Chirurg 2002 · 73:76–82 © Springer-Verlag 2002

Varia E. Steinbrecher1,4 · D. Sohr1,4 · S. Hansen1,4 · A. Nassauer3,4 · F. Daschner2,4 · H. Rüden1,4 P. Gastmeier1,4 1 Institut für Hygiene,Universitätsklinikum Benjamin Franklin,Freie Universität Berlin 2 Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene,Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 3 Robert-Koch-Institut,Berlin 4 Nationales Referenzzentrum (NRZ) für Krankenhaushyiene,Berlin,Freiburg

Surveillance postoperativer Wundinfektionen – Referenzdaten des Krankenhaus-InfektionsSurveillance-Systems (KISS)

Zusammenfassung Einleitung. Postoperative Wundinfektionen (WI) stellen als dritthäufigste nosokomiale Infektion ein Problem aller operativen Fächer dar.Die Einschätzung der Höhe eigener Wundinfektionsraten ist häufig problematisch, da infolge des Fehlens einer einheitlichen Methode zur Ermittlung dieser Raten in der Vergangenheit für Deutschland keine geeigneten Vergleichsdaten existierten. Methoden. Das Krankenhaus-InfektionsSurveillance-System (KISS) führt seit 1997 eine standardisierte Erfassung von WI nach US-amerikanischem Vorbild in inzwischen 132 operativen Abteilungen aus 89 deutschen Krankenhäusern durch.Dabei werden durch geschultes Hygienefachpersonal nach den CDC-Definitionen WI bei den ausgewählten Indikatoroperationen erfasst. Ergebnisse. Seit Januar 1997 wurden bei 71.038 Operationen 13 verschiedener Operationsarten 1.549 WI registriert.Die risikostratifizierten WI-Raten für jede dieser Operationsarten werden hier zur Verfügung gestellt. Schlussfolgerungen. Die Referenzdaten des KISS können als Orientierungshilfe zur Einschätzung der Höhe eigener WI-Raten genutzt werden.Voraussetzung dafür ist eine Surveillance nach dem KISS-Protokoll. Schlüsselwörter Postoperative Wundinfektionen · Infektionsraten · Surveillance · Referenzdaten · KISS

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ostoperative Wundinfektionen (WI) stellen mit ca. 15% aller nosokomialen Infektionen (NI) die dritthäufigste NI dar. Die durch postoperative WI bedingte Verlängerung der stationären Verweildauer beträgt jeweils rund eine Woche. Dies führt zu einer deutlichen Erhöhung der Behandlungskosten betroffener Patienten [6, 16]. Da WI in unmittelbarem Zusammenhang mit einem operativen Eingriff stehen, werden sie von Operateuren und Patienten besonders aufmerksam zur Kenntnis genommen. Gerade bei scheinbar gehäuftem Auftreten von WI war jedoch in der Vergangenheit meist nur schwer zu beurteilen, ob die WI-Raten betroffener Abteilungen als „erhöht“einzustufen waren. Da in Deutschland keine einheitliche Methode zur Ermittlung von WI-Raten existierte, war ein Vergleich von WI-Raten oder die Angabe durchschnittlicher WI-Raten kaum möglich. Verschiedene Operationsarten sind mit sehr unterschiedlichen Infektionsrisiken verbunden, deshalb sollten WI-Raten möglichst immer nur auf eine spezielle Operationsart bezogen werden. Um eine Vergleichbarkeit und damit sinnvolle Beurteilung von WI-Raten zu erreichen, ist auch ihre Berechnung, bezogen auf einzelne Operationsarten, nach der Formel WI-Rate = Anzahl von WI/ Anzahl von Operationen dieser Art nicht ausreichend. Da das Infektionsrisiko jedes einzelnen Eingriffs von einer Reihe

