Arch. Oto-Rhino-Laryng.216, 123--250 (1977)

Archivesof Oto-Rhino-Laryngology 9 Springer-Vertag 1977

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereieh Ernst R. Kastenbauer Klinik und Poliklinik fiir Hals-Nasen-Ohrenkrankheitender Universit~itM/Jnchen (Direktor: Prof. Dr. H. H. Naumann), Pettenkoferstral3e8a, D-8000 Mfinchen 2

Special Methods of Reeonstructlve Surgery in the Facial Region Summary. Extensive knowledge in reconstructive surgery of the face and head area is the basis for successful functional reconstructive surgery after injuries and tumor resection. Particularly in the tumor therapy reconstructive surgery is an essential curative element, because lacking this knowledge radical tumor surgery will not always be possible. The purpose of this paper is to summarize and discuss the proved and fundamental methods out of the immense number of reconstructive surgical methods published. For six regions of the face and head (forehead, nose, orbit, cheek, lip and auricle) the most important and basic operative procedures are reviewed. In some cases of surgical techniques the historical development was investigated, because the origin of these methods was not always clearly enough known or reported.

Key words: Reconstructive surgery of the forehead, nose, orbit, cheek, lip and auricle.

Zusammenfassung. Umfassende Kenntnisse in der Wiederherstellungschirurgie des Gesicht-Kopfbereiches sind die Grundlage f/it eine erfolgreiche funktionelle rekonstruktive Chirurgie nach Traumen und Tumoroperationen. Gerade in der Tumortherapie ist die wiederherstellende Chirurgie ein sehr wesentliches kuratives Element, da ohne deren Kenntnis eine ausreichende Radikalit~it in der Tumorausrottung mitunter nicht gesichert ist. Der Sinn dieses Referates ist es, aus der schwer fiberschaubaren Zahl der alten und neueren Operationsmethoden in der rekonstruktiven Gesichtschirurgie diejenigen zusammenzusteUen, die von grunds~itzlicher Bedeutung sind und die in ihrer Ausf/ihrung praktikabel und bez/iglich der Resultate zuverl~issig sind. Ffir sechs Regionen des Gesichtes (Stirn, Nase, lidnahe Nasen- und Wangenregion, Wange, Lippe und Ohrmuschel) wurden die wesentlichen Operationsverfahren und Erfahrenstatsachen zusammengetragen, wobei auf die geschichtliche

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Ernst R. Kastenbauer E n t w i c k l u n g b e s t i m m t e r M e t h o d e n z u m Teil e t w a s m e h r e i n g e g a n g e n w i r d , d a hinsichtlich der Originalit/it mancher Verfahren differierende Ansichten bestehen. Sehliisselwiirter: Rekonstruktive Lippe, Ohrmuschel

Chirurgie der Stirn, Nase, Lid, Orbita, Wange,

Inhaltsverzeiehnls I. Rekonstruktion von Stirndefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. Rekonstruktion yon Weichteildefekten im Sfirnbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Die Defektdeckung mit freien Hauttransplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Epidermis, Spalthaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Vollhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Die freie Transplantation yon grof3en Vollhautlappen mittels der mikrovaskul/iren Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Hautersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Haarersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Ersatz der Augenbraue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Deckung yon Weichteildefekten mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) mediane Stirnweichteildefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) lateral liegende Stirnweichteildefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D) Defektdeckung mit Femlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. Rekonstrukfion yon Knochendefekten, eventuell in Verbindung mit Weichteil- und Dural/isionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Prim/ire Rekonstruktion von Knochendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Sekund/ire Rekonstruktion von Knochendefekten im Stirnbeinbereich . . . . . . . . . . . . a) freie Knochentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Transplantation yon Knorpelmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Knochentransplantation in Verbindung mit Hautlappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . d) Knochentransplantation mit mikrovaskul/irer Anastomisierung . . . . . . . . . . . . . . . . e) Verwendung yon alloplasfischem Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II. Rekonstruktion yon Nasendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. Rekonstruktion der Columella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Rekonstruktion der Columella mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Rekonstruktion der Columella mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) mit subkutan gestielten Hautlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) mit gestielten Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Rekonstruktion der Columella mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. Rekonstruktion der Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Rekonstruktion rnit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Rekonstruktion der Nasenflfigel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Lokale Rekonstrukfionsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D) mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Rekonstruktion des Nasenbodens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

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5. Partieller Nasenersatz (Nasenriicken und seitliche Nasenwand) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6. Totaler und subtotaler Nasenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) mit beidseitigen frontotemporalen Rundstiellappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) mit dem Stirn-Skalplappen nach Converse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Totaler Nasenersatz mit dem modifizierten Sichellappen der Stirn . . . . . . . . . . . . . . D) Nasenersatzplastik nach Millard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E) Nasenersatzplastik mit der italienischen Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F) Nasenersatzplastik mit Rundstiellappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161 161 162 163 164 166 166

7. Rekonstruktive Mal3nahmen dureh die freie Transplantation gr/Sf3erer Hautlappenmit der mikrovaskul~.ren Anastomisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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III. Rekonstruktlve Maflnahmen der lldnahen Nasen- und Wangenregion und der Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. Rekonstruktion mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. Defektnahe Hautlappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Rekonstruktive Mal3nahmen im seitlichen Nasenabhang und Lidwinkelbereich . . . B) Rekonstruktion yon gr613eren Unterliddefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Rekonstruktive Mal3nahmen im lateralen Wangen-Lid-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Rekonstruktive Mafinahmen ira Bereich der medialen Orbitawand . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Rekonstruktive MaBnahmen im Bereich des Orbitabodens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5. Die totale Orbitaplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IV. Rekonstruktion von Wangendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. Rekonstruktion yon ein- bis zweischiehtigen Defekten im Wangenbereich . . . . . . . . . . A) Deckung mit freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Rekonstruktion mit Nahlappen aus der unmittelbaren Defektumgebung . . . . . . . . . C) Rekonstruktion rnit Nahlappen aus der weiteren Defektumgebung . . . . . . . . . . . . .

175 175 175 176

2. Defektrekonstruktion der mittleren Wangenschieht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Rekonstruktion der Innenauskleidung der Wange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Lokale Schleimhautlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Freie Transplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Hautlappenplastiken aus der direkten Defekturngebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D) Rekonstruktion der Innenauskleidung mit Hautlappenplastiken aus der weiteren Defektumgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Lappen aus der Stirne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Hautlappen aus dem Halsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Rekonstruktion yon dreischichtigen Wangendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Die Kornbinationsplastik mit zwei Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Deckung mit Flachhautlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Defektdeckung mit Rundstiellappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D) Die freie Gewebetransplantation rnittels der mikrovaskul~iren Anastomosetechnik

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5. Rekonstruktive Mal3nahmen im Bereich des Ductus parotideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6. Rekonstruktive Mal3nahmen am Nervus facialis in seinem extratemporalen Verlauf .

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V. Rekonstruktlon yon Lippendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Defektdeckung im Bereich der Oberlippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Traumatisehe Defekte und deren prim/ire Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Rekonstruktion yon Tumordefekten und sekund~ire Rekonstruktion nach Traumen

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Ernst R. Kastenbauer a) Partieller Ersatz (Lippenmitte, Philtrum) mit gestielten Lappen und freien Transplantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Nahlappenplastiken mit Verschiebe- und Transpositionslappen bei subtotalen und totalen Oberlippendefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Mundwinkelplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Rekonstruktion mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197 199 200 202

2. Lippenrotersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Defektrekonstruktion im Bereich der Unterlippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Traumatische Defekte und deren Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Rekonstruktion nach Tumorexstirpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) mit Nahlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) mit Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Lippenrotersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

204 204 205 205 208 209

VL Rekonstruktlve MaBnahmen im Bereir

der Ohrmusehel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

210

1. Rekonstruktion yon traumatischen Defekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) Partielle Ohrmuscheldefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) umschriebene Helixdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) segmentale Defekte des oberen Ohrmuscheldrittels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) ausgedehntere Helixdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) Subtotale und totale Abril3verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) Rekonstruktive MaBnahmen bei Verlust des mittleren Ohrmuscheldrittels . . . . . . . D) Rekonstruktion des Ohrl~ppchens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E) Rekonstruktion verbrannter Ohrmuscheln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F) Postoperative Defekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G) Die Behandlung von geringfiigigeren Unfallsp/itfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

210 210 210 211 212 214 216 217 218 219 219

2. Korrektur des Tassen- und Schnecken-Ohres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Rekonstruktion der gesamten Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

A) B) C) D) E) F) G)

Zeitpunkt der Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Hautbedeckung f/Jr das Ohrmuschelger/Jst (microvaskul~ire Technik) . . . . . . . . Richtige Position der Ohrmusehel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaffung des StiJtzskelettes der Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestaltung des retroaurikul~iren SpaRes . . . . . . . . . . . . . . . : ..................... Rekonstruktion des Tragus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekonstruktion der Koncha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221 222 223 223 227 229 230

4. Rekonstruktion von zwei- bzw. von dreischichtigen Ohrkonchadefekten . . . . . . . . . . . .

230

5. Korrektur eines zu stark in das seitliche Seh~idelprofil eingesunkenen ~iuBeren Ohres.

231

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Stirndefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Nasendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ]II. Lidnahe Bezirke und Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Wangendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Lippendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. Ohrmuscheldefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

232 232 236 239 240 244 246

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

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Rara tamen mendo facies caret, occule mendas quaqua potes, vitium corporis abde tui. (OVID, ars amatoria Ill/Verse 261 und 262) Selten &t ein Gesicht frei yon Fehlern, verstecke sie, wie du kannst, und verbirg auch die Gebrechen des Leibes.

I. Rekonstruktion yon Stirndefekten

1. REKONSTRUKTION VON WEICHTEILDEFEKTEN IM STIRNBEREICH

A) Die Defektdeckung mit freien Hauttransplantaten Wegen der relativ geringen Verschieblichkeit der Stirnhaut ist ein DefektverschluB nach einem Stirnhautverlust nach Trauma oder Tumorexstirpation durch Mobilisation der umgebenden Haut oder durch Nahlappenplastiken nur begrenzt m6glich, da Riicksicht auf die Stirnhaargrenze und die Augenbrauenpartie genommen werden mull Kleinere Hautdefekte yon weniger als 2-3 cm Durchmesser k6nnen durch Unterminieren der Wundr~inder, speziell in horizontaler Richtung, prim~ir verschlossen werden. Ausgedehntere Hautdefekte, wie sie zum Beispiel nach der Entnahme eines Stirnhautlappens oder nach Verbrennungen entstehen, werden am besten mit freien Hauttransplantaten gedeckt, wenn ein direkter DefektverschluB mittels einer Nahlappenplastik (Abb. 2-5) nicht m6glich ist. Diese freien Hauttransplantate sollten hinsichtlieh ihrer Konsistenz, Belastbarkeit und Farbe den Anforderungen der Empf'~ingerregion gerecht werden. Das Transplantat soil sich weitgehend den umgebenden Hautanteilen hinsichtlich seiner Dicke und seines Kolorits anpassen, um ein m6glichst befriedigendes Dauerresultat zu ergeben. Die zu den beweglichen Teilen des Gesichtes z~ihlende Stirnregion stellt mit ihrer kn6chernen Unterlage, mit ihrer guten Vaskularisation und Form ein sehr gutes Empfiingerlager dar. Sollten gr6gere Teile der Stirn mit einem freien Hauttransplantat abgedeckt werden, so empfiehlt sich der Hautersatz der gesamten Stirn mit einem einzigen durchgehenden Transplantat, um die ~isthetische Einheit der Stirne zu wahren. F/Jr die freie Hauttransplantation stehen Epidermislappen, Spalthautlappen und Vollhautlappen zur Verf'dgung.

a) Epidermis, Spalthaut. Der Epidermislappen ist wegen seiner starken Schrumpfungstendenz nur als temporfire Abdeckung zu akzeptieren. Bevorzugt komrnen Spalthaut- und Vollhauttransplantate zur Anwendung. Spalthaut, in einer Dicke von etwa 0,3--0,4 mm entnommen, heilt im Stirnbereich gut ein, bedingt jedoch wegen der unterschiedlichen Hautdicke einen deutlichen Niveauunterschied zur umliegenden Haut. Obwohl sich die Extremit[iten oder auch der Stamm als ideale Spenderzonen f/it gr613ere Spalthauttransplantate anbieten, sollten diese freien Hauttransplantate jedoch nach Mfglichkeit aus dem Bereich der H/ifte oder aus den haarlosen

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Anteilen der Leiste entnommen werden, um eine weitere entstellende Narbenbildung zu umgehen. Mitunter kann die Entnahme von relativ dicken Spalthauttransplantaten zu einer erheblichen Keloidbildung an den Spenderstellen ffihren (Schmid, Widmaier). Das unterschiedliche Hautkolorit der Spalthauttransplantate kann sich bei der Stirnplastik speziell dann st6rend auswirken, wenn zum Beispiel bei einer Stirnglatze die kraniale Begrenzung des freien Hauttransplantates nicht mit der Haargrenze zusammenf'gllt. Wegen dieser abweichenden Pigmentierung sollten deshalb partielle Stirnhautplastiken mit Spalthaut m6glichst nur als Zwischenl6sung dienen und letztlich durch Nahlappenplastiken ersetzt werden (Schr6der). Nach Unf/illen oder Verbrennungen mit trockener Nekrose der Tabula externa des Stirnbeins und der Haut mug die Demarkierung des nekrotischen Gewebes und die Bildung eines ffir die Transplantation geeigneten Granulationsrasens abgewartet werden.

b) Vollhaut. Bei der Deckung des Stirnbeins mit Vollhaut muB berficksichtigt werden, ob bei dem Weichteilverlust das Periost fiber der Tabula externa erhalten blieb oder ob die Tabula externa von Periost entbl6Bt freiliegt und entsprechend vorgesch~idigt ist. Ist das Periost erhalten, so kann das Vollhauttransplantat direkt verpflanzt werden. Liegt die Tabula externa nur kurze Zeit frei, wie zum Beispiel nach einem frischen Trauma, so kann die Tabula externa erhalten werden, wenn multiple Bohr16chef bis zur Diploe angelegt werden. Die durchwaehsenden Granulationen ern/ihren diese Knochenschicht hinreichend. Liegt die Tabula externa fiber l~ingere Zeit frei, wie zum Beispiel nach einer Verbrennung, so mug die oberfl~ichlichenekrotische Knochenzone mittels eines Meigels oder der Fr~ise bis zur Diploe abgetragen werden. Anschliegend l~il3t man die Wundfl/iehe zun/ichst granulieren, damit das freie Hauttransplantat ein vitales Empfiingerbett vorfindet und etwas verschieblich fiber dem Knochen einheilen kann. Nach dem Abtragen der schwammigen oberfl/ichlichen Granulationen st6Bt man fiber der Diploe auf eine Bindegewebssehicht, die ein ideales, stark vaskularisiertes Empf'~ingerbett ffir ein Vollhauttransplantat darstellt (Schuchardt, Widmaier). Gfinstige Entnahmenstellen ffir Vollhauttransplantate sind die supraklavikul/ire und retroaurikul/ire Region sowie die haarlose Leistenund Bauchgegend. Sollte wegen der Gr6Be des Defektes die Abdeckung mit einem einzigen Hauttransplantat nicht m6glich sein, so sollte man besonders augenf/illige Bezirke mit einem grogen Transplantat abdeeken und zus~itzlich erforderliche kleinere Transplantate an die weniger auffallenden Teile des seitlichen Stirnbereiches fibertragen. Eine originelle Methode ffir die Rekonstruktion yon ausgedehnten Stirn-Hautdefekten wurde von Millard, Hamilton und Royster (Abb. 6) beschrieben. Um bei einem Weichteildefekt im Stirnbeinbereich mit Verlust des Periostes eine Knochennekrose zu verhindern, sehlagen diese Autoren einen dicken Hautlappen aus dem Skalpbereich in den Stirndefekt ein. Dieser Lappen ist nach seitlich in die Regio temporalis gestielt. Der Lappen wird tief bis in die Galeaschicht hinein umschnitten und bringt somit die Galeaschicht mit in den Defekt hinein. Nach etwa drei Wochen kann dieser Lappen so gespalten werden, dab die Galeaschicht und das subkutane

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Fett-Bindegewebe auf dem Stirnbein zurfickbleiben; so dal3 auf diese vitale Schicht ein Spalthauttransplantat verpflanzt werden kann. Der haartragende Teil des Skalplappens wird wieder zurficktransplantiert. Somit wird nicht nur ein vitales Empffingerbett geschaffen, sondern gleichzeitig einem sichtbaren Niveauunterschied zwischen epithelisiertem Defektbereich und umliegender Haut vorgebeugt. Ein kurzer geschichtlieherRiickblick zeigt uns, dal3 die heute routinemiil3igbenfitzten Spalthauttransplantate erst vor knapp 50 Jahren yon Gohrbandt (1928), Blair und Brown (1929) in der heute gebr/iuchliehen Form in die Chirurgie eingeftihrt wurden. Erste Hinweise auf die freie, ungestielte Hauttransplantation finden sich laut Joseph in einer Mitteilung yon Leroux im Jahre 1817 bereits bei den Nasenoperateuren Indiens um 1000 v. Chr. Die erste geglfickte,freie Vollhauttransplantation vom Oberschenkel als totaler Nasenersatz schildertJoseph in seiner bildreichen Beschreibung dieser Operation des Marburger Professors Bringer aus dem Jahre 1822. Im Jahre 1869 berichtet Reverdin fiber die erfolgreiche Verpflanzung kleiner Haufl~ippchen, dem Thierseh 1874 mit seiner Publikation fiber die freie Hauttransplantafion folgt. Thiersch gelang auch bereits vor Wolfe (1875) die Oberpflanzung kleiner Vollhauttransplantate. Bereits im Jahre 1871 besch~iftigtsich Jaeenko in seiner Dissertation mit der freien Vollhautribertragung. Esser, Joseph und Krause bauen dann letztlieh die Teehnik der freien Hautribertragung weiter aus.

B) Die freie Transplantation yon groflen Vollhautlappen mittels der mikrovaskuliiren Chirurgie Die groBen Fortschritte auf diesem Gebiet erSffnen beziiglich der Rekonstruktion der Stirnhaargrenze und der Augenbrauen neue M6glichkeiten.

a) Hautersatz. GroBe WeichteiUappen zum ganzteiligen Ersatz der Stirn -kSnnen bei Patienten mit einem haarlosen Skalp aus dem Kalottenbereich gewonnen werden, wobei die arteriellen oder ven6sen Gef'~iBe nach M6glichkeit aus dem Versorgungsgebiet der Arteria bzw. Vena temporalis oder aus dem Bereich der Okzipitalgef'~i6e entstammen soUen. Eine weitere mfgliche Spenderzone f/ir einen grol3en, haarlosen Hautlappen ist die Leistenregion, aus der der sog. ,,Groin flap" mit der A. circumflexa iliaca superior gewonnen werden kann (Smith, Foley, McGregor, Jackson). Dieser Lappen ist jedoch wegen seines subkutanen Fettlagers etwas dicker als die Skalplappen.

b) Haarersatz. Sollte nach dem Verlust des vorderen haartragenden Skalpanteiles und nach der tempor~iren Versorgung dieses Defektes mit einem freien Vollhauttransplantat die Kahlheit dieses Bezirkes korrigiert werden, so kann hierzu die Methode yon Harii und Ohmori herangezogen werden. Hierbei wird ein haartragender Lappen yon 12 cm L/inge und 3 cm Breite aus der Regio temporalis der erhaltenen Gegenseite geschnitten, wobei die A. temporalis und V. temporalis superficialis pr/ipariert und geschont werden. Der Durehmesser der A. temporalis superficialis ist hier gewShnlich 1,5 mm, der Durchmesser der V. temporalis superfieialis schwankt zwischen 0,8 bis 1,5 ram. Die mikrovaskul~ire Anastomisierung dieser Gef~i6e mit dem entsprechenden Instrumentarium ist gut m6glich. Unterstiitzt wird diese Korrektur noch zus/itzlich durch einen nach vorne geschlagenen Transpositionslappen aus dem Okziput-Bereich, wobei die erniihrende Basis dieses Lappens zum Nacken hin gelegen ist. Dieser Lappen wird etwa horizontal fiber dem Ohr nach vorne geleitet und bildet mit dem frei transplanfierten Lappen einen Winkel von 90 Grad.

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Der Versuch, die Haarlinie mittels der Verwendung von Rotations- oder Transpositionslappen aus dem temporalen oder okzipitalen Bereich zu rekonstruieren, wurde zwar von einer Reihe yon Operateuren erfolgreich angewandt, jedoch erscheint diese Art der Chirurgie zu aufwendig, um sie routinem/il3ig f/ir rein kosmetische Wiederherstellungsmal3nahmen einzusetzen (Lamont, Limburger). Die freie Transplantation yon haartragenden Skalpanteilen in gestanzter Zylinderform (Orentreich) wird ebenfaUs h~iufig verwendet, da diese eine relativ einfache Methode ist. Der Hauptnachteil ist jedoch, dal3 diese kleinen Haartransplantate multiple kleine Narben in der Region der Haarlinie erzeugen und dai3 diese Narben dann besonders gut sichtbar werden, wenn die Haartransplantate nicht fiberleben oder einen nur sp/irlichen Haarwuchs erbringen.

e) Ersatz der Augenbraue. Von entscheidender Bedeutung f/Jr das Uberleben der Haarfollikel in haartragenden Transplantaten aus dem Skalpbereich ist die Erhaltung der Fettschicht des Skalplappens, da die Follikel in dieser Schicht eingebettet sind. Da diese Fettschicht das Einwachsen der Blutgef'~il3e aus dem Empf'~ingerbett yon unten erschwert, sind freie haartragende Transplantate auf den Ern~ihrungsanschlu8 yon der SeRe her angewiesen. Aus diesem Grunde sollen solche Transplantate nieht breiter als durchschnittlich 0,5 cm sein, bei Kindern und Jugendlichen kann dieses Mai3 bis auf etwa 1 cm/iberschritten werden. Mitunter mtissen zwei solche Transplantate verwendet werden. Wegen der Wachstumsrichtung der Augenbrauenhaare nach seiflich empfehlen sich Hautpartien aus dem Bereich der Schl/ife und des Mastoids (Abb. la). Ein bis zwei Monate nach der fJbertragung fallen die Haare alas, sie wachsen jedoch nach weiteren zwei bis drei Monaten wieder nach (Converse).

la--b, a Freies haartragendes Hauttransplantat aus der Gegendder Schl/ifeund des Mastoids mit doraentsprechendemGef~iBstielaus der Art. und Vena temporalis superficialis(8). b Bei entsprechend kr~iftiger, buschiger Augenbraue kann die obere H~ilfteder erhaltenen Seite - auf die Art. frontalis gestielt -- zum Brauenersatz der Gegenseite verwendet werden (8) Abb.

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Ist das Empf/ingerbett narbig ver/indert, wie zum Beispiel nach Traumen oder Verbrennungen, so soll auf gestielte Lappen wie auf den Insellappen nach Monks oder auf einen breit subkutan gestielten Insellappen aus der Regio temporalis zurfickgegriffen werden. Diesen Lappen kann man je nach Vaskularisationsverh/iltnissen in der Empf~ingerzone eventuell durch Umschneidung auf eine Mangelern/ihrung umstellen (Autonomisierung). Liegt eine relativ buschige und kdiftige Braue der gesunden Gegenseite vor, so kann man diese der L~inge nach spalten und die auf das Gebiet der Nasenwurzel gestielte obere Partie der Braue auf die zu korrigierende Gegenseite herfiberschlagen (Abb. lb). Der Lappen ist dabei bis auf das Periost zu umschneiden, um seine Vitalit/it zu sichern. Wird im Rahmen einer Nasenrekonstruktion ein Stirn-SkalpLappen nach Converse verwendet, so kann beim Zurfickschlagen des LappenfuBes ein Teil des haartragenden Stieles zu einer Augenbraue verarbeitet werden (Converse, Kazanjian). Mag die freie Transplantation von haartragenden Skalplappen zum Brauenersatz mit mikrovaskul/irer Anastomisierung ffir den Normalfall als zu aufwendig erscheinen, so bietet sich diese Methode gerade in stark vorgesch/idigten, traumatisierten oder bestrahlten Stirnregionen als das fiberlegene Verfahren an. Diese Transplantate werden am besten aus der Regio temporalis der gesunden Gegenseite mit einem langen Gef'~il3stielim Sinne des Monkschen Insellappens entnommen und kSnhen somit auf3erhalb des gesch~idigten Empf'~ingerbettes mit den superfizialen Temporalis- oder Fazialisgef'~if3ender zu rekonstruierenden Seite oder mit der A. frontalis der gesunden Seite mikrochirurgisch anastomisiert werden (Abb. la/lb).

C) Deckung yon Weichteildefekten mit Nahlappen a) Mediane Stirnweichteildefekte. Kleinere Hautdefekte bis zu einer Breite von 2 - 3 cm in der Stirnmitte, wie sie zum Beispiel bei der Entnahme von InseUappen oder des medianen Stirnlappens entstehen, kSnnen durch direkte Wundrandmobilisation geschlossen werden. Diesen Wundverschlul3 kann man sich durch parallel zum Schnittrand verlaufende Inzisionen der Stirnfaszie und der subkutanen Schicht erleichtern (Haas). Liegen solche Defekte etwas mehr im lateralen Stirnbereich, so deckt man diese besser mit einem freien Vollhauttransplantat aus der retroaurikul~iren Region ab. Verschiebeplastiken und Mobilisierung der umliegenden Hautpartie k6nnen in dieser Region eine Verziehung der Augenbraue oder eine St6rung der Stirnmimik nach sieh ziehen. Stirnhautdefekte direkt fiber dem Augenbrauenbereich lassen sich durch einfache Vereinigung der Wundr~inder nach vorhergehender Mobilisierung der Stirnhaut verschlieBen. Ein Hochziehen der Augenbraue l~Bt sich durch tiefe N~ihte von der nach unten gezogenen Stirnhaut zum Periost verhindern. Gr6f3ere mediane Stirn-Weichteildefekte bis zu 4 cm k6nnen durch Nahlappenplastiken gut versorgt werden. In erster Linie empfiehlt sich hier die beidseitige Verschiebeplastik in H-Form (Abb. 2a u. b), bei der die Stirnhaut yon beiden Seiten in Form von Verschiebelappen vereinigt wird. Die obere Schnittffihrung ist dabei knapp hinter der Haargrenze zu fiihren, die Schnittffihrung fiber den Brauen hat

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b

Abb, 2a--b. a VerschlufSplastik eines mediancn Stirnhautdefektes durch zwei Verschiebelappen (6). b Naeh dem Verschlul3 des Defektes entstcht eine H-f'6rmigeNarbe

a

b

Abb. 3a--b. a Ein mehr rundlicher oder ovaler Defekt der Stirnhaut kann durch eine Rotationsplastik gedeckt werden (10). b Naeh Abschlu6 der Defektplastik entsteht eine in etwa Z-f'6rmigeNarbe, die jedoeh nicht so exakt in den Spanntmgslinien verl~iuft wie bei der H-Plastik (Abb. 2b)

unter Schonung der Mm. frontales zu erfolgen. In ~ihnlicher Weise ist die Deckung eines mehr rundlichen Defektes in der Stirnmitte durch die doppelte Rotationsplastik mfiglich, wobei die Burowschen Dreiecke in die Regio temporalis zu liegen kommen (Abb. 3a u. b). Bei den M~innern ist bei entsprechend hohem Haaransatz die Defektdeckung mittelst~indiger Stirndefekte auch durch Transpositionslappen aus dem vorderen Skalpbereich oder durch Rotationslappen aus dem Kopfsehwartenbereich mfglich, wobei die Entnahmestelle des Lappens mit Zweidrittel-Haut versorgt wird.

b) Lateral liegende Stirnweichteildefekte. Defekte im seitlichen Stirn- oder Schl~ifenbereich lassen sich am besten durch eine Rotationsplastik aus dem Wangenbereich

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/

a

Abb. 4a--b. a Rotationsplastik mit Schl~ifen-Wangenhautbei seitlichem Stirnhantdefekt. b Durch die Rotation der Schl~en-Wangenpartie kommt es zu einer leichten Verlagerung der Haargrenze

/

a

Abb. 5a--b. Durch die Transposition dieses Lappens wird zwar die Haargrenze etwas stimw~irts verlagert, das haarlose distale Lappenende kommt jedoch in die haarlose Region der Schl~ife und des Jochbogens zu liegen (b)

decken (Abb. 4a u. b). Hierbei werden die v o m Defekt k a u d a l liegenden Partien der Schl/ife und der W a n g e mobilisiert und nach oben in den Stirnschl~ifendefekt hineinrotiert. Bei dieser Rotation entsteht ein Hautiiberschul3 unterhalb des Ohrl~ippchens, so d a b bier ein Burowsches Dreieck exzidiert werden mug.

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GrSl3ere Defekte in dieser Region kfnnen auch durch einen Transpositionslappen rekonstruiert werden, der die haarlose Haut des hinteren Anteils der Ohrmuschel und des Planum mastoideum in den Defekt nach vorne bringt. Die Entnahmestelle hinter dem Ohr wird durch Mobilisierung der Wundr/inder verkleinert und der Restdefekt mit Spalthaut abgedeckt (Abb. 5a u. b). Bei der Lappenentnahme hat das Periost auf dem Mastoid zu bleiben~ um somit ein entsprechendes Empf'gngerbett fiir ein freies Spalthauttransplantat zu erhalten. Bei noch ausgedehnteren Defekten im Bereich der Regio temporalis und der angrenzenden Wangenpartie kann die Rekonstruktion mit einem groBen Skalplappen erfolgen, dessert distales Ende im hinteren Kalottenbereich liegt und der seine ern~ihrende Basis im Stirnbereich hat (Eberle). Die Lappenbreite umfai3t praktisch die halbe Stirnh/ilfte, die Liinge des Lappens reicht bis an die Hinterhauptsgrenze heran. Die Entnahmestelle im Sch/ideldachbereich wird mit Spalthaut versorgt.

D) Defektdeckung mit Fernlappen Die methodisch und zeitlich aufwendigere Defektdeckung mit Fernlappen wird in der Regel nur dann zur Anwendung kommen, wenn in der direkten Defektumgebung nicht geniigend Material vorhanden ist und wenn wegen der kombinierten schweren Weichteil-Knochenverletzung ein freies Transplantat mit den konventionellen MaBnahmen nicht sicher einheilen kann. Als Fernlappen kommen Rundstiellappen in Betracht, die aus der Brust oder der Schulterregion entnommen werden. Hierbei kann jedoch ein Wandern des LappenfuBes erforderlich werden, bis der Rundstiellappen ohne Spannung in den Defekt eingebracht werden kann. Ahnliches gilt ffir den abdomino-braehialen Lappen. Da die Verpflanzung dieser Rundstiellappen in den Stirnbereich relativ langwierig ist, wird diese Methode nicht allzu h~iufig zur Anwenaung kommen.

2. REKONSTRUKTION VON KNOCHENDEFEKTEN, EVENTUELL IN VERBINDUNG MIT WEICHTEIL- UND DURAL.~SIONEN

A) Primiire Rekonstruktion yon Knochendefekten Auf die Osteosynthese und die osteoplastischen Eingriffe im Bereich der Stirnh6hlenvorderwand und des Stirnbeins nach frischen Traumen wurde bereits in den Kongrel3referaten yon Boenninghaus und Kley und in zahlreiehen anderen Publikationen verwiesen (Naumann, Escher, Rudert, Stange, Kastenbauer).

B) Sekundiire Rekonstruktion yon Knochendefekten im Stirnbeinbereich a) Freie Knochentransplantation. Kn6cherne Defekte im Bereich des Stirnsch/idels sollen nicht nur wegen der Formver/inderung, sondern auch wegen der besonderen Exposition des Kopfes zum Schutze des Gehirns rekonstruiert werden. Das beste Material ist autogener Knochen, da er in der Regel ohne Komplikationen zu einer kn6chernen, stabilen Protektion des Cerebrums integriert wird. Autoge-

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ner Knochen kommt spezieU dann in Betracht, wenn der Knochendefekt in der N/ihe oder in dem unmittelbaren Bereich des NebenhShlensystems liegt, da bei der Verwendung von alloplastischem Material oder homologem Knochen die Gefahr des Superinfektes besteht. In zahlreiehen Publikationen wurde in den vergangenen Jahren fiber die hervorragende Eignung von gespaltenen Rippentransplantaten zur Defektrekonstruktion berichtet (Longacre, Maerker, Schubert, Stricker, Schl6ndorff, Schwenzer). Gespaltene Rippentransplantate sind besonders bei Kindern und jugendlichen Erwaehsenen zu empfehlen. Dies bezieht sich nicht nur auf den raschen kn6chernen Ersatz an der EntnahmesteUe bei Belassung des Periostes, sondern eigentlich noch mehr auf die Vermeidung yon Gefahrenmomenten bei der Entnahme yon Beckenkammknochen in bezug auf die Wachstumszonen oder wegen der Gefahr von Frakturen bei der Entnahme von osteoperiostalen Tibiasp/inen. Das Wachstum der Rippentransplantare verl/iuft entsprechend dem Wachstum des Kindes. Vorteile der Rippentransplantate bei der Defektdeckung im Sch/idelbereich sind neben dem doppelten Substanzgewinn durch die L~.ngsspaltung die ausreichende Festigkeit und auch die Begfinstigung der Knochenneubildung durch die Spongiosa, die gute Anpassungsm6glichkeit an die Sch~idelw61bung, sowie eben die rasche Regeneration am Entnahmeort. Eine geschlossene kn6cherne Ersatzkalotte entsteht selbst dann, wenn diese Rippentransplantate bei der Einpflanzung nicht direkt untereinander in Kontakt gebracht werden. Wenn eine gute kn6cherne Protektion eingetreten ist, dann kann man durch die zus/itzliche Implantation yon einer dfinnen Silastikdecke ein hervorragendes kosmetisches Resultat erreichen (Millard). Zur Entnahme der Rippentransplantate ist zu sagen, dab diese am besten oberhalb der siebten Rippe lateral entnommen werden. Man soUte jedoch nur jede zweite Rippe entfernen und dabei stets das Periost belassen, da yon diesem ausgehend eine rasche Osteogenese im Entnahmelager eintritt. Auch die Verwendung von Beckenkammknochen hat viele F/irsprecher (Blokker, Weiss, Crouch, Mark, Kiehn, Grino, MeClintok, Dingman, Mowlen, Converse, Kazanjian). Beckenkammtransplantate werden bestens vertragen und eignen sich besonders gut fiir den Aufbau der Stirnregion, da grol3e Knochenplatten spezieU aus der Innenschicht der Beckensehaufel ffir eine exakte Konturwiederherstellung gewonnen werden k6nnen. Bei der (Jberbrfickung yon Knochendefekten mit geringerem AusmaB ffihrt auch die Verwendung yon Beckenkammchips oder von zerkleinerter Spongiosa zu einer erfolgreichen Abdeckung (Converse, Shehadi). ~.hnlich gute Resultate werden nach der Verwendung yon freien oder gestielten Periostknochen-Transplantaten berichtet, die aus der direkten Defektumgebung des Sch/idels entnommen werden (Hacker, Durante, M/ihlbauer u. Schmidt-Tintemann). Freie homologe oder allogene Knochentransplantate sollten wegen der bekannten Naehteile nicht verwendet werden, wenn sie auch yon manchen Autoren empfohlen werden (Streli). Homologe oder allogene Knochentransplantate werden zum Teil resorbiert und bindegewebig ersetzt, sind vermehrt infektanf/illig und erbringen nach den bisherigen Erfahrungen keine guten Dauerresultate.

b) Transplantation yon Knorpelmaterial. Autogener oder allogener Knorpel bringt im Stirnbeinbereich als Langzeitresultat auch gute bis befriedigende Ergebnisse, obwohl das Empf~ingerlager die Knorpeltransplantate nicht entspreehend integrie-

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ten kann. In Einzelteilen transplantierter Knorpelschrot bringt zum Teil Unebenheiten, die unter der Haut sichtbar sind. N a g e l hat die gute Tauglichkeit des autogenen Knorpelgewebes als Ersatzmaterial in ein exzellentes chondroplastisches Operationsverfahren eingebaut, womit er die normalerweise sichtbar werdenden Unebenheiten des Knorpelschrotes vermeiden kann. Hierbei wird extrem fein verkleinertes autogenes Rippenknorpelmaterial in eine dem Knochendefekt nachgebildete Kunststofform mit feinen Perforationen eingef/illt. Diese Form wird f/Jr etwa 6 Monate unter die Bauchhaut verlagert, bis durch das in die Form eingewachsene Bindegewebe eine formstabile Vereinigung des Knorpelschrotes eingetreten ist. Dieses Transplantat wird sodann in den Stirnbeindefekt eingebracht. Wesentliche resorptive Erscheinungen an dem Transplantat wurden bisher noch nicht beobachtet.

c) Knochentransplantation in Verbindung mit Hautlappenplastiken. Die Autoplastik mit Sch/idelknochen nach Mfiller und Kfnig, sowie nach Hacker und Durante wird heute praktisch nicht mehr vorgenommen, da Knochen und Knochenperiosttransplantate frei iibertragen werden. Da jedoch f'tir die taugliche Einheilung eines freien Knochentransplantates eine sichere Weichteilprotektion im Empff~ingerbett die Voraussetzung ist, sei hier kurz auf die Defektdeckung des Stirnbeins nach mehr oder weniger ausgedehntem Verlust des Knochens und der Weichteile verwiesen. Ffir eine provisorische vodibergehende Abdeckung nach ausgedehnter Zertrfimmerung der Weichteile und des Stirnbeins eignet sich ein Br/ickenlappen aus dem vorderen Kalottenanteil (Abb. 6), der beidseits im Schl/ifenbereicb gestielt ist (Eberle, Naumann). Mit diesem Lappen wird zwar eine haartragende Hautpartie in den haarlosen Stirnbereich gebracht, jedoch f/Jr vor/ibergehend eine sichere Abdeckung yon freiliegender Dura erreicht. Dies gilt speziell ffir die Situation einer Stirnh6hlenhinterwandverletzung und einer L/ision der Dura. Die Entnahmestele im vorderen Skalpbereich wird zwischenzeitlich mit Spalthaut abgedeckt und der haartragende oberflichliche Anteil des Lappens nach etwa 4 Wochen wieder zurfickgeschlagen. Der tiefere Antel des Lappens mit der Galea und dem Fettbindegewebe kann im Stirnbereich zur/Jckgelassen werden und hier als vaskularisiertes Empf'~ngerlager ffir ein Vollhauttransplantat dienen. In ihnlicher Weise kann ein mehr mittelst/indiger Defekt von Stirnweichteilen und Stirnbeinknoehen gedeckt werden (Abb. 7a u. b), wobei die seitliche Schlifenpartie nach Mobilisierung bis in die Wange in den mittelstindigen Defekt hineinrotiert wird (A). Der in den vorderen Skalpbereich liegende Defekt wird durch einen Transpositionslappen (B) gedeckt, der aus dem mittleren Skalpbereich nach vorne geschlagen wird. Die Entnahmestelle des Lappens (B) wird dureh die Rotation eines okzipitalen Lappens (C) gedeckt. Der kn6cherne Defekt im Stirnbeinbereich kann dutch ein freies Knochentransplantat aus dem oberen Anteil der Sch/idelkalotte versorgt werden.

d) Knochentransplantation mit mikrovaskulffrer Anastomisierung. Ostrup, Frederickson und Tschopp bewiesen mit ihren Untersuchungen fiber die Transplantation yon autogenem Knochen innerhalb eines Composite graft mittels der mikrovasku1/iren Anastomisierung, dab dieses Knochengewebe aufgrund seines direkten Gefil3anschlusses nach der Obertragung keinen allm/ihlichen kn6chernen Ersatz durch

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

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"~ l/ ~--~ Abb. 6. Ein beidseits auf die Temporalisgef'~il3egestielter Brfickenlappen aus dem Vorderskalp kann auch bei entsprechendem Haarwuchs voiibergehend zur Stirn-Duraprotektion herangezogen werden (3)

) J~

\ a

b

Abb. 7a-b. a verschlu6 eines grol3en mittelst~indigen Stirndefektes durch Verschiebe- und Transpositionslappen (nach Grimm). b Die Entnahmestelle des Lappens B wird durch einen Rotationslappen (C) gedeckt (nach Grimm)

das Empf'~ingerlager fiber einen Ab- und U m b a u erf'~ihrt, sondern voll vital bleibt und somit nach entsprechender Fixierung und Stabilisierung in seinem Lager auch mechanisch yoU beanspruchbar ist. Xhnliches gilt ffir mitfibertragenes Gewebe im Rahmen eines Composite graft wie zum Beispiel ffir die Muskulatur und selbstverst~indlich f/Jr die Haut. Diese Erkenntnisse kfnnen auf eine m6gliehe Ersatzplastik im Stirnbereich fibertragen werden (s. unter Punkt 1). Ein isoliertes Knochentransplantat wird man selbstverst~indlich frei transplantieren.

e) Verwendung yon alloplastischem Material. Der Stirnbeinbereich ist ffir alloplastisches Material keine ungfinstige Empf'~ingerzone, da diese Implantate relativ breitfl~ichig unter einer sicheren Weichteilprotektion Kontakt finden und abgesehen von

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Abb. 8. Inzisionenzum Einlegen von Implantaten und Transplantaten. Der bitemporale B/igelschnittwird entsprechend dem Schnitt oberhalb der Haargrenze etwas mehr nach hinten versetzt beiderseits in die Schl/ifenregiondurchgezogen einer gewissen Stirnmotorik ein relativ ruhiges Implantatlager haben. Der Stirnbereich und der seitliche Schl~ifenbereich stellen nach unseren Erfahrungen hinsichflich tier Tolerierung von alloplastischem Material die sicherste Empf'~ingerzone im Gesichtsbereich dar. In erster Linie kommt derzeit als Kunststoffimplantat Silastik in Betracht (Haas, Brown, Fryer, Randall, Lee). Von dem erst kfirzlich eingeffihrten und stark propagierten Kunststoffmaterial Proplast (Janeke, Komorn, Cohn) liegen bereits die ersten negativen Mitteilungen vor (Jakobs). Obwohl zahlreiche andere Autoren fiber gute Resultate nach der Verwendung von Akrylaten (K61e, Trauner, Small, Graham) von Palakos (Wohringer, Thomalski) und Tantal (Zehm) berichten, erscheint uns das weiche Silastik von den alloplastischen Materialien das derzeit gfinstigste zu sein. Von einer prim~iren alloplastischen Defektplastik zum Wiederaufbau der Stirnh6hlenvorderwand bei einer operativen Erstversorgung einer frontobasalen Fraktur und einer Stimh6hlenoperation nach Riedel wird abgeraten (Boenninghaus). Da das Kunststoffimplantat nicht allseits von einem sicheren Empf'~ingerlager umschlossen ist, kann es bier zur entzfindlichen AbstoBung des Implantates kommen. Die Inzisionen ffir die Applikation dieser Implantate werden entweder knapp hinter die Haargrenze oberhalb der Stirn, in die Regio temporalis oder in den Brauenbereich gelegt (Denecke, Meyer) (Abb. 8). Je nach Defektgr6ge und der Gr613e des einzubringenden Implantates kann auch der bitemporale B/igelschnitt gew~ihlt werden. Die Haut fiber dem Implantatlager sollte nicht zu d/inn trod zu atrophisch sein. Sollte bei dem Unterminieren der Stirnhaut eine Perforation gesetzt werden, so empfiehlt sich die Unterf~tterung dieser Stelle mit autogener Faszie, um eine sichere Implantatabdeckung zu erhalten.

