Originalien Orthopäde DOI 10.1007/s00132-017-3458-7

P.-C. Nolte · N. Pister · F. Holz · M. Egenolf · T. Chatterjee Evangelisches Krankenhaus Bad Dürkheim, Bad Dürkheim, Deutschland

© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

Subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Interferenzschraube und Cortical-Button Klinische und kosmetische Ergebnisse nach einem Jahr Erkrankungen der langen Bizepssehne sind häufig Auslöser für Schulterschmerzen. Als chirurgische Therapieoptionen bieten sich die Tenotomie und die Tenodese an, wobei letzterer weniger Oberarmdeformitäten und Krämpfe folgen. Die zahlreichen Techniken der Tenodese sind Gegenstand aktueller Untersuchungen. Ein Goldstandard ist bisher nicht etabliert. In diesem Beitrag wird die subpektorale Tenodese mittels Cortical-Button und Interferenzschraube (STLBS-IC) im Hinblick auf ihre klinischen und kosmetischen Ergebnisse nach einem Jahr untersucht.

Hintergrund und Fragestellung Pathologien der langen Bizepssehne (LBS) führen zu anterioren Schulterschmerzen und können diese unterhalten [15, 23]. Scheitern konservative Maßnahmen, so bieten sich die Tenotomie und die Tenodese an. Obwohl für beide Verfahren gute klinische Ergebnisse gezeigt werden konnten, liegen die Nachteile der Tenotomie in einer Distalisierung des Muskelbauchs (Popeye-Zeichen) und Krämpfen [6, 8, 9, 22]. Die Tenodese beugt dieser Problematik vor, indem sie das Längen-Spannungs-Verhältnis der LBS wiederherstellt, um ein funktionell

und kosmetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Bezüglich der Lokalisation der Tenodese (supra- oder subpektoral), der Fixationsmethode (epi- oder intraossär) sowie der verwendeten Materialien (Weichteiltenodese, Fadenanker, Interferenzschraube, Cortical-Button) existieren zahlreiche Techniken, von denen sich bisher keine als Goldstandard etablieren konnte [1, 3, 15, 16, 18, 19, 26]. Die subpektorale Tenodese entfernt die LBS vollständig aus dem Schultergelenk und kann so persistierenden Beschwerden durch verbliebenes pathologisches Sehnengewebe vorbeugen [15, 17, 26]. In biomechanischen Untersuchungen zur Tenodese der LBS stellten sich entweder die Interferenzschraube oder der Cortical-Button als stabilste Konstrukte heraus [5, 18, 21]. Die Kombination beider ist von der Versorgung der distalen Bizepssehnenruptur bekannt und konnte die Primärstabilität in vitro nochmals erhöhen [20]. Mithoefer wendete diese Technik erstmals bei der subpektoralen Tenodese der langen Bizepssehne an [16]. Im klinischen Setting bietet die STLBS-IC den Vorteil das Längen-Spannungs-Verhältnis der Sehne über den Tension-slide-Mechanismus des Cortical-Buttons einstellen zu können, während die knöcherne Verankerung und Einheilung durch die Interferenzschraube fazilitiert wird [16, 21]. Abseits der

Erstpublikation gibt es unserer Kenntnis nach keine Studie, die das klinische Ergebnis der STLBS-IC nachuntersucht. Ziel dieser Studie ist es, das Outcome der STLBS-IC nach einem Jahr zu bestimmen und damit eine Datenbasis für diese Technik zu etablieren. Die Hypothese ist, dass die STLBS-IC zu guten bis sehr guten klinischen Ergebnissen bei niedrigen Komplikationsraten führen.