von Risikofaktoren abhängig ist, muss das individuelle Risikoprofil bei der Berechnung der WI-Raten in geeigneter Weise berücksichtigt werden. Nur so können WI-Raten einer Abteilung für unterschiedliche Zeiträume sinnvoll miteinander verglichen werden. Soll ein Vergleich der eigenen WIRaten mit denen anderer Abteilungen erfolgen, ist zusätzlich darauf zu achten, daß die Erfassung von WI und die Berechnung der WI-Raten in gleicher Weise erfolgen. Für eine Einordnung eigener WI-Raten als „normal“,„erhöht“ oder „niedrig“ werden daher Referenzdaten benötigt, die auch mit der gleichen Methode ermittelt wurden. Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS), das 1997 als gemeinsames Projekt des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für Krankenhaushygiene und des Robert-Koch-Instituts (RKI) ins Leben gerufen wurde, ist ein Instrument zur Erfassung von postoperativen WI, das alle genannten Voraussetzungen berücksichtigt [9]. Es stellt ein Protokoll zur Verfügung, das ein einheitliches Erfassen von postoperativen WI unter Berücksichtigung der Dr. E. Steinbrecher Institut für Hygiene Universitätsklinikum Benjamin Franklin Freie Universität Berlin, Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin, E-Mail: [email protected]

Chirurg 2002 · 73:76–82 © Springer-Verlag 2002

E. Steinbrecher · D. Sohr · S. Hansen A. Nassauer · F. Daschner · H. Rüden P. Gastmeier Surveillance of surgical site infections – reference data of the Hospital Infection Surveillance System (KISS) Abstract Background. Surgical site infections (SSI), the third-most-frequent nosocomial infection, are a problem in all fields of surgery.Assessing the level of one's own infection rates is often difficult, since there have been no suitable comparative data available in Germany in the past due to the lack of a uniform method of determining these rates. Methods. Based on an American model, the Hospital Infection Surveillance System (KISS) has been carrying out a standard recording of SSI since 1997 in meanwhile 132 surgical departments of 89 hospitals.Specially trained hygiene personnel record SSI according to CDC definitions in selected indicator operations. Results. Since January 1997, 1,549 SSI have been recorded in 71,038 operations using 13 different surgical techniques.The risk-ratified SSI rates for each of these surgical techniques are provided and can serve as orientational data for other departments. Conclusion. The KISS reference data can help in assessing one's own SSI rates.A prerequisite is surveillance according to the KISS protocol. Keywords Surgical site infections · Infection rates · Surveillance · Reference data · KISS

wichtigsten Risikofaktoren gewährleistet. Durch Übermittlung der Operations- und Infektionsdaten der an KISS beteiligten Krankenhäuser an das NRZ entsteht eine ständig wachsende Datenbasis, die eine Berechnung von Referenzwerten für die WI-Raten verschiedener Operationsarten ermöglicht. Damit liefert KISS die wichtigsten Rahmenbedingungen für einen rationalen Umgang mit postoperativen WI-Raten. Die durch das KISS zur Verfügung gestellten Referenzwerte können bei Anwendung des KISS-Protokolls zur Ermittlung eigener WI-Raten auch durch nicht unmittelbar an KISS teilnehmende Abteilungen zur Bewertung der eigenen Daten herangezogen werden [23]. Im folgenden werden Methodik und bisherige Ergebnisse des KISS-Moduls „postoperative WI“ beschrieben.

Methode Teil A: Theoretische Grundlagen Die KISS-Surveillance-Methode basiert auf den vom US-amerikanischen National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System eingeführten Definitionen und Verfahren zur Durchführung einer Surveillance von postoperativen WI [5, 8, 15]. In der Regel wird die Surveillance dabei durch hauptamtlich im Krankenhaus beschäftigtes Hygienefachpersonal durchgeführt. Die Surveillancedaten werden streng nach den Vorgaben des KISS-Surveillance-Protokolls [22] unter Verwendung der CDC-Definitionen für postoperative WI erfasst [8] und monatlich an das NRZ übermittelt.