II. Rekonstruktion von Nasendefekten

1. REKONSTRUKTION DER COLUMELLA Rekonstruktive MaBnahmen an der Columella mit Lappen aus der direkten Nachbarschaft, wie z. B. aus den Nasenflfigeln (Gillies), oder aus dem Bereich des Phil-

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereieh

B

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Abb. 9a--b. a Der eingen/ihte Composite graft (c g) aus der Ohrmuschet wird zusiitzlich durch einen Knorpelspan (KS) aus dem Nasenseptum gestiitzt (naeh C. Walter, 1972). b MSgliche EntnahmesteUen von Ohrmuscheltransplantaten. Das Transplantat B kann in sich gefaltet werden und bringt mehr Material als das Transplantat A

KS

trums der Oberlippe (Gillies, Brown, McDowell) bringen erfahrungsgem/iB wegen des knappen Materials keine besonders guten Resultate. Aul3erdem wird bei der Lappenentnahme aus der Mitte der Oberlippe mit dem Philtrum ein dominierender Teil der Oberlippe ver/indert.

/1) Rekonstruktion der Columetta mit freien Transplantaten F/ir die freie Transplantation im Columellabereich bieten sich in erster Linie das zusammengesetzte Hautknorpeltransplantat aus der Ohrmuschel (Abb. 9a u. b) und in zweiter Linie ein Teil des Ohrl/ippchens an. Letzteres Transplantat mug jedoch zus/itzlich mit einem autogenen Knorpelmaterial aus der Nasenscheidewand versteift werden. Die GrSl3e eines Composite graft ist limitiert. Er soil nicht breiter als 1 cm sein, um somit sieher Anschlul3 an das Empf'~ngerbett zu gewinnen. Ein Composite graft, der an keiner Stelle weiter als 0,5 cm vom Empfiinger-Wundrand entfernt ist, ist der praktikabelste und bringt die besten Resultate. Bei Kindern, bei denen die Columella selten 1/inger als 1 cm ist, ist die freie Transplantation eines solchen Composite graft die Methode der Wahl, da ffir eine Lappenplastik aus der Nasolabialfalte noch zu wenig Haut zur Verffigung steht. Das zusammengesetzte Hautknorpeltransplantat aus der Ohrmuschel, das 1902 yon Fritz KSnig in die Chirurgie eingeffihrt wurde, hat sich eigentlich erst in den letzten 1 5 - 2 0 Jahren riehtig durchgesetzt. Dieses Transplantat kann entweder zweioder dreischichtig aus der Ohrmuschel entnommen und nahezu an jede beliebige Stelle der Nase transplantiert werden. Als Spenderstellen bieten sich der aszendierende und freie Helixrand, sowie in erster Linie die Koncha an (Abb. 10a-d). Die plastische Versorgung der SpendersteUe im Bereich der Ohrmuschel gelingt in der Regel nach den bekannten Prinzipien ohne Schwierigkeiten. Bei der Transplantatentnahme aus dem Gebiet des Helixanteils mfissen zusiitzlich kleine Dreiecke nachreseziert werden, um einen optimalen Wundverschlul3 zu bekommen. Transplantate aus dem Bereich der Koncha kSnnen grunds/itzlich aus der Vorderseite der Ohrmuschel, aus dem Bereich der Riiekseite, aber auch dreisehichtig aus dem Konchabereich entnommen werden. W~ihrend auf der Riickseite der Ohrmuschel die Haut fiber dem Knorpel sehr leicht verschieblich ist und vor der Entnahme des Transplantates mittels durchgreifender N/ihte am Knorpel fixiert werden muf3, ist die Haut an der Vorderseite am Knorpel vSllig adh/irent. Aus diesem Grunde eignen sich diese Transplantate der Vorderseite wegen der Hautbekleidung auf der konka-

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Abb. 1Oa--d. a Entnahmestellen f/Jr einen Composite graft aus der Ohrmuschel. Der gestrichelt umzeichnete Hautbezirk karm zur Deckung der Transplantatzone im aszendierenden Helixbereichdienen (7). b Naeh der Entnahme dieses Hautknorpeltransplantateskarm der Defekt erst nach weiterer Entnahme yon Ohrmuschelgewebe (gepunkteter Bezirk) geschlossen werden (7). e Transplantatentnahme aus dem Anthelixbereich (7). d Entnahme eines gro6en Composite graft aus dem Anthelix-Koncha-Bereich(2) e

d

ven Seite optimal f/Jr rekonstruktive MaBnahmen im Bereich der Innenauskleidung der Nase, speziell im Bereich der Nasenfl/jgel und im Vestibulum nasi. Die Spcnderstellen yon retroaurikul~ir entnommenen Ohrmuscheltransplantaten k6nnen m/jhelos direkt durch die Mobilisierung der Wundr/inder versorgt werden. Zweischichtige Hautknorpeldefekte an der Vorderseite der Ohrmuschel im Konchabereich werden entweder durch einen prim~iren WundverschluB oder bei gr6Beren Defekten durch Insellappen yon retroaurikul~ir gedeekt, wobei der retroaurikul~ire Hautteil der Ohrmusehel als Insellappen in den Defekt der Koneha hineingedreht wird. Die postaurikul/ire Entnahmestelle kann wiederum naeh Unterminierung der Wundr~inder direkt verschlossen werden (Masson, Tolsdorff, Walter). Auf/ihnliehe Weise werden auch durchgehende dreischichtige Defekte in der Koneha gedeckt, nur wird hier die Haut yon der Umsehlagfalte der Ohrmuschel als subkutan gestielter Insellappen in den Defekt hineinrotiert. Die kosmetisehen Resultate sind ausgezeichnet, so dab man sich bier vor der Entnahme von zwei- bzw. dreisebichtigen durchgehenden Composite grafts der Ohrmuschelvorderseite nieht zu scheuen braucht. Diese freien Transplantate heilen in der Regel komplikationslos ein, eine postoperative Unterk/jhlung der Transplantationszone ist nieht erforderlich. Die Grundbedingung f/Jr ein ungest6rtes Einheilen dieser Composite grafts ist eine atraumatische Operations- und Nahtteehnik mit einer exakten Adaption der Haut yon Transplantat zu Empf~inger. Das Einn~ihen der Tranplantate geschieht am besten mit atraumatisehem feinem Nahtmaterial (z. B. 5 • 0 Ethibond| zus~itzliche Chrom-Catgut-N/ihte sind nicht zu empfehlen. Eine gewisse Cyanose und Verf'~irbung der Transplantate ist normal, bis nach etwa sechs bis sieben Tagen ein binreichender Gef'~Banschlul3 an das Empf'~ingerbett hergestellt ist. Eine oberfl~ichliehe Desquamation dieser Transplantate ist nicht auBergew6hnlich, naeh der Demarkie-

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

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rung und Entfernung dieser oberfl~ichlichen Kruste zeigt sich darunter in der Regel nach zwei Wochen ein vital eingeheiltes Transplantat. Ein zus/itzlicher leichter Druckverband fiber dem freien Transplantat nach der Lrbertragung ist zu empfehlen. Auf die Operationstechnik im einzelnen wird in zahlreichen Publikationen hingewiesen (Walter, Meyer, Haas, Denecke, Farrior, Schmidt, Reichert, Dingman, Feldmann). Bei einer sehr stark retrahierten Columella ist es ratsam, das h/iutige Septum durchgehend zu spalten und zwischen die Spitze des knorpeligen Nasenseptums und die medialen Schenkel der Flfigelknorpel einen dreischichtigen Composite graft der Ohrmuschel einzusetzen. Damit kann eine extrem ausgebildete hidden Columella optimal korrigiert werden, wobei jedoch postoperativ mit einer Schrumpfung von etwa 20-25% der prim/iren Transplantatgr6Be gerechnet werden muf3. Bei teilweisem Verlust der Columella und zu geringer L/inge der Columella wird ebenfalls ein dreischichtiger Composite graft yon der Ohrmuschel eingepflanzt, der am besten von der Vorderseite der Koncha am Ansatz des aszendierenden Helixastes entnommen wird (Abb. 9b) und in sich gefaltet wird. Zus~itzlich ist die Versteifung der Columella in L/ingsrichtung durch ein Septumknorpeltransplantat zu empfehlen, das durch das Lumen des gefalteten Composite grafts gelegt wird (Abb. 9a). Ein ausgezeichnetes Transplantatgewebe steht uns auch in Form des Ohrl/ippchens zur Verffigung (Abb. 21b). Dieses Transplantat wird entweder durch eine dreieckige Exzision oder dureh eine tangentiale Resektion des Ohrl~ippchens gewonnen. Nach einer gewissen Ausdfinnung des Fettanteils wird dieses Transplantat in den Columelladefekt eingen~iht und kann gleichzeitig durch zus/itzliches Knorpelgewebe stabilisiert werden. Die Einheilung dieser Transplantate ist in der Regel ebenfalls recht unproblematisch, die Resultate sind gut.

B) Rekonstruktion der Columella mit Nahlappen a) Rekonstruktion mit subkutan gestielten Lappen. Eine interessante Methode publiziert Isaac Kaplan im Jahre 1972, womit er einen totalen Columelladefekt mit zwei subkutan gestielten InseUappen erfolgreich rekonstruiert, die beidseits neben dem Nasenflfigel aus dem angrenzenden Wangenbereich entnommen werden (Abb. 1 la u. b). Voraussetzung ist, dab dieses Gebiet nicht durch Traumen oder Bestrahlung vorgesch/idigt ist. Die Transplantate besitzen dureh das Anlegen eines breiten, subkutanen Gef'aB-Fettstieles in Richtung zur Oberlippenmitte hin eine ausreichende Vaskularisierung. Die Insellappen werden an ihrem Gef'~iBstieldurch einen Hauttunnel in den Bereich des Columellaansatzes zur Spina nasalis anterior durchgezogen und dann so aneinander vern/iht, dab beidseits eine epithelisierte Fl/iche entsteht. Bei entsprechender Vitalit/it des Gewebes kann gleich in der ersten Sitzung ein autogenes Knorpeltransplantat zur Versteifung der Columella eingeffigt werden. Eine lockere Tamponade soil den Nasensteg in den ersten sieben Tagen stfitzen. b) Rekonstruktion mit gestielten Nahlappen. In der Nasolabialfalte/ilterer Patienten ist in der Regel genfigend Material vorhanden, um einen Lappen von 2 cm Breite anzulegen. Diese Lappen k6nnen wegen der ausgeglichenen Blutversorgung des Ge-

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Abb. lla--b, a Der rechte Insellappenist bereits pr~ipariert, links sind nur die Hautschnitte angezeichnet. Die Pfeilrichtungzeigt die Tunnelierung. b Die Insellappenwerden so miteinander vern/iht, dab auch der seitlicheAnteil der Columellaepithelisiertist (nach J. Kaplan, 1972) a

b

sichtes entweder nach oben oder nach unten gestielt angelegt werden. Die Entnahmestelle kann direkt ohne Spannung vern/iht werden, die Narbenbildung ist minimal. Diese Lappen eignen sich ausgezeichnet f'dr die Rekonstruktion der Columella, wenn das Defektgebiet f/Jr die Rekonstruktion mit Composite grafts der Ohrmuschel zu groB ist, oder wenn das Gebiet strahlenbelastet ist. Die Haut der Nasolabialregion ist hinsichtlich der Farbe und Hautkonsistenz der Nasenhaut sehr ~ihnlich. Nach dem Abheben des Lappens kann dieser direkt in den Nasendefekt hineingeschlagen werden. Er muB also nicht unbedingt als Br/ickenlappen angelegt werden, wobei jedoch diese Lappenanlage zweifelsohne die sicherere ist. Grunds~itzlich sollte bei der Verwendung dieser Lappen darauf geachtet werden, dab haarlose Haut in den Bereich der Columella transplantiert wird. Am sichersten kommt die Methode von Schuchardt dieser Forderung nach, wobei die Haut aus dem seiflichen Nasenabhang entnommen wird (Abb. 12a). Zur Vermeidung yon Verziehungen im Bereich des Unteflides und des Nasenfliigels wird der Hauflappen relativ schmal, aber mit reichlich subkutanem Fettanhang umschnitten. Der Lappen wird als Br/ickenlappen angelegt und an seiner Unterseite mit Spalthaut bekleidet. Drei bis vier Wochen sp/iter kann das distale Lappenende im Bereich des medialen Lidwinkels abgesetzt und in ein entsprechend vorbereitetes, desepithelisiertes Empf~ingerbett im Nasenspitzenbereich eingeschlagen werden. In einer weiteren Sitzung wird drei Wochen sp/iter nach einer gewissen Autonomisierung das proximale Lappenende in den Bereich der Columellabasis eingearbeitet. Bei der Methode nach Malbec (Abb. 12b) wird der Lappen als Rundstiellappen in Brtickenform angelegt und sein distales Ende in einer zweiten Sitzung in die Nasenspitze geschwenkt. In einer weiteren Operation wird dann die Columellarekonstruktion abgeschlossen. Gillies empfiehlt bei seiner Lappenart (Abb. 13a u. b) das Vorn/ihen dieses Hautlappens im Form einer Falte im nasolabialen Bereich. Eine Woehe sp/iter wird dieser Lappen dann in Br/iekenform abgehoben und seine Unterseite wie bei einem Rundstiellappen vern/iht. Die weitere Verarbeitung des Lappens erfolgt in gleicher Weise wie bei den obengenannten Methoden, nur wird hier zuerst das distale Lappenende in den Bereich der Columellabasis eingen/iht und erst in der dritten und letzten Sitzung der proximale Lappenstiel in die Nasenspitze eingearbeitet. F/Jr die Rekonstruktion der Columella unter gleiehzeitiger Wiederherstellung yon Nasenfl/igelbzw. Nasenspitzendefekten ist der mediane Stirnlappen in der Modifikation nach Kazanjian ein sehr bew~ihrter Lappen. Dieser mediane Stirnlappen, der in seiner Grundkonzeption bereits yon Dieffenbaeh (1829), Labat (,,frontale Akro-neoplastik", 1834), Schimmelbusch (1895) und Hildebrand (1911) angegeben, verwendet

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

Abb. 12a--b. a Nach Schuchardt wird das Lappenmaterial aus dem Gebiet des Oberkieferfortsatzes entnommen. Der haarlose Lappen wird an seiner Unterflfiche mit Spalthaut abgedeckt. Einn/ihen des distalen Lappenendes in die Nasenspitze (2). b RundstieUappen nach Malbec aus der nasolabialen Falte. Der Lappen wird zuerst in den Nasenspitzenbereich eingen/iht. Die Columellahaut muB haarlos sein (2)

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a

b

Abb. 13a--b. a Nach Gillies wird das distale Lappenende zuerst in die ColumeUabasiseingenfiht (2). b Nach einer kurzen Autonomisierung des Rundstiellappens kann die Columellaplastik im Nasenspitzenbereich abgeschlossen werden (2) a

b

und modifiziert wurde, wird nach seiner Entnahme aus der Stirnmitte zu einem RundstieUappen vern/iht und in den Defekt der Columella bzw. des Nasenfl/igels eingearbeitet. Die Entnahmestelle im Stirnbereich l~13t sich durch eine entsprechende Mobilisierung der angrenzenden Stirnhaut End-zu-End vereinigen und ergibt bei entsprechend guter Versorgung (H-Plastik) eine kaum sichtbare mediane Narbe. Die operativen Details dieser hier angef'tihrten bew/ihrten Lappenplastiken sind in den entsprechenden Operationslehren ausf/ihrlich dargestellt (Joseph, Denecke, Meyer, Naumann).

C) Rekonstruktion der Columella mit Fernlappen In erster Linie sei hier auf den frontotemporalen Stirnlappen, der 1952 von Schmid angegeben und von Meyer entsprechend modifiziert wurde, verwiesen. Bei dieser Methode wird die Columella in dem temporalen Lappenanteil entsprechend vorgeformt und mit einem KnorpeleinschluB stabilisiert (Abb. 14). Diese pr~iformierte Columella wird dann mittels des superziliaren Br/ickenlappens in den ColumeUadefekt eingeschwenkt und entsprechend weiter verarbeitet. Zum Anlegen dieses frontotemporalen Lappens ist zu sagen, dab es sich bei uns bew/ihrt hat, die Breite der Hautbr/icke im Bereich der Stirn oberhalb der Augenbraue entsprechend dem Alter des Patienten anzulegen. Bei jugendlichen Patienten gen/igt ein Stirn-Hautstreifen von knapp 3--4 mm, wobei jedoch das subkutane Gewebe bis auf das Periost relativ weit nach oben und unten erfaBt und mobilisiert wird, so dab ein kr~tiger, gut vaskularisierter Lappen entsteht. Dieser Lappen wird dann in Form eines Briickenlappens aus seinem Lager herausgehoben und an seiner Unterseite mit Spalthaut umscheidet. Bei filteren Patienten empfiehlt sich eine Hautlappenbreite von 0,8 bis 1 cm, um eine gesicherte Vaskularisierung zu erzielen. Dutch entsprechende fixierende

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Abb. 14. Frontotemporaler Lappen nach Schmid in der Modifikation

nach R. Meyer

N/ihte des nach unten gezogenen Stirnhautteils am Periost im Bereich der Augenbraue wird ein Hochziehen der Brauenpartie vermieden. Dieser frontotemporale Lappen hat den groflen Vorteil, dab die Entnahme im Stirnbereich, knapp fiber der Braue liegend, nur eine strichf6rmige Narbe hinterl/iBt und dab die Entnahmestelle der Pars temporalis an der Haargrenze nach ihrer Versorgung mit retroaurikul~er Vollhaut kaum zu sehen ist. Ein weiterer Vorteil dieses Lappens ist, daB er nach seiner Autonomisierung relativ robust ist und viel Material in einen Nasendefekt bringt, so dab durch die Weiterverarbeitung des Lappenstiels noch weitere Defekte rekonstruiert werden k6nnen. Der durchschnittliche Zeitaufwand bei der Verarbeitung dieses Lappens liegt mit ca. drei Monaten zwar fiber der ursprfinglichen Zeitangabe seiner Autoren, was jedoch nicht als Nachteil zu bewerten ist. Die zeitlichen Abst~inde zwischen den einzelnen operativen Schritten variieren je nach Autonomisierungseffekt und Vitalit/it des Lappens. Ein unverkennbarer Vorteil dieses frontotemporalen Lappens ist, dab er ein sicheres und gutes Resultat gew/ihrleistet und eine zus/itzliche st6rende Narbenbildung im Gesichtsbereich vermeidet. Der yon Gillies angegebene Lappen (Abb. 15a u. b), der im Grunde eine Modifikation des Lappens von Sheehan darstellt, folgt in etwa dem Verlauf eines Astes der Arteria temporalis superficialis. Diese Lappenart, die ffir den Ersatz der Columella und den gleichzeitigen Ersatz eines Nasenflfigels relativ viel Material herantransportiert, ist ohne wesenfliche entstellende Narbenbildung im Stirnbereich zu gewinnen. Dies trifft speziell auf m/innliche Patienten zu, deren Haargrenze etwas zurfickgesetzt ist. Bei diesem Verfahren (Abb. 15a u. b) wird ein etwa 3 cm breiter, sichelf6r9 miger Hautlappen entlang der Haargrenze umschnitten, dessen ern/ihrendes proximales Lappenende in der Regio temporalis im Aufzweigungsgebiet der Arteria temporalis superficialis endet. Das etwa 4 cm lange distale Ende des Lappens wird faltenf6rmig zusammengerafft und stellt den Columellaersatz dar. Der dadurch entstehende Wunddefekt im oberen Stirnbereich wird am besten mit einem freien retroaurikuWren Vollhauttransplantat gedeckt. Der Lappen ist jedoch insofern nicht ganz unproblematisch, da in seinem distalen Lappenbereich Ern~ihrungsstfrungen auftreten kfnnen. Aus diesem Grunde ist zuerst das Umschneiden des Lappens und das Rfickverlagern in das Entnahmebett zu empfehlen. Acht

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

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\ I!

b

Abb. 15a-b. a Umschneidung des Lappenstiels im Versorgungsgebiet der Art. temporalis superficialis. Das gefaltete Lappenende in der Stirnmitte ergibt die Columella. Vorgehen nach Gillies (2). b Der teilautonomisierte Lappen wird in den Columella- und Nasenfliigeldefekt transferiert. Die Zone A wird mit retroaurikul~irer VoUhaut, die Zone B zwischenzeitlich mit Spalthaut versorgt (2)

Tage sp/iter kann das distale Ende gefaltet werden. Der Restlappen bleibt in seinem Bett liegen. Wenn das distale Lappenende entsprechend vorbereitet ist, kann der Lappen entweder als RundstieUappen geformt werden oder aber - was sicherer ist an seiner Unterseite mit Spalthaut abgedeckt werden. Die Abdeckung mit Spalthaut hat den Vorteil, dab der zus~itzlich auftretende Strangulierungseffekt durch die Rundstiellappenbildung entf'~illt. Der Lappenstiel wird nach dem Columella-Ersatz wieder in den Stirnbereich zuriickverlagert. Der Columella-Ersatz mit Hautlappen aus der Tabati6re wird heute wegen der stSrenden Fixierung der Hand so gut wie nicht mehr durchgef6hrt. Ein bew/ihrtes und auch heute noeh beliebtes Verfahren stellt die ,,italienische Methode" dar, wobei ein kleiner Rundstiellappen vom Oberarm in den ColumellaNasendefekt eingebracht wird (Branca, Tagliacozzi, Joseph, Denecke, Meyer). Dieser Hautersatz aus dem Oberarm, den Joseph die ,,brachiale Rhinoplastik" nennt, wurde um das Jahr 1450 erstmalig yon dem Wundarzt Branea in Sizilien ausgefiihrt. Tagliacozzi, dem diese Methode allgemein zugeschrieben wird, steht das Verdienst zu, durch sein 1597 in Venedig erschienenes Buch ,,De chirurgia curtorum per insitionem" dieses Verfahren dokumentiert zu haben. Diese Methode hat heute noch absolut ihren Indikationsbereich und wird dann bevorzugt angewandt, wenn keine zus~itzliche Narbenbildung im Gesichtsbereich gewfinscht wird und wenn das Empf'~ingerlagerentspreehend durch Vorbestrahlung oder Verbrennung vorgesch~idigt ist. Der kleine Rundstiellappen wird im Oberarmbereich als Briickenlappen vorbereitet und nach seiner Autonomisierung in den Columella-Bereich transplantiert. Bereits naeh etwa 20 Tagen kann der Lappen abgesetzt und weiter verarbeitet werden, so dab die st6rende Fixierung des Oberarmes eigentlich nur f/it einen relativ geringen Zeitraum erforderlich ist. Mit diesem Verfahren wird hinreichend Material ffir einen partiellen bis totalen Nasenersatz in einen

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Nasendefekt eingebracht. Nach der Fettatrophie im Lappenbereich kann der Lappen entsprechend modelliert werden. Die Anpassung des transplantierten Gewebes an das Pigment des Gesichtes erfolgt nach 9-12 Monaten. Der Lappen soil nicht zu kurz angelegt werden, da er fast immer um einen erheblichen Betrag in seiner L/inge schrumpft, wodurch eventuell die Nasenspitze zur Columella-Basis herabgezogen werden kann. Die Einlage von zus/itzlich stabilisierenden Implantaten oder Transplantaten ist bei alleinigem Ersatz der Columella nicht erforderlich (Denecke). Bei ~ilteren Patienten ist mit der italienischen Methode Vorsicht geboten, da es wegen der postoperativen Ruhigstellung des Schultergelenkes zu langwierigen schmerzhaften Bewegungseinschr~inkungen in diesem Bereieh kommen kann.

2. REKONSTRUKTION DER NASENSPITZE Zum Teil sind die rekonstruktiven Mal3nahmen im Bereich der Nasenspitze bei den Columellaplastiken mit abgehandelt. Mit den Lappen nach Schuchardt, Gillies, Kazanjian und Malbec, sowie mit der italienisehen Methode k6nnen gleichzeitig aueh immer Nasenspitzendefekte mit rekonstruiert werden.

A) Rekonstruktion der Nasenspitze mit Nahlappen Da die Haut im Nasenspitzenbereich wegen des innigen Kontaktes mit den darunterliegenden F1/igel- und Dreiecksknorpeln relativ unverschieblich ist, ist eine direkte Wundrandvereinigung von Defekten mit mehr als 0,5 cm im Durchmesser ohne gleichzeitige Verziehung der Nasenspitze nicht m6glieh. Die direkte Rekonstruktion dieser Defekte mit Nahlappenplastiken bringt bessere Resultate als die freie Hauttransplantation. Als optimales lokales Rekonstruktionsverfahren bietet sich im Spitzenbereich der doppelendige Lappen (Abb. 16a u. b) sowie der einfache Schwenklappen nach Esser und Elliot an. Es handelt sich dabei um einfache Transpositionslappen aus der direkten Defektumgebung, die in den Defekt eingeschlagen werden, wobei die Entnahmestelle End-zu-End vereinigt wird. Gr6gere Defekte im Nasenspitzenbereich werden am besten mit der Methode nach Rieger rekonstruiert, wobei die gesamte Nasenr/ickenhaut unter Einbeziehung der Glabellahaut mobilisiert und in den Spitzendefekt hineinrotiert wird. Der daraus im oberen Teil der Nase resultierende Defekt wird durch Mobilisierung und Vereinigung der Wunde im Sinne einer V-YPlastik verschlossen. Der Nasenspitzenersatz mit Nahlappen aus der Nasolabialfalte oder der Wange nach Joseph und Sanvenero-Rosselli haben den Naehteil der zus/itzlichen diagonalen Narbenbildung im Wangenbereich. Von den hier verwendbaren gestielten Nahlappen-Methoden sind die Verfahren von Sehuchardt, Gillies und Malbec zu empfehlen.

B) Rekonstruktion der Nasenspitze mit freien Transplantaten Ffir die freie Haut/ibertragung in diesen Bereich sind die Haut von der Rfickseite der Ohrmusehel, das Haut-Knorpeltransplantat sowie die Haut des Ohrl~ippchens am

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

a

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b

Abb. 16a-b. a Doppelendiger Transpositionslappen nach Esser und Elliot f/ir die Deckung eines Nasenspitzendefektes. b Zustand nach der Defektdeckungnach Esser und Elliot

j

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b

Abb. 17a--b. a Deckung eines relativ groBenNasenspitzendefektesmit der Methode nach Rieger. Die v611igmobilisierteNasenr/ickenhautwird in den Defekthineinrotiert,b Das Entnahmegebietim Glabellabereich wird im Sinne einer V-Y-Plastik verschlossen

besten geeignet. Abzulehnen ist die Verwendung von Thiersch-L~ippchen oder von Spalthaut, da diese Transplantate nicht nut wegen der untersehiedlichen Hautdicke und wegen des differenten Hautkolorits unbefriedigende Resultate bringen, sondern auch, auf eine gr613ere F1/iche transplantiert, wegen ihrer Schrumpfungsneigung zu Verziehungen der Spitzenknorpel fiihren (Denecke). Bei zweischichtigen Defekten im Nasenspitzenbereich werden grunds~itzlich zusammengesetzte Hautknorpeltransplantate v o n d e r Ohrmusehel und bei dreisehichtigen, durchgehenden Defekten dreischichtige Composite grafts aus der Ohrmuschel verwendet. Die Haut des Ohrl/ippchens bringt bei zweischichtigen Defekten nach der Ausd/innung des anh~ingenden Fettgewebes ebenfalts hervorragende Resultate. Nach dem Einbringen dieser freien Hauttransplantate in das Empf'~ingerbett empfiehlt sich ein leichter Druckverband f/ir mehrere Tage. Als freies Transplantat besonderer Art sind traumatisch abgetrennte Teile der Nasenspitze anzusehen, die sich nach ihrer Replantation wie groBe Composite grafts verhalten. Je nach GrSl3e des abgetrennten Nasenspitzenanteiles mul3 entsprechend den Gesetzen der freien Obertragung yon Composite grafts mit mehr oder weniger ausgepr~igten WundheilungsstSrungen gerechnet werden. Die Replantation abgetrennter Nasenspitzen soil in jedem Falle versucht werden, selbst wenn dureh diese Mal3nahme lediglich eine Verkleinerung des Defektes erzielt wird, (Cort, Moritsch).

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C) Rekonstruktion der Nasenspitze mit Fernlappen Derfrontotemporale Lappen. Mit am h~iufigsten wird f/Jr den kompletten dreischichtigen Nasenspitzenersatz der frontotemporale Lappen nach Sehmid verwendet. Die Vorzfige dieses Lappens wurden bereits beim Columella-Ersatz gesehildert. Dieser Fernlappen (Abb. 18) wird als superziliarer Rundstiellappen fiber der Braue angelegt, wobei das eigentliche Transplantat ffir den Nasenersatz in der Regio temporalis zu liegen kommt. Der Lappen wird als Briickenlappen gestaltet, das distale Ende wird zur besseren Stabilisierung mit Knorpel aus der Ohrkoncha unterfiittert. Diese Einlagerung des Ohrknorpels kann in eine Tasche des distalen Lappenendes erfolgen, wobei die epithelfreie Unterfl/iche der Pars temporalis mit Spalthaut abgedeckt wird. Schaupp empfiehlt die Armierung und Epithelisierung des distalen Lappenendes mit einem Composite graft yon der Ohrmusehel. Ein wesentlicher qualitativer Unterschied zwischen diesen beiden genannten Verfahren besteht nicht. Sollte die Columella mitersetzt werden, so kann diese den Erfordernissen entsprechend in der Regio temporalis vorgesehnitten und vorgefertigt werden. Um eine fiberm/iBige Schrumpfung der Pars temporalis in den ersten zwei postoperativen Wochen nach der Umschneidung zu verhindern, empfiehlt sich die Fixierung der Lappenenden mit durchgreifenden Seidenf'~iden in der Umgebung der Entnahmestelle der Regio temporalis, so dab das distale Lappenende praktisch wie aufgespannt liegt. In dieser Zeit tritt durch eine fortsehreitende Fibrosierung in dem distalen LappenteiI und durch die Integration des Knorpeltransplantates eine hinreichende Stabilisierung in dem Transplantatgewebe ein. Besondere Probleme bei der Verarbeitung dieses Lappens entstehen nicht, auBer die zeitlichen Intervalle ffir die Autonomisierung und ffir die Vorbereitung des Lappens ffir die Transposition werden zu kurz gew/ihlt. Nach dem restlosen Einheilen der Spalthaut um den Lappen nach etwa drei bis vier Wochen, wird der distale Brfiekenanteil (Abb. 18, Pfeil) zwischen dem RundstieUappen und der Pars temporalis zur H~ilfte durchtrennt und mit retroaurikul/irer Haut versorgt. Dutch diese teilweise Durchtrennung wird der BrfickenfuB so sehmal, dab nun an dieser Stelle der Lappen durch StrangulationsmaBnahmen zunehmend autonomisiert werden kann. Nach weiteren drei Woehen kann das distale Lappenende abgesetzt und der Lappen in den Nasendefekt eingeschlagen werden, Die Einarbeitung des Lappens in die Nasenspitze erfolgt am besten mittels verschiedener Z-Plastiken, da

Abb. 15. Frontotemporaler Lappen nach Schmid. Die Nasenspitze ist in der Pars temporalis vorgebildet. Der Pfeil zeigt die distale Gewebebrficke,die naeh der ersten Stufe der Autonomisierung versehm~llertbzw. durchtrennt wird (2)

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Spezielle Rekonstruktionsverfahren ira Gesichtsbereich

damit die st/Srende Rundung des Lappens zum EmpQingerbett hin einigermaBen ausgeglichen werden kann. Man sollte jedoeh in der ersten operativen Sitzung bei der Einarbeitung des Lappens in den Nasenspitzenbereich nieht zu viel wagen, da der Lappen erstens im Laufe der kommenden Wochen weiterhin schrumpft und zweitens eine Modellierung in das Niveau des EmpfLrtgergewebes auch zu einem spiiteren Zeitpunkt mSglich ist. Die Resultate mit diesem frontotemporalen Lappen sind gut (Schmid, Denecke, Meyer, Haas). )khnlich hervorragende Resultate liefert die Verwendung des medianen Stirnlappens, und zwar in der Modifikation nach Loeb (Abb. 19a u, b). Dieser Lappen hat zwar den Nachteil der sichtbaren Narbenbildung im Bereich der Stirn, bringt jedoch den unverkennbaren Vorteil mit sich, dab mit seiner Anwendung praktisch in zwei operativen Sitzungen innerhalb yon vier Wochen die Ersatzplastik abgeschlossen werden kann. Diese Methode eignet sich speziell bei einer etwas zuriickgesetzten Haargrenze, da mit einem 1/ingeren Lappen noch gr/513ere Defekte im Nasenspitzenund Nasenriickenbereich gleiehzeitig versorgt werden k6nnen. Der Lappen wird dabei so angelegt (Abb. 19a), dab er das Versorgungsgebiet der Arteria frontalis beidseits in seiner Lappenbasis hat. Beim reinen Nasenspitzenersatz wird der Lappen durch einen Tunnel unter der Nasenriickenhaut zur Nasenspitze und zu den Nasenfliigeln durchgefiihrt. Die Lappenbasis wird dabei ohne st/irkeren Zug umgekippt (Abb. 19b), so dab die Erniihrung des Lappens nicht gef'~ihrdet ist. Da das Epithel dieses Stirnlappens unter dem Tunnel auf den Nasenrticken zu liegen kommt, kann man an der Kontaktfliiche des Lappens innen zum Nasendefekt hin eine schmale epithelfreie Zone schaffen und hier die erste Naht anlegen. Das distale Lappenende wird umgeschlagen, so dal3 sein freier Wundrand mit dem Nasendefekt verniiht werden kann. Naeh etwa drei bis vier Wochen wird das distale Lappenende abgesetzt, der Resflappen durch den Tunnel zuriickgezogen und in den Stirnbereich zuriickverlagert. Die Entnahmestelle im Stirnbereich kann zwischenzeitlich mit Spalthaut oder mit Aluminiumfolie abgedeckt werden. Die Stelle der Transplantatentnahme f'tir den Nasenspitzendefekt wird am besten durch eine Nahlappen-

Abb, 19a--b. a Medianer Stimlappen in der Modifikation nach Loeb. Der Lappen ist beidseits auf die Art. frontalis gestielt (7). b Der Lappen soil an seiner Umsehlagsfalte (Pfeil) einen Gewebetibersehul3 aufweisen, damit die Ern~hrung nicht gedrosselt wird

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plastik verschlossen. Gelingt die Defektdeckung an dieser Stelle nicht komplett, so kann hier ein freies Vollhauttransplantat aus der retroaurikul/iren Region zus/itzlich herangezogen werden. Wird der Lappen so breit und lang gew/ihlt, um gleichzeitig neben dem Nasenspitzenersatz auch den Nasenrficken zum Teil mit rekonstruieren zu kSnnen, so ist man wegen des Volumens des Lappens mitunter genStigt, die normalerweise intakt verbleibende Hautbrficke fiber dem knSchernen Nasenrficken zu spalten, so dab der Lappen hier unter geringerem Druck durchgef'tihrt und gelagert werden kann. Dies hat f'tir sp/iter keine nennenswerten kosmetischen Nachteile, wenn man diese Inzision im Nasenrfickenbereich mittels versehiedener Z-Plastiken oder mit der Hautplasilk nach Webster entsprechend auflSst. Die Resultate dieser Ersatzplastik mit die: sem medianen Stirnlappen sind hervorragend, die beiden Eingriffe kSnnen in Lokalan/isthesie vorgenommen werden. Die Frage, welcher der beiden Lappen -- ob der frontotemporale oder der mediane Stirnlappen -- indiziert ist, mug man yon Fall zu Fall stets neu prfifen. Liegt eine niedere Stirn mit einem relativ tiefen Haaransatz vor, so wird der Lappen nach Loeb zu kurz u n d e r muB als schr/iger Stirnlappen angelegt werden, was zu keinem sch6hen Resultat im Entnahmegebiet ffihrt. Ist der Haaransatz zurfickgetreten, wie z. B. bei/ilteren M/innern/so kann dieser Lappen gut verwendet werden. Der frontotemporale Lappen hat im Vergleich zu dem medianen Stirnlappen in der Modifikation nach Loeb den Nachteil, dal3 er bis zum AbschluB der operativen Behandlung fast das zwei- bis dreifache an Zeit benStigt, er hat jedoch den Vorteil der geringeren Narbenbildung. In diesem Zusammenhang sei nochmals an den medianen Stirnlappen nach Kazanjian erinnert, der bereits unter dem Kapitel der Columella-Rekonstruktion abgehandelt wurde. Dieser Lappen erbringt ebenfalls ein ausgezeichnetes Ergebnis bei ErsatzmaBnahmen im Nasenspitzen-, Nasenflfigel- und Nasenrfickenbereich, da er /iuBerst vital und belastungsf'~ihig ist und da seine Entnahmestelle im Stirnbereich nach einer entsprechenden plastischen Versorgung (H-Plastik) extrem unauff/illig gestaltet werden kann. In gleicher Weise eignet sich ffir dieses Defektgebiet auch der Rundstiellappen vom Oberarm im Sinne der italienischen Methode, da mit dieser Lappenart beliebig viel Material an den Nasendefekt herangebracht werden kann, wobei eine zus/itzlithe Narbenbildung im Gesichtsbereich unterbleibt (Joseph, Denecke, Meyer).

3. REKONSTRUKTION DER NASENFLLrGEL Die rekonstruktiven Magnahmen im Bereich der Nasenfliigel decken sich zum Teil mit den Operationsmethoden und Prinzipien bei der Defektrekonstruktion im Bereich der Columella und der Nasenspitze.

,4) Lokale Rekonstruktionsverfahren Je nach Defektart und Lokalisation wird man bei Korrekturen im Nasenflfigelbereich zu lokalen Rekonstruktionsverfahren oder zu freien Transplantaten greifen.

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

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Die lokalen Rekonstruktionsverfahren mit Transpositions- und Verschiebelappen aus der direkten Defektumgebung haben ihren Hauptindikationsbereich bei randst/indigen Defekten im F1/igelbereich. Von den zahlreichen lokalen Rekonstruktionsverfahren sind speziell die Methoden nach Esser, Elliot, Rieger, Ombredanne, Kazanjian und F. Smith zu nennen, die in den einschl/igigen Operationsmanualen ausf/ihrlich dargestellt sind (Denecke, Meyer, Naumann). Der Nachteil dieser lokalen Eingriffe ist eine zus~itzliche Narbenbildung in der direkten Defektumgebung, ihr Vorteil die Verwendung von gestielten Hautlappen, die mit geringerer Schrumpfung und weniger Komplikationen einheilen.

