig. 3.) Eine vergrößernde Fresnel -Linse vor dem Fernsehapparat kann oft recht hilfreich sein. Schlußwort Höfling zu Kulnig: ad 1.) Auf eine Viertel Dioptrie genau

wird der Patient naturgemäß nicht angeben können, was aber bei reduzierten Sehfunktionen keine Rolle spielt. Wir halten jedoch zumindest einen großen subjektiven Nachabgleich in den meisten Fällen für wichtig, da die objektiven Verfahren, selbst die sichere und meist effektive Skiaskopie 1. nicht immer zu eindeutigen Werten führt und 2. man bei der subjektiven Nachprüfung immer wieder einmal bessere Werte findet (Miosis, Medientrübungen, feuchte Maculadegeneration, höhere Myopie, u. a.). Daß auch dazu ein gewisses Fingerspitzengefühl gehört, wie weit ich den Patienten belasten kann, ist völlig richtig. ad 2.) Vielen Dank für die Erwähnung dieser interessanten Möglichkeit. Die Bifokal Intraokularlinse mag wie die hyperopisierende Minus- Kontaktlinse in ausgesuchten Fällen indiziert sein. Ersteres hat sich bei uns nur selten bewährt, da u. a. der Vergrößerungsgewinn im Vergleich zum Aufwand nur gering ist (um eine nur zweifache Vergrößerung zu erreichen, benötigt man z. B. eine KL von -40 dpt. und eine Brille von + 20 dpt., die genau in 25 mm HHSA sitzen muß) und die Patienten in der Ferne durch die Veränderung auch der Bewegungsgeschwindigkeit, der Abstandeinschätzung etc. nicht zurechtkommen, ganz abgesehen von Verträglichkeitsproblemen. Die Gründe, weswegen wir bei der Bifokal-IOL, mit der wir allerdings keine wesentlichen Erfah haben, Bedenken äußern, sind u. a.: 1. Wie bei jeder-runge BIOL sinkt der Bildkontrast merklich, was gerade bei Sehbehinderten von deutlichem Nachteil ist. 2. Die Situation ist nicht ohne weitere Operation revidierbar, was u. a. wünschenswert werden kann, wenn 3. besonders bei der monokularen Ausführung das Sehvermögen am Bifokal- wie auch

am Monofokal -IOL -Auge schlechter wird, ganz abgesehen von der höheren Anforderung an die Zentrierung der IOL. Höfling zu Aichmayr: ad 1.) Selbstverständlich sollen Großdrucktexte besonders für Schulkinder nur ein „auch" sein und kein Ersatz für den zu erlernenden Umgang mit einer entsprechenden Sehhilfe. Eine grundsätzliche Ablehnung von Großdrucktexten kann ich nicht teilen. Gerade beim älteren Menschen können Großdruckbücher die Lösung des Leseproblems sein (s. o.). ad 2.) + 3.) Vielen Dank für die beiden wichtigen Hinweise. Letztere Idee haben wir noch nicht ausprobiert, besonders, weil wir der Fresnel -Linse wegen ihrer Bildqualitätsverschlechterung etwas skeptisch gegenübergestanden haben. Vortrag

Boergen K-P (a. G. München): Kongenitale Ptosis: Diagnostik und Therapie Die kongenitale Ptosis stellt die häufigste Ptosisform dar. Sie muß in jedem Fall sorgfältig von der erworbenen Form abgetrennt werden, von der sie sich in mehrfacher Hinsicht unterscheidet (Tabelle 1' + 2). Die Unterscheidung ist auch für die operative Therapie wichtig, da sich nur für die kongenitale Ptosis einigermaßen verbindliche Dosierungsrichtlinien angeben lassen. Wichtig ist auch die Trennung von einfacher und komplizierter kongenitaler Ptosis. Letztere unterscheidet sich dadurch, daß sie außer einer Ptosis noch zusätzlich andere Lid- und Augenmuskelveränderungen aufweist. Auch einfache und komplizierte kongenitale Ptosis müssen unterschiedlich behandelt werden, weshalb sie getrennt dargestellt werden sollen. Einfache kongenitale Ptosis