Abkürzungen AKDA

arthroskopische Kalkdepotausräumung

ARAC

arthroskopische Akromioklavikulargelenksresektion

ARMR

arthroskopische Rotatorenmanschettenrefixation

ASAD

arthroskopische subakromiale Dekompression

CS

Constant-Score

EKRFT

Ellenbogenflexionskraft

LBS

lange Bizepssehne

LHBS

Long Head of Biceps-Score

SLAP

superiores Labrum von anterior nach posterior

SSV

Subjective Shoulder Value

STLBS-IC

subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Cortical-Button und Interferenzschraube

TD

Tenodese Der Orthopäde

Originalien Tab. 1

Kennzahlen des Studienkollektivs

Alter (Jahre)

ø57,4 ± 7 (42–71)

Geschlecht (w/m)

10/25

Tab. 2 Intraoperativ festgestellte Pathologien der LBS Häufigkeit Prozent

Tab. 3 Zusätzlich zur STLBS-IC durchgeführte Prozeduren Häufigkeit

Prozent

SLAPInsgesamt 27 Läsionen Typ II 26

77,1

ASAD

35

100

74,3

ARMR

8

22,9

1

2,9

AKDA

7

20

ARAC

1

2,9

Vergangene Zeit seit STLBS-IC (Monate)

ø12,8 ± 1,2 (10,6–15,6)

Händigkeit (rechts/links/ beidseits)

31/3/1

Tendinose/ Tendinitis

6

17,1

Operierte Seite (rechts/ links)

23/12

Pulley-Läsionen

3

8,6

Nikotinanamnese (ja/nein)

10/25

(Teil-)Rupturen

3

8,6

Vorhandener Diabetes mellitus (ja/nein)

2/33

Op-Dauer (Minuten)

ø89,9 ± 22,3 (56–154)

STLBS-IC subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Cortical-Button und Interferenzschraube

Studiendesign und Untersuchungsmethoden Patientenkollektiv 35 Patienten (10 weiblich, 25 männlich) mit einem Durchschnittsalter von 57,4 ± 7 (42–71) Jahren konnten 12,8 ± 1,2 Monate (10,6–15,6) nach STLBS-IC in die Studie eingeschlossen werden. Ausschlusskriterien waren Schultersteife, glenohumerale Instabilität, Omarthrose, höhergradige Knorpelschäden (Outerbridge-Klassifikation >2°) und vorausgegangene Operationen der ipsi- oder kontralateralen oberen Extremität. Alle Patienten wurden ausführlich über Studienziel, -inhalt und -ablauf aufgeklärt und dokumentierten vor Studienbeginn ihr schriftliches Einverständnis. Eine Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission liegt vor.

Operationstechnik Nach Intubationsnarkose, Antibiose, Lagerung des Patienten in Beach-chairPosition, sterilem Abstreichen und Abdecken erfolgt die Fixierung des zu operierenden Arms im Armhalter (TRIMANO , Arthrex, Naples, FL, USA). Über das posteriore Standardportal erfolgen der diagnostische Rundgang und die Identifikation der Pathologien. Die Indikation zur Tenotomie wird bei Vorliegen der in . Tab. 2 genannten

®

Der Orthopäde

Typ IV

LBS lange Bizepssehne, SLAP superiores Labrum von anterior nach posterior

Erkrankungen der LBS sowie der sie in ihrem Verlauf stabilisierenden Strukturen gestellt. Im Anschluss werden die Begleitpathologien therapiert. Ob der Tenotomie eine Tenodese folgte, wurde mit den Patienten bereits präoperativ unter Erläuterung der Vor- und Nachteile der jeweiligen Technik festgelegt. Die Tenodese wird in der von Mithoefer beschriebenen Technik durchgeführt [16]: Nach Abschluss der Arthroskopie erfolgt über eine 3 cm lange vertikale Inzision auf Höhe des Unterrandes der Sehne des M. pectoralis major die Präparation auf den Knochen. Die LBS wird luxiert, auf 2 cm nach proximal ab muskulotendinösem Übergang gekürzt und in Whipstich-Technik mit einem nichtresorbierbaren Faden (FiberWire No. 2, Arthrex, Naples, FL, USA) armiert. An die Fadenenden wird der Cortical-Button (BicepsButton , Arthrex, Naples, FL, USA) angebracht und der Sehnendurchmesser bestimmt. Mit einem 3,2-mmBohrdraht wird 2 cm proximal des Unterrandes der Sehne des M. pectoralis major bikortikal gebohrt, um anschließend die cis-Kortikalis mit einem Bohrer in der für den Sehnendurchmesser adäquaten Größe zu eröffnen. Über eine Einführhilfe wird der armierte Cortical-Button hinter die Gegenkortikalis verbracht und dort geflippt. Die Sehne wird in den Knochen eingezogen, bis das Längen-Spannungs-Verhältnis des M. biceps brachii eingestellt ist (sog. Tension-slide-Mechanismus). Zuletzt wird die LBS durch eine Tenodeseschraube (SwiveLock Tenodesis, BioComposite, Arthrex, Naples, FL,