B) Rekonstruktion mit freien Transplantaten Einschichtige Gewebsdefekte im F1/igelbereich werden am besten mit Vollhaut aus der retroaurikul~iren Region gedeckt. Spalthauttransplantate sind aus den bereits erwfihnten Gr/inden abzulehnen. F/ir den Ausgleich zweischichtiger Gewebsdefekte kommen als freie Transplanrate nahezu ausschlieBlich die zusammengesetzten Hautknorpeltransplantate der Ohrmuschel in Betracht (Abb. 20), wobei wegen der gew/inschten Krfimmung des Knorpels dieser Composite graft yon der Riickseite der Ohrmuschel zu entnehmen ist. Ein nahezu ebenb/irtiges Transplantationsmaterial kann auch aus dem Ohrl~ipp-

Abb. 20. Nach dem Einn~ihen eines Haut-Knorpeltransplantates in den Fliigelbereich kann bei lang belassenen F~iden eine Tamponade fLxiertwerden

Abb. 21a--b. a DreischichtigeNasenflfigeldefektemit Knorpelverlustbis zu 1 cm werden am besten mit einem dreisehichtigen Composite graft vom Helixrand ersetzt (4). b Der frei transplantierte Rand des Ohrl~ippehensbringt bei tangentialen Nasenflfigell~isionenein optimales Resultat (nach Wynn)

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Abb. 22a--b. a Zur Verbesserung des Transplantatbettes f/Jr einen dreischichtigen Composite graft der Ohrmuschel wird die defektnahe Nasenflfigelhaut (a) nach unten geklappt. Die Hautbezirke (b) werden reseziert (nach Lexer). b Auf die introvertierteFlfigelhaut wird das freie Hautknorpeltransplantat aufgen/iht (7) a

b

Abb. 23a-b. a Durch die Verschiebung des Defektrandes (a) nach unten wird ein randst~indiger Defekt in einen zentralen Defekt umgewandelt. Die Hautzone (b) wird reseziert (nach KSnig u. G/~cke). b In den zentralen Defekt (D) wird ein dreischichtiger Composite graft der Ohrmusehel eingen~iht(2)

a

a

b

chenbereich gewonnen werden. Liegt ein dreischichtiger Nasenflfigeldefekt randst/indig, so werden die freien Transplantate am besten aus der Ohrmuschel vom Helixrand (Abb. 21a) oder durch tangentiale Resektion vom Ohrl/ippehen (Abb. 21b) gewonnen. Das dreisehichtige Haut-Knorpel-Hauttransplantat der Ohrmuschel ist speziell bei einem Defekt indiziert, der hfher in den knorpeligen Nasenflfigelbereich hineinreicht (Abb. 21a). Fiir mehr tangentiale, periphere Nasenflfigelabrisse (Abb. 21b), wie sie z. B. bei BiBverletzungen vorkommen, eignet sich eher das freie Transplantat des Ohrl/ippehens (Wynn). Ist der zu iiberbrfickende Defekt nicht gr6f3er als etwa 1 cm in der Breite, so wird das Transplantat in der Regel komplikationslos einheilen. Erstreckt sich dieser F1/igeldefekt fiber nahezu den gesamten Nasenfliigelbereich, so sollte zur Optimierung des Transplantatbettes die angrenzende Nasenfliigelhaut als Innenauskleidung nach unten geschlagen werden (Abb. 22a u. b) und dann der zweischichtige Composite graft auf die so geschaffene Innenauskleidung aufgen~iht werden (Lexer). Ein noch besseres Resultat liefert die Methode nach K6nig und G6eke, wobei der randst/indige Defekt zu einem mittelst/indigen Defekt umgewandelt wird (Abb. 23a u. b). In diesen dreisehiehtigen zentralen Flfigeldefekt wird dann ein dreischichtiges Haut-Knorpel-Hauttransplantat aus der Koncha der Ohrmuschel eingen/iht. Dieses Transplantat hat nun die M6glichkeit des allseitigen Gef'~iBanschlusses und wird somit sieherer und besser einheilen als ein randst/indig eingebrachtes HautKnorpel-Hauttransplantat der Ohrmuschel. Zur prim~iren Defektdeckung eines Nasenfliigels nach einer Bigverletzung ist zus/itzlich folgendes zu sagen. Da eine BiBverletzung -- sei sie vom Hund oder vom Menschen gesetzt - in der Regel eine infizierte Wunde hinterl/iBt, ist es ratsam, eine solche Wunde unter antibiotischem Schutz in der ersten operativen Sitzung pro-

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

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visorisch mit einem Spalthauttransplantat abzudecken. Heilt das Transplantat an, so wird einerseits einer granulierenden Wundfl~iche vorgebeugt, die zur ausgedehnten Narbenverziehung f/jhren kann und andererseits hat man gen/igend Zeit, eine definitive Plastik vorzubereiten (Nagel). Nach dem Desepithelisieren der prim/ir so versorgten L~ision kann sp/iter auf das vitale Transplantatbett im Sinne des ,,Overgrafting" ein freies Transplantat vom Ohrl/ippchen oder vonder Ohrmuschel /jbertragen werden.

C) Rekonstruktion des Nasenfliigels mit Nahlappen In der Nasolabialfalte ~ilterer Patienten ist in der Regel genug Material vorhanden, um aus dieser Region Transpositions- oder subkutan gestielte Hautlappen zu entnehmen. Die Entnahmestelle solcher Lappen kann ohne Spannung vern~iht werden, die Narbenbildung ist minimal. Diese Lappen sind hervorragend geeignet, zwei- oder dreischichtige Defekte des Nasenfl/jgels zu beheben, die f/jr eine Defektdeckung mit Composite grafts der Ohrmuschel zu grog sind oder wenn das Empf'~ingerlager strahlenbelastet ist. Die Haut aus der Nasolabialfalte ist der Nasenhaut hinsichtlich Farbe und Beschaffenheit sehr ~ihnlich. Bei zweischichtigen Defekten im F1/jgelbereich bei den ebengenannten Voraussetzungen eignet sich am besten ein subkutan gestielter Hautlappen aus der Nasolabialfalte (Abb. 24a u. b), der die entsprechende Dicke f/jr die Defektauff/jllung mit sich bringt. Eine zus/itzliche Implantation von Knorpel ist hier nicht erforderlich. Speziell Baron und Emmet haben auf das Prinzip des subkutan arteriell gestielten Lappens hingewiesen. Die Blutversorgung der Gesichtshaut ist so stark ausgepr~igt, dab ein Lappen in einer einzigen Sitzung von der Entnahmestelle zur Empf'~ingerstelle/jbertragen werden kann, wenn der subkutane Lappenstiel hinreichend breit pr/ipariert wird. Hierzu ist keine spezieUe, definierte Arterie erforderlich, die in dem Lappenstiel erhalten werden mug. Da f/jr die Wiederherstellung eines dreischichtigen, grogen randst/indigen Fl/jgeldefektes eine beidseitig epithelisierte Lappenfl~iche erforderlich ist, empfiehlt sich f/Jr diese Rekonstruktion ein vitaler Nahlappen aus der Nasolabialregion oder aus der Stirnmitte. Wegen der Defektn/ihe wird man in der Regel auf den gefalteten Nasolabiallappen zur/jckgreifen (Abb. 25a u. b), der, bereits 1845 von Nelaton initiiert, von mehreren Autoren aufgegriffen wurde (Hagerty, Smith, de Cholnocky, Dufourmentel, McLaren). Dieser Lappen hat den kleinen Nachteil, dal3 eventuell eine Nachkorrektur zur Medianverlagerung des Nasenfl/jgels erforderlich wird, da die Kontur zwischen seitlicher Nasenbegrenzung und Wangenpartie durch die Lappenform verwischt wird. MuBte ein grfl3erer nasolabialer Lappen zur gleichzeitigen Rekonstruktion des Nasenbodens und der angrenzenden Oberlippe verwendet werden, so kann in einer zweiten Sitzung ein Teil des Nasenbodens und des zu weit lateral liegenden seitlichen Nasenansatzes im Sinne einer groBen Z-Plastik ausgetauscht werden, wodurch der Nasenfl/jgelansatz nach medial verlagert wird. Die Resultate dieser Plastik sind gut. Das Verfahren hat den Vorteil, daf3 speziell ~iltere Patienten in 6rtlicher Bet/iubung gut zu operieren sind und relativ rasch im Falle einer erforderlichen Nachbestrahlung dem Strahlentherapeuten zugef/jhrt werden k6nnen. Sollte durch die Lappen-

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Abb. 24a--b. a Subkutan gestielter Hautlappen f'tir einen zweischichtigen Nasenfliigeldefekt (10). b Die Narbenbildung in dem Entnahmegebiet der nasolabialen Falte ist minimal b

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Abb. 25a--b. a Einseitiger Nasenfl/igelersatz mit dem gefalteten NasolabiaUappen nach Nelaton (De Cholnoeky, McLaren). b Der doppelseitigepithelisierte Lappen ist eingenfiht, die Entnahmestelle verschlossen

entnahme aus dem Nasolabialbereich eine Verziehung des Mundwinkels nach later~ eintreten, so wird man diese Patienten darauf hinweisen, dab sich diese Verziehung speziell bei ~ilteren Patienten mit lockerer Haut und Subkutis im Laufe der n/ichsten 6--8 Woehen yon selbst ausgleichen wird. D a uns mit der Stirn ein ~iul3erst potentes Transplantatlager zur Verfiigung steht, aus dem stark vaskularisierte Insellappen gewonnen werden kfnnen, sollte man sich bei der Rekonstruktion von grof3en Nasenfliigeldefekten, speziell bei der Schaffung der Innenauskleidung nicht scheuen, Insellappen mit dem Versorgungsstiel der Arteria frontalis unter der Haut des seitlithen Nasenabhanges in das Naseninnere zu transferieren und somit ein vitales, robustes Gewebe in alas Naseninnere zu bringen. Auf diese Insellappen kann dann Material aus der Nasolabialfalte in Form von Transpositionslappen in der gleichen Sitzung angebraeht werden. Auch dies ist ein relativ einfaches und schnelles Verfahren, das sich auch bei /ilteren Patienten gut f/Jr die Lokalan/isthesie eignet.

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

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D) Rekonstruktion des Nasenfliigels mit Fernlappen Von den Rundstiellappen ist hier in erster Linie wieder der frontotemporale Lappen und der Oberarmlappen nach der italienischen Methode zu nennen. Die Ersatzplastiken von ausgedehnteren Defekten im Nasenfl/igelbereich mit Obergreifen auf den Nasenr/icken und die seitliche Nasenpartie werden unter Punkt 5 - ,,partieller Nasenersatz" - angehandelt.

4. REKONSTRUKTION DES NASENBODENS

A) Rekonstruktion mit freien Transplantaten Je nach Art der vorhergegangenen L/ision des Nasenbodens kann auf gestielte oder freie Transplantate zur/ickgegriffen werden. Spalthaut ist wegen der starken Schrumpfungstendenz und der Gefahr der Restenosierung nicht geeignet, ebenso werden freie Vollhauttransplantate aus den gleichen Griinden keine guten Dauerresultate erbringen. Am ehesten ist bier das zusammengesetzte Hautknorpeltransplantat aus der Ohrmuschel geeignet, da durch die dilatierende und stabilisierende Knorpelkomponente dieses Composite graft einer iiberm/iBigen Schrumpfung vorgebeugt wird. Auf Grund der gew/inschten Konkavit/it des Transplantates ist dieses aus der Vorderseite der Ohrmuschel zu entnehmen. Das Transplantat soil relativ groB sein, da mit einer Schrumpfungstendenz von etwa 20-25% zu rechnen ist. Fiir die Nachbehandlung ist der Einsatz yon dilatierenden Kunststoffplatzhaltern f/Jr 6--8 Wochen zu empfehlen.

B) Rekonstruktion mit Nahlappen Sichelf'6rmig umschnittene Hautlappen aus der direkt den Nasenfl/igeln angrenzenden Wangenhaut genfigen nur f/Jr eine Erweiterung einer leichten bis mittelgradigen Verengung des vordersten Nasenbodenbereichs. Bei ausgedehnteren Ersatzplastiken m/issen Verschiebe- oder Transpositionslappen aus der Wange oder aus dem nasolabialen Bereich herangezogen werden. Bei der Verwendung eines Verschiebelappens sollen die Burowschen Hautdreiecke seitlich vom lateralen Lidwinkel und im Bereich der Nasolabialfalte reseziert werden. Der bei der Transposition eines Nasolabiallappens entstehende geringf/igige Gewebe/iberschuB am Drehpunkt des Lappens kann in einer kleinen Nachkorrektur beseitigt werden. Um den Nasenfl/igel nach der Rekonstruktion des Nasenbodens wieder einn~ihen zu k6nnen, muB an dem Lappen mit dem Skalpell eine sehmale epithelfreie, rinnenfSrmige Zone geschaffen werden, in die dann der Nasenfl/igel eingen/iht werden kann. Dadurch wird die Vitalit/it des distalen Lappenendes nicht gef~ihrdet.

C) Rekonstruktion mit Fernlappen Neben den eben genannten Lappenformen stehen uns ffir die Rekonstruktion des Naseneingangs und~Jes Nasenbodens jeweils die Lappenstiele zur Verf/igung, mittels

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derer gleichzeitig Nasenspitzen- oder Nasenflfigeldefekte rekonstruiert werden. Diese ringsum epithelisierten Lappenstiele k/Snnen dann jeweils in den Nasenboden eingearbeitet werden, wobei sogar noch durchgehende Gaumendefekte im vorderen Anteil mit verschlossen werden k/Snnen.

5. PARTIELLER NASENERSATZ (NASENRUCKEN UND SEITLICHE NASENWAND)

A) Rekonstruktion mit freien Transplantaten Ffir die Defektdeckung im Nasenrfickenbereich und im seitlichen Nasenwandbereich mit freien Transplantaten gilt das gleiche, was bereits in den vorhergegangenen Abschnitten gesagt wurde. Spalthauttransplantate sind ungeeignet. Vollhauttransplantate werden am besten aus der retroaurikul/iren Zone entnommen. Zweischichtige, nicht allzu grol3e Defekte werden am besten mit einem Composite graft vonder Ohrmuschel gedeckt, durchgehende dreischichtige Defekte k6nnen auch mit einem dreischichtigen Ohrmuschelhaut-Knorpeltransplantat versorgt werden, wobei jedoch hier wegen der Schrumpfung des Composite graft immer die Gefahr der siehtbaren Einziehung postoperativ besteht. Als Kombinationsplastik bietet sieh hier die Schaffung der Innenauskleidung mit einem zweischichtigen Haut-Knorpeltransplantat der Ohrmuschel an, wobei die Aul3enbedeckung mit einem Insellappen aus der Stirne oder der Wange geschaffen wird.

B) Rekonstruktion mit Nahlappen Zweischichtige Defekte im seitlichen Nasenabhangbereich k/Snnen durch eine Kombination aus Verschiebe- und Rotationsplastik gedeckt werden, wobei das Lappenmaterial aus dem angrenzenden Nasen- und Wangenbereich heranrotiert wird (Abb. 26a u. b). Die Naht kommt dadurch weitgehend in die Nasolabialfalte zu liegen, das Burowsche Dreieck wird knapp unterhalb der Unterlippe nahe der Nasolabialfalte reseziert. Mittelgrol3e dreischichtige Gewebsverluste kfnnen durch die Kombination eines inself'6rmigen Lappens der Wange oder der Stirne f'tir die Innenauskleidung und mit einem Verschiebelappen aus der Wange ersetzt werden, der fiber die epithelfreie Riickfl~iche des insell~6rmigen Lappens geschoben wird und somit die Aul3enabdeckung ergibt (Abb. 27a-c). Gr/513ere zweischichtige Defekte im seitlichen Nasenabhang und in der angrenzenden Wangenpartie k6nnen mittels der Rotationsplastik nach Esser rekonstruiert werden (Abb. 28a u. b). Bei dieser Rotationsplastik wird das Weichteilgewebe der Wange um einen in etwa im Zentrum der Wange liegenden Gef'~13fettstiel rotiert, wobei zum Teil auch die Halshaut mit nach oben in den Wangenbereicla verlagert wird. Der Wangenanteil des Lappens wird in den Nasenteil hineinverschoben. Am lateralen Rand der bogenf'6rmigen Inzision mfissen kleine dreieckige Exzisionen an verschiedenen Stellen vorgenommen werden, um den gr613eren Radius der lateral pr~iaurikul/ir und augenw/irts gelegenen Hautpartie zu verkleinern. Beim Decolle-

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a

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Abb. 26a--b. a Verschlul3 eines zweischichtigen Defektes im seitlichen Nasenbereich durch einen Verschiebelappen aus der Wange (10). b Die Naht verliuft kaum sichtbar an den Grenzen der verschiedenen regionalen isthetischen-Einheiten

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Abb. 27a-e. a Der inself6rmige Hautlappen aus der Wange wird so gedreht, dal3 die Haut zum Naseninneren liegt, b (Sber den eingen/ihten inself'6rmigen Lappen wird ein Verschiebelappen aus xler Wange gezogen. 9 Zustand nach der Plastik (7)

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Abb. 28a--b. a Umschneidung der Wangen- und Halshaut zur Rotation in den Nasendefekt (nach Esser). b Zustand nach der Rekonstruktion

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ment der Halshaut ist auf die Arteria und Vena facialis sowie auf den Mundast des Nervus facialis zu achten. Bei m/innlictien Patienten ist bei diesem Verfahren der Nachteil gegeben, dab die Bartgrenze etwas mehr in die Richtung der Wange nach vorne verlagert wird und dab dadurch die pr/iaurikul/ire haarlose Zone etwas vergr/5Bert wird. St6rend kann auch wirken, dab durch die Verlagerung einer gr6Beren Wangenhautpartie in den seitlichen Nasenabhang die/isthetische Einheit der Nase nicht gewahrt wird, da der Ubergang der seitlichen Nase in die Wangenpartie zu flieBend wird. Bei gr6Beren Defekten m/iBte man sich somit/iberlegen, ob nicht ein besseres Resultat durch die jeweils solitaire plastische Rekonstruktion der Wangenund der Nasenpartie zu erzielen ist. Der Wangendefekt ist relativ einfach mittels der Rotationsplastik aus der Wange zu versorgen, der Nasendefekt soll dann dureh einen medianen Stirnlappen gedeckt werden, der sich ausschlieBlich auf das Nasenareal erstreckt. Bei dem Ersatz gr6Berer Hautbezirke sollte man zur Wahrung der regionalen Einheit der Nase dann am besten gleich den gesamten Nasenr/icken mit einem einzigen Hautlappen abdecken. Es entsteht zwar dadurch eine zus/itzliche Narbe im medialen Stirnanteil, die jedoch mittels verschiedener Z-Plastiken oder der Webster-Plastik unauff'~illig gestaltet werden kann. Wegen der besser verschieblichen und dehnbareren Haut des Nasenriickens und der Glabella im Vergleich zum Nasenspitzenbereich, sind hier in gr6Berem Umfange lokale Rekonstruktionsverfahren m6glich. Diese lokalen Nahlappenplastiken bringen im Vergleich zu den freien Hauttransplantaten stets die besseren Resultate, da direkt benachbartes Hautgewebe von idealer Konsistenz und gleichem Hautkolorit in den Defekt verlagert wird. Selbstverst~indlich ist auf eventuelle Verziehungen der Augenbrauen, der Lidwinkel sowie der Unterlidpartie zu achten. F/it kleinere Hautdefekte im Nasenr/ickenbereich k6nnen bei entsprechend elastischer Stirnhaut/ilterer Patienten einfache Verschiebelappen aus der Nasenwurzel verwendet werden (Abb. 29a u. b).

a

b

Abb. 29a--b. a Verschiebelappen aus der Stirn und Glabella. Exzision der beiden Burowschen Dreiecke oberhalb der Brauen. b Zustand nach der Rekonstruktion

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Die Exzision der Burowschen Dreiecke und die daraus resulfierenden quer verlaufenden Narben fallen hier in das Areal oberhalb der Brauen und somit genau in die Richtung der Spannungslinien der Haut (relaxed skin tension lines). Der natfirlithe Hautfaltenverlauf im Bereich der Nasenwurzel ist waagrecht, so dal3 diese Lappenart mit der entstehenden Narbenbildung ziemlich genau in die Spannungslinien

f'~llt. In ~ihnlicher Weise kann die Defektdeckung in dieser Zone durch einen trapezf'6rmigen Rotafionslappen aus der Stirn erfolgen (Abb. 30a u. b), der relafiv viel Material heranbringt und ein optimales Resultat siehert. Weichteildefekte, die mehr nasenspitzenw/irts gelegen sind, k6nnen mit einem beidarmigen Transposifionslappen angegangen werden, wobei die Entnahmestelle yore seitlichen Nasenabhang mit einem Stirnlappen nahe der Augenbraue gedeckt wird (Abb. 3 l a u. b).

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Abb. 30a--b. a Trapezf'6rmiger Lappen aus der Stirne. b Zustand nach dem Einn/ihen des Lappens

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Abb. 31a--b. a Bilobed flap zur Defektrekonstruktion im Nasenrfickenbereich. b Zustand nach Abschlttl3 der doppelten Schwenklappenplastik a

b

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J Abb. 32a--b. a Medianer Insellappen aus der Stirne nach Converse. b Zustand nach dem Einn/ihen des Insellappens

b

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Bei diesem Verfahren soil jedoch darauf geachtet werden, dal3 die Exzision des Lappens vom seitlichen Nasenabhang r/icht allzu deutlich das Nasenareal verl~if3t, um durch die Rekonstruktion dieser Gegend mit dem Stirnlappen nicht die/isthetisehe Einheit der Nase zu st6ren. Auch dieser bilobed flap bringt ausgezeichnete Resultate. Grogfl/ichigere Weichteildefekte im Nasenriickenbereich wird man am besten mittels der Insellappenplastik aus dem medialen Stirnbereich nach Converse versorgen (Abb. 32a u. b). Dabei wird die Entnahmestelle im Stirnbereich durch direktes Unterminieren der angrenzenden Wundr/inder End-zu-End vereinigt. Der Insellappen wird durch einen Tunnel unter der Nasenr/jckenhaut hindurchgezogen und in den Defekt eingen~iht. Die Verwendung von quer oder schr/ig verlaufenden Stirnhautlappen f/Jr diese Defektdeckung bedingt eine unsch6ne Narbenbildung, zumal die Entnahmestelle mit einem freien Hauttransplantat abgedeckt werden mug. Dreischichtige Defekte im NasenKickenbereich k6nnen ebenfalls mit Insellappen aus der Stirn gedeckt werden, wobei die Innenauskleidung durch das Introvertieren der erhaltenen Nasenhaut erreicht wird. Die Rekonstruktion des ~iuBeren Defektes geschieht wiederum mittels eines Insellappens aus dem medialen Stirnbereich. Die Innenauskleidung kann auch durch ein freies Vollhauttransplantat von retroaurikul/ir oder aus der Fossa supraclavicularis gewonnen werden. Ausgedehntere Defekte des Nasenr/jckens und des Nasenabhanges inklusive der Nasenspitze werden am g/instigsten mit dem medianen Stirnlappen nach Kazanjian oder nach der Modifikation nach Loeb rekonstruiert. Auf diese Methoden wurde bereits eingegangen.

C) Rekonstruktion mit Fernlappen Auch f/Jr die Rekonstruktionsverfahren gelten die gleichen 0perationsprinzipien wie in den vorhergegangenen Kapiteln. In erster Linie sind hier der frontotemporale Lappen nach Schmid und der Oberarmlappen nach der sog. ,,italienischen Methode" zu nennen. Bei letzterem Verfahren (Branca, Tagliacozzi, Joseph, Denecke) kann die Innenauskleidung durch das Introvertieren der umliegenden Nasenhaut und die Schaffung der AuBenabdeckung praktisch in einer Sitzung vollendet werden. Der in der gleichen Operation abgehobene Lappen des Oberarmes wird in den Defekt der seitlichen Nase oder des Nasenr/jckens eingen~ihtund der gef/il3versorgende Stiel dieses Hautlappens zu seinem Ansatz am 0berarm als Rundstiellappen geformt. Die Entnahmestelle am Oberarm kann leicht geschlossen werden. Bei ungen/igender Haut f/jr die Schaffung der Innenauskleidung kann der Oberarmlappen auch so angelegt werden, dab zus/itzlich durch das Umfalten des distalen Lappenendes die Innenauskleidung gewonnen werden kann (Deneeke, Meyer). Da stets mit einer gewissen Schrumpfungstendenz des transplantierten Gewebes zu rechnen ist, sollte man die Defektzone im Vergleich zur gesunden Gegenseite leicht/jberkorrigieren. Knorpelimplantate zur Versteifung des Nasenfl/jgels oder des Nasenr/jckens k6nnen nachtr/iglieh implantiert werden.

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6. TOTALER UND SUBTOTALER NASENERSATZ F i r diese rekonstruktiven MaBnahmen sind in der Regel die Schaffung der Naseninnenauskleidung, des Stiitzskeletts und der Hautbedeckung erforderlich. Die Stirne ist beim Erwachsenen f/Jr diese Art der Nasenersatzplastik die beste Spenderzone der Hautlappen, wenn die Haut nicht durch Narben gesch/idigt ist. Der Grund fiir die gute Verwendbarkeit der Stirnhaut ist der, dab sie hinsiehtlich der Farbe und Textur der Nasenhaut sehr/ihnlich ist und dab die Rekonstruktion praktisch in einer einzigen Sitzung vollzogen werden kann. Weiterhin gestattet uns die hervorragende Blutversorgung der Stirnhaut eine relativ groBziigige Gestaltungsm6glichkeit hinsichtlich einer Torsion und Faltung des Lappens, ohne Durchblutungsst6rungen zu provozieren. Diese Vorteile bietet ansonsten kein anderes Hautmaterial unseres K6rpers. Der Nachteil ist, dab im Stirnbereich neue Narben gesehaffen werden. Die Mehrheit der F i l e totaler Nasenrekonstruktion betrifft in der Regel die /ilteren Jahrginge, und zwar bevorzugt M/inner, so dab hier bei einer gar nicht so selten zurfickgesetzten Haarlinie f/Jr die Rekonstruktion hinreichend haarlose Haut zur Verfigung steht. Bei Frauen und jilngeren Patienten fiegt die Haargrenze etwas tiefer, so dab bei der Planung der Lappen Schwierigkeiten entstehen k6nnen. In diesen F/illen mfiBteder Stirnlappen als schr/iger Lappen angelegt werden, was jedoch in der Regel zu einer auffallenden Narbenbildung fiihrt. Eine totale Nasenrekonstruktion soil nach M6glichkeit eine symmetrische Nasenfigur erbringen. In F/illen mit Traumen oder mit Tumordefekten, die auf die seitlich angrenzende Wangenpartie fibergreifen, sollten der Defekt der Wange und der Nasendefekt gesondert rekonstruiert werden. F/Jr die Rekonstruktion der Wange eignet sich der mediane Stirnlappen nach Kazanjian (Abb. 33a), der auf die Arteria frontals der dem Wangendefekt gegeniiberliegenden Seite gestielt wird. Der Nasendefekt wird am besten mit dem Stirn-Skalplappen nach Converse rekonstruiert, wobei das lateral vom medianen Stirnlappen gelegene Stirnhautmaterial in den Nasendefekt eingebracht wird. Damit wird die /isthetische Einheit der Nase und der Wange gewahrt und diese beiden Regionen deutlich gegeneinander abgesetzt. Werden diese kombinierten Nasen-Wangendefekte mit einem einzigen Stirnlappen rekonstruiert, - was sicherlich die einfachere Methode ist --, so resultiert daraus eine auffallende Verbreiterung der Nasenpartie und eine ungenfigende Differenzierung der Wangenregion zur Nase. Dadurch erscheint die Nase deutlich asymmetrisch.

A) Rekonstruktion mit beidseitigen frontotemporalen Rundstiellappen F i r beidseitige Defekte der Weichteilnase und der angrenzenden kn6chernen Nase eignet sich der beidseitig angelegte frontotemporale Lappen nach Schmid. Diese Lappenart hat im Vergleich zu den groBen Stirnhautlappen den Nachteil der lingeren Rekonstruktionsdauer, weist jedoch den Vorteil der geringeren Narbenbildung im Stirn-Schl/ifenbereich auf. Mit dieser Lappenart kann aus der Spenderzone der Pars temporalis beidseits so viel Weichteilmaterial herangebracht werden, dab praktisch 2/3 der Nase mit dieser Plastik ersetzt werden k6nnen. Das distale Lappenende kann mit Ohrknorpel armiert werden. Zum Teil k6nnen die Lappenstiele noch'in den

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Abb. 33a--b. a Stirn-Skalplappen naeh Converse. Der mediane Stirnlappen (m. SL.) kann bei der subtotalen Rekonstruktion der Nase die Innenauskleidung bilden; in diesem Fall ist der Stirnlappen mehr nach retroaurikul~ir zu stielen, b Die Entnahmestelle des Stirn-Skalplappens (B) wird zwischenzeitlich mit Spalthaut oder Metalline| abgedeckt. Die Spenderzone des Ersatzmaterials fiir die Nasenrekonstruktion (A) wird mit einem Vollhauttransplantat versorgt

seitlichen Nasenabhang eingearbeitet werden. Beziiglich der Anlage dieser Lappen sei auf das vorher Gesagte verwiesen.

B) Rekonstruktion mit dem Stirn-Skalplappen nach Converse Defektrekonstruktionen der seitlichen Nasenwand inklusive der Nasenspitze, sowie totale Nasenrekonstruktionen kSnnen am sichersten mit dem Stirn-Skalplappen nach Converse (Abb. 33a u. b) in zwei Sitzungen innerhalb yon vier Wochen vorgenommen werden. Dieser Lappen hat eine breite Basis mit einer starken arteriellen Blutversorgung aus dem Gebiet der Arteria temporalis superflcialis, der Arteria supraorbitalis und supratrochlearis. Auf Grund seiner starken Vaskularisierung ist dieser Lappen der zuverl/issigste und der am besten zu verarbeitende Lappen ffir die totale Wiederherstellung einer Nase. Der resultierende Stirnhautdefekt ist relativ klein und liegt etwas lateral, so dal3 er weniger auff'~illt und sich zum Teil durch eine entsprechende Frisur verbergen l~i6t. Die Verlagerung des Stirnlappens zur Nasenspitze kann man sich durch eine zus~itzliclae bogenf6rmige Inzision zur Stirnmitte hin im Sinne des ,,up and down flap" nach Gillies erleichtern. Wird dieser Lappen ffir den totalen Nasenersatz verwendet, so soll das distale Ende des Lappens entsprechend bogig vorgeschnitten werden, um die Columella und die Nasenfliigel bilden zu k/Snnen. Der Lappenanteil, der ffir die Nasenrekonstruktion bestimmt ist, wird sorgf'~iltig oberhalb der Frontalismuskulatur abgehoben. Der verbleibende Stiel des Lappens wird jedoch unterhalb des Niveaus der Frontalismuskulatur in der lockeren Schicht oberhalb des Periostes abpr~ipariert, wodurch die starke Vaskularisierung des Lappenful3es gesichert wird. Der Zweck dieses Niveauwechsels bei der Lappenpr~iparation ist, dab dadurch ffir den distalen Lappenbereich

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ein diinnerer Hautlappen f/Jr die Einfaltung und Gestaltung der Nasenspitze gewonnen werden kann und dab zweitens die innervierte Frontalismuskulatur im Stirnbereich verbleibt und somit ein weniger tiefes Transplantatbett entsteht. Ein eingeniihtes Vollhauttransplantat wird dadurch mit einer gewissen Beweglichkeit und mit einem weniger ausgepr/igten Niveauunterschied zur umgebenden Stirnhaut einwachsen. Ffir die Gestaltung der Nasenspitze ist wichtig, dab die Fliigelbasis beidseits streng symmetrisch ist und dab die Inzision f/Jr die Columellabasis genau in der Mitte sitzt und geringfiigig tiefer im Niveau angesetzt wird als die F1/igelbasis. Die klassische Art der Faltung des distalen Lappenendes zur Schaffung der Nasenvestibula wurde erstmals von Calderini beschrieben. Die Innenauskleidung der Nase kann bei dieser Methode entweder durch ein freies Vollhauttransplantat aus der Schl/isselbeingrube, durch einen medianen Stirnlappen nach Kazanjian oder aber durch einen medial im Stirnbereich gelegenen Insellappen geschaffen werden, der seine Erniihrung aus den Frontalisgef'~il3enerhiilt. Allerdings kann dieser Insellappen in der Regel nicht so grof3 gewiihlt werden, wie Hautmaterial f/Jr die Rekonstruktion der gesamten Innenauskleidung ben&igt wird. Durch die Verwendung dieses vitalen und robusten Insellappens oder des medianen Stirnlappens wird allerdings ffir die Schaffung des Sffitzskeletts die Voraussetzung erbracht, daf3 in der gleichen Sitzung ein Beckenkammtransplantat oder Rippenknorpeltransplantat als St/itzskelett zwischen Insellappen und Stirn-Skalplappen eingearbeitet werden kann. Wird die Innenauskleidung mit einem freien Vollhauttransplantat geschaffen, so empfiehlt sich die Implantation des St/itzskeletts fr/ihestens vier Wochen nach der ersten Operation. Der Vorteil der gleichzeitigen Rekonstruktion des Stiitzskelettes der Nase mit der Lappenrekonstruktion ist der, dab sich die Lappen besser dem Stfitzskelett anpassen und dal3 eine Schrumpfung des Weichteilmantels der neu rekonstruierten Nase dadurch weitgehend verhindert wird. Ein m/Sglicher Nachteil der prim/iren Spanimplantation kann jedoch die Erzeugung einer iatrogenen Schiefnase sein, da bei der Einpassung des Transplantates in der ersten Sitzung Probleme bei der Verankerung auftreten k/Snnen. Die Entnahmestelle des Lappenstieles des Stirnlappens kann bis zur R/ickverlagerung dieses Hautareals nach drei Wochen zwischenzeitlich mit Spalthaut oder mit Aluminiumgaze abgedeckt werden.

C) Totaler Nasenersatz mit dem modifizierten Sichellappen der Stirn Dieser robuste Lappen erh/ilt seine arterielle Versorgung aus den okzipitalen, postaurikul/iren und temporalen Gef'aBen einer Seite (Abb. 34a u. b). Er kann im Stirnbereich vor der Transplantation in den Nasendefekt durch Unterf'titterung von Vollhaut entsprechend vorbereitet werden und auch durch Knorpelimplantation konsolidiert werden (Farrior). Bei der einzeitigen Verlagerung des Lappens kann die Innenauskleidung entweder durch die freie Transplantation von Vollhaut oder dureh das Introvertieren der Defektr/inder der Nase erreicht werden. Zum Teil kann die Innenauskleidung aber auch dadurch gewonnen werden, dab breitangelegte Nasolabiallappen fiber das freie Nasenlumen geschlagen werden, so daB die Epithelseite dieser Wangenlappen nasenlumenw/irts zu liegen kommt (Joseph), Bei entsprechender De-

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Abb. 34a-b. a Totale Nasenrekonstruktionmit dem modifiziertenSichellappen der Stirn (4). b Die mediale Spenderzonein der Stirne kann mit Vollhaut,die/ibrige Entnahmestellezwischenzeitlichmit Spalthaut oder Metalline| abgedecktwerden (4)

fektgr6Be kann die Nasenfl/igelregion von innen mit freien Composite grafts der Ohrmuschel aufgebaut werden, Die Implantation yon st/itzenden Knorpelelementen und Knoehensp/inen im Nasenr/ickenbereich ist jedoch erst in einer zweiten Sitzung nach etwa vier Wochen zu empfehlen, da dureh die freien Transplantate zur Schaffung der Innenauskleidung eine absolut sichere Abdeckung der Knochen- oder Knorpeltransplantate nicht gew~ihdeistet ist. Die Wiederherstellung der Columella und der Nasenfl/igel erfolgt in der gleichen Weise wie beim Stirn-Skalp-Lappen nach Converse durch Einfaltung des distalen Lappenendes. Nach etwa drei bis vier Wochen kann der Lappen abgesetzt und der Lappenstiel zur/ickverlagert werden. Die Entnahmestelle im medialen Stirnbereich wird am besten mit einem freien VoUhauttransplantat gedeckt, wobei vorher durch eine Mobilisierung der Stirnhaut im Sinne einer H-Plastik eine Defektverkleinerung anzustreben ist.

D) Nasenersatzplastik nach Millard Diese Stirnhautplastik (Abb. 35a u. b) geht letztlich auf die alte indische Rekonstruktionsmethode und auf die Methoden von Thiersch, Bardenheuer, Langenbeck, von Hacker und Joseph zur/ick. Bei diesen Verfahren kann die Innenauskleidung in einer vorbereitenden ersten operativen Sitzung durch die Unterf/itterung des vorgeschnittenen Stirnhautlappens geschaffen werden. Wegen der relativ schmalen ern/ihrenden Basis auf die Arteria frontalis und supratroehlearis einer Seite empfiehlt sich diese vorbereitende Umschneidung des Lappens im Sinne einer Autonomisierung. Dutch die Gestaltung der Innenauskleidung mit einem freien Vollhauttransplantat im gesamten Nasenbereich wird die Nasenspitze schlanker gestaltet als bei der Methode nach Converse, da bei der Methode nach MiUard die Faltung des

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Abb. 35a--b. a Schaffungder Innenauskleidung der Nase dureh Verwendungder defektnahenNasenhaut (nach Millard). b Einsehlagen des Stirnhautlappens auf die rekonstruierte Innenauskleidung

distalen Lappenendes und damit die Doppelung des dicken Stimlappens vermieden wird. Dadurch resultiert nicht nur eine bessere funktionene Nasenatmung, sondern auch ein besseres kosmetisches Bild. Die Innenauskleidung kann jedoch auch noch anderweitig wiederhergestellt werden. Relativ viele F/ille der sogenannten totalen Nasenrekonstruktion haben in Wirklichkeit noch einen betr/ichtlichen Teil der Haut im Bereich des kn6chernen Nasenriickens erhalten. Diese Haut kann nach unten geschlagen werden und mit einem introvertierten Hautlappen yon seitlich im Falle eines erhaltenen Nasenfliigels vereinigt werden (Abb. 35a u. b). Die Schaffung des Stiitzskelettes ist yon der Art der Innenauskleidung abh/ingig. Bei freien Transplantaten empfiehlt sich die Implantation von Knochen oder Knorpelsp~inen erst in einer zweiten Sitzung nach vier Wochen. Das Knochen- oder Knorpeltransplantat wird an dem verbliebenen kn6chemen Restskelett der Nase verdrahtet, bei der Verwendung eines kn6chernen Beckenkammtransplantates wird das knfcherne Empf'~ingerbett am besten mit einer Raspel angerauht (Kernahan). Wenn das kn6cherne Nasengeriist zur Auflage fehlt, kann der Nasenriickenspan eventueU zus~itzlich mit einem ColumeUa-Span abgest/itzt werden. Da bei der Schaffung der Innenauskleidung der Nase beim totalen oder subtotalen Nasenersatz start Schleimhaut Haut verwendet werden muB, kann es zu ozaenaartigen Besehwerden kommen. Dies ist besonders dann der Fall, wenn die Nasenhfhle in ihrem mittleren und hinteren Anteil hoch und weir gestal-tet wurde. Aus diesem Grunde empfiehlt D e n e c k e die Nasenh6hle bei so ausgedehnten Nasenersatzplastiken relativ flach anzulegen, um somit den Luftstrom am Nasenboden entlang zu ffihren. Bei ausreichender Wegsamkeit der Nase und normalem Riechverm6gen kann damit einer iiberm~iBigen Borkenbildung vorgebeugt werden.

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E) Rekonstruktion mit der italienischen Methode Bei einer narbigen Ver/inderung der Stirnhaut bietet sich die Lappenplastik aus dem Oberarm im Sinne der ,,italienischen Methode" nach Branea und Tagliacozzi als bew~ihrte Ersatzplastik an (Joseph, Denecke). Aus dem Oberarm kann durch entsprechende Umschneidung des Hautlappens genfigend Material f/Jr eine totale Nasenrekonstruktion gewonnen werden. Auf operative Details dieser Methode wurde bereits in den vorhergehenden Kapiteln eingegangen, ansonsten ist diese Methode ~iuBerst exakt in den Operationslehren yon Joseph und Deneeke u. Meyer beschrieben.

F) Rekonstruktion mit Rundstiellappen RundstieUappen, die entweder als pektorale (Joseph), deltopektorale (Aymard, Bakamjian) oder als abdomino-brachiale Lappen in den Defektbezirk eingebracht werden, bringen hinsiehtlich der feinen Konturierung, der Farbe und Textur des Gewebes nur teilbefriedigende Resultate. Neben der/iufJerlieh plumpen Form und schwierigen Gestaltung der Nasenvestibula ist es problematiseh, eine gut funktionierende Nase mit diesen Lappentypen zu gestalten. Aus diesem Grunde soUte auf diese Ersatzplastik lediglich als ultima ratio zurfickgegriffen werden.

7. REKONSTRUKTIVE MASSNAHMEN DURCH DIE FREIE TRANSPLANTATION GROSSERER HAUTLAPPEN MIT DER MIKROVASKUL~REN ANASTOMISIERUNG Joseph zitiert in seiner Operationslehre Leroux, der 1817 im ,,Journal de Medicine" fiber Transplantationen ungestielter Hautlappen der Inder aus der Zeit 1000 v. Chr. berichtet. ,,Sie nahmen einen Hautlappen aus dem Ges~iB, klopften ihn, um seine Vitalit~it zu erhfhen, mit einem Holzpantoffel, bis er bedeutend angeschwollen war. Dann wurde er auf die Nasengegend gelegt und dort befestigt. Er soil angeheilt sein." Ob diese Hautlappen wirklich angeheilt sind, 1/iBt sich heute nicht mehr feststellen es ist auch unwichtig. Diese Versuche zeigen jedoch den alten Traum eines plastischen Chirurgen, mittels der freien Ubertragung grofler Hautlappen Gewebsdefekte zu rekonstruieren. Diesen Wunschvorstellungen der alten indischen Operateure und frfiherer Chirurgen (Bringer, Graefe, Joseph), mittels der freien Transplantation von Hautlappen aus gfinstigen Spenderzonen eine Nase in einer Sitzung rekonstruieren zu k6nnen, bringen uns heute die Fortschritte der Mikrochirurgie n/iher. Harii u. Mitarb. haben bereits groBe Hautlappen mittels der mikrovaskul/iren Anastomisierung einseitig in den Nasendefektbereich eingearbeitet und damit gute Resultate erzielt. Diese mikrovaskul~ire Anastomisierung der Hautlappen bringt bei Gelingen der Operation nicht nur den Vorteil der relativ kurzzeitigen Behandlung im Vergleich mit einer Fernlappenplastik mit sich, sondern auch den Vorteil dernur einmalig wesentlithen operativen Belastung. Kleinere Naehkorrekturen kfnnen in 5rtlicher Bet/iubung vorgenommen werden. Zwar ist der einmalige operative zeitliche Aufwand

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durch die exakte Anastomisierung kleiner Arterien und Venen grfl3er als zum Beispiel bei einer Stirnlappenplastik, auf der anderen Seite werden jedoch durch die freie Transplantation die umliegenden Hautpartierl wie die Stirne oder die Wange bezfiglich einer erneuten oder zus/itzlichen Narbenb|ldung durch die Transplantatentnahme geschont. Bei all diesen mikroehirurgischen MSglichkeiten darf jedoch nieht fibersehen werden, dab durch die Anastomisierung feiner Gef'abe Komplikationen durch Thrombosierung der Gef'~if3eim Nahtbereich mit Verlust des Transplantates eintreten kfnnen. Der Prozentsatz dieser Komplikationen kann fiber der Quote bei den fiblichen Lappenplastiken liegen. Die Erfahrungen auf diesem Gebiet sind noch zu gering. Bei der Auswahl der Patienten ffir diese Rekonstruktionsart sind das Alter und die operative Belastungsffihigkeit zu berficksichtigen.