Beschränkung auf Indikatoroperationen. Die Erfassung von postoperativen WI im Rahmen des KISS erfolgt nicht für sämtliche in einer Abteilung durchgeführten Operationen bzw. Operationsarten. Da WI-Raten sinnvoll immer nur für bestimmte Operationsarten angegeben werden können, wird die Erfassung auf eine oder mehrere sogenannte Indikatoroperationsarten beschränkt. Dies sind in der Regel häufig in der Abteilung durchgeführte und für das Profil des Hauses wichtige Operationsarten. Neben den Vorteilen einer gezielten und damit möglichst wenig zeitaufwändigen Surveillance wird hierdurch die Einhaltung einer minimalen Operationsanzahl pro Abteilung und Operationsart ge-

währleistet. Derzeit werden durch KISS Daten zu den folgenden 13 Indikatoroperationsarten unterschiedlicher Fachgebiete ausgewertet: Appendektomie, Cholezystektomie, Kolonchirurgie, Sectio caesarea, Herniotomie, Hüftendoprothese (getrennt nach traumatologischen und orthopädischen Abteilungen), Hysterektomie, Mastektomie, Oberschenkelhalsfraktur, Gefäßchirurgie, arthroskopische Knieoperationen und Knieendoprothese.

Risikostratifizierung. Diverse Studien haben Risikofaktoren für die Entwicklung von postoperativen WI untersucht [1, 10, 14, 17–19, 21, 28, 29]. Als wichtigste und gleichzeitig relativ einfach zu erfassende Risikofaktoren konnten dabei identifiziert werden: 1. die Operationsdauer, 2. der Wundkontaminationsgrad und 3. der Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Operation [3, 12, 27], der recht gut durch den vom Anaesthesisten präoperativ vergebenen ASA-Score beschrieben wird [25]. Diese Risikofaktoren dienen zur Ermittlung der KISS-Risikokategorie (Risikogruppe), wobei jeder Operation je ein Risikopunkt zugeordnet wird, wenn: 1. die Operationsdauer (SchnittNaht-Zeit) größer ist als bei 75 % aller Operationen dieser Art, 2. eine Wundkontaminationsklasse „kontaminiert“ oder „septisch“ vorliegt und 3. ein präoperativer ASA-Score von 3 oder höher gegeben ist. Entsprechend können einem operativen Eingriff 0, 1, 2 oder 3 Risikopunkte zugeordnet werden, so daß bei jeder Operationsart 4 verschiedene Risikogruppen unterschieden werden können. Die nach Risikogruppen stratifizierten WI-Raten für eine gegebene Operationsart berechnen sich dann in folgender Form: Stratifizierte WI-Rate [%] = Anzahl der Wundinfektionen in Risikogruppe R Anzahl der Operationen in Riskikogruppe R

× 100

Standardisierte WI-Raten (SIR). Für eine Bewertung und Einordnung der Höhe eigener WI-Raten wird die sogenannte SIR berechnet. Der Chirurg 1•2002

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Varia Standardisierte WI-Rate = Anzahl beobachteter Wundinfektionen Anzahl erwarteter Wundinfektionen Eine SIR > 1 kann auf eine erhöhte WIRate hinweisen, eine unter 1 liegende SIR spricht für eine eher günstige Situation. Für die Berechnung der Anzahl erwarteter WI für eine gegebene Operationsart in einer Abteilung ist die Kenntnis von Referenz-WI-Raten notwendig. Die Anzahl erwarteter WI bei dieser Operationsart berechnet sich dann als

Erwartete WI [n] = Referenz-WI-Rate der Risikogruppe × Anzahl durchgeführter OP in dieser Risikogruppe/100 Referenzdaten. Die für die Berechnung der stratifizierten und standardisierten WI-Raten notwendigen Referenzdaten werden vom KISS zur Verfügung gestellt. 1. Der zur Ermittlung der eigenen stratifizierten WI-Raten benötigte Referenzwert für die Operationsdauer einer bestimmten Operationsart wird vom KISS als 75. Perzentile der Operationsdauer aller durch das KISS bislang erfassten Operationen dieser Art angegeben. 2. Die für die Berechnung der eigenen SIR benötigten stratifizierten Referenz-WI-Raten werden vom KISS für jede Indikatoroperationsart und Risikogruppe als gepoolte WI-Rate (WI bei allen in dieser Risikogruppe gemeldeten Operationen/Anzahl aller Operationen in dieser Risikogruppe x 100) berechnet. Die Referenzwerte werden unter Berücksichtigung der laufend erhobenen Surveillancedaten regelmäßig neu berechnet und publiziert [23], so dass sich die ihnen zugrundeliegende Datenmenge ständig vergrößert. Damit an das NRZ übermittelte Surveillancedaten bei der Berechnung der in der vorliegenden Publikation angegebenen Referenzwerte berücksichtigt werden konnten, mussten folgende Voraussetzungen gegeben sein: 1. Generell mussten vollständige Surveillancedaten zu den WI und Operationen vorliegen. 2. Es wurden nur Abteilungen berücksichtigt, die bis zum Auswertungs-