®

®

®

ASAD arthroskopische subakromiale Dekompression, ARMR arthroskopische Rotatorenmanschettenrefixation, AKDA arthroskopische Kalkdepotausräumung, ARAC arthroskopische Akromioklavikulargelenksresektion, STLBS-IC subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Cortical-Button und Interferenzschraube

USA) der passenden Größe im Knochen fixiert.

Postoperatives Nachbehandlungsschema 1.–2. Woche: 4 Ganztägiges Tragen der Schulterschlinge (SUPRO shoulder, OPED, Valley, Deutschland). 4 Keine aktive Flexion und Supination im Ellenbogengelenk, passiv freier Bewegungsumfang.

®

3.–4. Woche: 4 Nächtliches Tragen der Schulter-

schlinge. 3.–6. Woche: 4 Aktive Flexion im Ellenbogengelenk

bis max. 1 kg. 7.–10. Woche: 4 Auftrainieren bis zur alltagsüblichen

Belastung. Ab 12. Woche: 4 Sportartspezifisches Training.

Nachuntersuchung Am Nachuntersuchungstermin wurden der Constant-Score (CS) und der Long Head of Biceps-Score (LHBS) für den postoperativen Zeitpunkt sowie der Subjective Shoulder Value (SSV) für den präund postoperativen Zeitpunkt erhoben [4, 7, 19]. Der LHBS versucht dabei die lange Bizepssehne isoliert zu betrachten,

Zusammenfassung · Abstract Orthopäde DOI 10.1007/s00132-017-3458-7 © Springer Medizin Verlag GmbH 2017 P.-C. Nolte · N. Pister · F. Holz · M. Egenolf · T. Chatterjee

Subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Interferenzschraube und Cortical-Button. Klinische und kosmetische Ergebnisse nach einem Jahr Zusammenfassung Hintergrund. Pathologien der langen Bizepssehne (LBS) führen zu anterioren Schulterschmerzen. Als Therapieoption bieten sich die Tenotomie und die Tenodese (TD) an, wobei der TD weniger Krämpfe und Oberarmdeformitäten folgen. Hierzu sind zahlreiche Techniken beschrieben, von denen sich bisher keine als Goldstandard etablieren konnte. Ziel der Arbeit. Ziel dieser Studie ist es, das funktionelle und kosmetische Ergebnis der subpektoralen TD der LBS mittels CorticalButton und Interferenzschraube (STLBS-IC) nach einem Jahr zu bestimmen. Methodik. 35 Patienten (10 Frauen, 25 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 57,4 ± 7 Jahren konnten 12,8 ± 1,2 Monate nach

STLBS-IC untersucht werden. Es wurden der Constant-Score (CS) und der Long Head of Biceps-Score (LHBS) für den postoperativen Zeitpunkt sowie der Subjective Shoulder Value (SSV) für den prä- und postoperativen Zeitpunkt erhoben. Das kosmetische Ergebnis wurde durch Untersucher und Patient bewertet. Ebenso wurde die Ellenbogenflexionskraft (EKRFT) im Seitenvergleich gemessen. Ergebnisse. Der CS (82,5 ± 17,2), der LHBS (90,1 ± 11,5) und der SSV (83,2 ± 17,7) zeigten gute und sehr gute Ergebnisse. Der SSV verbesserte sich von prä- auf postoperativ signifikant (40,6 ± 19,7 vs. 83,2 ± 17,7). Der CS (82,5 ± 17,2) und der LHBS (90,1 ± 11,5) sowie die EKRFT (17,5 ± 4,8 kg) der operierten Seite unterschieden sich signifikant von der