III. Rekonstruktive Magnahmen der lldnahen Nasen- und Wangenregion und der Orbita

Maligne Geschwfilste der Haut - in erster Linie sei hier das sklerodermiforme Basaliom genannt -- entsenden gar nicht so selten Turtiorausl/iufer in einen Hautbezirk des Gesichtes, dessen Exzision zu Beginn einer Operation nicht eingeplant war (Braun-Falco, Burg, Konz). Wird die lidnahe Tumorausbreitung w~ihrend der Operation histologisch im Schnellschnitt gesichert, so mug ein Kopfchirurg in der Lage sein, solche augennahe Hautdefekte befriedigend zu rekonstruieren, wenn kein entsprechend ausgebildeter Ophthalmochirurg zur Verffigung steht. Primiir soUte selbstverst/indlich jede dieser Operationen mit dem Augenarzt abgesprochen werden. Aus dieser Notwendigkeit heraus sollen an dieser Stelle einige Grundprinzipien der rekonstruktiven Chirurgie bezfiglich der Deckung yon Weichteildefekten im Bereich des seitlichen Nasenabhanges, des Lidwinkelbereiches, der Wange und der angrenzenden Lidzone dargelegt werden. Grunds/itzlich gilt ffir diese rekonstruktiven MaBnahmen, dab das Oberlid zwar aus dem Unterlid rekonstruiert werden karm, dab jedoch das Unterlid umgekehrt hie mit einem Teil des Oberlides wiederhergestellt werden soll, da ffir das bewegliche Oberlid bestimmte Kriterien der Motilitiit beachtet werden mfissen. Das heigt also, dab die Rekonstruktionen des Oberlides prinzipiell durch das korrespondierende Unterlid erfolgen kann, da die Entnahmestelle im Unterlidbereich durch entsprechende Nahlappenplastiken geschlossen werden kann. Wegen des lockeren Gewebes im Lidbereich kann man bis zu einem Viertel eines Augenlides durch direkte Defektvereinigung wiederherstellen. Bei ~ilteren Patienten ist sogar die Resektion eines Drittels und danach ein direkter Wundversehlug mfglich. Ein weiteres Prinzip in der Lidrekonstruktion ist, dab wegen der notwendigen Spannung des Gewebes nur drei Viertel eines Lides erhalten oder rekonstruiert werden miissen. Ein vfllig wiederhergesteUtes Lid bringt nieht die gleiche Spannung auf derselben L/inge wie ein normales Lidgewebe und bedingt deshalb auch mitunter gewisse funktionelle Stfrungen. Eine geringffigige laterale Verkfirzung eines Lides ffillt kosmetisch nicht auf und erleichtert damit auch die Technik der Rekonstruktion (Mustardf).

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1. REKONSTRUKTION MIT FREIEN TRANSPLANTATEN Da nach einer Tumorresektion die Defektheilung im Lidbereich aus funktionellen Gr/inden stets prim~ir angestrebt werden soil, sollen f/Jr diese Defektrekonstruktionen bei unsicherer Tumorresektion im Gesunden stets freie Hauttransplantate verwendet werden, bevor bei unzureichender Tumorausrottung wertvolles Nahlappenmaterial f/Jr die endg/iltige Wiederherstellung verlorengeht. Damit ist nicht gesagt, dal3 freie Hauttransplantate nicht auch sehr gute Dauerresultate erbringen k6nnen. Hautdefekte im seitlichen Nasenabhang- und Lidwinkelbereich mit Ubergreifen auf das Oberlid, k6nnen gut mit einem freien Vollhauttransplantat rekonstruiert werden, das am besten von retroaurikul/ir oder supraklavikul~ir genommen wird. Insbesondere bei Mehrfachrezidiven yon Basaliomen im Lidwinkelbereich, aber auch nach R6ntgenbestrahlung bringt das freie Vollhauttransplantat gute Ergebnisse (Neubauer). Da die freien Hauttransplantate ebenso wie die zusammengesetzten Hautknorpeltransplantate der Ohrmuschel beim Lidersatz erfahrungsgem~il3 erheblich schrumpfen, sollten diese freien Transplantate etwas gr6f3er als der Defekt gew~ihlt werden. Beim Einn~ihen dieser Hauttransplantate ist darauf zu achten, daf3 diese in etwa mit der gleichen Spannung eingef~igtwerden, unter der sie an der Entnahmestelle standen. Damit erhalten die angeschnittenen Gef~il31uminarelativ rasch Anschlul3 an das Empfiingergewebe und sichern somit ein komplikationsloses Einheilen der Transplantate (Schuchardt, Lentrodt).

2. DEFEKTNAHE HAUTLAPPENPLASTIKEN

.4) Rekonstruktive Maflnahmen im seitlichen Nasenabhang und Lidwinkelbereich Ein Hautdefekt, der sich vom seitlichen Nasenabhang in den Lidwinkelbereich und in die angrenzenden Anteile des Ober- und Unterlides erstreckt, 1/il3t sich am besten mit einem gabelf'6rmigen Stirnlappen nach Hasner (Abb. 36a u. b) rekonstruieren, der zum Beispiel einen gr6fSeren Hautdefekt im Nasen-Wangen-Bereich zum Lidwinkel hin ideal abschliel3t. Dieser gabelf6rmige Lappen kann bei einer tumor6sen Zerst/Srung des Hautareals im Nasenwurzelbereich auch aus dem seitlichen Nasenabhang oder aus dem Nasenrficken genommen werden. Die Entnahmestelle am Nasenriicken kann durch beiderseitiges Verschieben der Nasenhaut und Mobilisierung der Haut bis in die angrenzende Wangenpartie gesehlossen werden. Mit diesem Lappen lassen sich auch Defekte versehliel3en, die relativ welt in das Gebiet des seitlichen Nasenabhanges in Richtung Nasenfltigelansatz reichen; in diesen F~illen mul3 der Stirnlappen entsprechend grSI3er gew~ihlt werden. Bei ausgedehnteren Defekten irn Bereich des Lidwifikels und der angrenzenden Nasenpartie kann auch ein medianer Stirnlappen in der Modifikation nach Kazanjian verwendet werden (Hay). Bei Defektrekonstruktionen der seitlichen Nase und der angrenzenden Lidpartie mit medianen oder schr~igen Stirnhautlappen ist zu ber/icksichtigen, dal3 durch die Abdeckung dieser Defektfl/iche mit einem einzigen Lappen die/isthetische regionale Einheit der Nase

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Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

Abb. 36a-b. a Gabelf'6rmigerLappen aus der Stirn zum Ersatz eines Hautdefektes im Bereich des seitlichen Nasenabhanges und des Lidwinkels (13). b Die Entnahmestelle des Stirnlappens wird Y-f'6rmig verschlossen (13) a

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Abb. 37a--b. a Ein lidwinkelnaher Hautdefekt kann mit einem doppelten Transpositionslappen verschlossen werden, b Die Narbenbildung nach der Transposition der Hautlappen ist unauff'~Ulig.Die evtl. stSrende Rundung der Naht kann mit Z-Plastiken aufgel/Sst werden

9Abb. 38. VerschluB eines grol3en Hautdefektes im Bereich des Nasenabhanges und Lidwinkels. Die Entnahmestelle des Insellappens aus der Stirnmitte wird prim/it nach Mobilisierung verschlossen. Es resultiert eine unscheinbare vertikale Narbe

.)

und des Auges etwas verwischt wird. Das Resultat ist jedoch gut, da ein zuverl/issig e r u n d kr~iftig vaskularisierter Lappen verwendet wird. Umschriebene Hautdefekte im seitlichen Nasenabhang in Richtung Lidwinkel k6nnen entweder mit dem gedoppelten Transpositionslappen (Abb. 37a u. b) oder mit einem grogen Insellappen aus der Stirn (Abb. 38) rekonstruiert werden. Beide Lappenarten ergeben gute Ergebnisse, die EntnahmesteUen im Stirnbereich sind unauff~illig zu gestalten, da die Narben weitgehend in die Spannungslinien der Haut fallen. Erstreckt sieh ein Nasenhautdefekt unter Einschlug des Lidwinkels mehr in den Unterlidbereich, so empfiehlt sich eine doppelte Lappenplastik/ihnlich dem Verfahren nach Imre und Blaskovics (Hollwich, Jiinemann). Durch diese Lappenplastik l~igt sieh am ehesten ein Ektropium mit Abstehen des unteren Tr/inenpiinktchens durch den postoperativen Narbenzug vermeiden. Die Hautlappen miissen weit mobilisiert und entspreehend grog gew/ihlt werden, wobei speziell der Wangenlappen (Abb. 39a) durch versenkte Chrom-Catgut-N/ihte exakt an den umliegenden Wundr/indern der Empf'~ingerzone und nach M6glichkeit auch am Periost fLxiert werden soll, um somit einen Zug nach unten und damit ein Ektropium zu verhindern. Dieser Wangenlappen nach Imre kann aber auch mit einem rhomboidartig geformten Hautlappen aus der Glabella kombiniert werden, der nach seiner Rotation

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Abb. 39a--b. a Rekonstruktion eines Hautdefektes im Nasenrficken und Lidwinkelbereich mit einem rhomboiden Glabellalappen (b), einem medianen Insellappen (a) aus der Stirn und einem Wangen-Rotationslappen (c). b Zustand nach der Defektdeckung. a = medianer Insellappen aus der Stirn, c = Wangenlappen, b = rhomboidartig geformter Glabellalappen. Mit diesen Hautlappen erfolgt eine Wahrung der ~isthetischen regionalen Einheiten der Nase, der Wange und des Auges

in den Lidwinkelbereich im Sinne einer V-Y-Plastik vern/iht wird (Mustard~) (Abb. 39b). Dieser rhomboide Lappen (b) muB dabei so angelegt werden, dab die Art. frontails beidseits fiir einen groBen medianen InseUappen (a) der Stirn erhalten bleiben. Dieser Insellappen (a) wird unter dem rhomboiden Glabellalappen (b) hindurchgeffihrt und in den Nasenrficken eingebraeht. Nachdem der Wangenlappen (c) in den Bereich des Lidwinkels rotiert ist, wird er dort mit dem naeh kaudal in den Lidwinkel verlagerten Glabellalappen (b) vereinigt (Abb. 39b).

B) Rekonstruktion yon gr6fleren Unterliddefekten Bei Unterliddefekten von fiber 12 m m Breite ist es nach Mustard6 ratsam, diese Weiehteilverluste durch eine ausgedehnte Mobilisation der angrenzenden Wangenhaut im Sinne einer Rotation zu decken, naehdem die Bogenplastik nach Imre postoperativ doch relativ h/iufig zu einem Ektropium ffihrt (Schuchardt, Bohmert, Baumeister). Bei einer Defektrekonstruktion dieser Gr6flenordnung ist zur Sicherung einer mechanischen Festigkeit und zum Erhalt einer genfigenden Lidh6he die Einlagerung eines autogenen Knorpeltransplantates aus dem Nasenseptum oder aus der Ohrmusehel empfehlenswert. Steht durch erhaltene Konjunktiva ausreichend ortsst~indiges Material ffir die Innenauskleidung des Lides zur Verffigung, so ist der Ohrknorpel aus der Koncha das ideale Stfitzmaterial. Bei Mangel an Schleimhaut sollte ein kombiniertes Schleimhaut-Knorpeltransplantat vom Nasenseptum verwendet werden, wobei jedoeh der knorpelige Anteil etwas ausgedfinnt werden soil. Nach diesen subtotalen und totalen Unterlidrekonstruktionen kann jedoch der laterale Antell des Unterlides vom Bulbus mitunter etwas abstehen und dadurch etwas tiefer stehen (Hollwieh, Jfinemann, Lentrodt). U m ein Absinken des rekonstruierten Unterlides zu vermeiden, soUte das Knorpeltransplantat in horizontaler Riehtung etwas gr/SBer gew~ihlt werden und am lateralen Ligament des Oberlides fixiert werden. Gelingt es, die erhaltene Muskulatur des M. orbicularis oculi ebenfalls mit einer Dexon| am lateralen Oberlidligament zu fLxieren, so kann man am ehesten eine symmetrische Lidh/She erreichen (Lentrodt).

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Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

Abb. 40. Stirnlappen nach Frieke/Kreibig,der zum Unterlidersatz hervorragend geeignet ist. Speziell in Verbindung mit einer Wangenrotation (gestrichelte Linie) nach Tumorexstirpationbeugt er einer Ektropiumbildung vor (13)

Abb. 41. Ist es nach der Defektplastik im Wangenbereich (gestrichelte Linie) postoperativ zu einem Absinken des Unterlides gekommen, so bringt die Lappenplastik naeh v. Langenbeck speziell f'tir den lateralen Lidbereieh das f'dlligste und beste Stitzmaterial (13)

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Ausgedehntere Defekte im Bereich des Ober- und des Unterlides, lassen sich mit den Stiellappen-Plastiken nach Fricke, Kreibig (Abb. 40) und nach Langenbeck (Abb. 41) hervorragend rekonstruieren. Mit diesen Lappen ist es zusitzlich m6glich, bei tieferreichenden Defekten auch geniigend Fettgewebe heranzubringen. Die Stiellappenplastik nach Fricke und Kreibig eignet sich sowohl ffir Unterlid- als auch fiir Oberliddefekte, und zwar f'tir letztere haupts~ichlieh dann, wenn der Defekt mehr temporal und nahe der Basis des Lappens gelegen ist. Die meisten Operateure geben zwar der freien Transplantation von Vollhaut im Oberlidbereich den Vorzug, da hierbei die verwendete Haut yon retroaurikulir oder yon der Innenseite des Oberarmes meist etwas zarter ist als die des Stirnlappens. Der Vorteil dieses gestielten Stirnhautlappens sind jedoch seine ausgezeichneten ErnLlarungsverh/iltnisse und damit seine herabgesetzte Schrumpfungstendenz (Walser). Die Methode von Langenbeck ist fiir die gr6f3ere Anzahl von Unterliddefekten, die speziell in lateralen Lidpartien liegen und die f'tir eine Bogenplastik relativ un#instig sind, die Methode der Wahl. Bei diesem Eingriff wird ein Transpositionslappen (Abb. 41) aus dem Wangenbereich in den Unterliddefekt eingeschlagen, so dal3 die Basis des Hautlappens temporal vom /iul3eren Lidwinkel zu liegen kommt. Unter Ber/Jcksichtigung der Hautschrumpfung sollte dieser Lappen etwa um 20% gr6f3er gewihlt werden als der Defekt ist (Walser). Diese gestielten Nahlappen eignen sich bestens als erginzende Ersatzplastiken bei der Tumordefektrekonstruktion im Wangenbereich. M/issen gr/Sf3ere Hautpartien des gesamten Unterlides und der angrenzenden Nasenr/ickenhaut, beziehungsweise der Wangenhaut in einer Operation ersetzt werden, so werden f/ir diese rekonstruktiven Maf3nahmen am besten entweder mediane Stirnhautlappen, Sichellappen der Stirne aus dem Versorgungsgebiet der A. temporalis superficialis oder Insellappen aus der Regio temporalis im Sinne des Insellappens

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Abb. 42. Deckung eines lidnahenWangenhautdefektesmit einem Rotations-Verschiebe-Lappen(Imre-Halbmond)(aus Neubauer, 1974)

nach Monks (Abb. 44a) verwendet. Wird die gleichzeitige Rekonstruktion des Orbitabodens mit angestrebt, so bieten sich hierffir der Rundstiellappen vom Oberarm im Sinne der italienischen Methode, der frontotemporale Lappen nach Schmid, sowie Rundstiellappen vom seitlichen Halsbereich an (Meyer, Zaoli, McLaren, Beard).

C) Rekonstruktive Maflnahmen im lateralen Wangen-Lid-Bereich Diese Hautdefekte der Wange und des Lides lassen sich durch 6rtliche Verschiebelappen oder Rotationslappen aus der angrenzenden Wangenhaut im Sinne der Imreschen Bogenplastik (Neubauer) (Abb. 42) oder durch Verschiebelappen im Sinne der Dieffenbach-Plastik oder der Z-Plastik nach McGregor verschlieBen. Die Wangenrotationsplastik nach Mustard6 geht ebenso wie die Z-Plastik nach McGregor im Prinzip auf die Dieffenbach-Plastik zurfick.

3. REKONSTRUKTIVE MASSNAHMEN IM BEREICH DER MEDIALEN ORBITAWAND Gar nicht so selten steht man vor der Frage, bei der Infiltration eines Basalioms im Lidwinkelbereich, bei Uberschreitung der Lamina papyracea, sowie bei Befall des Periostes der Orbita eine Exenteratio des befallenen Auges vornehmen zu mfissen. Trotz dieser Tumorausdehnung sollte man versuchen, das Auge zu erhalten, wenn das zweite Auge in seiner Funktion bereits erheblich eingeschr/inkt oder gar ausgefallen ist. Nach der Resektion der Lamina papyracea kann man die gesamte Periorbita unter Mitnahme des Periostes und des Fettgewebes bis auf den M. rectus medialis resezieren. Die Resekfion der Periorbita erfolgt bis in den Apex orbitae hinein. Dieser nun often mit der Nasenh6hle fiber das ausger/iumte Siebbeinsystem kommunizierende Defekt kann dureh das Einbringen von Faszia lata des Oberschenkels abgedeekt werden. Die Faszia lata wird dabei in den hinteren Orbitaabschnitt eingebracht und vorne mit dem gleichzeitig teilresezierten Ober- und Unterlid, sowie mit der resfliehen Konjunktiva vernght. Dutch eine zehnt~igige Tamponade wird das freie Transplantat mit dem Bulbus soweit verkleben und verwachsen, dab sp~iter in einer zweiten Sitzung eine weitere Rekonstruktion der naso-ethmoidalen Region m6glich ist. Der aueh zum Mittelgesieht offene naso-ethmoidale und naso-orbitale Defekt kann in einer zweiten Sitzung mittels eines medianen Stirnlappens und eines StirnSkalp-Lappens nach Converse gedeckt werden. Der mediane Stirnlappen in der Modifikation naeh Kazanjian wird ffir die Irmenauskleidung verwendet, der Stirn-SkalpLappen nach Converse ergibt die AuBenbedeckung dieses durchgehenden Defektes.

Spezielle Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich

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Abb. 43. Rekonstrukfion des Orbitabodens mit einem frontotemporalen Lappen nach Schmid. Aus dem Lappenstiel kann ein fehlendes Unterlid ersetzt werden

Bei der Verwendung von freien Vollhauttransplantaten fiir die Rekonstruktion der Innenauskleidung besteht die Gefahr, dab sich durch die Sehrumpfung des VoUhauttransplantates und durch die m6glicherweise auftretende Mangelern~ihrung des freien Hauttransplantates im Lidwinkelbereich eine Wunddehiszenz entwiekelt. Aus diesem Grunde ist hier die Wiederherstellung der Innenauskleidung mit dem robusten medianen Stirnlappen zu empfehlen. Durch diesen innigen Kontakt der Faszia lata mit der Augenmuskulatur und dem Bulbus resultiert zweifelsohne eine gewisse Bewegungseinschr~inkung des Auges, man kann jedoch dem Patienten den Visus dieser Seite erhalten. Dies ist um so wichtiger, wenn der Patient durch irgendein vorhergegangenes Ereignis bereits die Sehkraft des anderen Auges verloren hat.

4. REKONSTRUKTIVE MASSNAHMEN IM BEREICH DES ORBITABODENS Hier sei kurz auf die Rekonstruktion des Orbitabodens, beziehungsweise des Kieferh6hlendaehes verwiesen, wenn wegen ausgedehnter traumatischer Zerst6rung des Oberkiefers und der Orbita eine prothesenf'~ihige Augenh6hle geschaffen werden soil. F/Jr die Rekonstruktion der Orbita haben zahlreiche Autoren, wie Meyer, Schmid, Schuchardt und Mustard~ Verfahren angegeben. Sehr gut bew~ihrt fiir die Rekonstruktion des Orbitabodens hat sich der von Schmid angegebene frontotemporale Lappen (Abb. 43). In ~ihnlicher Weise geeignet ist der Rundstiellappen vom Oberarm naeh der italienischen Methode, der den Vorteil der k/irzeren Verarbeitungszeit und der Vermeidung von zus~itzlichen Narben bietet. Der frontotemporale Lappen kann bei der Rekonstruktion der Orbita auch in die Regio temporalis gestielt sein, also in das Versorgungsgebiet der A. temporalis superficialis (Meyer, Zaoli). Der frontotemporale Lappen sollte in seinem distalen Lappenende mit Ohrknorpel verst/irkt sein, um somit im Orbitabodenbereich eine hinreichende Stabilit~it zu gew~ihrleisten. Besteht eine breite Kommunikation der Kieferh6hle zur Orbita, so kann die Epithelisierung des Orbitabodens mit der Kieferh6hlenschleimhaut erfolgen, was speziell dann ratsam ist, wenn noch Restschleimhaut in der Orbitahfhle vorhanden ist. Hierbei kann die hyperplastische Kieferh6hlenschleimhaut in der Form eines Sch~irzenlappens v o n d e r hinteren Wand der Kie-

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ferh6hle umschnitten und nach oben geschwenkt werden und sodann auf den desepithelisierten distalen Lappenanteil des frontotemporalen Rundstiellappens aufgen~iht werden. Nach der Einheilung des Lappens dfinnt sich die hyperplastische Kieferhfhlenschleimhaut allm/ihlich aus und bildet somit eine hervorragende Innenauskleidung f/Jr die OrbitahShle (Kastenbauer). Nach der endgfiltigen Einheilung des Lappens in die Orbita kann der Lappenstiel ffir die Rekonstruktion eines fehlenden Unterlides verwendet werden. Zur Stabilisierung eines derartig rekonstruierten Unterlides aus dem Lappenstiel muB jedoch entweder Knorpel vom Nasenseptum oder der Ohrmuschel implanfiert werden oder die Paladon-Plastik nach Walser durchgef'fihrt werden.

5. DIE TOTALE ORBITAPLASTIK FiJr die totale Rekonstruktion einer OrbitahShle nach schwersten Traumen oder nach Tumorexstirpation wird viel Material benStigt. Dieses Ersatzmaterial kann in der Regel nur durch Rundstiellappen herangebracht werden. Diese totale Orbitalplastik soUte eigentlich nur f/Jr die Rekonstruktion yon ausgedehnten, traumatischen Defekten oder ffir die Defektrekonstruktion nach Tumor-Operationen bei jugendlichen Patienten nach einem mindestens ein- bis zweij~ihrigen tumorfreien Intervall zur Anwendung kommen. Tumordefekte bei ~lteren Patienten sollten aus tumor-chirurgischen Gesichtspunkten nicht abgedeckt werden (Herrmann, Mennig). Als Lappenmaterial kommen Rundstiellappen vonder Brust, vom Riicken, der delto-pektorale Lappen, sowie abdomino-brachiale Lappen speziell bei Kindern und der Rundstiellappen vom Oberarm im Sinne der italienischen Methode in Betracht (Mennig, Bakamjian, Souther, Meyer, Webster). Neuerdings kommen auch haarlose Lappen aus der Lende (,,groin flap") sowie haarlose Brustlappen in Betracht, die mittels der mikrovaskul/iren Anastomosierungstechnik frei transplantiert werden kSnnen (Harii, Ohmori).

IV. Rekonstruktion yon Wangendefekten

Wegen der speziellen Problematik der Gesichtshauttumoren sei eingangs kurz auf bestimmte Besonderheiten des klinischen Verhaltens der malignen Neubildung der Wange verwiesen. Die malignert epithelialen Tumoren und malignen Melanome der Wange erfordern wegen der N~ihe des prteumatisierten Gesichtssch~idels eine besonders radikale Chirurgie. W~ihrend die Malignit~it der Plattenepithelkarzinome und der Melanome von vorneherein richtig eingesch/itzt wird, wird die maligne Wachstumstendenz der Basaliome mitunter falsch beurteilt. Basaliome k6nnen in einem bestimmten Hautareal monozentrisch oder multizentrisch wachsen. Wahrscheinlich ist die multizentrisehe Entwicklung ffir etwa 20--25% der ,Rezidive" verantwortlich zu machen. Das bedeutet also, dad sogenannte Randrezidive nach einer R6ntgentherapie oder operativen Behandlung vielfach keine echten Rezidive sind, sondern manifest gewordene, bereits vorher existente subklinische Basaliomherde (Braun-Falco). Dieses klinische Verhalten von Basal-

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iomen mul3 speziell bei den sklerodermiformen Basaliomen berficksichtigt werden, da diese fl~ichenhaft und makroskopisch schwer abgrenzbar wachsen. Bei den sklerodermiform-wachsenden Basaliomen reicht die normale Sicherheitszone von 1-2 cm um den sichtbaren Tumor oft nicht aus, da das subklinische, eisbergartige Wachstum speziell in F/illen von vorbehandelten Basaliomen im EinzelfaU h/iufig nicht beurteilbar ist. Durch die Hinzuziehung der histographischen, chemochirurgischen Abkl/irung nach M o h s kann verhindert werden, dal3 wertvolles Nahlappenmaterial in ein Defektgebiet transplantiert wird, das mSglicherweise noch Resttumor enth/ilt (Burg, Konz).

1. REKONSTRUKTION VON EIN- BIS ZWEISCHICHTIGEN DEFEKTEN IM WANGENBEREICH

.4) Deckung mit freien Hauttransplantaten Kleinere Hautdefekte im Wangenbereich k6nnen nach entsprechendem Unterminierender Wundr~inder primer versehlossen werden. Liegen diese Defekte jedoeh in unmittelbarer N/ihe der Lider oder der Mundwinkel, so ist je nach Defektgr6f3e ein prim/irer WundverschluB nicht mSglich. Wird wegen einer nicht endgfiltig gesicherten Tumorfreiheit des Gebietes auf eine Nahlappenplastik verzichtet, so eignet sich fiir den intermedi~iren Wundverband am besten ein Vollhaut- oder Spalthauttransplantat. Diese Transplantate bringen jedoch wegen ihrer geringen Dicke, wegen des unterschiedlichen Hautkolorits und wegen der starken Schrumpfungsneigung keine guten Dauerresultate. Sie sollen nach M6glichkeit nach Erhalt des histologischen Untersuchungsergebnisses durch eine endgfiltige Nahlappenplastik ersetzt werden (Spiessl, Rehrmann). Als Spenderregion f'tir Vollhauttransplantate kommen in erster Linie die retroaurikul~ire oder die supraklavikul/ire Region in Betracht, fiir gr6Bere Transplantate auch die Bauchhaut. Spalthauttransplantate soUen speziell beim M~idchen nicht vom Oberschenkel, sondern aus der Gegend der Hfifte, des Beckens oder des Gedil3es entnommen werden. Diese freien Transplantate schrumpfen nach der Ubertragung um etwa 25%. Dies muB bei der Ubertragung in den Bereich des Unterlides und des Mundwinkels beachtet werden, da es hierdurch zu unschSnen Verziehungen kommen kann. Freie Hauttransplantate kSnnen mit einem befriedigendem Dauerresultat im Parotisbereich pr/iaurikul/ir zur Einheilung gebracht werden, da sie in dieser Gegend kosmetisch relativ unauff'~illigsind und beziiglich der mimischen Bewegung nur geringffigig beansprucht werden.

B) Rekonstruktion mit Nahlappen aus der unmittelbaren Defektumgebung Ein umschriebener Gewebsdefekt im Wangenbereich 1/iBtsich, speziell in der Region der Nasolabialfalte, sowie am Ubergang von der Wange zur Nase durch einen subkutan gestielten Haut-Subkutislappen verschliegen (Barron und Emmett, KSle, Zisser, Dufourmentel). Dieser gut vaskularisierte Lappen 1/iBt sich mit Hilfe des Gefiil3fettstieles leicht verschieben. Wegen der erforderlichen, guten Verschieblichkeit

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der Haut kann dieser Lappen bevorzugt 'bei ~ilteren Patienten zur Anwendung kommen. Nach der Umschneidung des n6tigen Hautareals wird dieser Hautlappen in den Defekt verlagert. Die Entnahmestelle kann in der Regel prim/ir ohne Spannung verschlossen werden. Obwohl es sich im weiteren Sinne eigentlich um eine Form des Insellappens handelt, spricht man hier besser yon einem subkutan gestielten Hautlappen, da der Insellappen in der Regel auf einen bestimmten Gef/iBstiel pr/ipariert und mit diesem verpflanzt wird (Converse, Woodsmith). Diese Nahlappenplastiken aus der unmittelbaren Defektumgebung erbringen die besten kosmetischen Resultate, da sowohl die Farbe als auch die Dicke der Haut am ehesten der Empf'~ingerregion entsprechen. Ein ebenso bew/ihrtes Verfahren ist die Rotationsplastik der Wange nach Esser (Abb. 28a u. b). Diese Wangenplastik eignet sich speziell ffir die Defektrekonstruktion im vorderen Wangenbereich. Defekte des vorderen Wangenbereichs k6nnen ebenso durch einfache Verschiebelappen gedeckt werden, deren ern/ihrender Stiel in Richtung auf die Mandibula angelegt wird und der seine ern~ihrende Basis im Versorgungsgebiet der Arteria facialis hat. Der entstehende Defekt vor dem Ohr im Bereich der Parotis wird mit einem freien Vollhauttransplantat abgedeckt. Diese pr/iaurikul~ire Zone kann jedoch auch durch einen retroaurikul~ir entnommenen Transpositionslappen versorgt werden. Ausgezeichnet eignet sich f'tir diese Defektdeckung aber auch der zweiarmige Rotationslappen (bilobed flap), wobei der Gewebsdefekt durch einen defektnahen Transpositionslappen und die Entnahmestelle dieses Transpositionslappens durch einen zweiten Lappen aus dem Halshautbereich rekonstruiert wird (Kazanjian, Converse, Eberle). Rekonstruktive Ma6nahmen im Bereich der Infraorbital- und Jochbeinregion werden ebenfalls am besten mit Transpositionslappen aus der pr/iaurikul/iren Zone ausgeffihrt, wobei bei hinreichendem Hautiiberschul3 die Spenderregion durch prim~ire Naht geschlossen werden kann. Ebenso geeignet ffir umschriebene Defekte dieser Region sind gestielte Stirnhautlappen im Sinne des Transpositionslappens nach Fricke und Kreibig (Abb. 40).

C) Rekonstruktion mit Nahlappen aus der weiteren Defektumgebung Grfl3ere Defekte des Jochbeinareals k6nnen mit sichelf'6rmig umschnittenen Stirnhautlappen versorgt werden, die ihre ern~ihrende Basis im Aufzweigungsgebiet der Arteria temporalis superfieialis haben. Diese Lappen sind sehr vital und gegenfiber einer gewissen Torsion weitgehend unempfindlich. Ein gewisser Nachteil liegt in der im Vergleich zur Wangenhaut etwas herabgesetzten Versehieblichkeit und in der etwas derberen Konsistenz. Diese Lappen gleichen sich jedoch hinsichtlich ihrer Konsistenz und auch hinsichtlich des Hautkolorits nach mehreren Monaten der umgebenden Wangenhaut weitgehend an. Defekte im Bereich des vorderen Wangenabsehnittes am Obergang zum seitlichen Nasenabhang inklusive der angrenzenden Lidpartie, werden am gfinstigsten mit einem medialen Stirnlappen in der Modifikation nach Kazanjian ersetzt (Abb. 33a). In ~ihnlicher Weise eignet sieh ffir die Defektdeckung im Bereieh des oberen Wangenabschnittes unter Einschlul3 der angrenzenden Lidhaut der Insellappen nach

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Abb. 44a-b. a Der Insellappennach Monksffirdie RekonstruktioneineslidnahenWangendefektesist auf einen Ast der Arteria temporalis superficialisgestielt, b Die Entnahmestelledes Insellappens im Schl~ifenbereichwird mit einem freien Vollhauttransplantat(z. B. von retroaurikul~ir)abgedeckt

Monks (Abb. 44a u. b). Dieser, an einem Ast der Arteria temporalis superficialis gestielte Hautlappen wird durch einen Hauttunnel in den Warlgen-Liddefekt verlagert, seine Entnahmestelle wird mit einem retroaurikul/ir entnommenen Vollhauttransplantat epithelisiert. Halshautlappen sind in der Regel zwar nicht so gut vaskularisiert wie die Stirnlappen, sie zeigen jedoch bez/iglich ihrer Elastizit/it und ihres Hautkolorits eine groBe Ahnlichkeit mit der Wangenhaut. Ihre Verwendung hat auBerdem den Vorteil, dab die SpendersteUe in den meisten F/illen durch eine Direktnaht geschlossen werden kann. Zus/itzlich wird mit der Schonung der Stirnregion eine dominierende /isthetische regionale Einheit intakt gelassen. Aus diesem Grunde sollten speziell halsnah gelegene Wangendefekte mit Hals- oder Brusthautlappen versorgt werden (K61e, Zisser). F/Jr die Rekonstruktion mittelgroBer Wangendefekte empfehlen sich Transpositionslappen aus der unteren Wangen- und Halsregion. Bei dieser Lappenform (Abb. 45a u. b) wird die direkt dem Defekt angrenzende Wangenhaut in das zu versorgende Gebiet hineinrotiert und die dadurch im Halsbereich entstehende Dehiszenz nach Mobilisierung der umgebenden Haut durch eine prim/ire Naht geschlossen. Bei dieser Lappenart, die sich speziell f/Jr die Versorgung yon mehr nach dorsal, pr/iaurikul/ir gelegenen Wangendefekten anbietet, liegt die ern/ihrende Lappenbasis in Richtung auf den vorderen Gesichts-Halsbereich. Der zweite Lappentyp, der sich mehr fftir die Defektversorgung im vorderen Wangenbereich eignet, hat seine ern/ihrende Basis in Richtung auf den Kieferwinkel-Halsbereich (Abb. 46a u. b). Auch dieser Hautlappen ergibt ein kosmetisch optimales Resultat, die Entnahmestelle des Halshautlappens kann durch direkte N/ihte verschlossen werden. Diese hier erw/ihnten Lappenarten sind hinsichtlich ihrer Vaskularisation und beziiglich der Gewinnung des Lappenmaterials unproblematisch. Eine selbstverst~indliche Vorbedingung ist die Resektion des Tumors im Gesunden, um somit nicht wertvolles Nahlappenmaterial unwiderbringlich zu verlieren.

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Abb. 45a--b. a Deekung eines pr/iaurikul~iren Wangendefektes mit einem Halshautlappen, der zum vorderen Gesichtsbereich gestielt ist (8). b Die Entnahmestelle des Halslappens kann spannungslos prim/it verschlossen werden

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,4,@1,. 46a-b. a Verscldut~ eines mchr oralw~.rts gelegenen Wangendefektes mit einem nach dorsal gesfielten Halshauflappen (8). b Die Spenderzone des Halshautlappens wird prim~ir verschlossen, wodutch eine Y-f6rmige Naht entsteht

Gr/56ere ausgedehnte Wangendefekte im pr/i- bzw. retroaurikul~ren Bereich kSnnen gut mit dem nach kaudal gestielten posterioren Haishautlappen nach Conley rekonstruiert werden (Abb. 47). Solche Hautdefekte entstehen nicht selten nach der Ausrottung eines durchgebrochenen malignen Parotistumors oder nach der Blockresektion eines Melanoms, das in die Parotisloge metastasiert hat. Im Gegensatz zu

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Abb. 47. Defektdeckung im pr~i- und retroaurikul~iren Bereich mit einem kaudal gestielten Lappen nach Conley, dessen vorherige Autonomisierung zu empfehlen ist (1)

den Nahlappen aus der direkten Defektumgebung ist jedoch diese Lappenart hinsichtlich ihrer Vitaliffit in der Peripherie etwas problematischer. Dieser kaudal gestielte zervikale Lappen sollte in einer vorbereitenden operativen Sitzung vorgeschnitten werden, wobei nach MSglichkeit die Proportionen, Basis zur L~inge wie 1 : 2 nicht fiberschritten werden soUen. Der Lappen wird als Brfickenlappen vorbereitet, so dab er nach etwa 10-12 Tagen im Rahmen der Tumoroperation verwendet werden kann. Reieht der Operationsdefekt mehr in den vorderen Wangenanteil hinein, so dab zwei Drittel der Wange inklusive der Parotisloge abgedeckt werden mfissen, so eignet sich hierfiir der Nackenlappen naeh C o n 1e y. Dieser Lappen kann einseitig verwendet werden, bei/ilteren Patienten empfiehlt sich jedoch auch hier die Vorschneidung des Lappens in Form eines Briickenlappens. Wir haben bei dieser Lappenart bei/ilteren Patienten im distalen Bereich Lappennekrosen beobachtet. Das Lappenmab betr/igt in der Breite 8--12 cm, seine L~inge 18--20 cm. Nach einer Ligatur der Arteria earotis externa oder naeh einer Nachbestrahlung sollte der Lappen 3-4 em kiirzer angelegt werden, da damit seine Vitalit/it bis zur Peripherie nicht mehr sieher gew/ihrleistet ist. Die Blutversorgung dieses Lappens entstammt der Arteria auricularis posterior, der Arteria occipitalis sowie retrograd aus den oberen Asten der Arteria cervicalis ascendens und aus den hinteren ,~sten der Arteria temporalis (Conley, Nagel). Der laterale Halshautlappen nach Conley ist am einfaehsten zu gewinnen. Er ist jedoch hinsichtlieh seiner Zuverliissigkeit auch der schw/ichste dieser Lappen. Wegen seiner partiellen Behaarung bei M~innern ist er fiir die Verwendung bei der Rekonstruktion der Innenauskleidung der MundhShle nicht immer geeignet. Nach der Ligatur der Arteria carotis externa ist auch dieser Lappen um etwa 3 cm kfirzer zu w/ihlen, da im distalen Bereich Nekrosen auftreten kSnnen. Ffir eine nahezu totale Wangenrekonstruktion eignet sich hervorragend ein gro13er Halshautlappen, der im Sinne eines Transpositionslappens mit einem gewissen

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/ b Abb. 48a--b. a Wangenrekonstruktionmit einem groSen Halshautlappen (A), der nach seiner Mobilisierung bis an den Nasenabhang und an das Untedid rotiert werdenkann (3). b Die Entnahmestelledes Halshautlappens A wird dutch die Transposition des Brusthautlappens B gedeekt. Die Spenderstelle des Lappens B wird ohne Transplantat geschlossen

rotatorischen Effekt vom Hals in den Wangenbereich verlagert wird (Abb. 48a u. b) (Kazanjian, Converse, Eberle, Naumann). Dieser Lappen ist ~iuSerst vital und einfach anzulegen und kann praktisch bis in die Region des seitlichen Nasenabhanges und in den Uaterlidbereich hineingedreht werden. Beim Umschneiden des Lappens ist zu beachten, dab die Inzision der Halshaut zur Neck dissection so gefiihrt wird, dab die Schnittfiihrung hinter dem Musculus sternocleidomastoideus in der Schliisselbeingrube endet. Ein horizontaler Schnitt entlang der Klavicula bringt dem Halshautlappen die erforderliche Motilitiit. Der Hautlappen wird fiber dem Musculus sternocleidomastoideus in Richtung Larynx nach vome freipr~ipariert, so daft nun die radikale Neck dissection erfolgen kann. Nach Abschlul3 dieser Operation wird der Lappen A (Abb. 48a) in den Wangendefekt hineinrotiert und der umschnittene Brusthautlappen B (Abb. 48a) in die Entnahmestelle des Halshautlappens geschwenkt. Der Brustlappen wird bis auf die Fascie des Musculus pectoralis abgelfst und nach einer hinreichenden Mobilisierung in den Halsdefekt verlagert. Es entsteht somit eine Y-f'6rmige Naht um den Lappen B, die Entnahmestelle des Brusthautlappens kann durch direkte N~ihte prim~ir verschlossen werden (Abb. 48b). Wegen des Zugs des Lappens nach kaudal und der daraus resultierenden Verziehung des Unterlides ist es ratsam, das distale Ende des Lappens A i m Bereich des Jochbogens mit subkutanen N~aten am Periost sowie an der Faszie des Musculus