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zeitpunkt mindestens 30 Operationen einer Indikatoroperationsart erfasst hatten. 3. Es wurden nur Operationsarten berücksichtigt, die zum Auswertungszeitpunkt von mindestens 10 Abteilungen als Indikatoroperation ausgewählt worden waren. 4. Die Berechnung stratifizierter WIRaten erfolgte nur, wenn bei der entsprechenden Indikatoroperation und in der entsprechenden Risikogruppe mindestens 100 Indikatoroperationen gemeldet waren.

Bewertung eigener WI-Raten. Liegt die SIR einer Abteilung für eine bestimmte Indikatoroperationsart und einen gegebenen Zeitraum bei 1, dann entspricht deren Anzahl von WI (unabhängig von der Verteilung der Operationen auf die 4 Risikogruppen) genau dem nach den KISSReferenzdaten zu erwartenden Durchschnittswert aller mit dieser Indikatoroperation an KISS teilnehmenden Abteilungen. Bei den real für einzelne Abteilungen zu berechnenden SIR-Werten wird allerdings der exakte Wert 1 so gut wie nie ermittelt. Um eine Bewertung der Höhe von WI-Raten einzelner Abteilungen vornehmen zu können, muss daher die Abweichung der individuellen SIR vom Referenzwert bewertet werden. Als formale Ausreißer mit erhöhten bzw. erniedrigten WI-Raten werden in diesem Zusammenhang solche Abteilungen bezeichnet, deren SIR signifikant (p < 0,05) von 1 verschieden ist und gleichzeitig oberhalb der 75. Perzentile bzw. unterhalb der 25. Percentile der SIRs aller mit der gleichen Operation an KISS teilnehmenden Abteilungen liegt. Um auch nicht unmittelbar an KISS teilnehmenden Abteilungen eine entspre-

Abb.1  Darstellung der standardisierten WI (SIR) am Beispiel der Colonoperationen, (KISS-Daten Januar 1997–Juni 2000, 24 Abteilungen/4.728 Operationen)

chende Bewertung eigener Surveillancedaten zu ermöglichen,werden bei der regelmäßigen Publikation der Referenzdaten für jede Operationsart auch die Werte der 25. und 75. Perzentile der SIR veröffentlicht. Voraussetzung für einen entsprechenden Vergleich ist natürlich die Durchführung der Surveillance von postoperativen WI nach dem KISS-Protokoll. Den an KISS teilnehmenden Krankenhäusern wird außer den verschiedenen Referenzwerten zusätzlich halbjährlich eine Auswertung der eigenen Surveillancedaten zur Verfügung gestellt.Diese enthält neben den stratifizierten und standardisierten WI-Raten der eigenen Abteilung eine graphische Übersicht der SIR aller mit den eigenen Indikatoroperationsarten an KISS teilnehmenden Abteilungen, so dass die eigenen SIR hinsichtlich ihrer Höhe schnell und anschaulich eingeordnet werden können.Abb. 1. zeigt eine derartige Darstellung am Beispiel der Kolonoperationen.