Gegenseite (CS: 91,8 ± 11,3; LHBS: 99,1 ± 11,5; EKRFT: 19,7 ± 4,8). Schwere PopeyeDeformitäten (nach LHBS) traten in 6 % der Fälle auf, wobei die Patienten (13,4 ± 3,8) das kosmetische Ergebnis signifikant besser bewerteten als die Untersucher (11,9 ± 4,7). Es zeigten sich keine Gefäßoder Nervenverletzungen, Infektionen oder Frakturen. Diskussion. Die STLBS-IC ist eine reproduzierbare und sichere Technik mit überzeugenden funktionellen und kosmetischen Ergebnissen bei hoher Patientenzufriedenheit. Schlüsselwörter Oberarm · Patientenzufriedenheit · Schulterschmerzen · Sehnen · Popeye Zeichen

Subpectoral tenodesis of the long head of the biceps tendon with an interference screw and a cortical button. Clinical and cosmetic results after 1 year Abstract Background. Pathologies of the long head of biceps tendon (LHB) can cause anterior shoulder pain. Surgical treatment includes tenotomy and tenodesis (TD), however TD causes fewer cosmetic deformities and less cramping of the biceps muscle. To date, numerous techniques for TD have been described but the “gold standard” has not yet been established. Objectives. The purpose of this study is to evaluate the functional and cosmetic outcome following subpectoral biceps TD with an interference screw and a cortical-button (STLHB-IC) after 1 year. Materials and methods. 35 patients (10 female, 25 male) with an average age of 57.4 ± 7 years were examined after STLHB-

während CS und SSV die globale Schulterfunktion bewerten. Die für den LHBS und CS geforderten Kraftwerte wurden mit einer Federwaage (Macro-Linie 35 kg, Pesola, Schindellegi, Schweiz) bestimmt. Dabei erfolgte die Messung der Flexionskraft des Ellenbogens bei 90° Flexion im Stand. Zudem wurden Alter, Geschlecht, vergangene Monate seit STLBS-IC, OpDauer, Händigkeit, operierte Seite, Ni-

IC with a follow up of 12.8 ± 1.2 months. The constant score (CS), the long head of biceps score (LHBS) and the subjective shoulder value (SSV) were assessed. Furthermore, the cosmetic result was evaluated by the patient and the examiner, and the elbow flexion strength (EFS) was measured. Results. The CS (82.5 ± 17.2), LHBS (90.1 ± 11.5) and SSV (83.2 ± 17.7) showed good and excellent results. The SSV increased significantly pre vs. postoperatively (40.6 ± 19.7 vs. 83.2 ± 17.7). The CS (82.5 ± 17.2) and the LHBS (90.1 ± 11.5), as well as the EFS (17.5 ± 4.8 kg) of the affected shoulder revealed no significant differences compared with the non-affected shoulder (CS: 91.8 ± 11.3, LHBS: 99.1 ± 11.5; EFS: 19.7 ± 4.8). Severe

kotinanamnese, Vorhandensein eines Diabetes mellitus und postoperative Besonderheiten und Komplikationen bestimmt.

Popeye deformities (measured by LHBS) were found in 6% of the cases, however if they occurred patients (13.4 ± 3.8) evaluated them as significantly less disadvantageous than the examiners (11.9 ± 4.7). There were no neurovascular injuries, infections or fractures. Conclusion. STLHB-IC is a safe, reproducible technique with convincing functional and cosmetic results that provides high patient satisfaction. Keywords Upper arm · Patient satisfaction · Shoulder pain · Tendons, para-articular · Popeye deformity

Whitney-U-Test angewendet wurde. Das Signifikanzniveau wurde bei p < 0,05 festgesetzt. Für die Datenanalyse wurde SPSS Version 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) verwendet.