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Abb. 49. Rekonstruktioneines kaudalen Wangendefektesinklusive der Ha|shaut mit einem vorderen Brustlappen nach Conley. Die Pfeile zeigen auf das Hautareal, das bei seiner Mitnahme mit dern Lappen nekrosegef'~ihrdetist (1)

temporalis zu verankern, um somit einem Ektropium und einer Verziehung des lateralen Lidanteils vorzubeugen. Entsteht im Bereich des lidnahen Wangenabschnittes eine Materialverknappung, so hat sich hier die Kombination dieses Halshautlappens mit dem Stirnlappen nach Fricke und Kreibig bew~ihrt, der nach lateral gestielt in den oberen Wangenabschnitt hineinverlagert wird (Abb. 40). Damit wird der Unterlidbereich direkt entlastet und es entsteht ein Narbenzug, der mehr naeh lateral oben gerichtet ist. Somit ist ein sicherer LidsehluB gew/ihrleistet. Defekte, die im Bereieh des kaudalen Wangenabschnittes am Obergang zum Hals liegen, k6nnen unter Miteinbeziehung des Ersatzes der Halshaut in einer einzigen Sitzung unter Verwendung des vorderen Brusthautlappens naeh C o n 1e y versorgt werden (Abb. 49). Dieser sehr zuverl/issige und robuste Lappen hat nur eine einzige schwache Stelle, die im distalen parasternalen Anteil des Lappens liegt. Dieses Hautareal wird auf Empfehlung yon Conley bei dem Anlegen des Lappens ausgespart. Die Anwendungsm6glichkeit dieses Lappens ist allerdings auf das m~innliche Geschlecht beschr~inkt, da durch die Entnahme bei der Frau die weibliche Brust zerst6rt wird. Der Lappen dient f'tir die prim~ire und sekundilre Rekonstruktion von Hals- und kaudalen Wangendefekten. Die Blutversorgung erfolgt aus den Asten der Arteria axillaris, der Arteria thoracico-acromialis, aus der Arteria thoraciea lateralis und der Arteria deltoidea. Ein gewisser Nachteil ist, dab die Brustwarze in den Defekt mit einbezogen wird. Dieser scheinbare Mangel kann jedoch in einer sp~iteren Sitzung beseitigt werden. Ein exzellenter Brusthautlappen, der im Gesichtsbereieh zur Defektdeckung im Wangenbereich, der Lippe, im Kinnbereich und im Halsbereich angewendet werden kann, ist der deltopektorale Lappen, der yon B a k a mj i a n entwickelt wurde. Der yon

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Abb. 50. DeltopektoralerLappen in der Modifikation nach Bakamjian. Th. A. = Versorgungsgebiet der Art. thoracica interna, A. T. = Art. thoracico-acromialis. D = Zone fiber dem Musculus deltoideus. A: Dieser Lappenanteil kann ffir die doppelseitige Epithelisierung des dist. Lappenendes unter das Areal D eingeschlagen werden

Conley angegebene obere horizontale Brusthautlappen (L/inge 18 cm, Breite 9 cm) stellt in etwa den arteriellen Lappenstiel des deltopektoralen Lappens dar (Abb, 50). Dieser Brusthautlappen nach Conley entspricht in der Abbildung 50 dem Bezirk, der dem Versorgungsgebiet der Arteria thoracica interna zugesprochen ist. Bakamjian steht das Verdienst zu, diesen pektoralen Lappen zum deltopektoralen Lappen weiter entwickelt zu haben, wobei dieser Autor den Hautbereich des Oberarmes (Abb. 50, D und A) in seine Lappenform mit einbezogen hat. Die Grundprinzipien dieses deltopektoralen Lappens finden sich jedoch bereits, in einer Mitteilung yon Aymard aus dem Jahre 1917, wobei dieser Autor mit einem deltopektoralen Lappen eine Nasenrekonstruktion vorgenommen hat. Aymard legte jedoch die ern~ihrende Basis dieses Lappens z. T. auf die Gegenseite des Sternums. Bakamjian und Conley stielen ihren pektoralen bzw. den deltopektoralen Lappen auf die ~ste der Arteria thoracica interna der gleiehen Seite. Auch J o s e p h berichtet in seinem Werk (1931) fiber die Rekonstruktion eines Kiefer-Wangendefektes mit einem Brusthautlappen yon 8 cm Breite und 25 cm L/inge. Er spricht zwar in seiner Operationsschilderung nicht direkt yon einem deltopektoralen Lappen, er beschreibt jedoch einen pektoralen Brusthautlappen, den er mit Stielbildung unter dem Schlfisselbein entsprechend der Gef'aBversorgung der Haut anlegt. Da er gleichzeitig auf die Rami perforantes der Arteria mammaria interna hinweist, die parallel zum Schlfisselbein in Riehtung Oberarm ziehen, ist nicht auszuschlieBen, dab er eine

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Modifikation des deltopektoralen Lappens verwendet hat. Die auf den Abbildungen seines Buches (Band 3, Seite 676) sichtbare Narben- und Schnittffihrung scheint sich jedoch mehr in Richtung der seitliehen Brustwand zu erstrecken. Inwieweit Joseph somit m6glicherweise mit einer der geistigen V/iter dieses deltopektoralen Lappens ist, 1/il3t sich nicht sicher eruieren. Diese etwas ausffihflichere Schilderung der Historie dieses Lappens erscheint hier deshalb angebracht, da die Diskussion im Schrifttum um die Urheberschaft dieses Lappens immer wieder auflebt. Wegen der enormen Vielseitigkeit bezfigiich seiner Verwendung sei auf diesen Lappen bier etwas n/iher eingegangen. Der obere Schnitt wird parallel zur Klavikula in Richtung Akromion gelegt, der untere verl/iuft im Bereich der 5. Rippe oder etwa 2 - 3 Querfinger breit oberhalb der m/innliehen Brustwarze. Nach medial ist der Lappen parasternal auf die ersten vier interkostalen Zwischenr~iume gestielt und umfal3t die Rami perforantes der Arteria thoraciea interna aus diesem Bereich. Nach seitlich sehliel3t er die gesamte Deltaregion ein und kann entsprechend in den Oberarm erweitert werden. Aufgrund der versehiedenen arteriellen Versorgung dieses Lappens kann er grunds/itzlich in einen arterieUen Stiel (pektoraler Anteil) und in einen kutanen Lappenanteil fiber dem Deltamuskel eingeteilt werden. Die arterieUe Versorgungszone 1/il3t sich in drei Regionen unterteilen (Abb. 50). Und zwar in die mediale pektorale Region, diese wird von den perforierenden .~sten der Arteria thoraciea interna versorgt (Abb. 50, Th. A.). Naeh lateral im Hautbereich fiber dem Musculus deltoideus finden sieb muskulokutane Arterien, die in einer Stfickzahl zwischen 7-16 dieses Hautgebiet arteriell versorgen (Abb. 50, D). Zwischen diesen beiden Hautarealen liegt das Versorgungsgebiet der Arteria thoraeo-aeromialis, die in der Gegend der Mohrenheimsehen Grube in die Haut einmfindet (Abb. 50, AT). Von den Rami perforantes aus der Arteria thoraciea interna hat der A s t im zweiten interkostalen Zwisehenraum das grfl3te Kaliber, dann folgt der Ast des dritten und dann des vierten Interkostalraumes. Das sehw/ichste Gef'~iBist der erste Ramus aus der Arteria thoraciea interna (Manehot, Daniel, Cunningham, Taylor). Der pektorale Lappenanteil stellt somit den arteriellen Stiel ffir den kutanen Lappenanteil im Bereieh des Oberarmes dar. Bei der Verwendung dieses Lappens ist der pektorale Anteil der robustere Tell, wohingegen das distale Lappenende aus dem Deltoidbereieh eher einmal zu Nekrosen neigt. Entsprechende vorbereitende Autonomisierungsmal3nahmen bei /ilteren Patienten werden jedoeh die Versagerquote relativ klein halten. Die Komplikationsrate hinsichtlich grfBerer umschriebener Nekrosen liegt bei etwa 15% (Park, Sako, Marchetta, Krizek, Robson). Der Lappen wird am besten als Brfickenlappen vorbereitet, wobei ffir die Rekonstruktion dreisehiehtiger durchgehender Wangendefekte die Innenauskleidung dieses Lappens dureh das Einschlagen der Zone A (Abb. 50) unter das Hautareal tier Zone D vorweg angelegt werden kann. Naeh einer Vorbereitungszeit yon etwa 12 Tagen als Brfickenlappen kann der Lappen dann in den Defekt transponiert werden. Bei jfingeren Patienten kann der deltopektorale Lappen in einer Sitzung verarbeitet werden, wenn der Oberarmanteil nieht allzu groB angelegt wird. Zahlreiche Publikationen fiber Rekonstruktionen mit diesen Lappen spreehen von seiner hervorragenden Eignung ffir die ausgedehnte Defektrekonstruktion im Gesiehtsbereieh (Bakamjian, Krizek, Robson, Daniel, Cunningham, Taylor, Lejour, Dor, Mendes da Costa).

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2. DEFEKTREKONSTRUKTION DER MITTLEREN WANGENSCHICHT Ein isolierter Substanzverlust der mittleren Wangenpartie als Folge von Traumen und Tumoroperation kann kosmetisch st~rende Einziehungen bedingen. Diese Defekte lassen sich mit einem freien Fett-Dermis-Transplantat aus der Bauchhaut relativ gut ausgleichen (Walter, Haas). Es kann dabei postoperativ zwar zu einem Gewebeschwund yon 30-50% kommen, die Resultate sind jedoch zufriedenstellend. Von den alloplastischen Materialien kommt am ehesten noch das weiche Silastik| in Betracht, Problast | ist niclat zu empfehlen (Jakobs). F/it ausgedehntere subkutane Wangendefekte, wie z. B. bei der Hemiatrophia progressiva faciei eignet sich die gestielte Fettgewebsplastik mittels desepithelisierter Rundstiellappen (Schuchardt, Fries). Eine Rekonstruktion der Wangenmuskulatur nach Tumoroperation bei einer Wangenaufbauplastik mul-3 nicht sein, sie kann jedoch durch die Verlagerung des vorderen Anteils des Musculus masseter in den Mundwinkelbereich erfolgen. Ebenso kann f/Jr diese Wiederherstellung der muskuliiren Schicht der Musculus sternocleidomastoideus in seinem sternalen und klavikul~iren Ansatzbereich abgesetzt und zum Mundwinkel hochgeschlagen werden. Die Voraussetzung f/Jr diese Muskelplastik ist jedoch, dab im Falle einer Tumorerkrankung keine radikale Neck dissection indiziert ist. Durch die Transposition des kaudalen Masseteransatzes quer zur Wange in den Mundwinkelbereich wird nicht nur ein Ersatz des Musculus buccinatorius erzielt, sondern gleichzeitig im Sinne der Lexer-Rosenthal-Operation der obligatorische Fazialisausfall teilkompensiert. Weiterhin wird ein gutes Empf~ingerlager f/Jr ein Knochenimplantat beim Mandibulaersatz geschaffen (Spiessl). Conley hat in den letzten Jalaren eine Reihe yon Brusthaut- und Halshautlappen angegeben, die kn/Scherne Transplantate von den Rippen, der Klavikula bzw. yon der Skapula enthalten und die f/Jr den gleichzeitigen Weichteil- und Mandibulaersatz gedacht sind. Die Grundidee zu diesen Composite grafts findet sich bereits in einer Mitteilung yon Payr aus dem Jahre 1908. Bei der Verarbeitung der Knochentransplantate in diesen Weichteillappen empfiehlt Conley, diese nut mit einer einzigen Drahtnaht im Mandibulabereich zu fixieren. Nacla seinen Erfahrungen bringt eine relativ einfache und gewebeschonende Fixierung dieser Knochentransplantate die besten Resultate.

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Abb. 51. Dieser nach posterior gestielte Zungenlappenkann ebenso wie ein nach anterior gestielterLappen f/Jr die Rekonstruktionumschriebener Defekte der Mundh/Jhlen-Wangenschleimhautverwendetwerden (nach Bakamjian)

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Unterlfil3t man bei einer partiellen Resektion der Mandibula im Rahmen einer Tumorexstirpation, wie z. B. bei Tonsillen- oder Mundbodenkarzinomen, die Rekonstruktion der Mandibula, so erstaunt es einen immer wieder, wie gering die daraus resultierenden funktionellen St6rungen bez/jglich des Kauaktes sind. F/Jr die Wiederherstellungschirurgie der Mandibula bringt m6glicherweise die autogene Knochentransplantation unter Verwendung der mikrovaskul/iren Technik einen weiteren Fortschritt, worauf Ostrup, Fredrickson und Tschopp in ihren experimentellen Arbeiten hinweisen.

3. REKONSTRUKTION DER INNENAUSKLEIDUNG DER WANGE

A) Lokale Schleimhautlappen Ist eine Defektdeckung der Innenauskleidung durch direkte Naht nicht m6glich, so kann eine Rekonstruktion dieser umschriebenen Defekte durch Mobilisierung yon Zungen- bzw. Mundbodenschleimhaut angestrebt werden (Lexer). Da die dadurch eintretende Fixierung der Zunge an die Wangenweichteile jedoch die Funktion der Zunge teilweise st6rt, sollte in einer sp/iteren Sitzung die Zungenl6sung und die Defektdeckung mit freien Transplantaten erfolgen. Bei kleineren Defekten kann die Schleimhaut mittels Rotation oder Transposition in die Laesion eingebracht werden. Die Mukosa ist nach ihrer Mobilisierung sehr beweglich und dehnbar. Liegt die Papille des Ductus parotideus in dem geplanten Lappenareal, so kann sie im Notfall vom Ductus abgetrennt und das proximale Ende des Ausf/jhrungsganges im Sinne einer Papillen-Plastik neu in die rekonstruierte Schicht eingearbeitet werden. Bakamjian hat die Grundidee Lexers bei der Angabe seiner anterior bzw. posterior gestielten Lappen aus dem Zungenr/jcken (Abb. 51) aufgegriffen. Wird die Zungenmuskulatur mit einer durchschnittlichen Dicke yon einem halben Zentimeter in den Lappen mit eingearbeitet, so sind diese Lappen hinreichend vital. Die Entnahmestelle im Zungenrfickenbereich wird durch mehrschichtige Naht direkt vereinigt, die Absetzung und endgfiltige Verarbeitung des Lappens kann nach 3 Wochen erfolgen (K61e, Zisser).

B) Freie Transplantate Die Verwendung freier Transplantate yon Haut bzw. von lyophilisierter Dura bringt nur teilbefriedigende Ergebnisse, da es zu einer erheblichen Schrumpfung dieser Transplantate bzw. zu einem narbigen Ersatzgewebe im Falle der lyophilisierten Dura kommt. Freie Mundschleimhauttransplantate vonder Gegenseite stehen in begrenztem Umfang zur Verf/jgung, sie neigen jedoch in /ihnlicher Weise zur Schrumpfung. Histologische Untersuchungen freier Hauttransplantate haben ergeben, dag die Haut im Transplantatbett /jberlebt und grunds/itzlich die ffir die Haut typischen Merkmale fiber Jahrzehnte beibehfilt (Austermann, Morgenroth, Busche). Zum Teil heilen diese Transplantate reaktionslos ein und behalten das Bild einer regelrechten

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Oberhaut. Die klinische Angleichung von diesen Transplantaten in Farbe und Oberfliichenbeschaffenheit an die Mukosa, die Schwentzer und Wtistenfeld als Anpassung werten, beruht in den untersuchten Fiillen auf einer entziindungsbedingten Hyper/imie und Epithelauflockerung. In den letzten Jahren kam anstelle der Spalthauttransplantate auch in vermehrtem Umfange homologe lyophilisierte Dura als Ersatz der Mundschleimhaut zur Anwendung (Reuther, Scheunemann, Seile, Lehnert, Jacobs, Pieritz). Dabei fanden die Autoren, daf3 die Aufl6sungs- und Resorptionsvorg~inge der transplantierten homologen Dura relativ rasch ablaufen. Die Transplantation dieser Dura bringt nur einen interkurrenten Wundschutzverband, der eine schnellere Epithelisierung der ansonsten granulierenden Schleimhautdefekte bewirkt. Die Narbenschrumpfung ist bei den mit Dura abgedeckten Defekten somit nicht so ausgepr~igt, wie bei Schleimhautdefekten, die der freien Granulation und Epithelisierung /iberlassen werden.

C) Hautlappenplastiken aus der direkten Defektumgebung Da f/Jr die Schaffung der Innenauskleidung eines dreischichtigen Wangendefektes grunds~itzlich nur haarlose Haut verwendet werden soil, kommen fiir diese Maf3nahmen fast nur Frauen in Betracht. Ist bei M~innern das Hautareal neben der Nasolabialfalte haarlos, so kann bei mundwinkelnahen durchgehenden Defekten diese Hautzone f/Jr die Schaffung der Innenauskleidung verwendet werden (Kr/iger).

D) Rekonstruktion der lnnenauskleidung mit Hautlappenplastiken aus der weiteren Defektumgebung a) Lappen aus der Stirne: Bei ausgedehnten durchgehenden Wangendefekten (Abb. 52a u. b) bedeutet dies in der Regel den Verlust des ganzen Planum buccale und damit das nahezu vfllige Fehlen der mobilisierbaren Schleimhaut. Da der Ersatz dieser Innenauskleidung mit umgeklappten Halshautlappen nur dann in Betracht kommt, wenn dies aus tumorchirurgischer Sicht zu verantworten ist, bietet sich als bestes Ersatzmaterial der einseitig auf die Temporalisgef'fif3egestielte Stirnlappen an. Dieser Lappen ist so gut vaskularisiert, dal3 auch dutch die Torsion und das Falten des Lappens keine ZirkulationsstSrungen zu bef/irchten sind. Die gute Durchblutung des Lappens ist auch der Grund, dab eine/iberm~iBige Gewebeschrumpfung und damit Kontrakturen nicht eintreten (Spiessl). Mul3te die Art. carotis externa ligiert werden, so wird die obere Schnittf/ihrung in das retroaurikul~ire Gebiet verlegt, um damit das Versorgungsgebiet der Okzipitalgef~il3ein die Lappenbasis miteinzubeziehen. Die Anwendung dieses Sfirnlappens wird in der neueren Literatur stets mit dem Namen McGregor in Zusammenhang gebracht, so dab f~ilschlicherweise der Eindruek entsteht, dieser Autor h~itte diesen Lappen erstmalig angegeben und in die Kopfchirurgie eingef/ihrt. Das Grundprinzip der Rekonstruktion eines dreischichtigen Wangendefektes unter der Verwendung eines gestielten Sfirnhautlappens und eines defektnahen Halshautlappens findet sich bereits 1891 bei der Meloplastik nach Bardenheuer sowie bei

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b

Abb. 52a--b. a Rekonstruktionder Innenauskleidungder Wange mit einemStirnlappen,die Aul3enabdeekung erfolgt durch einen Halshautlappen (8). b Die Entnahmestelledes Halshautlappens kann direkt verschlossenwerden, die Stirne kann bis zur Rfickveflagerungdes Lappenstielesmit Spalthaut oder Metalline| abgedeekt werden

der Wangenersatzplastik im Sinne der temporo-parietalen Methode nach Schimmelbusch, die dieser Autor 1892 publizierte. W~ihrend jedoch Schimmelbusch die Innenauskleidung mit dem umgekippten Halshautlappen und die AuBenbedeckung mittels des Stirnlappens rekonstruierte, schafft Bardenheuer mit dem umgekippten Stirnlappen praktisch den Schleimhautersatz, die ~iul3ere Abdeckung erfolgte mit einem transponierten Halshautlappen. Dieser umgekippte Stirnlappen war jedoch auf die Arteria frontalis gestielt und nicht auf die Arteria temporalis superficialis, wie es bei den jetzigen Verfahren der Fall ist. Der Hautlappen wurde auch nicht auBerhalb oder innerhalb des Jochbogens durchgeffihrt, sondern fiber dem Augenbereich in den Wangendefekt hineingeklappt. In einer Publikation yon Blair und Brown aus dem Jahre 1933 st6Bt man auf die Darstellung der Wangenersatzplastik unter Verwendung des umgekippten Stimhautlappens im Sinne des heute gefibten Verfahrens. Diese Methode wurde sp/iter von Conway und Murray (1953) und McGregor (1963) aufgegriffen. W/ihrend diese Autoren den Stirnlappen auBerhalb des Jochbeins in den Wangendefekt hineinffihren, empfehlen Davis und Hoopes (1971) die Durchffihrung des Stirnhautlappens in die Mundh6hle innerhalb des Jochbogens. Diese Modifikation der Lappenffihrung verkfirzt zwar etwas die Strecke der Tunnelierung, bringt aber keine wesentlichen Vorteile. Krause desepithelisierte den Lappenstiel des Stirnlappens und bel~iBt nur das Hautareal des Stirnlappens epithelisiert, das in der entsprechenden Gr6f3e ffir den Schleimhautersatz ben6tigt wird. Dieses Verfahren macht die Rfickverlagerung des Lappenstieles iiberflfissig, kann jedoch zu Ern~ihrungsst6rungen des distalen

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hauttragenden Lappenendes f/ihren. Dieses Vorgehen ist hinsichtlich der Vitalit/~t des distalen Lappenendes also nicht so zuverl/issig wie der voll epithelisierte Lappen. Der Stirnlappen wird in der Regel ohne Autonomisierung in der gleichen Sitzung verarbeitet. An der Durchtrittsstelle des Lappens in den Wangendefekt kann eine schmale Zone desepithelisiert werden, um hier einen prim/iren DefektverschluB zu erzielen. Fiir die Zeitdauer einer postoperativen Nachbestrahlung ist der voll epithelisierte Stirnhautlappen selbstverst/indlich robuster als der zum Tell desepithelisierte Stirnlappen nach Krause. b) Hautlappen aus dem Halsbereich. Halshautlappen als Schleimhautersatz k6nnen nur dann verwendet werden, wenn dies aus tumorchirurgischen Gesichtspunkten zu vertreten ist. F/Jr diese Hautlappen gelten grundsfitzlich die/iblichen Proportionen eines Schwenklappens, d. h. das Verh/iltnis der Basis zur L/inge soll sich maximal wie 1 : 3 verhalten. Die Lappen werden lateral vom Unterkiefer durch einen subkutanen Tunnel in die MundhShle eingeffihrt. Bei kleineren Defekten im Bereich der EntnahmesteUe ist es m6glich, die Wundr/inder prim/ir zu verschlieBen (Abb. 53a). Bei gr6Beren Hautlappen muB die Deckung des Entnahmedefektes im Halsbereich am besten mit einem Brusthautlappen erfolgen (Abb. 53b). An der Durchtrittsstelle dieses Halslappens ffir die Innenauskleidung entsteht eine bukkozervikale Fistel, die nach etwa 3 - 4 Wochen naeh dem Absetzen des Lappenstieles geschlossen werden kann. Unter Umst/inden kann man durch ein vorsichtiges Desepithelisieren an der Durchtrittsstelle diese bukkozervikale Fistel durch DirektverschluB vermeiden (Grimm, Mfiller, Bakamjian, Littlewood, K61e, Zisser).

b Abb. 53a--b. a Zum Mastoid hin gestielter Halshautlappen fiir die Innenauskleidung der Mundh/Jhle. Die Entnahmestelle kann direkt verschlossen werden (a-,b), wobei eventuell noch ein kleiner dreieckiger Hautbezirk (c) reseziert werden mul3 (nach Grimm u. Miiller). b Die Entnahmezone gr6Berer Halshautlappen wird zur sicheren Protektion der groBen Halsgef'gge am besten mit einem Brusthautlappen abgedeckt (nach Bakamjian u. Littlewood)

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Als seitlicher Halshautlappen kann auch der Lappen nach Conley zur Anwendung kommen, seine Breite betr/igt 8 - 1 0 cm und seine L~inge 10-15 cm. Ern~ihrungsst6rungen kSnnen auftreten, wenn die Arteria carotis externa vorher ligiert wurde oder wenn das Gebiet strahlenbelastet ist. Behaarte Lappenteile bei M/innern sind f/Jr die Innenauskleidung nicht geeignet.

4. R E K O N S T R U K T I O N VON D R E I S C H I C H T I G E N WANGENDEFEKTEN

.4) Die Kombinationsplastik mit zwei Nahlappen Fiir die Schaffung der Innenauskleidung bietet sich in erster Linie - wie oben beschrieben - der Stirnhautlappen an (Abb. 52a u. b), wobei f/Jr die Ersatzplastik der ~iul3eren Hautschicht je nach Gr6f3e des Defektes die Verschiebe-Transpositionslappen aus der Halsregion nach Kazanjian und Converse in Betracht kommen (Abb. 45, 46). Bei grSl3eren durchgehenden Defekten kann der orale Gewebeersatz mit dem Stirnhautlappen und die Aul3enabdeckung mit einem transponierten grogen Halslappen (Abb. 48) oder mit dem deltopektoralen Lappen (Abb. 50) komplettiert werden. Ist bei haarloser Wangenhaut die Rekonstruktion der Innenauskleidung durch das Introvertieren der defektnahen Hautpartien mSglich, so kann die Aul3enabdekkung in einer Sitzung mit der haarlosen Partie der Stirn und des vorderen Skalps erfolgen (Conley, Abb. 54a u. b).

B) Deckung mit Flachhautlappen. Der hierfiir geeignete seitliche Halslappen (Abb. 55a u. b) wird in etwa nach den Prinzipien des seitlichen Halshautlappens nach Conley umschnitten (Breite 8 - 1 0 cm, Liinge 10-15 cm) und von seiner Unterfl/iche

a

b

Abb. 54a--b. a Bei haarloser Wangenhaut kann die Innenauskleidung durch Introvertierender Wangenhaut gewonnen werden (1). b Bei zur/ickgesetzterHaargrenze kann ein Wangendefekt durch die Verlagerung der Stirnhaut und des vorderen Skalpanteils geschlossen werden (1)

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b

Abb. 55a--b. a Deckung eines durchgehendenWangendefektesmit einem doppelseitig epithelisierten Halshautlappen (3). b Zustand nach der Rekonstruktionder Wange.Die Entnahmestelledes Halslappens ist mit Spalthaut abgedeckt (3)

abgehoben. Nach der Epithelisierung der Rfickseite und der Entnahmestelle des Lappens mit Spalthaut wird der Halshautlappen nochmals f/Jr 12 Tage in sein Entnahmebett zurfickverlagert. Nach der Anheilung der Spalthaut kann der Lappen in einer zweiten Sitzung in den dreischichtigen Wangendefekt eingearbeitet werden (Owens, Eberle, Naumann). Dieses Verfahren ist jedoch nur anwendbar, wenn aus tumorchirurgischen Gesichtspunkten keine Neck dissection indiziert ist und somit der Musculus sternocleidomastoideus erhalten ist. Ist der Muskel entfernt, so bietet die Abdekkung des Halses mit Spalthaut eine zu unsichere Protektion der grogen Halsgef'fif3e.

C) Defektdeckung mit Rundstiellappen Bei ausgedehnten Defekten der Wange, des angrenzenden Oberkiefers oder der Orbitahfhle eignen sich am besten Rundstiellappen (Filatov, Ganzer, Gillies), die entweder aus dem Bereich der Brust und des R/ickens entnommen oder als Flankenlappen (Kr/iger) als abdomino-brachiale Lappen in den Wangendefekt eingeschlagen werden kSnnen (Denecke, Meyer). Zahlreiche Autoren haben fiir die ausgedehnte Defektrekonstruktion den Rundstiellappen als die Methode der Wahl beschrieben (von Seemen, Schuchardt, Rehrmann, Schrfder, Spiessl, Meyer), wobei die Innenauskleidung entweder durch Falten des distalen Lappenendes oder durch Einarbeiten des ringsum epithelisierten RundstieUappens geschaffen wird.

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D) Die freie Gewebetransplantation mittels der mikrovaskuldren Anastomosetechnik Die freie Transplantation grol]er Weichteillappen, wie z. B. des deltopektoralen Lappens oder des ilio-femoralen Lappens (,,Groin-flap") wird in der rekonstruktiven Gesichtschirurgie bei ausgedehnteren Tumordefekten sicherlich neue M6glichkeiten bringen. Shaw und Payne beschrieben 1946 den ilio-femoralen Lappen, der als ern/ihrendes arterielles Gef'~f5 die Arteria circumflexa iliaca superficialis beinhaltet. Dieser Lappen wurde prim/Jr ffir die Rekonstruktion ausgedehnter Weichteilzerst6rungen der oberen Extremit~itenverwendet, die zu diesem Zwecke in den ilio-femoralen Lappen eingen~ihtwurden. McGregor u. Jackson entwickelten diesen ilio-femoralen Lappen fort und schufen in Zusammenarbeit mit Smith u. Foley gewgse Grundlagen dieser Lappenart bez/iglich der verschiedenen MSglichkeiten der arteriellen und ven6sen Versorgung. W/ihrend diese Autoren den ilio-femoralen Lappen weiterhin in Form des abdomino-brachialen Lappens verwendeten, transplantierten Harii und Ohmori diesen Lendenlappen und den deltopektoralen Lappen mittels der mikrovaskul/iren Technik frei in den Gesichtsbereich (1974). Der Vorteil dieser freien Transplantation ist eine relativ grol3e Sicherheit hinsichtlich der Vitalit~it bei guter Anastomisierung der Gef'~iBe und die M6glichkeit, dab nahezu jede Form von Lappen fibertragen werden kann. Das Empf'~ingergebiet und Spendergebiet brauchen nicht ruhig gestellt zu werden. Die Entnahmestelle im ilio-femoralen Bereich kann in der Regel ohne Schwierigkeiten prim/Jr verschlossen werden, so dab auch keine st6renden sekund~iren Defekte entstehen. Dieser ,,Groin flap" kann auch bei Kindern zur Anwendung kommen, das geringere Gef'~iBlumen ist hier kein Hindernis (Harii, Ohmori). Diese freien Transplantate k6nnen sowohl als Innenauskleidung als auch f/Jr die Aul3enbedeckung verwendet werden. Wird damit die Innenauskleidung geschaffen, so kann die Stirn als Spenderzone ffir die orale Ersatzplastik geschont werden. Ffir den Gef/iBanschluf3 stehen sowohl die Fazialis- als auch die Temporalisgef'~iBezur Verf/igung. Auf letzteren Gef~iBanschluBmuB zurfickgegriffen werden, wenn wegen einer suprahyoidalen Mundbodenausdiumung und einer radikalen Neck dissection die Arteria und Vena facialis unterbrochen werden muBten.

5. REKONSTRUKTIVE MASSNAHMEN IM BEREICH DES DUCTUS PAROTIDEUS Nach Traumen oder tumorchirurgischen Eingriffen kann es zu Stenosen oder Fisteln im Bereich des Ductus parotideus kommen. Sollte eine frische L~ision in diesem Bereich gesetzt worden sein, so sollte man die prim~ire Naht des durchtrennten Ductus fiber einer liegenden Speichelgangsonde mittels der mikrochirurgischen Technik unter dem Mikroskop anstreben. Ist die Vereinigung der Gangstfimpfe wegen des Substanzverlustes nicht m6glich, so soil das proximale Ende des Ganges wenn es isolierbar und lang genug ist -- in die Mundschleimhaut eingen/iht werden (Duphoenix, Rehrmann). Bei un/iberbrfickbaren Gangdefekten hat sich das Verfahren nach Nikoladoni u. Kfittner am besten bew~ihrt (Rehrmann, Denecke). Bei diesem Vorgehen wird ein -

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nach dorsal gestielter Schleimhautlappen der Wange (L/inge etwa 5 cm, Breite etwa 2 cm) zu einer R6hre vern/iht und nach seiner Durchffihrung durch den Musculus buccalis um den vorderen Masseterrand nach hinten geschlagen, um hier mit dem von auBen her dargestellten zentralen Gangstumpf des Ductus parotideus in Verbindung gebracht zu werden. Am besten wird der Stumpf des Duetus parotideus in den r6hrenf6rmig gestalteten Schleimhauflappen hineingesehoben und vern/iht. Die Verwendung yon freien Spalthaut- und Schleimhauttransplantaten hat sich wegen der starken Schrumpfungstendenz nicht bew/ihrt (Rehrmann).

6. REKONSTRUKTIVE MASSNAHMEN AM NERVUS FACIALIS IN SEINEM EXTRATEMPORALEN VERLAUF MuBte bei einer Tumoroperation ein wichtiger Endast des Nervus facialis geopfert werden, so ist durch die Anastomisierung und Zwischenschaltung eines erhaltenen, weniger wichtigen Nervenastes in die verletzte Strecke die sogenannte indirekte Anastomose m6glich. MuBten jedoch aus Grfinden der Radikalit~it mehrere wichtige .~ste des Nervus facialis mit reseziert werden, so besteht die einzige M6glichkeit ffir die Rekonstruktion in der Transplantation autogener Nerventransplantate aus dem Gebiet des Plexus cervicalis oder in der Verwendung des Nervus auricularis magnus sowie des Nervus suralis. MuB die Anastomisierung bei einem Karzinompatienten vorgenommen werden, so sollte man mit Rficksicht auf den Lymphabflul3 freie Nerventransplantate der Gegenseite heranziehen (Miehlke). Millesi empfiehlt als autogenes Nerventransplantat fiber gr6Bere Strecken das distale Ende des Nervus suralis, da der Nerv in diesem Bereich bereits Aufzweigungen besitzt, die mit den peripheren Asten des resezierten Nervus facialis hinsichtlich des Kalibers weitgehend identiseh sind. Von den sogenannten idiopathischen oder ischaemischen Fazialisparesen bilden sieh normalerweise etwa 75-80% im Laufe von einigen Wochen bis Monaten spontan zurfick, der restliche Prozentsatz heir mit mehr oder weniger stark ausgepr/igten Defekten aus. Eine Dekompression des Gesichtsnervs erbringt in der Regel auch keine wesentlich besseren Resultate. Ebenso kann die Elektrostimulation der mimischen Gesichtsmuskulatur die Atrophie des Muskelgewebes nicht verhindern, wenn sich diese Parese fiber 1- 2 Jahre hinzieht. Eine Vielzahl von Fazialisersatzplastiken beziehungsweise von Gurtungen wurde angegeben, die Operationsresultate sind oder waren zum Teil nur befriedigend. Ffir die Wiederherstellung des Lidschlusses scheint die Methode von Mfihlbauer, Segeth und Viessmann mit der Implantation von Lidmagneten die erfolgversprechendste zu sein. Mit der Korium-Zfigelplastik nach Pitanguy und Flemming haben wir mit der Ausbildung von Dermoidcysten und mit dem teilweisen Weiterwachsen der Haare keine guten Erfahrungen gemaeht, so dab diese Methode nicht uneingeschr~inkt zu empfehlen ist. Bei den nach dieser Methode operierten Mfinnern kam es nach wenigen Wochen zu Barthaarfisteln, selbst wenn die Koriumzfigel auf das sorgf~iltigste mit dem Skalpell und Sehleifger/it pr~ipariert worden waren. Die Haarfollikel und Hautanhangsgebilde mfissen zwangsl~iufig nach subkutan verlagert werden, so dab daraus die Dermoidcysten und Haarfisteln entstehen. In abgeschw~ichter Form waren diese Beobachtungen auch bei den Frauen zu machen. Die exakte Entfernung dieser

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Koriumz~igel, Cysten und Haare ist in dem entziindeten Wangengebiet mitunter sehr schwierig, so dab hierfiir eventuell mehr als eine operative Sitzung erforderlich wird. Das alte und zum Teil ganz gut bew~ihrte Verfahren nach Lexer-Rosenthal erbringt auch nur gewisse Ersatzbewegungen. Bei dieser Operation werden Anteile des Musculus masseter und des Musculus temporalis, die vom motorischen Anteil des Nervus trigeminus versorgt werden, als ZiJgel fiir die Lid- und Mundpartie herangezogen. Die sogenannte myogene Neurotisation, vonder Lexer und Rosenthal als Grundidee ausgehen, ist jedoch bis heute noch nicht sicher bewiesen. Erst in letzter Zeit werden von Felix wiederum Einw/inde gegen die sogenannte Myoneurotisation gebracht (Miehlke). Er vertritt die Meinung, dab das, was im Gesichtsbereich eine gewisse Motorik bedingt, einzig und allein die Temporalis- bzw. Masseterziigel sind, die vom Nervus trigeminus motorisch innerviert werden. F/Jr diese Meinung sprechen auch die elektromyographischen Befunde yon Struppler und Scheininger. Diese Autoren glauben aufgrund der Untersuchungsergebnisse an Patienten nach einer sogenannten Lexer-Rosenthal-Plastik durch simultane Ableitungen aus synergistischer Fazialis- bzw. Trigeminusmuskulatur eine Innervations/ibernahme von motorischen Trigeminusfasern in die mimische Gesichtsmuskulatur ausschlie6en zu k6nnen. Diese Resultate nach der Lexer-Rosenthal-Operation sind im besten Falle nur eine grobe Kontraktion von Kaumuskulatur, die den Mundwinkel etwas zur Seite zieht, das Auge schlitzf'6rmig verengt und dabei eine unseh6ne Wulstbildung unter der Gesichtshaut hervorruft. Nach den Untersuchungsergebnissen yon Miihlbauer, Schmidt-Tintemann und Lang war in den elektromyographischen Untersuchungen eine nachweisbare Neurotisation der Muskulatur nicht festzustellen, wohl aber eine allm/ihliche Verminderung der Bewegungsausschl~ige,bis aufgrund der Muskelfibrosis nur noch die statische Ziigelbildung verblieb (MiJhlbauer). Ein gro6es Problem bei der Wiederherstellungschirurgie des Nervus facialis ist die Atrophie der Gesichtsmuskulatur, die nach ein bis zwei Jahren ein irreversibles Stadium erreichen kann, so dag eine Reinnervation nicht mehr zur Funktionsriickkehr f/ihrt. In seltenen F/illen war abet auch noch nach vielen Jahren nach einer autogenen Nerventransplantation eine RiJckkehr der motorischen Funktion zu beobachten. M6glicherweise beruht dies darauf, daf5 durch die Neueinsprossung von Nervenfasern vonder gesunden Seite her die vollst~indigeAtrophie der denervierten Muskelfasern verhindert wird, wenn es auch durch diese Neueinsprossungen nicht zu einer Funktionsr/ickkehr kommt (Millesi, Samii). Auch die sogenannten ,,cross-over"-Operationen haben eigentlich keine guten Ergebnisse gebracht. Fiir diese Verfahren wurden der Nervus accessorius und hypoglossus herangezogen. Eine feine Differenzierung der Fazialisbewegung ist nicht m6glich, da Mitbewegungen mit der Schulter oder der Zunge erforderlich sind. Auch treten sogenannte Synergismen als Ausdruck von Fehlsprossungen der Axone auf (Kivelitz, Loew, Hiibner). Thompson versucht das Problem der Muskelatrophie dadurch zu umgehen, dal3 er freie Muskel-Sehnentransplantate nach der vorherigen Denervierung iJbertr/igt. Als Transplantat verwendet er hierbei die kurze Zehenstreckermuskulatur. Er verf'~ihrt dabei so, dab er den zu transplantierenden Muskel zwei bis drei Wochen vor der Verpflanzung in eine innervierte, funktionierende Muskulatur verpflanzt. Dadurch erfolgt eine muskul/ire Neurotisation im Sinne yon Erlacher. Nach Thompson

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soil die vorangegangene Denervierung die Voraussetzung daf/ir schaffen, da6 das Muskelgewebe die freie Transplantation ohne wesentliche Atrophie und Fibrosierung/iberlebt. Das heil3t also, dal3 die Muskulatur ffir di~ Zeitdauer des Anschlusses an einen funktionsf~ihigen Nerven funktionstfichtig bleibt. Das Verhalten dieser frei transplantierten, vorher nach Thompson denervierten Muskulatur wurde von einigen Autoren untersucht (Holle, Freilinger, Gruber, Lischka, Mayr). Bei den histologischen Untersuchungen zeigte sich, da6 die einzelnen Muskelfasern nicht im ursprfinglichen intakten Zustand iiberleben, sondern da/3 der Muskel fiber eine Degenerationsphase eine Regenerationsphase durchmacht. Dieser Zeitraum betr~igt bei den Versuchstieren etwa 4 - 6 Wochen. Zwei Wochen naeh der Denervation konnten deutliche Zeichen der Degeneration der motorischen Endplatte gesehen werden. Nach 6 Wochen liel3en sich neugebildete motorische Endplatten nachweisen, die unabhiingig zur Lage der alten an der Nerveneintrittsstelle gelegen sind. Eine Muskelfaser besitzt jeweils nur eine neu gebildete Endplatte. Diese Ergebnisse werden aueh weitgehend von Wigand und Naumann bestiitigt. Der wesentliche Faktor ftir die Funktionserhaltung eines Muskels ist der Anschlul3 an einen funktionsf'~ihigen Nerv, die unerliif31icheVoraussetzung fiir eine Reneurotisation ist der Verletzungseffekt eines Muskels. Ein unverletzter Muskel nimmt keine neuen Nervenfasern an. Auf diesen Erkenntnissen baut letztlich das Operationsverfahren von Smith auf, das von Anderl weiter entwickelt wurde. Das Prinzip dieser Operation ist, Fazialis~iste der gesunden Gegenseite anzuschneiden und mittels zweier langer autogener Nerventransplantate vom Nervus suralis mit der geseh~idigten Gesichtsseite zu verbinden (Cross-Face-Nerventransplantation). Das erste Transplantat verbindet die Rami fronto-temporales und die Rami zytomatici der gesunden Seite mit den entspreehenden Xsten der geliihmten Seite, das zweite Transplantat iiberbrtickt den Defekt zwischen den Rami buceales und den Rami marginales mandibulae mit den entsprechenden Xsten der Gegenseite. Die Resultate dieser Methode sind gut, da zus~itzlich durch die Reduzierung der Innervationspotentiale der gesunden Seite durch die teilweise Durchtrennung der Fazialis~iste eine weitgehende Symmetrie des Gesichtes hergestellt wird. Anderl, Millesi und Samii kombinieren nun praktisch das Verfahren von Smith und von Thompson, wobei sie die Transplantation autogener Nerventeile des Nervus suralis mit der 13bertragung vorher denervierter Muskeltransplantate im Sinne von Thompson verbinden. Hierbei wird ein etwa 14 Tage vorher denerviertes NervMuskeltransplantat als Einheit z. B. aus dem Nervus peroneus profundus und dem Musculus extensor digitorum brevis in das gel~ihmteGebiet verpflanzt und der motorische Nerv dieses Transplantates an das 4--6 Monate frtiher iibertragene Suralistransplantat angeschlossen. Es kann somit eine gewisse dynamische Funktionsverbesserung erzielt werden. Bezfiglich der freien Transplantation funktionsf'~ihiger Muskulatur im Zusammenhang mit Fazialis-Ersatzplastiken er6ffnet die mikrovaskul~ire Chirurgie neue Perspektiven. Als Nahttechnik hat sich die perineurale Technik nach Samii mit der exakten Adaption der einzelnen Faszikel bew~ihrt und durchgesetzt. Ein wesentlieher Punkt bei der Ausfiihrung einer Nervennaht ist, dal3 die Nahtstelle nicht unter Spannung steht. Samii hat bei seinen Nachuntersuchungen festgestellt, da6 durch eine spannungslose Naht das Resultat von 43% (Naht unter Spannung) bis auf ein Ergebnis von 93% (Naht ohne Spannung) verbessert werden kann.