Teil B: Praktische Durchführung der Surveillance Die im Rahmen der Surveillance postoperativer WI bei KISS regelmäßig durchgeführten Tätigkeiten lassen sich zeitlich in mehrere Gruppen einteilen: 1. Das Registrieren der Indikatoroperationen erfolgt in der Regel mehrmals wöchentlich. Dabei wird möglichst mit Hilfe der Krankenhaus-EDV, anderenfalls anhand der Operationspläne bzw. -protokolle jede im beobachteten Zeitraum durchgeführte Indikatoroperation registriert und eine sogenannte „OP-Liste“ erzeugt. Im einzelnen werden folgende Punkte für jede Indikatoroperation erfasst: Operationsdatum, Operationsart, Patientennummer, Alter, Ge-

Tabelle 1

Abteilungen, Operationen, Wundinfektionen (WI) und stratifizierte WI-Raten, KISS-Daten Januar 1997 bis Juni 2000 Indikatoroperation

Appendektomie Cholezystektomie Kolonchirurgie Sectio caesarea Herniotomie Hüftendoprothese (T)a Hüftendoprothese (O)b Hysterektomie (abd.) Mastektomie Oberschenkelhalsfraktur Gefäßchirurgie Arthroskop.Knieoperation Knieprothese Zusammen

Abteilun- OP gen (n) (n)

26 35 24 23 35 32 15 16 11 14 15 17 18 132c

6.485 9.670 4.728 5.436 9.311 5.916 6.961 2.636 2.442 1.856 2.784 8.721 4.092 71.038

WI (n)

149 165 309 136 187 170 100 63 38 57 96 23 56 1.549

WI-Rate [%]

2,30 1,71 6,54 2,50 2,01 2,87 1,44 2,39 1,56 3,07 3,45 0,26 1,37

Stratifizierte WI-Raten [% (0,95-Konfidenzintervall)] in Risikogruppe 0

1

2

3

1,31 (0,94–1,77) 1,13 (0,86–1,46) 3,19 (2,18–4,50) 2,68 (2,17–3,28) 1,23 (0,96–1,55) 2,08 (1,52–2,78) 0,84 (0,56–1,21) 1,50 (0,96–2,24) 0,53 (0,23–1,05) 1,72 (0,74–3,39) 2,40 (1,48–3,66) 0,17 (0,08–0,31) 0,90 (0,54–1,43)

2,39 (1,79–3,14) 1,42 (0,98–2,00) 5,76 (4,78–6,87) 1,84 (1,27–2,59) 2,64 (2,10–3,28) 2,55 (2,02–3,18) 1,76 (1,31–3,49) 2,91 (1,84–4,36) 2,16 (1,26–3,46) 2,61 (1,76–3,73) 3,21 (2,35–4,28) 0,47 (0,24–0,82) 1,53 (1,00–2,25)

4,59 (3,33– 6,16) 2,82 (2,06– 3,77) 9,31 (7,76–11,08) 5,97 (2,58–11,76) 6,55 (4,54– 9,15) 6,92 (5,03– 9,29) 3,09 (1,68– 4,83) 6,67 (3,81–10,83) 7,84 (1,33–13,70) 7,85 (4,72–12,26) 5,95 (3,89– 8,72) 0,74 (0,02– 4,10) 3,06 (1,58– 5,35)

7,43 (3,71–13,30) 4,52 (3,03– 6,49) 12,11 (7,98–17,61) n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.

Durchführung in a traumatologischen Abteilungen oder b orthopädischen Abteilungen; c = mit mindestens 1 Indikatoroperation teilnehmende Abteilungen, n. a. = nicht angegeben, da weniger als 100 Operationen in dieser Risikogruppe

schlecht, Operationstechnik (endoskopisch/laparoskopisch) sowie die Risikofaktoren Operationsdauer, ASA-Score und Wundkontaminationsklasse. Die in dieser „OP-Liste“vermerkten Patienten werden während ihres weiteren Krankenhausaufenthalts beobachtet, d. h. postoperative Wundinfektionen werden registriert und mittels eines speziellen Formulars oder Computerprogramms (KESS) dokumentiert.Auch das Weiterverfolgen der operierten Patienten durch das Surveillancepersonal erfolgt in der Regel am besten mehrfach (2–3mal) pro Woche durch Besuch der Stationen. Besonders zu empfehlen sind die regelmäßige Teilnahme an Visiten oder Verbandsvisiten sowie regelmäßige Kurvenvisiten unter besonderer Berücksichtigung der Antibiotikaverordnungen und mikrobiologischen Befunde. Außerordentlich günstig ist die Etablierung spezieller Kontaktschwestern auf den Stationen, die als konstante Ansprechpartner für das Surveillancepersonal wichtige Hinweise auf mögliche Infektionssymptome geben können. Eine Weiterbeobachtung der Patienten nach Entlassung aus dem Krankenhaus zur Erfassung infektiöser Komplikationen ist zwar wünschenswert, wird wegen des hierzu notwendigen, sehr hohen Aufwands aber nicht gefordert. Auf jeden Fall sollten jedoch Fälle registriert