Statistik Für die Daten wurde eine deskriptive Analyse durchgeführt. Eine Normalverteilung lag nicht vor, sodass zur Prüfung auf statistische Signifikanz der MannDer Orthopäde

Originalien Tab. 4

Erhobene Scores

Erhobene Scores

STLBS-IC

Gegenseite

Signifikanz

CS

82,5 ± 17,2

91,8 ± 11,3

p < 0,05

LHBS

90,1 ± 11,5

99,1 ± 11,5

p < 0,05

Pain and Cramps

47,8 ± 5,3

49,4 ± 2,4

n. s.

Cosmesis

25,3 ± 7,9

30 ± 0

p < 0,05

–

p < 0,05

Untersucher

Patient

11,9 ± 4,7

13,4 ± 3,8

Elbow flexion strength

16,2 ± 5,5

20 ± 0

p < 0,05

Ellenbogenflexionskraft in kg

17,5 ± 4,8

19,7 ± 4,8

p < 0,05

Präoperativ

Postoperativ

40,6 ± 19,7

83,2 ± 17,7

SSV

p < 0,05

CS Constant-Score, LHBS Long Head of Biceps-Score, n. s. nicht signifikant, STLBS-IC subpektorale Tenodese der langen Bizepssehne mittels Cortical-Button und Interferenzschraube, SSV Subjective Shoulder-Value

Tab. 5

Ausprägung der Oberarmdeformität (nach LHBS) Beurteilung durch Patient

Beurteilung durch Untersucher

Popeye-Zeichen

Häufigkeit

Prozent

Häufigkeit

Prozent

Schwer

1

2,9

2

5,7

Moderat

3

8,6

5

14,3

Mild

2

5,7

6

17,1

Nicht vorhanden

29

82,9

22

62,9

LHBS Long Head of Biceps-Score

Ergebnisse Patientenkollektiv 35 Patienten (10 weiblich, 25 männlich) mit einem Durchschnittsalter von 57,4 ± 7 (42–71) Jahren konnten 12,8 ± 1,2 Monate (10,6–15,6) nach durchgeführter STLBS-IC nachuntersucht werden (. Tab. 1).

Pathologien der langen Bizepssehne und zusätzliche Prozeduren Die häufigste Pathologie der LBS stellte die SLAP(superiores Labrum von anterior nach posterior)-Läsion mit einem Anteil von 77 % dar. Darauf folgte die Tendinose/Tendinitis mit 17 %. In je 8,6 % der Fälle zeigte sich eine Pulley-Läsion und eine (Teil-)Ruptur der LBS (. Tab. 2). Alle zusätzlich zur STLBS-IC durchgeführten Prozeduren erfolgten arthroskopisch. Alle Patienten erhielten eine subakromiale Dekompression. Bei 8 Patienten Der Orthopäde

wurde die Rotatorenmanschette refixiert. Eine Kalkdepoteröffnung erfolgte bei 20 % und eine Akromioklavikulargelenksresektion bei einem Patienten (. Tab. 3).

Klinische Ergebnisse Der SSV, der CS und der LHBS zeigten gute bis sehr gute Ergebnisse (. Abb. 1; . Tab. 4). Zwischen operierter und nichtoperierter Schulter ließen sich signifikante Unterschiede im CS (p < 0,05) und LHBS (p < 0,05) feststellen (. Tab. 4). Der SSV verbesserte sich von prä- auf postoperativ signifikant (p < 0,05) (. Tab. 4; . Abb. 2).

Auswertung des LHBS Die Kategorie „Pain and Cramps“ des LHBS zeigte zwischen operierter und nichtoperierter Seite keinen signifikanten Unterschied (. Tab. 4; . Abb. 3). In der Kategorie „Cosmesis“ ließ sich ein signifikanter Unterschied zwischen

beiden Schultern darstellen (p < 0,05) (. Tab. 4). Der vom Untersucher erhobene Wert für das kosmetische Ergebnis der operierten Schulter unterschied sich signifikant von dem durch den Patienten erhobenen Wert (p < 0,05) (. Abb. 4). Die Kategorie „Elbowflexionstrength“ und die Ellenbogenflexionskraft in kg zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Seiten (p < 0,05) (. Tab. 4; . Abb. 5).