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V. Rekonstruktion von L|ppendefekten

1. D E F E K T D E C K U N G IM BEREICH DER OBERLIPPE

.4) Traumatische Defekte und deren prim(ire Rekonstruktion Tiefer reichende Substanzverluste der Lippen gehen h/iufig auf Bifl- oder Schnittverletzungen zurfick. Sollte eine direkte Vereinigung der Wundr/inder nicht m6glich sein, so sind ffir eine Rekonstruktion vom anatomischen Aufbau her gesfielte Nahlappen das beste Ersatzmaterial (Abb. 56). Da bei diesen Verletzungen die direkte Defektnachbarschaft mitunter ebenso traumatisiert ist als der direkte Lippenbereich, ist die Verwendung yon Nahlappen nicht immer m6glich. Bei oberfl/ichlichen Defekten der Lippen und der lippennahen Haut sollte man bei einer fl~ichenhaften L~ision ein freies Haut- beziehungsweise Schleimhauttransplantat verwenden (Pfeifer u. Lentrodt). Als Spenderzone ffir die freien Schleimhauttransplantate eignet sich speziell der Wangenbereich, als Entnahmestelle fiir das freie Vollhauttransplantat die retroaurikul/ire oder die supraklavikul~ire Region. Handelt es sich um durchgehende Lippendefekte mit Veflust yon Haut, Muskulatur und Schleimhaut, so ist bei einer Defektbreite bis zu 1 cm ein prim~irer schichtweiser Wundverschlul3 mSglich. Ffir die Rekonstruktion yon gr6Beren Lippendefekten, stehen je nach Sitz und Ausdehnung die bekannten Nahlappenmethoden zur Verffigung. Sollte bei der Versorgung yon gr6Beren Lippendefekten in der ersten Sitzung eine optimale Rekonstruktion nicht m6glich sein, so sollte man in jedem Falle versuchert, die Funktion des Musculus orbicularis oris wiederherzustellen, um damit ein einigermal3en normales Sprechen zu erm6glichen und eine Speichelinkontinenz zu verhindern. Bei den medialen Oberlippendefekten fiber 1 cm Breite, empfehlen Pfeifer und Lentrodt den Dieffenbachschen Wellenschnitt, wobei eine zusiitzliche Erweiterung der Oberlippe mittels eines Abbe-Lappens aus der Unterlippe als Korrekturmal3nahme in Frage kommt. Ausgedehnte laterate Oberlippendefekte oder der Totalverlust der Oberlippe werden am besten durch ein- oder doppelseitige Hauflappen aus der Nasolabialfalte nach Bruns und Szymanowski prim~ir rekonstruiert. Ffir die Wiederherstellung des Philtrums ist die Abbe-Plastik die Methode der Wahl. Die fieie Transplantation yon Lippenteilen aus der Unterlippe im Sinne der Abbe-Plastik in den Philtrumbereich wird yon Walker u. Sawhney propagiert. Die Resultate sind laut Mitteilung der Autoren ermutigend, zum Teil wurden jedoch Wundheilungsst6rungen oder eine fiberm/iBige Schrumpfung der Transplantate beobachtet. Die gestielte Verpflanzung dieser Lippenanteile ist sicherlich die bessere Methode, auch wenn sie zeitlich und operativ aufwendiger ist.

Abb. 56. Transpositionslappen aus dem nasolabialen Bereich zur

Defektdeckungder Oberlippe(hath Joseph)(3)

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Der F/icherlappen nach Gillies istbei der Defektrekonstruktion gr6gerer, medialer Lippenanteile ein bew~ihrter Lappen, der bei Verlust des Philtrums mit dem gestielten Abbe-Lappen aus der Unterlippe kombiniert werden kann. Die Resultate dieser Operationsmethode sind bei grfgeren Oberlippendefekten ideal. Grunds~itzlich sollten bei diesen Rekonstruktionsverfahren Methoden gewfihlt werden, die einen intakt gebliebenen Mundwinkel schonen und erhalten. Der Nachteil des F~icherlappens naeh Gillies ist zwar eine Verkleinerung der Lippenspalte, diese kann jedoch in einer zweiten Sitzung ohne Mfihe wieder erweitert werden (Abb. 60a--c). Eine m6gliche Narbenbildung zwischen der Oberlippe und dem Alveolarkamm im Vestibulum oris mit oder ohne Entropium kann durch die Transposition lokaler Schleimhautlappen behoben werden, wenn der Bezirk nieht zu grog ist. Ansonsten mug auf freie Mukosa-Transplantate zurfickgegriffen werden, die aus der Mundschleimhaut unterhalb vom Ductus parotideus entnommen werden k6nnen. Die Transplantate werden dabei lediglich auf der Innenseite der Lippenpartie angebracht, den Alveolarkamm selbst kann man der spontanen Epithelisierung fiberlassen. SoUte Spalthaut oder Vollhaut ffir die Schleimhautersatzplastik verwendet werden, so mug diese selbstverst/indlich haarlos sein. B) Rekonstruktion yon Tumordefekten und sekunddre Rekonstruktionen nach Traumen Wegen der h~iufig falsch eingesch/itzten Malignit/it der Lippentumoren sei hier wegen der operativen Konsequenzen vorweg kurz auf die Problematik dieser Neubildungen hingewiesen. Wegen ihrer latenten Entwicklung vergeht vom Beginn der Krankheit bis zur Diagnostik und bis zum Einsetzen einer gezielten Therapie nicht selten ein Zeitraum von fiber einem Jahr. Selbst nach der histologischen Sicherung der Diagnose unterliegen diese Neubildungen aufgrund ihrer scheinbar guten Abgrenzbarkeit und der meist noch fehlenden lymphogenen Metastasierung einer gewissen Fehleinsch/itzung. Palpable Absiedelungen in die submentale und submandibul~ire Region sind h~iufig erst 1 bis 2 Jahre nach Krankheitsbeginn nachweisbar. Nach erfolgter lymphogener Aussaat kann jedoch diese wegen der Infiltration der Mandibula und der Invasion der tiefen Halslymphknoten mitunter schwierig zu beherrschen sein, da diese Toehtergeschwfilste rasch das umgebende Gewebe infiltrieten kfnnen und selbst durch radikalste operative Eingriffe in ihrem Wachstum nicht mehr zu hemmen sind. Das anfangs gut zu beherrsehende Krankheitsbild wird problematiseh, wenn diese Tumoren die angrenzende Oberlippe und Wangenpartie ergreifen und in die Mandibula und die Parotisloge einwachsen. Durch eine frfihzeitige radikale operative Behandlung dieser Patienten k6nnte die Prognose dieses Krankheitsbildes sicherlieh noch weiter verbessert werden, das in einer Karzinomgesamtstatistik mit einer 5-Jahresheilungsrate yon 70-75% zwar noch relativ gfinstig liegt, dessen Therapie aber aufgrund der prim~ir guten Operabilit/it noch bessere Ergebnisse bringen miil3te (Schuermann, Greither, Hornstein, Kastenbauer, Jahnke, Schaupp, Rosemann, Ellmann). Ausgedehnte Operationsdefekte der Lippen, der Wange und des Mundbodens lassen den Versuch der sofortigen Defektdeckung mit gestielten Hautlappen yon Hals, Brust und Stirn sowie mit Nahlappen sehon deshalb hiiufig indiziert erschei-

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nen, um dem Patienten eine einigermal3en verst/indliche Sprache und die Nahrungsaufnahme zu erm6glichen. Mit diesem Vorgehen erleiehtert man zwar dem Patienten sicherlich die ersten postoperativen Wochen, man l~iuftjedoch aueh Gefahr, damit einen Resttumor zu verdeeken und sieh der Kontrollmfgliehkeiten des Operationsgebietes hinsichtlich eines erneuten Tumorwaehstums zu berauben. Dies trifft speziell auf die F/ille zu, bei denen das Nasengerfist und das Nasennebenb6hlensystem mit befallen sind. Die Riickversieherung des Operateurs beim Pathologen intra operationem mit Sehnellschnitten aus den Resektionsr~indern ist bei der prim~iren Rekonstruktion nieht immer hinreiehend. Werden im FaUe einer sekund~iren Deckung nach dem Anlegen und Autonomisieren von Fernlappen nochmals Randexzisionen aus dem Operationsdefekt entnommen, so k6nnen mitunter nocb Karzinomnester entdeckt werden, die erst in der postoperativen Vorbereitungszeit f/Jr die sekundiire Wiederherstellung eine nachweisbare Gr6fSe erreicht haben (Rehrmann).

a) Partieller Ersatz (Lippenmitte und Philtrum) mit gestielten Lappen und freien Transplantaten. Die Rekonstruktion der Lippe soll nach M/Sgfichkeit alle drei Schichten berficksiehtigen. Dies ist in idealer Weise nur bei kleineren Tumoren und Defekten durch direkte Vereinigung der Resektionsr/inder m~iglich. Bei gr613eren Defekten mug auf Nahlappen zurfiekgegriffen werden, die aus Schleimhaut,/iul3erer Haut und einer Muskelschicht bestehen sollen. Bei der Planung und Inzision dieser Lappen sollte mit Rfieksicht auf die sp/itere Lippenfunktion der Verlauf des Nervus faeialis beachtet werden. Dabei ist den Methoden der Vorzug zu geben, bei deren SchnitttYtihrung die direkte Einstrahlung des Nervus facialis in den Lappenfuf3 so wenig wie m6glieh unterbrochen wird. Dies trifft auf die meisten Methoden zu, die mit Verschiebe- oder Rotationslappen aus der Defektumgebung arbeiten. Auch naeh der Durchtrennung von Muskulatur, die vom Nervus facialis versorgt v,ird, finder eine Reinnervation statt, die wieder etwa 80% der ursprfinglichen WilP:~rak'Svit/it erreicht (Pfeifer, Puff, Lentrodt). Ebenso k6nnen v611ig ausgel6ste Lippenteile sp~iter wiederum positive elektromyographische Befunde aufweisen, wobei jedoch bei 20-30% von diesen F~illen diese Reaktion ausbleiben kann (Rehrmann). Mit den Operationsmethoden, die den Substanzverlust der einen Lippe mit dem Gewebe der anderen Lippe ersetzen, sind Namen wie Stein, Estlander, Abbe und Neuber verbunden. Die Verpflanzung eines arteriell gestielten Unterlippenlappens zur Korrektur einer knapp bemessenen und quer verengten Oberlippe nach doppelseitiger Lippenspaltenplastik empfahl Abbe, ffir die Korrektur der einseitigen Lippenspalte gab Neuber das Verfahren an. Diese Methoden haben sich sehr bew~ihrt, wenn die Oberlippe im Vergleich zur Unterlippe wenig Material enth/ilt. Ist dieser Unterschied nicht so gravierend, so erreieht man mit den lokalen Lippenrekonstruktionsmethoden wie z. B. mit der ,,Rotation-advaneement"-Methode nach Millard /ihnlich gute Resultate. Guerrero-Santos kombiniert dieses Verfahren mit einem aus der Oberlippe gebildeten epithelfreien Weichteillappen, der in einen Tunnel der angrenzenden Oberlippenpartie der gesunden anderen Seite eingeffihrt wird. Dadurch bekommt die Oberlippe die n6tige FfiUe und die st6rende Einziehung in der Oberlippenmitte wird beseitigt. Dieses Verfahren bringt in einer einzigen operativen Sitzung ein/ihnlieh gutes Resultat wie eine Abbe-Neuber-Plastik, wenn das Oberlippenmaterial im Vergleich zur Unterlippe nicht allzu knapp angelegt ist.

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Zur Richtigstellung einer vielfach falsch benfitzten Nomenklatur sei hier folgendes vermerkt. Wenn bei einer Ersatzplastik des mittleren Oberlippenteils mit einem gestielten Unterlippenlappen yon einer Abbe-Estlander oder von einer EstlanderAbbe-Plastik gesprochen wird, so ist dies nicht ganz korrekt, auch wenn damit die Originalmethode nach Abbe gemeint ist. Unter dem Begriff Abbe-Plastik oder AbbeNeuber-Plastik versteht man grunds~itzlich eine Drehlappenplastik aus der Unterzur Obertippe oder umgekehrt. Das typische an der Abbe-Neuber-Plastik ist, dal3 fiber einen bestimmten Zeitraum eine ern~ihrende Br/icke zwischen den beiden Lippen besteht, bis diese nach der Einheilung des Lappens abgetrennt werden kann. Im Gegensatz dazu ist die Estlander-Plastik ein einzeitiges Verfahren, wobei ein mundwinkelnaher Oberlippenlappen in einen lateralen Unterlippendefekt hineingedreht wird (Schwenzer). Die fr/iheste Mitteilung dieser Transpositionslappen aus einer anderen Lippe stammt yon Sabattini aus Bologna aus dem Jahre 1838. 1847 entwickelte Stein eine Methode, die f/Jr die damalige Zeit sicherlich genial war, die aber heute nicht mehr ge/ibt wird. Stein deckte einen groi3en Unterlippendefekt mit zwei arteriell gestielten Oberlippenlappen, wobei jedoch das Philtrum zerst6rt wurde. 1852 verwendete Stein erstmals den heute nach Abbe benannten Lappen, dies wurde jedoch nie publiziert. Nach den Untersuchungen von Pfeifer, Puff u. Lentrodt beginnt in dem AbbeNeuber-Lappen am Ende des 2. bzw. Anfang des 3. Monats nach der Lappeneinpflanzung die motorische Reinnervation. Sie ist etwa zwischen dem 5. und 6. postoperativen Monat abgeschlossen, ohne freilich der benachbarten Muskulatur des seitlichen Mundwinkels gleichwertig zu sein. In derselben Zeit kehren die Schmerzempfindung und mit Verzfgerung der Temperatursinn zurfick. W~ihrend ein Teil von Operateuren bereits nach 7 und 10 Tagen den Lappenstiel durchtrennt (Abbe, Neuber, Axhausen, Gillies, MiUard) und Kazanjian und Converse diese Durchtrennung nach 12-14 Tagen vornehmen, empfehlen Pfeifer u. Lentrodt die Durchtrennung des ern/ihrenden Lappenstieles erst nach etwa der doppelten Zeit. Dadurch werden DurchblutungsstSrungen vermieden und einer m6glichen Schrumpfung des Transplantates vorgebeugt. Uns hat sieh eine Durchtrennung des Gef/il3stieles naeh etwa 3 Wochen bew/ihrt. 1956 beschrieb Flanagin als erster die freie Transplantation yon Abbe-Lappen bis zu einer Breite yon 1,25 und 1,5 cm. Er nimmt den Eingriffin Intubationsnarkose vor, um nicht durch die Applikation von Lokalan/isthetika mit Vasokonstringentien noch eine zus~itzliche Zirkulationsverschlechterung in dem freien Transplantat zu erzeugen. Nach seiner Meinung sind die Resultate gut und fiberzeugend. Walker f/igt in seiner Publikation aus dem Jahre 1971 weitere 14 F~ille hinzu, wobei jedoch oberfl~ichliche Teilnekrosen bei einem bestimmten Prozentsatz beschrieben werden. Die Dauerresultate waren jedoch in diesen F/illen letztlich doch gut. Auch nach diesen freien Transplantationen kehrte die muskul~ire Reinnervation und Funktion, ebenso die Sensibilit~it wieder roll zur/ick. Die gestielte Transplantation dieser Lippenlappen ist jedoch zweifelsohne die/iberlegene Methode, da man bei erhaltenem arteriellen und venSsen Anschluf5 vonder Gr6/?e des geschwenkten Lippenteiles weitgehend unabh/ingig ist und bez/iglich der Einheilung und der Funktion bessere Resultate bekommt. Man sollte jedoch die Kenntnis besitzen, dab Lippenanteile bis zu maximal 1,5 cm Breite bei unbeabsichtigter Verletzung des Gef/i/3stielesin einem

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entsprechend vorbereiteten Transplantatbett zur Einheilung kommen. F/Jr die Rekonstruktion eines oberfliichlichen Philtrumdefektes verwendet Schmid ein freies zusammengesetztes Haut-Knorpeltransplantat yon der Ohrmuschel. Das gleiche Verfahren empfiehlt er auch fiir die Korrektur der Hasenschartennase. Und zwar legt er diesen Composite graft nach der Columellaverl~ingerung in den Defekt, der durcb die Verl/ingerungsplastik der Columella in der Mitte der Oberlippe entsteht. Ausgedehntere zweischichtige Oberlippendefekte k6nnen durchschnittlich bis zu einem Viertel der Oberlippenbreite mittels der direkten Wundvereinigung geschlossen werden. Werden gr6gere Substanzdefekte mit der prim~iren Naht iiberbr/ickt, so tritt die Oberlippe aufgrund der queren Anspannung erheblich hinter die Prominenz der Unterlippe zur/ick, was kosmetisch und auch funktionell stfrend ist. Das ffir die Rekonstruktion ben6tigte Material kann in der Regel leicht aus dem Wangen- oder Unterlippenbereich herangebracht werden.

b) Nahlappenplastiken mit Verschiebe- und Transpositionslappen bei subtotalen und totalen Oberlippendefekten. Eine letztlich auf dem Verfahren von Dieffenbach basierende Methode hat Webster modifiziert, welche sich speziell f/ir die Rekonstruktion mittelst/indiger dreischichtiger Oberlippendefekte eignet. Dieses Vorgehen ist fiir diese Defektart die Methode der Wahl (Abb. 57a u. b). Hierbei wird nach der Exzision zweier Haut- und Unterhautfettgewebsstiicke seitlich vom Nasenfl/igel das Gewebe bis auf das Periost inzidiert und die Wangenweichteile bis zur Fossa canina mobilisiert. Anschliel3end werden die beiden Wangenlappen und Lippenstiimpfe in der Medianlinie vereinigt, wobei ein dreischichtiger Wundverschlul3 unter spezieller Vereinigung der Muskelanteile des Musculus orbiculads oris zu erfolgen hat. Wegen der Gefahr der Infiltration maligner Geschwiilste in die Nasenbasis hat bei dem Vorliegen solcher Tumoren im Oberlippenbereich mit einer Wachstumsrichtung auf die Nase zu eine radikale Exstirpation eventuell unter Mitnahme des vorderen Septumanteils, der Nasenbasis und der Columella zu erfolgen. Die Rekonstruktion der Columella und der Nasenbasis ist bei Verwendung von seitlich gestielten Wangenlappen (Ploner, Sanvenero-Roselli) und bei der Ausfiihrung des eben geschilderten Verfahrens unter gleichzeitiger Verwendung yon Hautlappen aus dem seitlichen Nasenabhangbereich ~ihnlich dem Schuchardt-Lappen (Abb. 12a) gut zu bewerkstelligen. F/Jr dreischichtige Oberlippendefekte von etwa zwei Drittel Lippenbreite, bietet sich das Verfahren yon Gillies u. Millard an (Abb. 58a-c). Hierbei wird yon beiden Seiten ein f'~icherf6rmiger, alle drei Schichten umfassender Lippen-Wangenlappen so umschnitten, dal3 er Anteile der Unterlippe und der angrenzenden Wangenpartie an den Oberlippendefekt heranbringt. Da dieser dreischichtige Lappen von der Lippenarterie versorgt wird, soil der Lappenstiel ausreichend breit angelegt wet-

Abb. 57a--b. a Verschlul3plastik nach Webster mittels zweier Verschiebelappen. Perialar mul3 beidseits Haut und Subkutis exzidiert werden (3). b Zustand nach Verschlul3 eines medialen Oberlippendefektes nach Webster

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Abb. 58a-e. a Mittelst/indige maligne Neubildung der Oberlippe. Die Rekonstruktion des Defektes erfolgt mittels des Verfahrens nach Gillies u. MiUard (3). b Medianverlagerung des Wangenlappens, wobei Punkt 2 Punkt 5 angelagert wird (3). e Zustand nach dem Defektverschlug. Bei zu kleiner Mundspalte kann eine Erweiterungsplastik vorgenommenwerden (siehe Abb. 60a--c) (3)

Abh. 59a-b. a Oberlippenersatzptastik mit zwei Wangenlappen nach der Grundkonzeption von Sedillot u. Joseph (3). b Zustand nach dem Defektverschlul3

den, also wenigstens 1,5 cm. Die Distanz von Punkt 1 zu Punkt 3 (Abb. 58a) sollte nach M/Sglichkeit 2 cm betragen (Eberle, Naumann). Auf Sedillot und Joseph geht die Plastik f'tir den totalen Oberlippenersatz zuriick, bei der zwei spitz zulaufende Wangenlappen verwendet werden, die in voller Dicke aus der Wangenpartie seitlich der Unterlippe entnommen werden und die bei Bedarf in die submandibul/ire Region verl/ingert werden k/Snnen (Abb. 59a u. b). W/ihrend Sedillot diese Wangenlappen noch relativ kurz anlegte und rechtwinklig im Kinnbereich enden liel3, modifizierte Joseph dessen Methode dadurch, dal3 er die kombinierten Wangenhalshautlappen angab und diese bis in den submandibul~en Abschnitt anlegte. Damit lassen sich die Lappen unter geringerem Zug in der Medianlinle der Oberlippe besser vereinen, da die Spannung herabgesetzt ist. F. Smith hat dieses Verfahren dahingehend modifiziert, dal3 er die Innenauskleidung durch das Introvertieren defektnaher Wangenlappen schafft und dariiber die Wangenlappen nach SediUot und Joseph zur Mitre des Oberlippendefektes f/Jhrt. Da diese Hautlappen gegenseitig versetzt die Innen- bzw. die Aul3enseite der Oberlippe bilden, empfiehlt rich diese Ersatzplastik als zweizeitiger Eingriff. Nach der Umschneidung in einer ersten Sitzung soUen die Hautlappen nochmals fiir ca. 12 Tage zur/ickverlagert und eingen/iht werden (Eberle, Naumann).

c) Mundwinkelplastiken.

Durchgehende, dreieckige Oberlippendefekte im seitlichen Anteil und im Mundwinkelbereieh werden am besten mit der Estlander-Plastik rekonstruiert (Abb. 68a u. b). Hierbei wird ein arteriell gestielter Lappen aus dem defektnahen Unterlippenbereich entnommen und in einer Sitzung in den Oberlippenbezirk eingearbeitet. Der umgekehrte Weg, die Verlagerung eines Estlander-Lappens aus dem Oberlippenbereieh in einen lateralen Unterlippendefekt ist h/iufiger. Durch

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Abb. 60a--c. a Exzision eines Hautdreiecks (Zone a) bis auf den Schliel3muskel. Umschneidung des Lippenrotes bis Punkt A. (nach Gillies). b Das mobilisierte Lippenrot wird in den neu geschaffenen Mundwinkel verlagert. Durchtrennung des Mundwinkels (unterbrochene Linie). c Lippenrotersatz im Unterlippenbereich durch Extrovertieren von Mundschleimhaut

die Stielung auf die Arteria orbicularis kann die Lappenbasis relativ schmal gehalten werden. Durch diese Ersatzplastik entsteht jedoch ein abgerundeter Mundwinkel sowie eine Verkleinerung der Mundspalte, so dab in einer zweiten Sitzung eine Mundwinkelerweiterungsplastik erforderlich wird. Hierffir hat sich die Methode nach Gillies (Abb. 60a-c) am besten bew~ihrt. Bei dieser Mundwinkelplastik wird ein kleines Hautdreieck (Abb. 60a) exzidiert, die angrenzende Muskulatur des Musculus orbicularis oris durchtrennt (Abb. 60b) und das aus dem Unterlippenbereich herangeholte Lippenrot im Oberlippenbereich nach lateral vern~iht. Den Lippenrotdefekt im Unterlippenbereich ersetzt man am besten durch extrovertierte Mundschleimhaut aus dem Vestibulum oris (Abb. 60c). Die Resultate dieser Estlander-Plastik in Kombination mit der Mundwinkelplastik nach Gillies sind optimal. Ahnlich gute Ergebnisse erh~ilt man mit der Mundwinkelplastik nach Burow in der Modifikation nach Zisser (Abb. 61a u. b), wobei der Oberlippendefekt mittels eines defektnahen Wangenhautlappens versorgt wird. Hierbei wird einseitig fiber dem Defekt und lateral vonder Unterlippe je ein aus Haut und Subkutis bestehendes Dreieck entnommen und die Wangenschleimhaut nach Mobilisation 1 cm unter der Basis des kaudalen Dreiecks (a, Abb. 61 a) horizontal durchtrennt, um damit das Lippenrot ersetzen zu kSnnen. Nach der Medianverlagerung der Wangenweichteile unter Vereinigung des Lappens mit der restlichen Oberlippe wird aus dem kaudalen Bereich der verschobenen Wangenhaut ein dreiekkiger Bezirk (a, Abb. 61 a) desepithelisiert und mit dem vorher im OberschuB umschnittenen Wangenschleimhautstreifen abgedeekt, womit der Lippenrotersatz erfolgt. Die Hautexzision aus dem Unterlippenbereich (BB') entspricht somit einer Burowschen Exzision. Das Verfahren nach Fries eignet sich speziell fiir den Mundwinkelersatz, wobei jedoch bei der Exstirpation solcher Tumoren ~iuBerste Radikalitiit angezeigt ist. Bei diesem Vorgehen (Abb. 62a u. b) werden zwei Wangenlappen bogenf'6rmig umschnitten, die dann aufeinander zu verschoben werden. Bei einem relativ groBen durchgehenden Wangendefekt mfissen die Inzisionen ffir die beiden Wangenlappen bis an das Unterlid bzw. bis in die gegio submandibularis verl/ingert werden. Dadurch entstehen nicht nur hinreichend groBe Hautlappen, sondern auch gleichzeitig ein direkter Zugang zur suprahyoidalen Mundbodenausr~iumung. Da es sich in der gegel bei diesen Tumorpatienten um ~iltere Personen handelt, lassen sich nach der Anlage der Lappen relativ groBe durchgehende Wangendefekte erstaunlich gut dekken, da die Altershaut gut dehnbar ist. Bei der Rekonstruktion des Mundwinkels

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Abb. 61a--b. a Rekonstruktion eines mundwinkelnahen Defektes nach Burow-Zisser. Ersatz des Lippenrotes durch Extrovertierenvon Wangensehleimhaut (b) auf die desepithelisierteZone a der Wange. b Zustand naeh der Mundwinkelplastik

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Abb. 62a-b. a Rekonstruktion eines Mundwinkeldefektesnaeh Fries. Nach der Exzision Burowscher Hautdreiecke (b) lassen sieh die Hautlappen gut einf/igen. Lippenrotersatz durch Extrovertieren yon Wangenschleimhaut nach der Desepithelisierung der distalen Lappenenden (a). b Zustand nach der Defektrekonstruktion nach Fries

muf5 darauf geachtet werden, dal3 der neugeschaffene Unterlippenanteil hoch angelegt wird, um einer Speichelinkontinenz vorzubeugen. Der Lippenrotersatz kann entweder durch das Extrovertieren der Wangenschleimhaut erfolgen oder bei zu knapper Innenauskleidung durch Verschieben des Lippenrots yon der gesunden Seite sowie dutch Transpositionslappen aus dem Vestibulum oris. Bei der Rotation des Wangen- bzw. Halshautlappens entsteht ein Haut/iberschuB seitlich v o n d e r Nase, im unteren Wangenbereich oder submandibul/ir (je nach Lappengr6Be), der durch die Exzision Burowscher Hautdreiecke ausgeglichen wird. Die Ergebnisse dieser Methode sind ausgezeichnet, der Eingriff kann je nach Tumorgr6Be in 6rtlicher Bet~iubung vorgenommen werden.

d) Rekonstruktion mit Fernlappen. Die WiederhersteUung eines Oberlippendefektes mittels eines Fernlappens ist in der Regel die am wenigsten zufriedenstellende Methode. Abgesehen von dem zeitliehen Aufwand erbringt die Plastik allein schon vom Material her schlechtere Resultate als die Nahlappenplastik. Aus diesem Grunde wird man auf die Fernlappenplastik nur dann zur/ickgreifen, wenn gleichzeitig gr6Bere Defekte des Naseneingangs, des Nasenbodens beziehungsweise des Gaumens mitersetzt werden sollen. Als Regel gilt, dal3 eine schlechte Nahlappenplastik meist einer guten Fernlappenplastik /iberlegen ist.

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Ersatzplastiken mit temporo-parietal gestielten Kopfhautlappen wurden von Schimmelbusch, Senn und Joseph angegeben. Diese haartragenden Skalplappen k6nnen wegen des Haarwuchses im Ersatzgewebe praktisch nut bei M~innern verwendet werden. Sie haben den Vorteil, dab der Haarwuchs eine unschSne Narbenbildung verdeckt. Wird haarlose Haut ffir den Oberlippenersatz ben6tigt, so kann man auf die brachiale Ersatzplastik aus dem Oberarm nach Tagliacozzi in der Modifikation nach Joseph zur/jckgreifen. Auf die Probleme dieser brachialen Stiellappenplasilk wurde bereits in dem Kapitel Nasenersatzplastik eingegangen. In /ihnlicher Weise sind Rundstiellappenplastiken aus dern Bereich der Brust oder des R/jckens f/Jr groBe Ersatzplastiken geeignet. Diese Fernlappen k6nnen nach ihrer Vereinigung mit den Restst/jmpfen des Ringmuskels in funktionell befriedigender Weise mitbewegt werden. Durch das reichlich vorhandene Ersatzmaterial k6nnen die Folgen von Nahlappenplastiken vermieden werden, die eben oft in einer zu starken Verknappung des Lappenmaterials bestehen. Die Gestaltung der Innenauskleidung erfolgt am besten durch Umfaltung des distalen Lappenanteils, da hierdurch eine Verminderung der Lippenh6he und eine unerw/jnsehte Rundung des Lappens vermieden werden k6nnen, wie man sie nach der Anwendung von freien Hauttransplantaten aufgrund deren Sehrumpfung sehen kann (Rehrmann). Ist ein Rundstiellappen zu kurz, so kann er entweder dutch Wandern seines Lappenfuges dem Defekt entsprechend n~ihergebracht werden oder aber der Lappen wird prim~ir zweimal 14 cm lang mit einer ern/ihrenden Zwischenbr/jeke yon 4 cm L/inge angelegt. Diese Zwischenbriicke wird nach dem entsprechenden Autonomisierungsvorgang ebenfalls in den RundstieUappen mit einbezogen, so dab nun daraus ein Rundstiellappen yon 32 cm L~inge resultiert (Herrmann). Nach der Einheilung des transplantierten distalen Lappenendes kSnnen mit der Einarbeitung des Lappenstieles sehr grol3e Defekte gedeckt werden. Der doppelseitig in die Regio temporalis gestielte Visierlappen der Stirn und des vorderen Skalpanteils hat beim Einbringen in einen Lippenwangendefekt den Nachteil, dab ihm prim/ir ein freies Lappenende fehlt, das sofort in den Defekt eingen/iht werden kann. Dieser bitemporal gestielte Hautlappen ist zwar ein sehr robuster Lappen mit reichlich Material, ist jedoch bez/jglich seiner Verarbeitung nicht problemlos. Dutch die schrittweise Einf/jgung dieses Lappens verl/ingert sich die chirurgische Behandlung und durch seine Entnahme aus einem Teil der Stirn zerstfrt man bei einem bereits durch Lappen- und Wangenrekonstruktion belasteten Patienten eine dominierende, noch intakte F1/iche seines Gesichtes. Diese aufwendigen Ersatzplastiken mit Rundstiellappen sollten eigentlich nur dann zur Anwendung kommen, wenn groge Oberlippendefekte unter Einbeziehung der Mundwinkel und angrenzenden Wangenregion rekonstruiert werden sollen. Ausgedehnte Karzinome verlangen wegen der Gefahr der Infiltration der Wangenweichteile eine radikale Chirurgie und eine l~ingere Zeit der KontroUe. Hierbei ist es f/jr den Patienten nicht ung/jnstig, wenn bis zur Defektdeckung eine bestimmte Zeit verstreicht, um Rezidive oder einen Resttumor auszuschlieBen. Bei der Wiederherstellung von Lippendefekten nach einer Tumoroperation spricht vieles f/Jr eine prim~ire Deckung und zwar insbesondere mit Nahlappen, die vom Aufbau her hinsichtlich Funktion und Aussehen sicherlich das optimale Lippenersatzmaterial darstellen. Die sekund/ire WiederhersteUung mit Nah- bzw. Fernlappen nach einem rezidivfreien IntervaU, bietet dem Patienten in F~illenmit einem ausgedehnterem Tumorwachs-

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tum eine h6here Sicherheit, wofiir sich allerdings seine stationfire Behandlungszeit verl~ingert. 2. L I P P E N R O T E R S A T Z Freie Schleimhauttransplantate kommen abgesehen yon der Traumatologie im Lippenrotbereich so gut wie nicht vor. In der Regel mug wegen der Mitbeteiligung der submuk6sen Schicht auf gestielte Lippenrotlappen zuriickgegriffen werden. Diese Stiellappen k6nnen aus der Gegenlippe entnommen werden. Joseph hat das fehlende Lippenrot der Oberlippe ~ihnlich dem Verfahren nach Abbe durch einen Schleimhaut- und Lippenrot-enthaltenden Lappen aus der Unterlippe ersetzt. Bei dem Verfahren wird ein Schleimhautbrfickenlappen aus der Unterlippe als Lippenrotersatz f/it die Oberlippe herangezogen. Gillies und Millard ersetzen einen Lippenrotdefekt dadurch, dab sie einen zur Lippe hin gestielten schfirzenf6rmigen Schleimhautlappen aus der Oberlippe oder, wenn erforderlich aus der Unterlippe in den entsprechenden Lippenrotdefekt der Gegenseite einschlagen (Abb. 63a). Nach etwa drei Wochen kann die ern~ihrende Briicke zwischen den beiden Lippen durchtrennt werden und die Lippenrotkorrektur vollendet werden. Gestielte Zungenlappen hat Lexer bereits als Wangenschleimhautersatz angegeben. Bakamjian hat diese Grundidee aufgegriffen und den gestielten Schleimhautmuskellappen fiir den Lippenrotersatz empfohlen (Abb. 63b). Der im Zungenspitzenbereich gestielte Lappen wird umschnitten und das distale Lappenende in den Mundwinkel der entsprechenden Lippe eingen/iht. Die Entnahmestelle an der Zungenspitze wird direkt geschlossen. Nach drei Wochen kann der distale Zungenbezirk der Gegenseite als Rundstiellappen geformt in den korrespondierenden Lippenrotdefekt verpflanzt werden. Die Entnahmestelle im Zungenbereich wird wieder prim/it versorgt. Dadurch bekommt man einen sehr ffilligen Unterlippenrotersatz, der sich speziell in Verbindung mit Rundstiellappen oder Fernlappenplastiken bew~ihrt hat. Man mul3 jedoch wissen, dab f/Jr den Patienten die Zeitspanne bis zum Einheilen dieser Zungenspitzenlappen mit der Fixierung der Zunge sehr st6rend und qualvoll sein kann. 3. D E F E K T R E K O N S T R U K T I O N IM BEREICH DER U N T E R L I P P E

.4) Traumatische Defekte und deren Rekonstruktion F/ir diesen Punkt gilt in etwa das gleiche, was bereits f/ir die traumatische Versorgung yon Oberlippenverletzungen gesagt wurde. Umschriebene Defekte bis zu einem / Abb. 63a-b. a Lippenrotersatz nach Gillies u. Millard.

Die Schleimhaut aus dem Vestibulum oris (A') wird auf einen Defekt des Lippenrotes der Unterlippe heruntergeschlagen (A'). Der umgekehrte Weg ist ebenso m6glich (9). b Lippenrotrekonstruktionnach Bakamjian mit einem gestielten Schleimhautmuskellappender Zunge. Nach der Einheilung des Stiellappens A kann der Lappenanteil B aus der Zunge entnommen und in den Lippenrotdefekt eingearbeitetwerden. A' ist die Entnahmestetle f/Jr den Lappen A

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Drittel der Unterlippe k6nnen nach einer W-f6rmigen Exzision prim/Jr dreischichtig verschlossen werden, wobei auf die sorgf'~iltigeStumpfvereinigung des Musculus orbieularis oris ein besonderes Augenmerk zu richten ist. Gestielte Nahlappenplastiken im Sinne einer Estlander- oder einer Abbe-Plastik sind als prim/ire Wundversorgung in der Regel bei Kombinationsverletzungen nicht geeignet. Diese Verfahren empfehlen sich jedoch bei entsprechender Defektversorgung bei der sekund/iren Korrektur. Lateral gelegene Unterlippendefekte bis zur Gr6Be eines Drittels, k6nnen entweder End-zu-End vereinigt werden oder mittels eines modifizierten Dieffenbach-Lappens versorgt werden (Lentrodt). Ffir die Rekonstruktion mehr medial gelegener oder totaler Unterlippendefekte stellt das Verfahren naeh Bernard in der Modifikation nach Fries (Abb. 66a u. b) eine bew/ihrte Methode dar.

B) Rekonstruktion nach Tumorexstirpation a) Maflnahmen mit Nahlappen. Der Forderung nach normaler Fiilligkeit der Lippe, ausreichender Beweglichkeit, einer weiten Mundspalte und geniigender Prominenz der Unterlippe, kommen von den derzeit geiibten Nahlappenplastiken am besten die Modifikation der Bernardschen Methode nach Fries, die Esflander-Ginestet-Plastik (Abb. 68a u. b) und das Verfahren nach Meyer u. Hertig (Abb. 67a u. b) entgegen, um nur einige der zahlreichen Methoden zu nennen. Die Pr~iparation des Ringmuskels und wenn m6glich seine partielle Erhaltung sowie die Schaffung einer ausreichenden Innenauskleidung mit Versehiebelappen der Mundsehleimhaut aus der Gegend unterhalb des Duetus parotideus sind bei diesen Nahlappenplastiken von gr613ter Bedeutung. Ffir das Anlegen der Wangenlappen ftir die Ersatzplastiken gilt das Gleiche wie ffir den Oberlippenbereich. Das heigt also, dab nach M6glichkeit die Verlaufsrichtung des hier einstrahlenden Nervus facialis beaehtet werden soll, um somit nach der Rekonstruktion eine mSgliehst gute Motorik tier Lippe zu erhalten. Auf den Fazialisverlauf nimmt die alte Methode nach Dieffenbach und die Modifikation dieses Verfahrens nach Szymanowski keine Riicksicht. Hierbei werden die beiden Wangenlappen mit ihrer Gef'~if3versorgungim submandibul/iren Bereich vertikal angelegt und etwas oberhalb des Mundwinkels horizontal inzidiert. Die Wangenlappen werden ebenfalls dreisehichtig angelegt, wobei die Mundsehleimhaut mit einem Ubersehul3 von 1 cm entnommen wird, um somit nach der Medianverlagerung der beiden nach kaudal gestielten Hautlappen das Lippenrot ersetzen zu k6nnen. Wenn dieses Verfahren zur Durchffihrung kommt, so sollte die leicht bogenf6rmige Inzision der Wangenhaut vor dem Masseterrand in der Modifikation nach Szymanowski angewandt werden, da dabei die Entnahmestellen dieser Wangenhautlappen in ihrem lateralen Anteil spannungsloser vern/iht werden k6nnen (Zisser). Bei der Anlage der Lappen mui3 auf den Ausffihrungsgang der Ohrspeieheldrfise sowie auf die Aste des Nervus facialis geachtet werden. Nach der Medianverlagerung der Hautlappen kommt es in der Nasolabialregion zu einem Gewebsfiberschul3, der mittels der dreiecksf'6rmigen Exzision beseitigt werden kann. Obwohl dieses Operationsverfahren heute nicht mehr unbedingt ffir die Unterlippenrekonstruktion empfohlen werden kann, sind seine Resultate in der Regel noch besser als relativ gute Resultate einer Fernlappenplastik. Dies sollte ein Grund sein, diese Operationsmethode bei sehr

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Abb. 64. Unterlippenrekonstruktion nach Spiessl, wobei die Inzision der Wange zur Neck dissection in den Halsbereich durchgezogen wird. Nach der Transposition des Wangenlappens in den Unterlippendefekt wandern die zackenartig geschnittenen Hautlappen je eine Entnahmestelle nach vorne (~ .._~) "'7

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Abb. 65a-b. a Unterlippenrekonstruktion nach G/inther. Defektdeckungvonder kontralateralen Seite mit der Mfglichkeit der Neck dissection, a = erhaltenes Lippenrot. b Zustand nach der Defektdeckung. Der linke Mundwinkel ist aus dem intakten rechten geschaffen worden, b = rekonstruiertes Lippenrot aus der Mundschleimhaut

ausgedehnten Unterlippendefekten anstelle einer doch relativ aufwendigen Fernlappenplastik anzuwenden. Spiessl und Gfinther ben/itzen ffir die Unterlippenrekonstruktion ebenfalls einen nach kaudal gestielten Wangenhautlappen, wobei die laterale vertikale Inzision zur radikalen Neck dissection bis zum Schlfisselbein durchgezogen wird (Abb. 64). Diese von Spiessl angegebene Methode stellt eine Synthese des Nasolabiallappens nach yon Bruns und Szymanowski dar. Mittels dieser Schnittffihrung erh~ilt man eine sehr gute Ubersicht fiber das gesamte Lymphabflul3gebiet der ffir das Unterlippenkarzinom typischen labio-bukkalen Absiedelungsstationen bis zur Schlfisselbeingrube. Durch die Rotation des nasolabialen Haut-Subkutislappens in den Unterlippendefekt mit der gleichzeitigen Verschiebung der Mundschleimhaut wird der exstirpierte Unterlippenanteil ersetzt. Die beiden nach hinten gelegenen treppenf'6rmig umschnittenen Hautlappen wandern entsprechend nach vorne in die Entnahmestelle des nasolabialen Hautlappens, wodurch auch die Halshaut etwas in den Wangenbereich rotiert wird. In F~illen, in denen die Nahlappenrekonstruktion yon der kranken Seite her nicht m6glich ist, kann nach einem ~ihnlichen Prinzip (Abb. 65a u. b) der Unterlippenersatz v o n d e r gesunden Seite her erfolgen (Gfinther). Bei dieser Schnittf/ihrung soUte jedoch die suprahyoidale Mundbodenausr~iumung der erkrankten Seite ebenfalls in der gleichen Sitzung erfolgen. Bei

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Abb. 66a-b. a Unterlippenplastik nach Bernard in der Modifikation naeh Fries u. Grimm. Die Burowschen Dreiecke (b) werden exzidiert und fallen weg. Das Lippenrot wird durch das Extrovertieren der Mundschleimhaut (a) auf die Sehnittflgche des Wangenlappens (c) gebildet, b Zustand nach der Unterlippenersatzplastik. Die Lippe soil prominent und ffillig sein

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Abb. 67a--b. a Unterlippenplastik nach Meyer u. Hertig. Die Burowschen Dreiecke liegen seitlich vom Lippenrot der Oberlippe. Die Mundschleimhaut wird als Verschiebelappen an den Defekt herangebracht, b Zustand nach der Rekonstruktion b

diesem Verfahren wird der Mundwinkel der Tumordefektseite mit der erhaltenen Lippenschleimhaut der gesunden Mundwinkelpartie geschaffen. Der Lippenrotersatz erfolgt durch Mobilisierung der Mundschleimhaut (Abb. 65a). Als das universeUste Verfahren f/Jr die Rekonstruktion der Unterlippe nahezu jeder Defektgr6Be hat sich uns das Verfahren nach Bernard in der Modifikation nach Fries und Grimm bew/ihrt (Abb. 66a u. b). Je nach Defektgr6Be und nach Defektlage wird die Plastik ein- oder beidseitig vorgenommen. Bei beidseitiger Verschiebeplastik kann eine totale Unterlippenrekonstruktion erfolgen. Sollte im medialen Bereich der Unterlippe eine zu grof3e Gewebeverknappung eintreten, so kann im ~iuBersten Falle ein OberlippenAbbe-Lappen in diesen Defekt hineingeschlagen werden. Da jedoch hierbei das Philtrum zerst6rt wird, sollte diese Gewebeentnahme nur im Ausnahmefall erfolgen. Bei der Anlage der Verschiebelappen werden die horizontalen Inzisionen durch alle drei Schichten der Wange gelegt, die Exzision der ~berschfissigen Haut in Form der Burowschen Hautdreiecke wird jedoch nur bis auf die Mukosa durchgef/ihrt. Die untere Inzision der Hautlappen erfolgt bogenf6rmig. Die Burowschen Hautdreiecke werden im submentalen Bereich entnommen, wodurch die Narbenbildung der Exzisionen dem normalen Blickfeld entzogen wird. Dutch die rotatorische Komponente der beiden Verschiebelappen erh~ilt man im seitlichen Bereich der Lippe die entsprechende Lippenh6he und in dem gesamten rekonstruierten Bezirk die erforderliche

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J/ b ~ 68a-b. a Umwandlungeines medialen, dreieckigenUnterlippendefektesin einen lateralen. Der Lappen A' ist nach medial verlagert, in den lateralen Defekt (C) wird ein Oberlippenlappen nach Esflander (C') eingeschlagen(5). b Zustand nach Estlander-Plastik.Die Rundung des Mundwinkels macht eine Mundwinkelerweiterungsplastikerforderlich(5) Abb.