Die einfache kongenitale Form wird autosomal dominant vererbt. Ein wesentliches Untersuchungsmerkmal zur erworbenen Ptosis stellt das Zurückbleiben des Oberlids beim Abblick dar, das sog. Lid lag. Der veränderte M. levator palpebrae wird beim Abblick nicht völlig entspannt, weshalb das ptotische Lid in dieser Blickrichtung höher steht. Durch einen operativen Eingriff, sei es eine Levatorresektion oder eine Frontalissuspension, wird dieses Lid lag verstärkt. Zu-

Tabelle 1. Kennzeichen der kongenitalen Ptosis *Häufigkeit; *Anamnese: *Lokalbefund: *Dosierung:

*Op.ergebnis:

62% bis > 90% aller Fälle (relativ homogenes Krankengut) besteht seit Geburt (Foto!) meist keine Veränderung vielfach fehlende Lidfalte; „lid lag" relativ sicher (Erfahrungswerte) eher Unterkorrektur, kaum bleibende Überdosierung

Tabelle2. Kennzeichen der erworbenen Ptosis *Häufigkeit: *Anamnese: *Lokalbefund: *Dosierung:

*Op.ergebnis:

selten, inhomogenes Krankengut allmählicher oder plötzlicher Beginn (Trauma, Op, Paresen etc.) -^ Foto! vielfach progredient

vielfach Tieferstehen des Lids bei Abwärts blick, sichtbare Ursachen (z. B. Tumoren, Narben); häufig wechselnder Befund keine sicheren Dosierungsrichtlinien Gefahr der Überkorrektur groß

193

sätzlich werden Lidschluß und Lidschlagfrequenz reduziert. Aus diesem Grund ist ein in jeder Hinsicht perfektes Ergebnis durch keine operative Maßnahme zu erreichen. Das bedeutet, daß bei der einseitigen Ptosis zwangsläufig eine Asymmetrie zumindest beim Abblick eintritt. Dies muß mit dem Patienten bzw. den Eltern vor der Operation ausführlich erläutert werden. Bei der einfachen kongenitalen Ptosis lassen sich verbindliche Dosierungsrichtlinien angeben. Diese beruhen auf Erfahrungswerten, wie sie z. B. von Beard oder Berke mitgeteilt wurden. Von den quantitativ erfaßbaren Lidparametern sind die Levatorfunktion und das Ptosisausmaß für die Dosierung von ausschlaggebender Bedeutung. Die Levatorfunktion wird bestimmt als die Amplitude der Oberlid zwischen Ab- und Aufblick bei fixiertem M. fron -bewgun Letzteres ist wichtig, da eine nicht ausgeschaltete Fron -talis. eine bessere Levatorfunktion vortäuschen kann,-talisfunko womit die Unterkorrektur vorprogrammiert ist. Das Ptosisausmaß wird am besten bestimmt als die Differenz der aktuellen Lidstellung zur Normalposition. Am sichersten geschieht dies mit Hilfe der Bestimmung der Distanz der Oberlidkante vom Hornhautreflexbild einer Lichtquelle, wie es im Zusammenhang mit dem Hirschberg-Test beobachtet wird. Levatorfunktion und Ptosisausmaß werden nach Beard (Tabellen 3 + 4) klassifiziert. Aus beiden läßt sich die für den individuellen Fall erforderliche Levatorresektionsstrecke ermitteln. Das Ptosisausmaß wirkt sich dabei nur variierend

Tabelle 3. Klassifizierung der Levatorfunktion

(n. Beard 1976, 1978)

Bewegungsausmaß der Oberlidkante

Levatorfunktion

2mm 2-4mm 5-7 mm 8-15 mm

0

schlecht mäßig gut

Tabelle 4. Schweregrad der Ptosis

(n. Beard 1976, 1978)

Ptosisausmaß

Klassifizierung

2mm 3 mm 4mm und mehr

leichte Ptosis mäßige Ptosis schwere Ptosis

Tabelle 5. Dosierungsrichtlinien bei kongenitaler Ptosis

(n. Beard 1976, 1978) Levatorfunktion

Ptosisausmaß

Resektionsstrecke

8 mm od. MEHR

2mm 3mm 2mm 3mm 4mm

10-13mm 14-17 mm 14-17 mm 18-22 mm 23 mm ODER MEHR, + Hautexcision (+ Vorlagerung) dto. dto.