Kosmetisches Ergebnis und Popeye-Zeichen Nach der Bewertung der Oberarmdeformität im LHBS durch den Untersucher kam es bei 2 Patienten zu einem schweren und bei 5 Patienten zu einem moderaten Popeye-Zeichen, 80 % der Patienten zeigten keine oder eine milde Oberarmdeformität (. Abb. 6; . Tab. 5). Die Patienten beurteilten die Deformität ihres Oberarms in nur einem Fall als schwer und in 3 Fällen als moderat. 89 % der Patienten bemerkten kein oder ein mildes Popeye-Zeichen (. Tab. 5). Infektionen, Gefäß-/Nervenverletzungen oder Frakturen traten nicht auf.

Diskussion Ziel dieser Studie war es, das klinische Outcome der STLBS-IC nach einem Jahr zu bestimmen. Es konnte erstmals gezeigt werden, dass die STLBS-IC zu sehr guten bis guten Ergebnissen, gemessen am CS, SSV und LHBS, bei niedriger Komplikationsrate führt. Die Zufriedenheit gemessen am SSV verbesserte sich signifikant.

Vergleich mit anderen Techniken Unsere Ergebnisse sind vergleichbar mit denen alternativer Tenodesetechniken. So beschrieben Mazzocca et al. für die subpektorale Tenodese mit Interferenzschraube einen etwas besseren CS von 87 Punkten (Pkt.) bei einem jüngeren Patientenkollektiv [15]. Katthagen et al. zeigten für die suprapektorale, intraossär-verankernde Tenodese niedrigere Werte im CS (80 Pkt.) und im LHBS (86 Pkt.) [11]. In einer retrospektiven Kohortenstudie konnte kein Unterschied

p <0,05

100

100

90,1

80

83,2

82,5

80

83,2

60

60

40

40,6 20 40

0 SSV

CS

LHBS

Abb. 1 8 Postoperative Scores. CS Constant-Score, LHBS Long Head of Biceps-Score, SSV Subjective Shoulder Value

50

Kosmetisches Ergebnis in Punkten (nach LHBS)

„Pain and Cramps“ (nach LHBS)

p=n.s.

Postoperativer SSV

Abb. 2 8 Prä- und postoperativer SSV (Subjective Shoulder Value)

15

60

p <0,05

10

40

30 47,8

49,4

20

10

0 Tenodese

Gegenseite

Abb. 3 8 Pain and Cramps. Fehlerbalken 95%-Konfidenzintervall, LHBS Long Head of Biceps-Score

Ellenbogenflexionskraft in Punkten (nach LHBS)

Präoperativer SSV

20

11,9

5

0 Beurteilung durch Untersucher Beurteilung durch Patient

Abb. 4 8 Kosmetisches Ergebnis des Oberarms der operierten Seite. Fehlerbalken 95%-Konfidenzintervall, LHBS Long Head of Biceps-Score

p <0,05

15

10

16,2

20

Tenodese

Gegenseite

5

0

13,4

Abb. 5 9 Ellenbogenflexionskraft der operierten (Tenodese) und nichtoperierten Seite (Gegenseite). Fehlerbalken 95%-Konfidenzintervall, LHBS Long Head of BicepsScore

zwischen intraossär-fixierender supraund subpektoraler Tenodese nachgewiesen werden, wobei die Messwerte des LHBS (92/94 Pkt.) mit unseren Ergebnissen vergleichbar, die des CS (91/92 Pkt.) jedoch besser waren [25]. Auch die Arbeitsgruppen von Scheibel et al. (LHBS 91,8 Pkt.; CS 78,3 Pkt.) und Uschok et al. (LHBS 88,8 Pkt.; CS 81 Pkt.) zeigten für die epiossär-verankernde suprapektorale Tenodese ähnlich gute Outcomes [19, 24]. In einer aktuellen Studie, welche die epiossär-verankernde Tenodese an suprapektoraler Lokalisation untersucht, und neben dem geschlechts- und alDer Orthopäde