Beweglichkeit und Lippenprominenz. Zur Bildung des Lippenrots wird ein Schleimhaut/iberschul3 aus dem Wangenbereich herangebracht und extrovertiert eingen/iht. MuB die Unterlippe total rekonstruiert werden, so wird die Mundschleimhaut in der Umschlagfalte samt dem darunter liegenden Weichteilgewebe vom Unterkiefer abgetrennt und durch senkrechte Inzisionen so weit mobilisiert, bis sich die Lippenst/impfe spannungslos in der Mitre vereinigen lassen. Dieses Verfahren erbringt nahezu f/Jr jeden Unterlippendefekt ein gutes Resultat. Ein letztlich auch auf der Bernardschen Methode basierendes Verfahren haben k/irzlich Meyer u. Hertig angegeben (Abb. 67a u. b), wobei die Exzision der/ibersch/issigen Haut nicht seitlich der Nasolabialfalte erfolgt, sondern angrenzend an das Lippenrot der Oberlippe. Bei dieser Methode wird die Innenauskleidung und die n6tige Mundschleimhaut f/ir die Schaffung des neuen Lippenrotes durch Verschiebelappen unterhalb des Ductus parotideus gewonnen. Mundwinkelnahe, dreischichtige Unterlippendefekte k6nnen mit der EstlanderPlastik (Abb. 68a u. b) versorgt werden, wodurch vor/ibergehend eine Asymmetrie der Lippenpartien bewirkt wird. Durchgehende, dreieckige mediale Unterlippendefekte lassen sich durch die Medianverlagerung des lateralen Unterlippenanteils (Abb. 68a, A'~A) verschliel3en. In die dadurch entstehende Gewebsl/icke der Unterlippe im lateralen Anteil wird sodann ein Oberlippenlappen nach Estlander hineingeschwenkt. Obwohl dieses Verfahren einen zweiten Eingriff zur Mundwinkelerweiterung bedingt (Abb. 60), sind jedoch die Resultate ausgezeichnet, da Unterlippengewebe mit gleich gebautem Oberlippengewebe ersetzt wird. Diese Methode eignet sich speziell f/Jr j/ingere Patienten, da bei diesen das Gewebe noch relativ straff ist und eine exzessive Narbenbildung vermieden werden soil. Ein etwas weiter vom Mundwinkel abgelegener Unterlippendefekt kann durch den Abbe-Lappen gedeckt werden. Beim Abbe-Lappen bleibt der Mundwinkel intakt. Bowers hat in Anlehnung an die alte Operationsmethode von Stein f/it den Ersatz medialer Unterlippendefekte zwei kleine lateral vom Philtrum umschnittene gestielte Lappen angegeben. Durch das Hineinschlagen dieser Oberlippenlappen in den Unterlippendefekt k6nnen das Philtrum und der Amorbogen weitgehend erhalten werden. Rekonstruktion mit Fernlappen. Fernlappenplastiken sind grunds/itzlich den Nahlappenplastiken unterlegen. Aus diesem Grunde sollte eigentlich die Defektdeckung

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mit Nahlappenmaterial angestrebt werden. Selbst die totale Unterlippenrekonstruktion nach Dieffenbach oder Szymanowski mit einer Verknappung des Unterlippenmaterials ist einer guten Fernlappenplastik fiberlegen (SchrSder, Schwenzer). Sollte auf amuskul~ire Fernlappen zurfickgegriffen werden, so sollten die Mundwinkel entsprechend hoch eingen~iht und mit leichter Spannung angelegt werden, um einer Speichelinkontinenz vorzubeugen (Rehrmann). Dutch das reichlich vorhandene Ersatzmaterial kSnnen zwar die Folgen von Nahlappenplastiken mit einer zum Teil zu starken Verknappung des Lappenmaterials vermieden werden, auf der anderen Seite sind jedoch die Fernlappenplastiken zeitlich und operativ relativ aufwendig. Es ist selbstverst~indlich, dab bei ausgedehnten Karzinomen mit Resektion des Unterkiefers und des Mundbodens auf Fernlappenplastiken zurfickgegriffen wird (Schuchardt), wobei sich uns hier spezieU der deltopektorale Brustlappen bestefls bew~ihrt hat. Bei der Verwendung dieses Lappens kann die Innenauskleidung dadurch geschaffen werden, dai3 die Oberarmhaut unter die Haut fiber dem Musculus deltoideus verlagert wird und w~ihrend der Zeit der Autonomisierung des Rundstiellappens einheilt (Abb. 50). Mit diesen Lappen kann das gesamte Kinn, die angrenzende Wangenpartie, die gesamte Mundbodenregion und noch ein Teil der Halshaut ersetzt werden.

c) Lippenrotersatz. Ffir die Schaffung des Lippenrotes gilt im wesentlichen das Gleiche, was bereits fiir den Lippenrotersatz im Oberlippenbereich gesagt wurde. In der Regel wird das Lippenrot durch das Extrovertieren der Wangenschleimhaut fiber den freien Rand eines Nahlappens geschaffen (Abb. 66a). Der Lippenrotersatz mit gestielten Zungenlappen nach Bakamjian (Abb. 63b) ist ffir den Patienten relativ 1/istig und st6rend, da hier die Zunge ffir wenigstens drei Wochen in einer unnatfirlichen Position fixiert werden mull Bei der Verwendung von gestielten Schleimhautlappen nach Joseph, Gillies und Millard (Abb. 63a) aus dem Oberlippenbereich mul3 die Mundspalte ebenfalls ffir 3 Wochen teilweise ruhig gestellt werden. Da es sich bei den Patienten mit Unterlippenkarzinomen in der Regel um ~iltere Patienten handelt, eignet sich hier auch das Verfahren nach Hofer. Bei dieser Methode werden beidseits aus dem Nasolabialbereich seitlieh der Nase entsprechend grol3e Hautlappen ohne Mundh/Shlenschleimhaut umschnitten und diese als ,Lippenrotersatz" in den Unterlippenbereich eingesehlagen. Das Hofersche Vorgehen lehnt sich an das Verfahren von Bruns und Joseph an und wurde prim/ir ffir die Defektrekonstruktion-nach der Exzision relativ oberfl~ichlich wachsender Spinaliome angegeben. Nach der Exstirpation solcher Tumoren muB in erster Linie der Substanzverlust des Lippenrotes und der angrenzenden Muskulatur ersetzt werden, was durch die Transposition dieser nasolabialen Haut-Subkutislappen gut erfolgen kann. Mit dieser Operationsmethode wird zwar keine Schleimhaut in den Unterlippenbereich eingebracht, es ist jedoch erstaunlich, wie gut die transplantierte Haut sich im Laufe der Zeit hinsichtlich des Hautkolorits dem meist etwas blasseren Lippenrot /ilterer Menschen angleicht. Der NasolabiaUappen kann durchschnittlich bis zu einer Breite yon 3 cm umschnitten werden und kann somit auch zur Wiederherstellung von Defekten herangezogen werden, die fiber den Lippenrotersatz hinausgehen. Die Entnahmestelle im nasolabialen Bereich kann durch Direktnaht verschlossen werden. Da es nach der Lappentransposition zu einer Wulstbildung im Bereich der Basis und durch den

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Direktverschlul3 der Entnahmestelle zu einer Lateroposition des Mundwinkels kommt, muB deshalb in einer zweiten kleinen operafiven Sitzung die R/ickverlagerung der Lappenbasis vorgenommen werden (Zisser). Diese Eingriffe k5nnen gut in /Srtlicher Bet/iubung vorgenommen werden.

Vl. Rekonstruktive MaOnahmen im Bereieh der Ohrmuschel

1. REKONSTRUKTION VON TRAUMATISCHEN DEFEKTEN Die unmittelbare Erstbehandlung einer Ohrmuschelverletzung bestimmt h~iufig das Endresultat oder den Erfolg einer erforderlichen Rekonstruktion. Die Ohrmuschel zeigt wegen ihrer starken Vaskularisation normalerweise eine gute Heilungstendenz und akzeptiert auch relativ groBe, abgerissene Ohrmuschelanteile als Replantate. Da die mediale Ohrmuschelhaut mit dem darunterliegenden Knorpel fest verbunden ist, k/Snnen bereits relativ kleine Hautdefekte nicht ohne Distorsion der Defektumgebung direkt verschlossen werden. Wenn Haut verloren ging und das Perichondrium erhalten ist, kann dieser Defekt entweder mit Spalthaut oder mit einem freien Vollhauttransplantat von postaurikul~ir abgedeckt werden, um einer Infektion des darunterliegenden Knorpels vorzubeugen. Wenn Haut und Perichondrium fehlen, so muB man je nach Defektlage postaurikul/ire oder pr/iaurikul~ire Transpositionshautlappen f/Jr die Deckung heranziehen. Die Haut der Vorderseite der Ohrmuschel ist etwa 0,5 mm, die der R/ickfl/iche der Ohrmuschel und in unmittelbarer Nachbarschaft etwa 1--1,5 mm dick, die St/irke der umgebenden Kopfhaut betr~igt etwa 2,5-3 mm. Diese Verh~iltnisse m/issen bei rekonstruktiven Eingriffen im Bereich der Ohrmuschel Ber/icksichtigung finden.

.4) Partielle Ohrmuscheldefekte a) Umschriebene Helixdefekte. Bei dreischichtigen Abrissen oder Verletzungen der Ohrmuschel soil die Haut End-zu-End vereinigt werden, wobei jedoch einzelne intercartilagin~ire N/ihte die Hautnaht entlasten sollen. Bei kleinen segmentalen Abrissen bis etwa 15% der gesamten Ohrmuschelfl/iche ist ein sofortiges Wiedereinn/ihen des abgetrennten Teiles als Composite graft die Methode der Wahl. Ist das abgerissene Ohrmuschelfragment nicht mehr aufzufinden oder beizubringen, so soil eine direkte Defektrekonstruktion angestrebt werden. Bei in etwa dreiecksf6rmigen Defekten kann ein direkter Verschlul3 dadurch erreicht werden, dab im Anthelix- und Skaphabereich zus/itzliche kleine dreiecksf/Srmige Exzisionen vorgenommen werden, so dab sich nun die Defektr~inder aufeinander zu rotieren lassen (Abb. 69a). In /ihnlicher Weise kann man mit Helixdefekten verfahren, wo ein Teil des freien Helixrandes mehr tangential abgetrennt wurde. Auch hier lassen sich die Defektr~inder nach der entsprechenden dreieeksf6rmigen Exzision im Anthelix- und Skaphabereich aufeinander zubewegen und vereinigen (Abb. 69b). Dadurch resultiert zwar letztlich eine Verkleinerung der Ohrmuschel, die Resultate sind jedoch sehr gut (Spira).

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Abb. 69a--b. a Prim~ireDefektversorgungeiner in etwa dreieckigen Ohrmuschellfisiondurch die Rotation der Defektr/inder (Pfeile). Zusfitzlich wird die Exzision kleiner Dreiecke von Haut and Knorpel erforderlich (nach Spira). b Tangentiale segmentale Helixdefekte kSnnen prim~ir durch eine Rotationsplastik der mobilisierten Helixanteile geschlossen werden. Die Exzision kleiner Haut-Knorpel-Dreieckeerm6glicht die Rotation (nach Spira)

b) Segmentale Defekte des oberen Ohrmuscheldrittels. Ein durchgehender Defekt im Bereich des oberen Helixrandes kann nach Antia und Buch rekonstruiert werden, wobei die Helix mittels einer Inzision durch die Haut der Vorderseite und des Ohrknorpels bis zum Lobulus mobilisiert wird und dann nach oben in den Defekt hineinrotiert wird. Dabei 1/il3t man die Haut auf der Rfickseite der Ohrmuschel intakt. Durch diese Mobilisierung der Helix gelingt bei kleineren Defekten die direkte Endzu-End-Naht (Abb. 70a). Gr613ere Defekte bis zu 3,5 cm k6nnen nicht nur durch Verschieben des mobilisierten Helixrandes gedeckt werden, sondern hier mug die Verlagerung des Crus anterior der Helix im Sinne einer V-Y-Verschiebeplastik mit rotatorischer Komponente mit stattfinden. Hierbei wird der vordere Anteil der Helix aus seinem Ansatz herausgehoben, wobei die Durchtrennung bis zum Sulcus auriculocephalicus stattfinden muS. Dabei mug selbstverst/indlich eine entsprechende Gef~il3versorgung fiber eine Hautbrficke gew~ihrleistet bleiben. Der mobilisierte vordere Helixanteil wird dann in den Defekt hineinverlagert und mit dem ebenfalls mobilen hinteren Helixschenkel vereinigt (Abb. 70b). GrSl3ere segmentale Defekte im oberen Ohrrnuscheldrittel k6nnen mittels der freien Transplantation yon dreischichtigen Haut-Knorpel-Haut-Transplantaten der gegenseitigen, gesunden Ohrmuschel rekonstruiert werden. Vor dieser Transplantation mug jedoch der Defekt dutch die aufeinander zugerichtete Rotation des vorderen und hinteren Ohrmuschelanteils nach einer dreieckigen Exzision auf eine Gr613e yon 2,5 cm verkleinert werden (Abb. 71). In diesen dreieckigen Defekt wird sodann ein dreischichtiges Haut-Knorpel-HautTransplantat vom Helixrand der kontralateralen Ohrmuschel transplantiert, welche dadurch entsprechend verkleinert wird. Dieses Transplantat soll nicht nur mit Hautn~ihten, sondern auch mit einzelnen Knorpeln/ihten im Transplantatbett fixiert werden. Eventuell wird nach einem Jahr eine Nachkorrektur erforderlieh, da sich an den Nahtstellen eine kleine Dehiszenz des Knorpelgewebes bilden kann, in die die Ohrmuschelhaut etwas eingezogen wird. Ansonsten ist diese Art der Defektrekonstruktion ein bew/ihrtes Verfahren, das vor etwa 50 Jahren Day erstmalig beschrieben hat und das in den letzten Jahren von Pegram und Peterson, Nagel, Cardoso und Sperly weiter entwickelt wurde.

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Abb. 70a--b. a Segmentale Helixdefekte des oberen Ohrmuseheldrittels lassen sich naeh der Mobilisierung der Helix bis in den Lobulus hinein versehliel3en. Die Inzision wird bis zur Haut der OhrmusehelRiiekseite gelegt, die jedoch selbst intakt belassen und nur etwas mobilisiert wird (naeh Antia u. Bueh). b Gr6Bere segmentale Helixverluste lassen sich dureh die Mobilisation beider Helixsehenkel ausgleiehen, wobei der aszendierende Helixsehenkel im Sinne einer V-Y-Plastik in den Defekt hineinversehoben wird (naeh Antia u. Bueh)

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Abb. 71. Defekte des oberen Ohrmuscheldrittels kfnnen naeh einer Defektverkleinerung auf eine Gr6fSe yon 2,5 em mit einem entsprechend groB gew~ihlten Composite graft (c) der kontralateralen Ohrmusehel rekonstruiert werden. Der Keil b wird zur Verkleinerung des Defektes reseziert (A), die beiden Helixstfimpfe rotieren aufeinander zu (a Pfeil) (Mod. naeh Nagel)

Kleinere Helixdefekte kSnnen leicht durch Verschiebelappen vonder Rfickseite der Ohrmuschel versorgt werden. Cronin, Matthews, Lewin und Tanzer propagieren dieses Vorgehen, wobei sie die Entnahmestelle durch ein freies Hauttransplantat decken. Crikelair verwendet zum Helixersatz einen kleinen Rundstiellappen, den er im Sulcus auriculocephalicus anlegt und dann in den deformierten Helixbereich hineinschl~igt. Konchaknorpel kann hierbei als freies Knorpeltransplantat zur Unterstfitzung mit herangezogen werden.

c) Ausgedehnte Helixdefekte. Gute Resultate bringen hier kleine Rundstiellappen aus der pr/iaurlkul~iren Zone (Abb. 72a), da sieh die EntnahmesteUe unauff~illig gestalten l~iBt und relativ viel Ersatzmaterial gewinnen l~iBt. (Abb. 72b). Diese kleinen Rundstiellappen m/issen durch Drosselung der Blutzufuhr autonomisiert werden und kSnnen nach etwa 3-4 Wochen in den Helixdefekt eingeschlagen werden. Nachdem das Empfiingerbett durch eine Inzision aufgetrennt ist, mul3 auch der kleine Rundstiellappen an seiner Unterseite aufgespalten werden, um ihn in den Helixdefekt einarbeiten zu kSnnen (Tanzer, Edgerton). Steffanoff empfiehlt einen kleinen Rundstiellappen, den er aus dem gesamten Sulcus auriculocephalicus entwikkelt und in den Helixdefekt hochzieht. Bew/ihrt hat sich auch fiir grSBere Ersatzplastiken an Helix und Scapha ein feiner, einen Ast der A. temporalis superficialis enthaltender und mit Spalthaut urn-

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Abb. 72a-b. a Ausgedehnte Helixdefekte lassen sich gut mit einem schmalen, autonomisierten RundstieUappen aus der pr/iaurikul~iren Region ersetzen (nach Converse). b Der Rundstiellappen mul3 an seiner Unterseite zum Einarbeiten in den ebenfalls aufgetrennten Helixdefekt gespalten ,, werden. Die EntnahmesteUe des Lappens 1/il3t sieh spannungslos verschlief3en (11)

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Abb. 73a-b. a Mul3 die Halsregion als Spenderzone fiir einen Rundstiellappen f~ir die Helixrekonstruktion dienen, so empfiehlt sieh dessen Anlage als transversaler Lappen (a) in der supraklavikul~en Region. Dadureh lassen sich unseh6ne Narben im siehtbaren Halsbereich vermeiden, b Nach einem einmaligen Wandern des Lappenful3es l~if3tsich der Lappen spannungslos in den Helixdefekt einarbeiten. Die hinterlassene Narbenbildung im Halsbereich ist minimal. Die Linie a zeigt die Entnahmestelle des Rundstiellappens an

hiillter Rundstiellappen aus der Schl~ifengegend nach Dufourmentel (Meyer). Mit diesem Lappen kann die gesamte Helixrundung ersetzt werden. Der Hals sollte als Spenderzone fiir solche Rundstiellappen zum Helixersatz (Abb. 73a u. b) eigentlich nut mehr dann verwendet werden, wenn keine andere Spenderzone in direkter Defektumgebung zur Verf'figung steht. Die Entnahme dieser schmalen Rundstiellappen vom Hals hinterl/il3t eine sichtbare Narbenbildung, die man nach M6glichkeit vermeiden soil (Tanzer). Aus diesem Grunde sollen diese Stiellappen als tranversale Lappen in der Schlfisselbeingrube entwickelt werden und durch ein einmaliges Wandern des Lappens in den Ohrbereich hochgeschlagen werden. (Aiache, Chen). F(ir die Wiederherstellung von ausgedehnteren Defekten des oberen Drittels der Ohrmuschel eignet Sich neben den bereits erw~ihntenprim~iren rekonstruktiven Mar3-

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Abb. 74a--e. a Unterf/Jtterung der haarlosen Mastoidhaut mit einem autogenen Rippenknorpeltransplantat bis zur H6he der unterbrochenen Linie (nach Converse). b Die Mastoidhaut wird mit dem Defektrand der Ohrmuschel vereinigt (a ~ b). Rekonstruktion der Helix mit einem zus/itzlichen Knorpelspan (11). e Die Entnahmestelle der Mastoidhaut und die R/ickseite der Ohrmuschel werden mit einem freien Hauttransplantat abgedeekt (nach Converse)

nahmen (Abb. 70a u. b, Abb. 71) die Wiederherstellung mit einem autogenen Knorpeltransplantat unter Verwendung der Haut der Mastoidregion (Converse). F/ir dieses Vorgehen sind zwei operative Sitzungen erforderlich, die in einem Abstand von etwa 3 - 4 Wochen stattfinden. Nachdem durch Vergleich mit der kontralateralen Ohrmuschel die Gr613e des zu rekonstruierenden Ohrmuschelanteiles festgelegt wurde, wird die Haut des Mastoids inzidiert und in diese subkutane Tasche ein Rippenknorpeltransplantat der erforderlichen Gr6Be eingelegt (Abb. 74a u. b). Dieses Rippenknorpeltransplantat sollte mit Perichondrium bedeckt sein, da durch den Zug des Periehondriums eine leichte konkave Gestaltung dieses Transplantates eintritt. Die Helix und Anthelix kann durch die Anbringung yon zwei, an ihrer Innenseite mit Perichondrium bedeckten Knorpelstreifen wiederhergestellt werden. Diese Knorpelstreifen werden an der Knorpelplatte mit N/ihten fixiert (Pitanguy u. Flemming). Die Haut des Mastoids wird sodann mit dem Defektrand der Ohrmuschel vereinigt. Nach etwa vier Wochen kann die so rekonstruierte Ohrmuschel vom K o p f abgehoben werden, die Riickseite der Ohrmuschel wird ebenso wie die Entnahmestelle des Hauttransplantates ffir die Vorderseite der Ohrmuschel mit Spalthaut abgedeckt (Abb. 74c).

B) Subtotale und totale Abriflverletzungen Amputierte Ohrmuschelteile sollten in jedem Falle f/Jr eine Rekonstruktion herangezogen werden. Erfolgreiche totale Ohrreplantationen finden sich in zahlreichen Publikationen (Barthelemy, Alexandrov, Brown, Clemens, Connelly, Gifford, Lock-

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wood, McDowell, Pierer). Auf diesem Gebiet der Replantation wird jedoch die mikrovaskul/ire Anastomosentechnik sicherlich grol3e Fortschritte bringen. Tierexperimentelle Untersuchungen yon Buncke und Schulz weisen in diese Richtung. Mal3gebliche Faktoren ffir ein gutes Resultat nach einer Replantation ohne mikrovaskul/ire Anastomisierung sind eine relativ geringffigige L/idierung der Muschel, eine fr/ihzeitige Replantation m6glichst innerhalb der ersten zwei Stunden, eine feine Nahttechnik und eventuell eine Unterkfihlung des Transplantatgebietes. Die Gefahr der Infektion nach einer solchen Replantation ist immer gegeben. Wird die Replantation der Ohrmuschel wegen einer zu starken L/idierung der Haut oder einer zu ausgedehnten Traumatisierung der Ohrregion nicht vorgenommen, so soll das Knorpelgerfist der Ohrmuschel in der Mastoidregion unter die retroaurikul/ire Haut verlagert werden. Ist die retroaurikul~ire Haut beschiidigt, so sollte der yon Haut befreite Ohrknorpel in das subkutane Gewebe des Bauches oder des Unterkinnbereichs implantiert werden, bis die Ohrregion mittels freier Hauttransplantate entsprechend fiir den Wiederaufbau der Ohrmusehel und ffir die Aufnahme des autogenen Ohrmuschelknorpeltransplantates vorbereitet ist (Mladick, Horton, Adamson, Cohen, Carraway, Spira, Meyer). Das Verlagern abgerissener Ohrmuschelanteile unter die retroaufikuliire Haut (,,pocket principle") zur Erhaltung der Vitalit/it yon Knorpel, Perichondrium und yon Hautanteilen wurde yon Sexton angegeben und sp~iter von Mladick u. Mitarb. modifiziert. Das Prinzip dieses Verfahrens beruht darauf, dal3 ein abgerissenes Ohrmuschelsegment dann fiberlebt, wenn es groBfl/ichig mit dem Empf'~ingergewebein Kontakt gebracht wird. Die Autoren haben die Ohrmuschelfragmente desepithelisiert und alas Dermis-tragende Knorpelgerfist unter die retroaurikul~ire Haut implantiert. Dadurch blieb das Ohrmuschelfragment vital, das subkutane Gewebe wurde revaskularisiert und gleichzeitig ein Epithelisierungsvorgang eingeleitet. Nach etwa 3--4 Wochen kann die Ohrmuschel aus dem subkutanen Lager entnommen werden. A r fa i hat dieses Prinzip der subkutanen Verlagerung abgerissener Ohrmuschelanteile in exzellenter Weise modifiziert. Hierbei wird nach dem Einn/ihen der Ohrmuschel an der Abril3stelle die retroaurikulgre Haut des abgerissenen Ohres abgehoben und diese in Richtung auf den freien Helixrand an der Umschlagsfalte auf die Vorderseite umgekippt (Abb. 75a). Die hautfreie Rfickfl/iche des Knorpels wird entsprechend gefenstert, wodurch nach der subkutanen Verlagerung der Ohrmuschel unter die retroaurikul~ire Haut das abgerissene Ohrsegment revaskularisiert werden kann. Die epithelfreie F1/iche der nach vorne geklappten frfiheren Haut der Rfickseite der Ohrmuschel wird yon der retroaurikul/iren Haut gedeckt. Das Ohr wird nach etwa sechs Wochen nach der Auftrennung der beiden Lappenschichten aus der subkutanen Tasche entnommen. Die Haut, die vor dem Trauma retroaurikuliir lokalisiert war, wird wieder auf die Rfickseite der Ohrmuschel zurfickgeklappt und damit der retroaurikul/ire Spalt wiederhergestellt (Abb. 75b). In/ihnlicher Weise gestaltet sich das Verfahren nach B a u d e t (Abb. 76a). Hierbei wird die rfickseitige Haut der amputierten Ohrmuschel entfernt und der Knorpel gefenstert. Die Fixierung des Ohrmuschelfragmentes geschieht wie bei der Methode yon Arfai mittels einzelner N/ihte. Die retroaufikul/ire Haut fiber dem Mastoid wird angehoben und in Richtung Hinterhaupt verschoben, wobei nun ein Defekt fiber dem Mastoid entsteht, tier nahezu die Gr6f3e der abgerissenen Ohrmuschel oder des Segmentes hat. Die Ohrmuschel oder das Segment wird nun in diesen Defekt als Composite graft eingelegt.

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Abb. 75a--b. a Replantation einer abgerissenen Ohrmuschel nach der Methode nach Arfai. Der an seiner Unterseite hauffreie Ohrknorpel wird von unten gefenstert und mitsamt seiner nach vorne geklappten Haut unter die Mastoidhaut verlagert, a = Mastoidhaut, b = nach vorne geklappte Ohrmuschelhaut yon der Rfickseite, c = Haut der Ohrmuschelvorderseite,d = Knorpel der replantierten Ohrmuschel, e = Periost des Schliifenbeins,f = Schl~ifenbein(12). b Wiederherstellungdes retroaurikul/iren Spaltes dutch Rfickverlagerungder Mastoidhaut auf das Schl/ifenbein.Die vor der Replantation nach vorne geschlagene Haut der Ohrmuschel wird zur Abdeckung der Riickseite der abgehobenen Ohrmuschel wieder nach hinten geschlagen (nach Arfai)

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Abb. 76a--b. a Bei der Replantationstechnik nach Baudet wird die Mastoidhaut (a) nach okzipital verschoben. Die an ihrer Unterseite haarlose Ohrmuschel wird wie ein Composite graft anf das Periost des Mastoids (d) verlagert, b = Haut der Vorderseite der abgerissenen Ohrmuschel, c = Ohrmuschelknorpel, e = Schl/ifenbein(12). b Nach dem Abheben der replantierten Ohrmuschel wird die Riickseite mit einem freien Hauttransplantat (b') abgedeckt, a = Mastoidhaut, b = Haut der Ohrmuschel-Vorderseite, c = Ohrmuschelknorpel, d = Periost, e = Schl~ifenbein(nach Baudet)

N a c h vier bis f/inf W o c h e n wird dieser Composite graft vom K o p f abgehoben, die Ohrmuschel an der Riickseite mit einem freien H a u t t r a n s p l a n t a t epithelisiert und die H a u t des Mastoidbezirkes wieder entrollt, wodurch der retroaurikul~ire Spalt wiederhergestellt wird (Abb. 76b).

C) Rekonstruktive Maflnahmen bei Verlust des mittleren Ohrmuscheldrittels Ffir diese Rekonstruktion sind ebenfalls zwei operative Sitzungen erforderlich, die etwa 3 - 4 W o c h e n zeitlich getrennt sind. I n der ersten Sitzung wird ein entsprechend grol3es Rippenknorpeltransplantat unter die H a u t des Mastoids verlagert, das an seiner Oberfl/iche nach M/Sglichkeit Perichondrium tragen soil, da durch den Zug des Perichondriums eine gewisse Konkavit/it des Knorpeltransplantates bewirkt wird. A u f dieses schmale Knorpeltransplantat k a n n zur Rekonstruktion der Helix noch zus/itzlich ein schmaler Knorpelstreifen aufgen/iht werden (Pitanguy u. Flemming). Das Knorpeltransplantat wird mit den Defektr~indern der Ohrmuschel vern~iht und die mobilisierte Mastoidhaut fiber das T r a n s p l a n t a t gelegt. U m eine

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Abb. 77a--r a Unterffitterung der Mastoidhaut mit Rippenknorpel bis zur Linie a (11). b Die Mastoidhaut wird abgehoben und fiber das Knorpelgeriist (a) gelegt. Die retroaurikul/ire Haut (b) wird mit dem Defektrand der Ohrmuschel (b') vern/iht (11). r Nach dem Abheben der Ohrmuschel wird deren Rfickseite entweder mit einem Verschiebelappen oder mit einem freien Hauttransplantat abgedeckt (11)

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einigermal3en scharfe Helixkontur zu erzielen, k6nnen hier einzelne Matratzenn~ihte zur Gestaltung der Helix angelegt werden. Nach etwa 3 - 4 Wochen kann die Ohrmuschel vom K o p f abgehoben werden und die R/ickseite der Ohrmuschel entweder durch ein freies Votlhauttransplantat oder aber durch einen Verschiebelappen vom Mastoid auf die R/ickseite der Ohrmuschel abgedeckt werden. Der gestielte Lappen hat den Vorzug, dab er nicht so sehr schrumpft wie das freie Hauttransplantat und dab man damit eine zuverl/issigere und stabilere Form erzielt (Abb. 77a-c).

D) Rekonstruktion des Ohrliippchens Die operative Wiederherstellung eines Ohrl/ippchens ist ein relativ einfacher Eingriff. Hierfiir bieten sich grunds~itzlich zwei Methoden an, die ein- oder zweizeitig vorgenommen werden. Bei der ersteren kann der gestielte Hautlappen aus der pr/iaurikul/iren Zone (Abb. 78a) oder vom Mastoidbereich entnommen werden. Diese Rekonstruktion des Lobulus kann in einer Sitzung vorgenommen werden. Sehr wichtig ist hierbei, dal3 der pr/iaurikul~ire Hautlappen genfigend breit angelegt wird, da aus der Breite des Lappens die L/inge des Ohrl/ippchens resultiert. Die Entnahmestelle des Lappens lfif3t sich nach Mobilisierung der Wangenhaut direkt ohne Spannung verschlieBen (Abb. 78 u. b). Nach dem Falten des Lappens zum Ohrl/ippchen ist auf eine sorgf/iltige Blutstillung zu achten, da ein H~imatom die Vitalit/it des Lappens gefiihrden kann (Pitanguy u. Flemming). Nach Gavello wird ein doppett geschwungener Lappen aus dem Mastoidbereich nach seiner Umschneidung so gefaltet, dab ein doppelt epithelisierter Hautlappen entsteht, der sich dann gut mit dem unteren Bereich der Ohrmuschel vernghen 1/iBt. Diesem Verfahren

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Abb. 78a--e. a Rekonstruktion des Ohrl~ippchens mit einem pr~iaurikul~iren Schwenklappen, der d0ppelt so breit wie die gewfinschte L~ingedes Ohfl~ippchensangelegt werden mug (nach Pitanguy u. Flemming). b Der Transpositionslappen wird in sich gefaltet und zu einem Lobulus geformt (11). e Die Entnahmestelle des Hautlappens l~il3tsich ohne Spannung direkt verschliel3en(11)

~ihnlich ist die Methode nach Converse, wobei der Hautlappen aus dem Mastoidbereich um etwa ein Drittel grSBer gew/ihlt wird als spgter erforderlich ist. Im Verlauf der Einheilung rollen sich die R~inder des gestielten Hautlappens ein, wodurch die Rundung des Ohrl/ippchens sehr nattirlich imitiert wird. Die zweite Methode f/it die Rekonstruktion des Ohrl~ippchens ist ein zweizeitiges Verfahren, wobei zuerst der Defektrand des Lobulus mit der Mastoidhaut vern/iht wird und in einer zweiten Sitzung nach 3 - 4 Wochen der Hautlappen abgehoben und in sich gefaltet wird. Die Entnahmestelle im Mastoidbereich muB mit einem freien Transplantat oder mit einem Verschiebelappen yon der Halshaut gedeckt werden, da die Haut im Mastoidbereich relativ unverschieblich ist.

E) Rekonstruktion verbrannter Ohrmuscheln Wiederherstellende Mal3nahmen nach Verbrennungen sind besonders problematisch, da in der Regel die Haut im Bereich der Ohrregion erheblich gesch/idigt oder verlorengegangen ist. Bei der IndikationssteUung zu einer Totalrekonstruktion der Ohrmuschel sollte stets das Alter, der Gesundheitszustand, das chirurgische Risiko und auch der Wunsch des Patienten ausschlaggebend sein (Lynch, Bueno, Larson, Lewis). In F/illen, bei denen die Rekonstruktion nicht vorgenommen wird, wird man entsprechende Haltevorrichtungen f/ir das Anbringen einer Epithese anlegen. Eventuell mfissen dazu kleine Hautl~ippchen und -taschen angelegt werden, an denen eine Epithese zuverl~issig befestigt werden kann. Neue M6glichkeiten in der Ohrmuschelrekonstruktion nach solchen Verbrennungsverletzungen bringt die mikrovaskulfire Chirurgie, da hierbei der Gef'gl3anschlul3 grfl3erer Hauttransplantate aul3erhalb der verbrannten Hautzone entweder auf Gef'~33gste der A. temporalis superficialis oder auf Gefiil3e des Halses hergestellt werden kann. Auch die l]bertragung von haarlo-

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sem Hautmaterial aus dem Bereich des Oberarmes im Sinne der italienischen Methode kann je nach Zustand der Empf~ingerregion in Erw~igung gezogen werden.

F) Postoperative Defekte Die Rekonstruktion von kleineren Tumordefekten im Ohrmuschelbereich mug jeweils vom Zustand und auch vom Wunsch des Patienten abh/ingig gemacht werden. Ffir solche Rekonstruktionen sollten bei den durchwegs ~ilteren Patienten nicht mehrere Sitzungen erforderlich werden. Da der Ohrknorpel eine relativ widerstandsf/ihige Tumorbarriere in Richtung auf die retroaurikul~ire Haut darstellt, reicht in der Regel die Exzision des tumorSs vedindenen Hautbezirkes and der anschliel3enden Knorpelzone. In diesen F/illen kann entweder der Tumordefekt mit einem freien Vollhauttransplantat oder mit einem retroaurikul/ir gestielten Insellappen gedeckt werden (Tolsdorff, Walter). Ist der Defektbezirk strahlenbelastet, so sind sichelf6rmig geschnittene Vollhautlappen bezfiglich der ungestSrten Einheilung sicherer. MuBte die ganze Ohrmuschel reseziert werden, so empfiehlt sich hierffir als Ersatz eine Epithese.