werden, die zur Wundrevision erneut stationär aufgenommen werden müssen oder zufällig bekannt werden. 2. Jeweils monatlich werden die Surveillancedaten der „OP-Liste“ und der im vergangenen Monat registrierten postoperativen WI an das NRZ übermittelt. Dies erfolgt entweder in Form eines speziellen Formulars oder durch regelmäßige Übermittlung der mittels des Erfassungsprogramms „KESS“ gewonnenen Daten auf Datenträger oder per E-Mail. 3. Die Auswertung der Surveillancedaten durch das NRZ erfolgt halbjährlich. Nach Abschluss der Auswertung werden an das die Surveillance vor Ort organisierende Personal (in der Regel Hygienefachpersonal) die Referenzdaten für die stratifizierten WI-Raten der Indikatoroperationen, die dazugehörenden Referenzwerte für die SIR, die stratifizierten und standardisierten WI-Raten der eigenen Abteilung sowie eine Interpretationshilfe geschickt. Diese Daten werden durch das Surveillancepersonal dann in geeigneter Form an die Verantwortlichen der jeweiligen Abteilung weitergegeben. Je nach den Ergebnissen sollten eine Präsentation der Daten und gegebenenfalls entsprechende Interventionsmaßnahmen verabredet werden.

4. Einmal im Jahr findet ein Erfahrungsaustausch der an KISS beteiligten Abteilungen unter Leitung des NRZ statt. Hier werden Probleme bei der Erfassung und Definition postoperativer WI besprochen, Erfahrungsberichte aus den Teilnehmerkrankenhäusern vorgestellt und die aktuellen Ergebnisse präsentiert. Nicht unmittelbar an KISS teilnehmende Abteilungen, die ihre postoperativen WI nach dem KISS-Protokoll erfassen wollen, sollten den Ablauf der Surveillance möglichst an dieses Verfahren adaptieren. Die Auswertung der eigenen Surveillancedaten erfolgt dabei hausintern anhand der regelmäßig aktualisierten KISS-Referenzdaten.

Ergebnisse Surveillance postoperativer Wundinfektionen von Januar 1997 bis Juni 2000 Während 42 Monaten Surveillance in 132 operativen Abteilungen aus 89 Krankenhäusern konnten bisher bei 71.038 Indikatoroperationen 13 verschiedener Operationsarten insgesamt 1.549 postoperative Wundinfektionen ausgewertet werden. Die Anzahl der bei den einzelnen Indikatoroperationen jeweils teilnehmenden operativen Abteilungen und die Anzahl der jeweils erfassten IndikatorDer Chirurg 1•2002

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Varia operationen sind sehr unterschiedlich. Für einige Indikatoroperationen, wie etwa Appendektomien, Cholecystektomien, Kolonoperationen und Hüftendoprothesen existiert bereits ein Überblick über eine große Zahl von Eingriffen, und viele Abteilungen haben diese Operationsarten als Indikatoroperationen ausgewählt. Bei anderen Operationsarten liefern bisher nur wenige Abteilungen ihre Daten. Tabelle 1 zeigt für jede Indikatoroperationsart die Anzahl der jeweils teilnehmenden Abteilungen, die Anzahl der auswertbaren operativen Eingriffe und postoperativen WI, die kumulierte WIRate und die risikostratifizierten WI-Raten. Tabelle 2 zeigt die risikostratifizierten WI-Raten im Vergleich mit den entsprechend stratifizierten Raten des NNIS-Systems (Januar 1992–April 2000) [24]. Wie im NNIS-System wurden dabei für bestimmte Operationsarten die Risikogruppen 2 und 3 zusammengefasst. Dies erfolgte immer dann, wenn weniger als 100 Indikatoroperationen in Risikogruppe 3 ausgewertet werden konnten. Dies war bei 10 Operationsarten der Fall.