Originalien

Abb. 6 8 Mögliche Ausprägungen von Popeye-Deformitäten. a Leichtes Popeye-Zeichen rechts; b moderates Popeye-Zeichen rechts; c schweres Popeye-Zeichen rechts

tersadaptierten CS (92 Pkt.) sowie dem LHBS (88 Pkt.) auch den SSV (84 Pkt.) verwendet, konnten lediglich marginale Unterschiede zu unseren Ergebnissen nachgewiesen werden [12]. Ein Nachteil der STLBS-IC sind die höheren Kosten durch Verwendung von Interferenzschraube und zusätzlichem CorticalButton. Insgesamt wird der Vergleich mit anderen Untersuchungen durch die Heterogenität des Studiendesigns, die Begleitpathologien und die unterschiedlichen Scores in der Literatur eingeschränkt.

Vergleich mit der Gegenseite Die erhobenen Scores (LHBS und CS) der operierten Seite unterschieden sich nach 12,8 Monaten signifikant von der Gegenseite. Lediglich die Kategorie „Pain and Cramps“ zeigte keinen Unterschied zur gesunden Seite. Uschok et al. konnten nach 22 Monaten keine signifikanten Unterschiede mehr zwischen beiden Schultern nachweisen [24]. Kerschbaum et al. wiesen wiederum nach einem Followup von 36,4 Monaten noch einen signifikanten Unterschied im LHBS zwischen operierter und gesunder Schulter nach, wohingegen der CS keine Unterschiede zeigte [13].

Ellenbogenflexionskraft In unserem Kollektiv zeigte sich ein signifikanter Unterschied in der „Elbow flexion strength“ des LHBS sowie bei der absoluten Flexionskraft, gemessen in kg, der operierten Seite gegenüber der Gegenseite. Hufeland et al. wiesen 3 Monaten nach Tenodese keinenUnterschied mehrinder Ellenbogenflexionskraft nach [10]. Dies mag durch die strengeren EinschlusskriDer Orthopäde

terien (nur SLAP- und Pulley-Läsionen) und den jüngeren Altersdurchschnitt von 49 Jahren bedingt sein. Uschok et al. beschrieben einen Verlust der Ellenbogenflexionskraft nach Tenodese, der jedoch nicht signifikant war [24].

Komplikationen und PopeyeZeichen Vereinzelt wurden Frakturen als Folge einer subpektoralen Tenodese der LBS mit Interferenzschraube beschrieben [2]. Bei der bikortikalen Bohrung wird vor Läsionen des N. axillaris gewarnt [14]. Insgesamt treten bei der subpektoralen Tenodese der LBS mit einer Wahrscheinlichkeit von 2 % Komplikationen auf [17]. Damit kann sie als sicheres Verfahren angesehen werden. Gefäß- oder Nervenverletzungen, Frakturen oder Infektionen zeigten sich auch in unserem Patientenkollektiv nicht. Gemessen anhand der untersucherabhängigen Bewertung der Kosmetik durch den LHBS zeigte sich bei 2 Patienten (6 %) ein schweres Popeye-Zeichen, sodass hier von einem Versagen der Tenodese ausgegangen werden muss. Bei 5 weiteren Patienten (14 %) ließ sich ein moderates Popeye-Zeichen feststellen, das zumindest mit einer Elongation der LBS vereinbar ist. Bei 2 jener 5 Patienten kam es zu einem postoperativen Sturzereignis. Hsu et al. zeigten, dass die Wahrscheinlichkeit von kosmetischen Deformitäten des Oberarms nach Tenodese der LBS bei 25 % liegt [9]. Die Bewertung, ob und in welchem Maße ein Popeye-Zeichen vorliegt, erfolgt subjektiv. Wertet man selbst kleinste Veränderungen der Oberarmsilhouette als Popeye-Zeichen (milde Deformität nach LHBS), so zeigte sich ein solches in unserem Studienkollektiv bei