G) Die Behandlung yon geringfiigigeren Unfallspiitfolgen Narben an der Ohrmuschel k6nnen nach den bekannten Prinzipien aufgel6st werden, eventuell mfissen fibereinandergeschobene Knorpelfragmente mobilisiert und wieder Kante an Kante vern~iht werden. Eine umschriebene, sehr ausgepr/igte Verformung der Ohrmuschel wird am besten ausgeschnitten und nach den bekannten Operationsverfahren nach Pegram, Peterson, Nagel oder Antia und Buch rekonstruiert. Mit diesen Rekonstruktionsverfahren ist zwar meist auch eine Verkleinerung der Ohrmuschel verbunden, diese wird jedoch eher hingenommen als eine umschriebene Deformierung der Ohrmuschel. Besteht eine ausgepr/igte derbe Narbenplatte als Folge eines ungenfigend behandelten Oth/imatoms, so empfiehlt sich die subkutane Ausschneidung dieser Narbenplatte und die Adaptierung der Ohrmuschelhaut an dem Knorpelgerfist. Frakturlinien des Knorpels oder falsch angelegte Inzisionen bei Anthelixplastiken kann man dadurch etwas unsichtbarer gestalten, dab die Ohrmuschelhaut abpr/ipariert und die Schnitt- oder Frakturkanten des Knorpels exakt Kante an Kante adaptiert werden (Nagel). Die Nahtstelle soil zus/itzlich mit einem Dermalappen abgedeckt werden, der zwisehen Knorpel und Ohrmuschelhaut plaziert wird. Dieser Dermalappen kann an einer unauffiilligen KSrperstelle nach dem Desepithelisieren gewonnen werden (Lor+). 2. DIE KORREKTUR DES TASSEN- UND SCHNECKEN-OHRES Da bei diesen Deformit/iten der Helixrand zu kurz angelegt ist, wird man mit den /iblichen Korrekturverfahren der Anthetixplastiken nicht zum Ziele kommen. Bei diesen Fehlbildungen ist nicht nur der Helixrand zu kurz angelegt, er ist auch noch verbreitert und/iberh~ingend (Abb. 79a) und zudem fehlt der Anthelixwulst. Um eine einigermal3en normal aussehende Ohrmuschel zu erhalten, ist die Entfaltung der eingerollten Helixpartie erforderlich. Da der Hautmantel der Ohrmuschel in diesem Bereich ebenfalls zu knapp bemessen ist, mug auch zus/itzlich Hautmaterial herangebracht werden. Nach einer vertikaten Inzision der Helix und der angrenzenden

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Abb. 79a--e. a Die Haut und der Knorpel des fiberh~ingenden und verbreiterten Helixrandes k/Snnen in leichteren Ffillen im Sinne einer Z-Plastik inzidiert werden, wobei der Schenkel a fiber den Schenkel b hochgeschlagen wird. Bei stfirkeren Deforrnit/iten wird die Kopfhaut bis zur unterbrochenen Linie unterminiert (nach Tanzer). b Der radspeichenartig aufgef'ficherte Ohrmuschelknorpel kann mit einem Knorpelstreifen aus der Ohrkoncha zus~itzlich stabilisiert werden (11) (nach Stephenson, mod. v. Musgrave). e Uber das aufgefgcherte Knorpelgerfist wird die mobilisierte und unterminierte Kopfhaut kapuzenartig darfibergezogen und mit der Haut der Ohrmuschel-Vorderseite vern/iht (11)

Skapha-Partie kann die dadurch entstehende Dehiszenz entweder mittels eines posta urikul/iren Haut-Schwenk-Lappens nach PoUet und Grotting oder aber durch die Transplantation eines freien, dreischichtigen Composite graft vom Helixrand des gegenseitig normal gestalteten Ohres erfolgen. Diese Verfahren werden jedoch nur bei leichteren Deformit/iten ein befriedigendes Resultat bringen, bei st~irkerer Einrollung der oberen Ohrmuschelpartie bringt eigentlich nur das Verfahren nach Stephenson in der Modifikation nach Musgrave gute Resultate (Abb. 79b). Bei diesem Verfahren wird der eingeroUte Knorpel des oberen Ohrmuscheldrittels radspeichenartig inzidiert, nachdem die pr~i- und postaurikulfire Haut mobilisiert und abpr/ipariert ist. Die distalen Enden dieser feinen aufgef~icherten Knorpelspangen k6nnen eventuell etwas zurfickgesehnitten werden, wenn sie zu sehr introvertiert sind. Um diese Knorpelspeichen und damit die obere Ohrmuschelpartie zu stabilisieren, kann man nach Musgrave ein halbmondf6rmiges, aus der Koncha entnommenes Knorpelstfick auf diese Knorpelstreifen aufn/ihen (Abb. 79b). Die n6tige Hautbedeckung ffir diese aufgef'~icherte Knorpelpartie kann man bei geringerer Deformierung dadurch gewinnen, dal3 die Haut fiber der Helix in Form einer groBen Z-Plastik (Abb. 79a) prim~ir inzidiert wird und durch das Transponieren dieser beiden dreieckigen Hautlappen eine Verl/ingerung des Hautmantels erreicht wird. Genfigt diese Verl/ingerung des Hautmantels fiber dem Helixrand nicht, so muB die aufgef'~icherte und stabilisierte Knorpelpartie unter die angrenzende haarlose Haut des Mastoids bzw. der Schl~ifenregion unterffittert werden und hier ffir 3 - 4 Wochen belassen werden (Abb. 79c). Nach diesem Zeitraum kann die Ohrmuschel vom Kopf abgehoben werden und die Rfickseite der Ohrmuschel mit einem freien VoUhauttransplantat aus der retroaurikul/iren Zone der kontralateralen Ohrmuschel gedeckt werden. Die Entnahmestelle des Hautlappens ffir die Vorderseite der Ohrmuschel kann im Bereich des

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seitlichen Sch/idels mit Spalthaut oder auch mit einem freien Vollhauttransplantat epithelisiert werden. Die Resultate dieses Verfahrens sind gut. Bei einer zu kleinen Skapha kann nach Walter die obere Ohrmuschelpartie mittels einer schr/igen Inzision in zwei H~ilften getrennt werden und in die dadurch entstehende Dehiszenz ein Insellappen aus dem Planum mastoideum eingearbeitet werden. Diese Partie kann in einer sp/iteren Sitzung durch ein Knorpeltransplantat noch zus/itzlich stabilisiert werden. Eine weitere M6glichkeit besteht darin, die nach der Auftrennung des oberen Ohrmuscheldrittels entstehende Dehiszenz mit einem freien dreischichtigen Haut-Knorpel-Haut-Transplantat zu decken, wie es Nagel (Abb. 71) empfiehlt.

3. REKONSTRUKTION DER GESAMTEN OHRMUSCHEL Ein totaler Ohrmuschelaufbau z/ihlt mit zu den schwierigsten Aufgaben der Wiederherstellungschirurgie. Dabei mul3 unterschieden werden, ob ein Ohrmuschelaufbau nach einem Trauma mit teilweiser Erhaltung verschiedener Ohrmuschelstrukturen erfolgen mul3 oder ob sich die Indikation fiir die Ohrmuschelplastik aus einer angeborenen Mif3bildung ergibt. Konnten bei der Erstversorgung nach einem schweren Trauma gr/513ere Fragmente einer Ohrmuschel nach der subkutanen Implantation erhalten werden, so gestaltet sich der Wiederaufbau einer Ohrmuschel in der Regel problemloser als bei einer mehr oder weniger stark ausgepr~igten Dys- bzw. Aplasie der Ohrmuschel. Der Hals-Nasen-Ohren-Arzt sollte sich eigentlich um den plastischen Aufbau einer Ohrmuschel mehr k/immern als es in den vergangenen Jahren der Fall war, da die Zahl der MiBbildungen mit Ohrmuscheldys- bzw. -aplasien gar nicht so klein ist als man schlechthin meint. Nach Holmes betdigt die Zahl der MiBbildungen mit einer Deformierung auch im Ohrbereich bei den Geburten 1 : 20 000, nach Edgerton sogar 1 : 7 000. In den vergangenen Jahren hat sich diese Zahl durch medikamentSse Beeinflussung, wie zum Beispiel durch die Thalidomid-Embryopathien noch erhSht (Kleinsasser, Schlothane). Im Rahmen der modernen Syndromatologie findet die Gestalt der Ohrmuschel eine zunehmende klinische Beachtung. Dabei zeigt sich, dal3 eine/iberraschend grol3e Zahl yon komplexen Dysplasie- und MiBbildungssyndromen mit Ohrmuscheldystopie und Ohrmuscheldysplasie einhergeht. Manchmal bilden die Ohranomalien auch diagnostisch wichtige Hinweise oder Leitsymptome (Leiber, Miehlke).

A) Zeitpunkt der Operation Liegt eine einseitige Mikrotie mit Geh6rgangsatresie und Mil3bildung des Mittelohrapparates vor, so kann der Ohrmuschelrekonstruktion vor der Tympanoplastik der Vorzug gegeben werden, da aufgrund des normal hSrenden, kontralateralen Ohres der Spracherwerb ungehindert ist. In der Regel wird jedoch die Tympanoplastik der Ohrmuschelaufbauplastik vorgezogen. Der beste Zeitpunkt fiir die Ohrmuschelaufbauplastik liegt zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr. Eine Operation im Vorschulalter bringt nur dann ein befriedigendes Resultat, wenn das Ohrmuschelru-

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diment so grol3 ist, dab die untere H~ilfte mit ortsst/indigem Ohrmuschelmaterial aufgebaut werden kann (Fukuda). Bei der beidseitigen Mikrotie und MittelohrmiBbildung ist als erstes grunds/itzlieh die geh6rverbessernde Operation vorzunehmen. Erst zu einem sp/iteren Zeitpunkt sollte hier an einen Ohrmuschelaufbau herangegangen werden (Shambaugh, House, Mfindnich, Zfihlke). Bei der Planung des Zeitpunktes der Ohrmuschelrekonstruktion sind bestimmte Wachstumstendenzen der Ohrmuschel zu beaehten. W/ihrend der zweiten Jahresh~ilfte im ersten Lebensjahr wfichst die Ohrmuschel fast so viel (5,7 ram) wie w/ihrend der folgenden f/inf Jahre (6 mm). Naeh dem sehnellen Wachstum der Ohrmuschel im ersten Lebensjahr geht das Wachstum in den folgenden Perioden der Entwicklung sehr viel verlangsamter vor rich. Nach dem 9. Lebensjahr wird eigentlieh kein wesentliches substantielles Waehstum mehr beobachtet. Das L/ingenwachsturn seheint naeh 16-17 Jahren beim Knaben und 15-16 Jahren beim M~idehen abgesehlossen. Die Weite der Ohrmuseheln erreicht die voile Gr/513e beim Knaben im Alter von 12 und bei den M/idchen mit 9 Jahren (Farkas). Naeh der Meinung anderer Autoren ist das Wachstum der Ohrmuschel im wesentliehen um das 6.-7. Lebensjahr abgesehlossen (Stark, Saunders, Tanzer). Die Frage, ob eine rekonstruierte Ohrmusehel mitw/iehst, kann dahingehend beantwortet werden, dab ein gewisser Vergr6Berungseffekt der Ohrmuschel dureh das Einwaehsen von subkutanem Bindegewebe und dureh ein Gr6fSerwerden des Lobulus bedingt sein kann. Ein direktes Knorpelwachstum im neuen Rahmen der Ohrmuschel wird diskutiert (Dupertuis), ist jedoeh beim Mensehen nieht bewiesen. Eine Oberkorrektur der zu rekonstruierenden Ohrmuschel zum Ausgleieh eines eventuell zu erwartenden Waehstumsdefizits ist nieht zu empfehlen. Tanzer und Edgerton empfehlen f/Jr die Formgestaltung ein genaues Duplikat der Ohrmusehel vom kontralateralen Ohr. Die Indikation zum totalen Ohrmuschelaufbau stellt sich speziell bei Kindern und jfingeren Patienten. Bei ~ilteren Patienten mit einem Verlust der Ohrmuschel nach Tumoroperation wird man eine epithetische Versorgung anstreben. Die Befestigung solcher Epithesen kann an einem Brillengestell oder an kleinen Schlaufen erfolgen, die mittels dfinner Rollappen gebildet wurden (Boenningshaus, Pffitz, Zfihlke, Seidel). Ein Naehteil dieser Epithesenhalterung ist jedoch, dab es h/iufig zu n/issenden Entzfindungen im Bereich dieser Schlaufen kommt.

B) Die Hautbedeekungfiir das Ohrmuschelge~'st (mikrovaskuldre Technik) Eine stabile, gut vaskularisierte und hinreiehende Hautbedeekung ffir das Ohrmuschelgerfist ist mit eine der Grundvoraussetzungen ffir eine erfolgreiehe Rekonstruktion. Eine auffallende Narbenbildung und aueh eine stark narbig indurierte Haut sollte mittels freier Transplantate beseitigt werden. Die ideale Spenderzone ffir freie Hauttransplantate im Bereieh der Ohrmusehel ist die retroaurikul[ire Zone und der Mastoidbereich des kontralateralen Ohres sowie die supraklavikul/ire Region. Inwieweit die freie Transplantation gr6f3erer haarloser Hautareale mittels der mikrovaskut/iren Technik aus dem Versorgungsgebiet der Arteria collateralis ulnaris superior sowie aus dem der Arteria aurieularis posterior der normalen kontralateralen Seite eine Verbesserung bezfiglieh der Hautabdeekung fiber dem Knorpelgeriist bringt, ist noch ungewif3.

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Da die Haargrenze auf der Seite des mil3gebildeten Ohres bei diesen Patienten h/iufig relativ tief steht, mug auch der haartragende Hautanteil beseitigt werden, der - auf die Ohrmuschel projiziert - in etwa auf das obere Ohrmuscheldrittel entfallen w/irde. Hierbei kann der haartragende Anteil in Form einer Skalprolle nach oben gebracht werden und der daraus resultierende Defekt mit einem freien Vollhauttransplantat abgedeckt werden. Nach dem Abheben der Ohrmuschel vom Kopf kann diese haartragende Haut wieder ausgerollt und somit die Haargrenze r/ickverlagert werden (Peer, Tanzer, Letterman, Harding, White, Rubin, Walden, Schl6ndorff). Um die Ohrmuschel mehr dreidimensional gestalten zu kfnnen, m/issen mitunter gestielte Hautlappen verwendet werden. Gestielte Rundstiellappen werden prinzipiell nut f/ir den Aufbau der Helix verwendet. Diese Lappen m/issen d/inn angelegt sein und nach ihrer Einheilung meist yon ihrem subkutanen Fett befreit werden (Alexandrov, Dufourmentel, Pierce). Bei einem intakten Sulcus auriculocephalicus k6nnen d/inne Rundstiellappen aus dieser Region gewonnen werden, diese Lappen eignen sich jedoch nur fiir die Rekonstruktion kleiner segmentaler Verluste der Helix (Steffanoff). Dfinne pr~iaurikul~re Rundstiellappen sind ideal f/ir die Wiederherstellung yon Defekten des vorderen Helixanteiles. Ist nicht hinreichend Gewebe f/ir die Rekonstruktion der gesamten Helix vorhanden, so kann man auf einen d/innen Rundstiellappen aus der Schl/isselbeingrube zur/ickgreifen, dessen Anlage sich jedoch transversal in der supraklavikulfiren Region empfiehlt. Es ist g/instiger, diesen Lappen einmal wandern zu lassen, als einen schrfigen Halsrundstiellappen anzulegen, der mitunter sehr stfrende Narben hinterlassen kann (Abb. 73 u. b).

C) Richtige Position der Ohrmuschel Auf den Gesichtsbereich projiziert soil das Ohrl/ippchen in etwa auf der H6he einer Horizontalen durch die beiden Nasenfl/igel liegen, die obere Begrenzung der Ohrmuschel f/illt in eine Horizontale durch die laterale Begrenzung der Augenbrauenbogen (Abb. 80). Der Tragus muB sich in der Mitte zwischen diesen beiden Horizontalen befinden (Converse, Tanzer, Pitanguy). Die Form der zu rekonstruierenden Ohrmuschel kann mittels einer Silastikfolie und eines Farbstifts von dem normal konfigurierten kontralateralen Ohr genommen werden und auf die Mastoidfl/iche der Gegenseite /ibertragen werden. Bei dem Anlegen der Ohrmuschelform ist darauf zu achten, dab die Ohrmuschel am Kopf nicht direkt senkrecht, sondern leicht nach hinten gekippt sitzt.

D) Sehaffung des Stiitzskeletts tier Ohrmuschel Wegen der relativ m/ihevollen Gestaltung des St/itzskeletts der Ohrmuschel aus k6rpereigenem Rippenknorpel wurden bereits mehrfach Versuche unternommen, das autogene Knorpelmaterial mit alloplastischem Material zu ersetzen (Herrmann, Z/ihlke). Von diesen Materialien scheinen sich noch am ehesten die Ohrprothese~ aus weichem Silastik zu bew~ihren. Zahlreichen optimistischen Publikationen (Edgerton, Cronin, Ohmori, Matsumoto, Nakai) stehen auch Publikationen mit weniger guten Erfahrungen nach der Verwendung dieser Silastik-Prothesen gegen/iber (Mon-

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Abb. 80. Die normale Position einer Ohrmuschel liegt zwischen den beiden Horizontalen durch die laterale Begrenzung der Augenbrauen und durch den Ansatz der Nasenflfigel (nach Pitanguy u. Flemming)

roy, Carroll, Lynch et al.). Das beste Ersatzmaterial ffir das knorpelige Skelettsystem stellt zweifelsohne der Ersatz mit k6rpereigenem Rippenknorpel dar, Versuche mit konserviertem homologem Knorpel wie auch mit mfitterlichem Knorpel schlugen weitgehend fehl (B/ichdahl, Consiglio, Falconer, Evans, Musgrave, Gillies, Greeley). Frischer autogener Knorpel, entweder vom gegenseitig gesunden Ohr oder von den Rippen genommen, bringt die besten Dauerresultate (Adams, Barinka, Davis, Gibson, Dupertuis, Peer). Von der Architektur her kann die Ohrmuschel in vier Ebenen eingeteilt werden: In die Ebene der Koncha, in das Niveau der Konchawandung, in den Komplex der Skapha und Anthelix und in die Helixebene (Tanzer). Diese Ebenen stehen in einem Winkel yon 90 ~ zueinander. W/ihrend Tanzer die Schaffung der einfacheren Konturen der Ohrmuschel aus einem einzigen Rippenknorpelblock empfiehlt, geben hierffir Pitanguy und Flemming sowie Brent etwas einfachere und wirkungsvollere Methoden an. Bei der Schaffung der Konturen fiir das Stfitzskelett aus einem einzigen Rippenknorpelblock ist es schwierig, die entsprechende Tiefe der Koncha zu erreichen und ebenso die dominierenden Konturen, wie die der Helix, zu sehaffen. Die fiber das Rahmenwerk gelegte bedeckende Haut hat die Tendenz, sich fiber den Konturen und Einziehungen des Stfitzskeletts zu retrahieren und sich anzuspannen, so dab letztlich eine etwas plumpere Form der Ohrmuschel daraus resultiert. Pitanguy u. Flemming empfehlen die Schaffung des Ohrknorpelgeriistes mit einer m6glichst groBen und dfinnen Knorpelplatte, auf die sie zur Gestaltung der Konturen der Helix und Anthelix zus~itzlich noch Knorpeltransplantate fixieren (Abb. 81a). Die Entnahme der diinnen Knorpelplatte erfolgt am besten in dem Bereich, in dem die 6., 7. und 8. Rippe zusammentreffen, und zwar auf der kontralateralen Seite des Thorax (Abb. 81b). Die Knorpelplatte soil nach M6glichkeit mit dem bedeckenden Periehondrium entnommen werden. Die zus/itzlich ftir die Gestaltung der Anthelix und Helix erfor-

SpezieUe Rekonstruktionsverfahrenim Gesichtsbereich Abb. 81a-b. a Gestaltung des Ohrmuschelgerfistes nach Pitanguy u. Flemming.Die autogenen Knorpeltransplantate f'tir die Helix und Anthelix werden auf einer flachen Knorpelscheibe aufgen~iht, b Die Entnahme der Knorpelplattef'dr das Stfitzgerfisterfolgt aus dem Bereich der kontralateralen Rippenpartie, wo die 6., 7. und 8. Rippe zusammentreffen(nach Pitanguy u. Flemming)

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a

b

derlichen Knorpelstreifen werden so angelegt, dal3 sic bei einer Dicke von 2 - 3 mm an ihrer Innenseite mit Perichondrium bedeckt sind, wodurch sie yon selbst die erforderliche Kr/jmmung erhalten. Die Implantation des so vorbereiteten Knorpelgerfistes (Abb. 82a) erfolgt durch eine Inzision der Mastoidhaut, wodurch mittels einer Z-Plastik gleichzeitig das zu weit ventral liegende Ohrl~ippchenrudiment in seine natiirliche Position gebracht wird. Das Knorpeltransplantat wird mit einzelnen Catgut-N~ihten in seiner neuen Position fudert. Nach dem Verfahren yon Tanzer (Abb. 82b) wird das knorpelige St/jtzgeriist, das ebenfalls yon der kontralateralen Rippenpartie entnommen ist, yon einer Inzision eingelegt, die in etwa der sp/iteren Lokalisation des Geh6rganges entspricht. Dabei wird die Mastoidhaut nach hinten geschoben und der daraus entstehende Defekt mit einem freien Hauttransplantat abgedeckt. Durch die R/jckverlagerung der Haut l~il3t sich diese etwas spannungsloser/Jber die Knorpelkonturen des Stfitzger/Jstes legen, In der zweiten Sitzung wird dann das inzwischen angeheilte Hauttransplantat f/Jr die Schaffung des Tragus nach vorne gezogen. Tanzer legt neuerdings seine Inzision ebenfalls ~ihnlich der yon Pitanguy, um gleichzeitig das Ohd~ippchen in seine nat/jrliche Position zu bringen. Treten nach der subkutanen Verlagerung des autogenen Rippenknorpelgeriistes Wundheilungsst/Srungen mit partiellen Hautnekrosen auf, so empfiehlt sich die Abtragung der nekrotischen Hautbezirke und das Feuchthalten des Wundbettes mit Salbenverb/inden, um die Vitalit/it des Knorpels nicht zu gef'~ihrden. Tritt nach entlastenden Inzisionen der umgebenden Haut keine Epithelisierung des Defektes ein, so sollte man den freiliegenden Knorpel mit autogener Faszie aus dem Bereich der Fascia temporalis abdecken und diese unter die Hautr~inder schieben. Wird die Haut in einem gr~f3eren Umfange nekrotiseh, so hat sieh uns die Abdeckung des freiliegenden Knorpels mit einem sichelf'6rmig geschnittenen Hautlappen aus der Regio temporalis bew/ihrt. Nach 3--4 Wochen kann dieser haartragende Lappen zurfickverlagert werden, wobei lediglich das angeheilte subkutane Bindegewebe des distalen Lappenendes im Ohrmuschelbereich zur/jckbleibt. Auf das gut durchblutete und vitale Wundbett kann nun ein Vollhauttransplantat aus der retroaurikul~iren Zone des kontralateralen Ohres transplantiert werden, dieses Hauttransplantat heilt nun sicher ein. Die Schaffung des St/jtzgerfistes aus autogenem Rippenknorpelmaterial nach Brent ist derzeit sicherlich die Methode mit den besten Resultaten. Hierbei wird bei entsprechender Gr613e der Rippe, d. h. also in der Regel bei ~ilteren Jugendlichen oder beim Erwachsenen, das gesamte knorpelige St/Jtzger/jst aus einer Rippe, und zwar aus der 7. Rippe der kontralateralen Seite angefertigt. Hierbei wird die erforderliche Transplantatgr613e mit dem Skalpell an der Rippe entsprechend vorgeschnitten und kann dann in einem Stfick priipariert und entnommen werden. Aufgrund der

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Ernst R. Kastenbauer Abb. 82a--b. a Bei der Implantation des Knorpelgeriistes unter die Mastoidhaut wird die Haut im Sinne einer Z-Plastik so um den dystopen Lobulus herumgeftihrt, dab der Lobulus durch die Transposition nach hinten unten (Pfeil) an seine normale Stelle gebracht wird (nach Pitanguy u. Flemming). h Tanzer legt das Knorpelgerfist dutch eine Inzision im Bereich des spfiter hier angelegten GehSrganges ein. Die Haut wird nach okzipital verschoben; die dadurch entstehende Dehiszenz wird mit einem freien Hauttransplantat (gerasterter Bezirk) abgedeckt, welches in einer sp/iteren Sitzung als ,,rolled-inflap" zur Tragusrekonstruktion herangezogen wird

Abh. 83. Brent gestaltet das knorpelige Stfitzgerfist in einem Stfick aus der 7. Rippe. Der Schenkel a ergibt die Helixkontur. Voraussetzung f'tir dieses Vorgehen ist eine entsprechend gro6e Rippe (A). Durch die natfirliche Torsionsneigung der kontralateralen 7. Rippe l~il3tsich das Stfitzgerfist relativ leicht gestalten (B). Der Schenkel a wird als Helixersatz mit den naehgebildeten Crura anthelicis vern~iht (C) (nach Bren0

Abh. 84. Ist bei Kindern die 7. Rippe noch zu klein, so wird aus ihr nur die Anthelix mit den Crura gestaltet (A). Die Helixkontur wird durch ein Transplantat aus der 8. Rippe geschaffen (B). Die Transplantate werden mit N/ihten zu einem Stfitzgerfist vereinigt (C) (nach Brent)

natiirliehen Torsionskraft der 7. Rippe an dieser Stelle biegt sich das Stfitzgeriist nahezu yon selbst in der gewfinschten Form. Dabei ist darauf zu achten, dab der dfinne Knorpelanteil, der f/Jr die Rekonstruktion der Helix gedacht ist, m6glichst lang gew/ihlt wird. I n der Regel lfiBt sich der aszendierende Hetixanteil durch die Transposition des angelegten Ohrmuschelrestes gestalten. A n diesen rudiment/iren Rest der Ohrmuschel k a n n d a n n die feine Knorpelspange a (Abb. 83A) angen/iht werden. Ist kein aszendierender Helixrest vorhanden, so wird der Schenkel a an den

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beiden vorgeschnittenen Crura der Anthelix fLxiert (Abb. 83B). Dadurch, dab im Gegensatz zu der Methode yon Tanzer und auch yon Pitanguy die Zwischenriiume zwisehen der Helix und der Anthelix v611ig frei yon autogenem Knorpelgewebe sind, liif3t sich hier in diese leeren R~iume die Haut mit Matratzenn/ihten gut einziehen, so dab hier wirklich sichtbare Vertiefungen und damit eine gewisse Reliefbildung zu erzielen sind. Ist der Rippenknorpel bei Kindern noch zu wenig kriiftig ausgebildet, so kann man den Ohrmuschelaufbau entweder bis zum 9. Lebensjahr hinausschieben oder aber auf die Modifikation nach Brent zuriickgreifen, wobei aus der 7. kontralateralen Rippe die Anthelix und das Crus posterior der Anthelix gefertigt werden und aus der 8. Rippe der Span fiir die Helixrekonstruktion entnommen wird (Abb. 84). Die Einzelteile werden mittels Chromcatgut-N/ihten oder mit Dexon| zu einem knorpeligen Sttitzgeriist verarbeitet.

E) Gestaltung des retroaurikuld'ren Spaltes Zwei bis drei Monate nach der Implantation des knorpeligen Stfitzgerfistes kann die teilrekonstruierte Ohrmuschel vom Kopf abgehoben werden. Die Hautinzision um das knorpelige Stiitzgertist soll m6glichst bis zu 0,5 cm entfernt yon dem rekonstruierten Helixbereich gef~hrt werden, wenn dies die Haargrenze gestattet. Mit diesem Uberschul3 an vitaler Vollhaut kann die Helixrundung epithelisiert werden, so daB die Naht mit einem freien VoUhauttransplantat oder Spalthauttransplantat an die Hinterseite der Ohrmuschel zu liegen kommt. Da jedoch bei diesen OhrmiBbildungen die Haargrenze gar nicht so selten relativ tief steht, bieten sich fiir die Schaffung einer haarlosen Hautbedeckung des oberen Ohrmuscheldrittels zwei verschiedene Verfahren an. Auf die erste Methode nach Lettermann, Harding und Tanzer, die behaarte Haut in Form eines Rollappens in Richtung Regio temporalis hochzuschieben und den Entnahmedefekt mit einem freien Vollhauttransplantat zu bedecken, wurde bereits hingewiesen. Die zweite M6glichkeit besteht darin, das obere Ohrmuscheldrittel dergestalt von der haartragenden Haut zu befreien, daft die gut vaskularisierte Bindegewebsschicht dieses Hautlappens ringsum fiber dem knorpeligen Stiitzgeriist intakt belassen wird (Abb. 85). Diese gut durchblutete Bindegewebsschicht ist ein ideales Empf'~ingerbett f/Jr einen relativ dicken Spalthautlappen, der sowohl fiber die Vorderseite als auch fiber die Riickseite der Ohrmuschel in einem Stiick transplantiert werden kann. Dieser Spalthautlappen soll selbstverst/indlich haarlos sein, als Entnahmestelle bietet sich hierzu der Becken- oder der Ges/il3bereich an. Das Spalthauttransplantat soUte als Zweidrittelhaut entnommen werden, da ein zu d/innes Transplantat zu sehr schrumpft (Pitanguy u. Flemming). Sollte ein Vollhauttransplantat verwendet werden, so bietet sich bier entweder bei Kindern die haarlose Leistenregion oder die supraklavikuliire Zone an. Vergleicht man die beiden Methoden der Epithelisierung des oberen Ohrmuscheldrittels, so ist die Erstgenannte etwas sicherer, da ein bereits eingeheiltes und vitales Vollhauttransplantat mit der Ohrmuschel abgehoben wird und da dadurch die Vorderseite der Ohrmuschel insgesamt mit Vollhaut abgedeckt ist. Sie hat allerdings den kleinen Nachteil, daB ein zusiitzlicher Eingriff zur Hochsetzung der Haarlinie n6tig ist. Nach der Ubertragung yon grN3eren Spalthautpartien auf das Ohrmu-

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85. Bei der Entfernung der behaarten Kopfhaut vom oberen Ohrmuscheldrittel mu6 die Bindegewebsschichtintakt belassen werden, die das Knorpelgeriistumgibt. Diese Schicht ist ein giinstigesEmpQingerlager f'tir ein freies Hauttransplantat (11) Abb.

schelgerfist mul3 daraufgeachtet werden, dab sich keine H/imatome unter dem freien Transplantat bilden, da diese zu Haumekrosen und zum Freiliegen von Knorpel f'dhren k6nnen. Besonders gef'~ihrdete Bezirke sind die Stellen, an denen mittels der Matratzenn/ihte die Hauttransplantate in die Vertiefungen des knorpeligen Stiitzgerfistes hineingezogen werden. Kann das knorpelige Stiitzgeriist unter eine Mastoidhaut verlagert werden, die in der gesamten F1/iche haarlos ist, so gestaltet sich das Abheben der Ohrmusehel vom Kopf weniger sehwierig. Hierbei wird nach M6gliehkeit 0,5-1,0 cm au6erhalb des Knorpeltransplantates die Haut inzidiert und die Ohrmusehel abgehoben (Abb. 86). Die Rfiekseite der Ohrmuschel kann mit Zweidrittelhaut epithelisiert werden. Eine rekonstruierte Ohrmusehel f'~illt weniger auf, wenn sie nicht allzu weit vom Kopf absteht. Eine normale Ohrmusehel soil in einem Winkel von etwa 30 ~ zum Kopf stehen, w/ihrend die Koncha und das Mastoid naeh Mfgliehkeit in einem Winkel yon etwa 90 ~ zueinander stehen soUen. Gerade dieser Winkel zwischen Koncha und Mastoid ist oft sehwer zu erreiehen. Aus diesem Grunde ist es zu empfehlen, das gegenseitig normal gestaltete Ohr aueh etwas mehr anzulegen, was meist schon dureh die Entnahme eines grol3en retroaurikul/iren Vollhauttransplantates erfolgt. Da f/Jr die Rekonstruktion der Koncha des mil3gebildeten Ohres aueh ein relativ grol3es zusammengesetztes Haut-Knorpel-Transplantat aus der Koncha entnommen wird, resultiert daraus allein sehon ein relativ knapp anliegendes normales Ohrmuschelgeriist der gesunden Seite. Bei der Schaffung des Sulcus aurieulocephalicus kann dieser etwas iiberkorrigiert werden, indem man vor der Bedeckung der desepithelisierten Fl~iche der Riiekseite der Muschel ein autogenes Knorpeltransplantat unter die rekonstruierte Koneha legt. Dieses Rippenknorpeltransplantat kann zwisehen der ersten und der zweiten operativen Sitzung im Bereieh tier Inzision und Entnahmestelle des Rippenknorpeltransplantates subkutan konserviert werden. Da Spalthauttransplantate eine mitunter nicht vorhersehbare Sehrumpfungstendenz zeigen, sollte versueht werden, einen sehmalen, nach unten gestielten Vollhautlappen yon der retroaurikul/iren Region zu bilden und diesen in den tiefsten Punkt des gesehaffenen Sulcus auriculoeephalicus hineinzuziehen. Da diese gestielten Vollhautlappen weniger sehrumpfen als freie Hauttransplantate ist somit naeh der Verwendung dieser Hautlappen bei gleichzeitiger Unterffitterung der Koncha mit einem autogenen Knorpeltransplantat ein besseres Dauerresultat zu erzielen (Steffensen, Tanzer, Webster). Die Anlage dieses naeh kaudal gestielten Hautlappens ist bereits dann zu ber/ieksichtigen, wenn mittels eines zum Okziput bin gestielten Verschiebelappens versueht wird, in der ersten Sitzung bei der Unterf'dtterung der Mastoidhaut

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") Abb. 86. Mugte fiir die Abdeckung des autogenen Knorpelgeriisteskeine haartragende Kopfhaut verwendet werden, so miissen lediglichdie Riickseite und die Entnahmestelleam Mastoid mit einem freien Hauttransplantat abgedeckt werden (11)

mit dem knorpeligen Stfitzgerfist vermehrt Hautmaterial heranzutransportieren. Die Inzisionen dieses Verschiebelappens und deren Narben laufen dann genau durch das Hautareal, das eventuell sp/iter ffir die Entnahmestelle dieses nach kaudal gestielten Hautlappens ffir den Sulcus auriculocephalicus ben6tigt wird. In diesem Fall ist es dann besser, wenn bei der Einlage des Stfitzgerfistes die Haut aus dem Bereich des Geh6rganges nach hinten verschoben wird, wie es Tanzer empfiehlt (Abb. 82b).

F) Rekonstruktion des Tragus Die Korrektur einer angeborenen Hypertrophie des Tragus ist mittels der Exzision des fiberschfissigen Gewebes relativ einfach. Bei der Verkleinerung des Tragus sollte jedoch genfigend Gewebe belassen werden, um ein gewisses Oberstehen des Tragus fiber den/iul3eren Geh6rgang zu gew/ihrleisten. Gerade dieses Oberstehen und die nach hinten gerichtete Prominenz des Tragus ist das Typische ffir diesen Teil der Ohrmuschel. Ist der Tragus zu weit in die pr/iaurikul/ire Zone nach vorne angelegt, so kann er mittels einer Z-Plastik an seine normale SteUe zurfickverlagert werden. Eine angeborene Hypoplasie des Tragus, die meist mit einer Atresie des /iuBeren Gehfrganges vergesellschaftet ist, kann dadurch korrigiert werden, dab das eingeheilte freie VoUhauttransplantat aus dem Bereich des Geh6rganges und der Koncha in sich gefaltet und als kleiner Rollappen in das Gebiet des Tragus hineingezogen wird. Wie bereits geschildert, wird bei der Implantation des knorpeligen Stiitzgerfistes bei der totalen Ohrmuschelrekonstruktion nach Tanzer die Stelle des sp/iteren GehSrganges mit einem freien Vollhauttransplantat abgedeckt, da die Mastoidhaut dieses Bezirkes nach hinten geschoben wird, um die Haut des Mastoids entsprechend locker fiber dem knorpeligen Gerfist lagern zu kfnnen. In der zweiten operativen Sitzung kann dann dieses eingeheilte Vollhauttransplantat als sogenannter ,,rolled-in-flap" zur Tragusplastik herangezogen werden. Die Unterffitterung mit einem autogenen Knorpelanteil aus der miBgebildeten Ohrmuschel bringt eine genfigende Prominenz des Tragus. Bei traumatisehem Verlust des Tragus, bei dem das Vorliegen eines intakten Geh6rganges dieses Verfahren nicht gestattet, wird am besten ein pr/iaurikul/irer kleiner RundstieUappen angelegt und verwendet, der sp/iter mit einem autogenen Knorpeltransplantat aus dem Cavum conchae unterffittert wird. Das Einlegen des Knorpeltransplantates erfolgt von einer kleinen inzision am Ansatz des Lobulus von hinten unten, die Fixierung des Knorpels geschieht mit Matratzenn/ihten, die vom GehSrgang zur Wange hin gelegt werden (Tanzer, Rfickert).

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G) Rekonstruktion der Koncha Die Schaffung der Konchaform ist zusammen mit dem Helix-Skapha-Bereich im Rahmen einer totalen Ohrmuschel-Aufbauplastik der wichtigste Rekonstruktionsbereich. Eine bew/ihrte Methode f/Jr die Gewinnung der Tiefe des Cavum conchae ist die nach Converse, wobei die Haut der rekonstruierten flachen Ohrkoncha inzidiert wird und nach dem Abheben von der Unterlage des Kopfes nach unten geschlagen wird. Auf die dadurch entstehende desepithelisierte Hautfl/iche wird ein freier Composite graft vonder intakten Ohrkoneha der Gegenseite in entsprechender Gr613e transplantiert und fixiert. Fukuda exzidiert in den geplanten Konchabereich das subkutane Gewebe bis auf das Periost des Mastoids und deckt diesen Bezirk in der ersten operativen Sitzung mit einem freien Vollhauttransplantat von der Brust ab, das er aus der Inzisionsstelle der Rippenknorpelentnahme entfernt. In der zweiten Sitzung wird ein elliptisches Haut-Knorpel-Transplantat aus der Koncha yon der R/jckseite der kontralateralen gesunden Ohrmuschel entnommen und auf die R/jckseite der zu rekonstruierenden Koncha des miBgebildeten Ohres transplantiert. Auf die GehSrgangsplastik wird hier im allgemeinen nicht eingegangen, da sie Bestandteil der Tympanoplastik ist.

4. REKONSTRUKTION VON ZWEISCHICHTIGEN BZW. VON DREISCHICHTIGEN OHRKONCHADEFEKTEN Fiir zweischichtige Defekte nach einer Exzision yon malignen Hautgeschw/jlstenavie yon Basaliomen oder Spinaliomen, eignet sich die Insellappen-Technik nach Masson, Tolsdorff und Walter. Da die knorpelige Schicht eine relativ gute Tumorbarriere darstellt, gen/jgt h/iufig die Mitnahme der knorpeligen Konchaschicht bis auf die hintere Ohrmuschelhaut. Zur Defektdeckung kann die Haut der R/jckseite inselartig umschnitten werden und dann auf die Vorderseite der Ohrmuschel verlagert werden. Hierbei wird der anthelixnahe Hautrand des Insellappens in Richtung auf den Gehfrgangseingang gekippt und der urspr/jnglich im Sulcus auriculocephalicus gelegene Rand des Hautlappens wandert zum Defektrand im Bereich der Anthelix. Die Entnahmestelle dieses Insellappens kann End-zu-End direkt vereinigt werden, die Resultate dieser Hautlappenplastik sind optimal. MuBte durch die Entnahme eines dreischichtigen Composite graft oder aufgrund einer ausgedehnteren Tumorexstirpation ein dreischichtiger Defekt im Ohr-KonchaBereich gesetzt werden, so kann dieser Defekt ebenfalls mittels eines subkutan gestielten inself'6rmigen Lappens aus dem Mastoidbereich gedeckt werden (Tolsdorff, Walter). Der Hautlappen wird in der erforderlichen Gr/il3e im Bereich des Sulcus auriculocephalicus und im Bereich des ~berganges zum Mastoid umschnitten. Der ern/ihrende Gef~if3stielwird in den Sulkusbereich hineinpr/ipariert und der Hautlappen dann mit seiner epithelisierten Seite in den Bereich der Ohrmuschelvorderseite hineinverlagert. Die EntnahmesteUe dieses Lappens wird wiederum entweder direkt End-zu-End oder mittels einer Verschiebeplastik verschlossen. Die Ohrmuschel wird durch diese Hautlappenplastik etwas n/iher an den Kopf herangefiihrt. Die Resultate dieser Ersatzplastik sind ebenfaUs sehr gut. Ist durch die Bestrahlung eines malignen

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Hauttumors der Ohrmuschel ein durchgehender radiogener Defekt entstanden, so kann dieser mit der Modifikation der Technik nach Davis geschlossen werden. Davis verwendet das auf den aszendierenden Helixast gestielte Haut-Knorpeltransplantat aus der Koncha f'tir die Rekonstruktion yon Defekten des oberen Ohrmuscheldrittels. In/ihnlicher Weise kann durch die Transposition dieses Stiellappens in einen Defekt der Skapha oder Fossa triangularis die Vorderseite einer strahlengesch/idigten Ohrmuschel wiederhergesteilt werden. Die Entnahmestelle in der Koncha wird mit einem freien Hauttransplantat der retroaurikul~iren Region oder vom Ohrl~ippchen gedeckt. Die Riickseite der Ohrmuschel wird im Defektbereich am besten mit einem gestielten Hautlappen aus dem Bereich des Mastoids und der Hinterohrregion gedeckt.

5. KORREKTUR EINES ZU STARK IN DAS SEITLICHE SCH.~DELPROFIL EINGESUNKENEN ,~USSEREN OHRES Nach ausgedehnten Ohroperationen nach Unf'~illenoder Eiterungsprozessen kann es zu einem erheblichen Einsinken der Ohrmuschel in den seitlichen Sch~idelbereich kommen, so dal3 die Ohrmuschel beim Blick auf den Patienten von vorne oder yon hinten zu fehlen scheint. Die Korrektur dieser EntsteUung ist jedoch nur dann m6glich, wenn der sanierte Ohrbereich frei yon Entziindungen und v611ig reizlos ist. Fiir die Unterf'titterung der eingesunkenen Ohrmuschel bieten sich grunds/itzlich drei Verfahrenstechniken an. Dies sind die Unterfiitterung des retrahierten Bereiches mit subkutanem Fett und Bindegewebe mit einem Nahlappen, das Einbringen eines Hautlappens aus dem Oberarmbereieh im Sinne der italienischen Methode und die Rekonstruktion mittels eines Rundstiellappens. Letzterer soil im supraklavikul~en Bereich transversal angelegt werden (Abb. 73a u. b) und dann durch ein einmaliges Wandern seines LappenfuBes an den Defektbereich herangebracht werden. Besteht eine retroaurikul/ire Fistel bei einer ausgedehnten Ohr-Radikalh6hle, so wird die fistelnahe Haut introvertiert und auf diesen desepithelisierten Bezirk ein Nahlappen aus dem Halsbereich gelegt, der in etwa dem Verlauf des M. sternocleidomastoideus folgt und der mit relativ viel Fett entnommen und verlagert wird. Dabei wird die mobilisierte Ohrmuschel nach vorne gezogen, so dal3 eine Unterfiitterung des eingesunkenen Ohrmuschelbereiehes mfglieh ist. Nach dem Einn/ihen des Lappens soil ein Heftpflasterzug die Ohrmuschel f/Jr wenige Tage naeh vorne ziehen, so dab ein reizloses Einheilen des Lappens ohne Druck gew~ihrleistetist, wodurch eine normale retroaurikul/ire Umschlagsfalte entsteht (Deneeke). Wird eine Narbe im Halsbereich nicht gew/inscht, so kann das erforderliche Haut- und Weichteilmaterial im Sinne der italienischen Methode als Stiellappen aus dem Oberarm herangebracht werden. Hier macht jedoch das Einarbeiten des Lappenmaterials wegen des st6renden Oberarms Schwierigkeiten. Die Verwendung yon Rundstiellappen ist zeitlich relativ aufwendig und sollte aus diesem Grunde als letzte M6glichkeit gew/ihlt werden (Denecke).

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