5-7 mm

2-4mm

3mm 4mm

aus; der wesentliche Parameter für die Dosierung ist die Levatorfunktion (Tabelle 5). Bezüglich der zur Korrektur verwendeten Operationsverfahren hat sich uns die Levatorreseketion ab externo bewährt. Bei diesem Verfahren wird der Levator über einen Hautschnitt, der 7mm oberhalb der Lidkante gelegt wird, aufgesucht, mobilisiert und reseziert sowie anschließend wieder am Tarsus refixiert. Dieses Verfahren hat gegenüber der ab-interno- Methode nach Blascovics den Vorteil, daß man

mit einer hervorragenden Übersicht arbeiten kann und auch die erforderlichen Resektionsstrecken erreicht ohne z. B. zusätzlich Tarsus resezieren zu müssen. Dieses Verfahren kann bei allen kongenitalen einfachen Ptosen eingesetzt werden. Lediglich bei fehlender Levatorfunktion wird von vielen Autoren eine primäre Suspension angeraten. Man kann aber auch mit einer großen Levatorresektion von z. B. 28 mm ein zufriedenstellendes Ergebnis erreichen, mit dem Vorteil, daß zur Lidanhebung der ursprünglich dafür vorgesehene Muskel benützt werden kann und somit keine vermehrte und dauernde Frontalisinnervation erforderlich ist. Das Verfahren ist bei sachgerechter Anwendung relativ komplikationsarm. Intraoperativ können Probleme mit Nachbarstrukturen wie z. B. der Trochlearissehne oder der Tränendrüse entstehen, insbesondere dann, wenn der Levator zu breit präpariert wird. Postoperative Überkorrekturen sind bei Beachtung der Dosierungsregeln ausgesprochen selten. Bei Ptosis mit schlechter Levatorfunktion ist sie zur Erzielung eines guten Dauerergebnisses sogar in den ersten postoperativen Tagen erforderlich, da das Lid im weiteren postoperativen Verlauf wieder 1-2 mm absinkt. Zur Vermeidung einer postoperativen Entropionierung des Oberlids sind bei großen Resektionsstrecken lidfaltenbildende Hautnähte sowie die Exzision eines 2-3 mm Hautstreifens aus der oberen Wundlefze erforderlich. Komplizierte kongenitale Ptosis

Bei dieser finden sich außer einer Ptosis zusätzliche Augenmuskel- und Lidveränderungen (Tabelle 6). Häufig ist die Bulbushebung beeinträchtigt, so daß resezierende Verfahren

entweder überhaupt nicht oder mit Vorsicht einzusetzen sind. Das Standardverfahren der komplizierten kongenitalen Ptosis ist die Frontalissuspension. Bezüglich des Suspensionsmaterials gibt es verschiedene Ansichten. Wir verwenden seit einigen Jahren 2/0 Mersilene. Dieses Material hat den Vorteil, daß es inert ist und bei sachgerechter Einführung auch nach unserer Erfahrung nicht gehäuft zu Granulomen führt. Auch bezüglich der Schlingenführung gibt es die verschiedensten Varianten. Wir legen eine einfache rhombenförmige Schlinge, die auf dem Tarsus unter der Levatoraponeurose unter Sicht befestigt wird. Hierzu wird derselbe Zugang wie bei der Levatorresektion ab externo verwendet. Bei der kongenitalen Ptosis mit Heberparese ist häufig das Bell'sche Phänomen so eingeschränkt, daß nur eine Suspension infrage kommt. Zunächst muß aber der Augapfel durch eine Schieloperation in die Primärposition gebracht werden. Hierfür bietet sich entweder eine kombinierte Schiel operation oder, falls aktiv die Primärposition nicht erreicht wird, eine Transposition der horizontalen Recti nach oben an. Anschließend erfolgt die Suspension. Die Eingriffe werden Tabelle 6. Komplizierte kongenitale Ptosis

• Ptosis mit Hebereinschränkungen (10-15%) • Ptosis mit Synkinesie (4-6%) • Blepharophimosesyndrom (3-6%) • Fibrosesyndrom • (Okulomotoriusparese)