Diskussion Ein wichtiges Ziel des internen Qualitätsmanagements in der Chirurgie ist die Reduktion postoperativer WI. Um diesen Anspruch zu erfüllen, ist zunächst die Kenntnis der endemischen

WI-Raten nötig. Erst die Beobachtung dieser Raten ermöglicht das Erkennen infektiologischer Probleme sowie deren gezielte Untersuchung und die Ableitung von Präventionsstrategien. Schon seit langem wird daher eine kontinuierliche Surveillance postoperativer WI und eine Berechnung der WI-Raten gefordert. Da bezüglich der anzuwendenden Surveillancemethoden, Infektionsdefinitionen und Bezugsgrößen jedoch in der Vergangenheit keine Einigkeit bestand, erfüllten bisher die meisten krankenhaus- bzw. abteilungsinternen Infektionsstatistiken nicht die Voraussetzungen, um orientierende Vergleiche zu ermöglichen [4, 7, 13]. Durch die Einführung des KISS zur Erfassung postoperativer WI stehen nun erstmals Orientierungsdaten zur Beurteilung der eigenen WI-Raten in Deutschland zur Verfügung. Interessierte Abteilungen haben so die Möglichkeit, ihre eigene WI-Erfassung nach dem von KISS vorgeschlagenen Protokoll durchzuführen und ihre WI-Raten so mit den KISSReferenzdaten vergleichbar zu machen, auch ohne selbst an KISS beteiligt zu sein [22, 23]. Wesentlich hierbei ist die im KISS-Protokoll vorgesehene Risikostratifizierung bei der Erfassung von Operationen.Dadurch können operierte Patienten zu Risikogruppen zusammengefasst werden, um die WI-Raten besser miteinander vergleichen zu können. Die praktische Durchführung der Surveillance liegt im KISS-System, wie

in vergleichbaren anderen nationalen Surveillancesystemen, vor allem beim Hygienefachpersonal. Das hat verschiedene Vorteile: So erfordert die Surveillance postoperativer WI Zeit, die durch die behandelnden Ärzte häufig nicht aufgewendet werden kann. Für Hygienefachkräfte dagegen gehört die Surveillance von nosokomialen Infektionen zum originären Aufgabenspektrum.Nach einer Umfrage in den KISS-Krankenhäusern liegt der Zeitaufwand für das Surveillancepersonal pro Woche bei 2–4 Std pro operativer Abteilung in Abhängigkeit von der Anzahl der ausgewählten Indikatoroperationen und der Krankenhausgröße. Dieser Wert liegt deutlich unterhalb des von anderen Untersuchungen für die Surveillance ermittelten Zeitbedarfs von 20% [20] bis 30% [11] der Arbeitszeit. Die Surveillance durch nicht unmittelbar in die Behandlung einbezogene Mitarbeiter bietet darüber hinaus den Vorteil der fehlenden „Befangenheit“. Die Erfahrung nach 42 Monaten Infektionserfassung im Rahmen von KISS zeigt, dass Hygienefachpersonal durch seine Distanz eher eine einheitliche, strikte Anwendung der CDC-Definitionen gewährleistet, als wenn Mitarbeiter der Abteilung die Beurteilung vornehmen, die eher die individuellen klinischen Aspekte der Patienten in den Vordergrund stellen. Ein Problem bei der Surveillance postoperativer WI ist die Erfassung nach

Tabelle 2

Wundinfektionsraten (pro 100 Operationen) nach Operationsarten und Risikokategorie (KISS-Daten Januar 1997 bis Juni 2000, NNIS-Daten Januar 1992 bis April 2000) Indikatoroperation

Appendektomie Cholezystektomie Kolonchirurgie Sectio caesarea Herniotomie Hüftendoprothese a Hysterektomie (abd.) Mastektomie Gefäßchirurgie Knieprothese

Risikokategorie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Stratifizierte WI-Rate [%] KISS

NNIS

1,31 1,13 3,19 2,68 1,23 1,33 1,50 0,53 2,40 0,90

1,30 0,56 4,11 3,35 0,73 0,86 1,46 1,89 0,82 0,80

RisikoStratifizierte kategorie WI-Rate [%]