37 %. Somit ist auch durch die STLBS-IC das postoperative kosmetische Ergebnis nicht sicher vorhersagbar. Insgesamt jedoch besteht bei den Patienten eine geringere Wahrnehmung für Popeye-Deformitäten. Das kosmetische Ergebnis wurde von den Patienten signifikant besser bewertet, als von den Untersuchern. Ein auftretendes Popeye-Zeichen scheint die Patienten weniger zu stören als gemeinhin angenommen, dieses Phänomen bezeichnen wir als „Popeye-Neglect“.

Nachbehandlung Insgesamt zeigen die modernen Tenodesetechniken der LBS gute funktionelle Ergebnisse. Es stellt sich die Frage, welche Tenodeseformen eine forcierte Nachbehandlung und damit eine schnellere Rehabilitation erlauben. Hier bietet die STLBS-IC einen Ansatz, da sie durch die Verankerung mit Cortical-Button und Interferenzschraube zu einer potenziell überlegenen Fixation der Sehne im Knochen führt [20]. DeAngelis et al. demonstrierten für die subpektorale Tenodese der LBS mit Cortical-Button eine signifikant geringere Elongation des Tenodesekonstruktes unter zyklischer Belastung und eine mit 191 Newton (N) höhere Versagenslast im Vergleich zur Interferenzschraube [5]. In der Studie von Patzer et al. setzte sich die Interferenzschraube mit 218,3 N als stabilste Fixationstechnik durch [18]. Auch die Kombination von Interferenzschraube und Cortical-Button bei der Refixation der distalen Bizepssehne wies eine höhere Versagenslast und eine signifikant niedrigere Elongation der LBS nach [20]. Warum nun die Kombination der beiden stärksten Fixationsmethoden an subpektoraler Lokalisation zu keiner bes-

seren Performance führt, bleibt unklar. Als möglicher Grund wird von Sethi et al. jedoch die Technik der Sehnenarmierung angeführt [21].

Korrespondenzadresse Dr. P.-C. Nolte Evangelisches Krankenhaus Bad Dürkheim Dr.-Kaufmann-Straße 2, 67098 Bad Dürkheim, Deutschland [email protected]

Limitationen Diese Studie untersuchte erstmals das klinische Ergebnis der STLBS-IC und etablierte eine Datenbasis bezüglich des Outcomes dieser Technik. Es sind jedoch Limitationen vorhanden, die es bei zukünftigen Studien zu berücksichtigen gilt: 4 Retrospektives Studiendesign, geringe Fallzahl und fehlende Kontrollgruppe. 4 Retrospektive Bestimmung des SSV für den präoperativen Zeitpunkt und Inkaufnahme eines „recall bias“. 4 Erschwerte Interpretation der Ergebnisse durch zusätzlich adressierte Begleitpathologien. 4 Die Federwaage war möglicherweise ungenauer als ein digitales Dynamometer. 4 Keine Messung der Supinationskraft.

Fazit für die Praxis 4 Die STLBS-IC ist eine reproduzierbare,

sichere Technik mit überzeugenden klinischen und kosmetischen Ergebnissen. 4 Durch die Verwendung von CorticalButton und Interferenzschraube werden eine stabile Fixation und eine frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglicht. 4 Der Cortical-Button stellt einen zusätzlichen Kostenfaktor dar, ermöglicht jedoch durch den Tensionslide-Mechanismus die exakte Einstellung des Längen-SpannungsVerhältnisses der LBS. 4 Höhergradige Popeye-Zeichen können auftreten, wobei ein sogenannter Popeye-Neglect besteht: Patienten bewerten eine Distalisierung des Muskelbauchs des M. biceps brachii als weniger ausgeprägt als die Untersucher.

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P.-C. Nolte, N. Pister, F. Holz, M. Egenolf und T. Chatterjee geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

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