194 meist im Vorschulalter durchgeführt. Besteht allerdings eine starke Ptosis und/oder ein starkes Hebungsdefizit, so daß die Amblyopietherapie nicht ohne erhebliche Kopfzwangshaltung möglich ist, so muß bereits im 1. Lebensjahr operiert werden. Das Blepharophimosesyndrom ist gekennzeichnet durch Ptosis, Telekanthus, Epikanthus und Euryblepharon. Üblicherweise erfolgt die Korrektur ebenfalls im Vorschulalter. Bei ausgeprägter Ptosis muß unter Umständen eine Ptosiskorrektur im 1. Lebensjahr durchgeführt werden. Wichtig ist, daß zunächst der ausgeprägte Telekanthus durch eine YVPlastik mit Verkürzung des inneren Lidbändchens beseitigt und erst dann die Ptosiskorrektur angeschlossen wird. Es ist falsch, die zu enge Lidspalte nach temporal durch eine temporale Kanthoplastik zu erweitern. Hierdurch wird das Euryblepharon verstärkt und es kommt zu erheblicher Mazeration des äußeren Lidwinkels. Bei der Ptosis mit Marcus-Gunn-Synkinesie hängt das Vorgehen vom Ausmaß der Amplitude der Lidmitbewegung ab. Ist die Amplitude kleiner als 3 mm, so kann eine Levatorresektion durchgeführt werden. In diesem Fall ist eine Korrektur im Vorschulalter möglich. Liegt allerdings eine große Amplitude vor, so darf kein resezierendes Verfahren angewendet werden. Der Effekt der Fehlinnervation muß zunächst durch Exzision des Levators über den Zugang wie bei der Levatorresektion ab externo beseitigt und anschließend das Lid suspendiert werden. Will man Symmetrie beim Abblick erreichen, so muß man auch am Partnerauge eine Suspension durchführen. Da nach der Korrektur die Kinder ständig den Levator zur Lidöffnung benutzen müssen, sollte die Korrektur der Ptosis mit ausgeprägter Marcus-GunnSynkinesie erst im mittleren Schulalter erfolgen. Erst in diesem Alter ist das Kosmetikbewußtsein so ausgeprägt, daß die Mühe einer ständigen Frontalisinnervation von den Kindern auf sich genommen wird. Beim Fibrosesyndrom findet sich meist eine beidseitige Ptosis sowie eine schwere Motilitätsstörung beider Augen. Die Bulbi sind im Abblick fixiert, wodurch eine starke Kopfzwangshaltung im Sinne einer

Kinnhebung bedingt ist. Da bei lange bestehender Fixierung der Bulbi im Abblick Sekundärveränderungen der Bulbushüllgewebe zu befürchten sind, die eine spätere Korrektur unmöglich machen, sollten derartige Fälle bereits im Säuglingsalter operiert werden. Nach unseren Erfahrungen lassen sich nur durch eine Frühoperation brauchbare funktionelle Ergebnisse erreichen. Erforderlich ist sowohl eine Korrektur der Bulbus- als auch der Lidstellung. Der Bulbus kann durch maximale Rücklagerung der Recti inferiores um 10-12 mm an langen Schlingen, eventuell kombiniert mit einer Resektion der Antagonisten, in die Primärposition gebracht werden. Anschließend muß eine beidseitige Frontalissuspension erfolgen. Damit lassen sich zwar keine perfekten, aber in Anbetracht der Schwere des Krankheitsbildes befriedigende operative Ergebnisse erzielen. Unsere Erfahrung zeigt, daß die operative Therapie der kongenitalen einfachen und komplizierten Ptosis mit Hilfe der Levatorresektion ab externo bzw. der Frontalissuspension zufriedenstellend bewerkstelligt werden kann. Auf die Resektion von wichtigem Funktionsgewebe wie z. B. dem Tarsus, kann dabei völlig verzichtet werden. Wichtig ist aber, daß die erworbenen Formen sicher diagnostisch ausgeschlossen werden, da die Behandlung einer erworbenen Ptosis mit den Dosierungen wie bei kongenitalen zu einer verheerenden Überkorrektur führt. Sitzung vom 14. Dezember 1992 Vortrag

Koch H-R (a. G. Bonn): Neue Methoden der Phakoemulsifikation

nicht eingelangt. Korrespondenz: Dr. A. Salomon, 1. Universitäts- Augenklinik, Spi-

talgasse 2, A-1090 Wien.

Sitzungsbericht 1992 der Ophthalmologischen Gesellschaft in Wien

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