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KISS

NNIS

2,39 1,42 5,76 1,84 2,64 2,16 2,91 2,16 3,21 1,53

2,95 1,81 5,83 5,06 1,87 1,48 2,36 2,50 1,76 1,17

RisikoStratifizierte kategorie WI-Rate [%]

2 2 2 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3

KISS

NNIS

4,59 2,82 9,31 5,71 6,48 5,05 6,43 8,44 6,09 2,94

4,94 3,17 9,08 8,11 3,91 2,20 5,69 3,97 4,60 2,16

a = keine Unterscheidung zwischen in traumatologischen bzw. orthopädischen Abteilungen durchgeführten Eingriffen

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RisikoStratifizierte kategorie WI-Rate [%]

3 3 3

KISS

NNIS

7,43 4,52 12,11

9,49 6,03 11,37

der Entlassung aus dem Krankenhaus auftretender Infektionen. In einzelnen Studien trat ein großer Teil der WI erst nach der Entlassung der Patienten auf [2, 26]. Diese Infektionen lassen sich im Rahmen von Surveillancesystemen allerdings nur mit erheblichem personellen und organisatorischen Aufwand registrieren, so dass KISS zugunsten einer besseren Praktikabilität auf eine systematische Weiterbeobachtung verzichtet. Nur zur Wiederaufnahme führende WI oder zufällig bekannt gewordene Fälle werden erfasst. Dies muss bei der Interpretation der KISS-Daten berücksichtigt werden. Der Vergleich intern berechneter WI-Raten mit den entsprechenden Referenzdaten kann zu verschiedenen Ergebnissen führen: Liegt etwa eine hausinterne SIR in Höhe des entsprechenden Referenzwerts (d. h. um den Median zwischen 25. und 75. Perzentile), dann liegt die Anzahl der bei diesen Operationen auftretenden WI im Bereich der im nationalen Durchschnitt zu erwartenden WI-Anzahl, von einem Problem ist daher eher nicht auszugehen. Liegt andererseits die standardisierte Wundinfektionsrate signifikant (p < 0,05) oberhalb des entsprechenden Referenzwerts (d. h. jenseits der 75. Perzentile), dann besitzt die Abteilung bezüglich dieser Operation einen sogenannten Ausreißerstatus,was auf eine überdurchschnittlich hohe Zahl von WI hinweisen kann, aber nicht muss. In einer solchen Situation ist eine interne Überprüfung der Infektionspräventionsmaßnahmen bzw.des Hygienemanagements angezeigt, um eventuell vorliegende Probleme aufzudecken. Auf jeden Fall sollte jedoch auch eine über die im Rahmen von KISS vorgenommene Stratifizierung hinausgehende Differenzierung von Operationen und Patienten erfolgen, um gegebenenfalls im Rahmen des KISS-Protokolls nicht erfasste Risikofaktoren zu identifizieren und bei der Bewertung erhöhter WI-Raten berücksichtigen zu können. Analog deuten WI-Raten, die vom entsprechenden Referenzwert signifikant nach unten (unterhalb der 25. Perzentile) abweichen, auch nicht in jedem Fall auf eine überdurchschnittlich niedrige WI-Rate hin. Auch hier müssen eventuelle Besonderheiten der betroffenen Abteilung bezüglich Patientenkollektiv und Operation, aber auch mögliche Probleme bei der Erfassung der WI

(underreporting) in Betracht gezogen werden. In zweiter Linie wird durch die dargestellte Surveillancemethode die Vergleichbarkeit mit den Verhältnissen in anderen Surveillancesystemen, wie etwa dem US-amerikanischen NNIS-System, hergestellt. Damit ist eine Einordnung der Referenz-WI-Raten aus der nationalen Datenbank im internationalen Zusammenhang möglich. Bei der Gegenüberstellung der hier präsentierten Daten mit den WI-Raten des NNIS-Systems wurden analog zu der dort durchgeführten Auswertung bei einigen Operationsarten Risikogruppen zusammengefasst analysiert [24] (Tabelle 2). Dies erfolgt beim NNIS-System dann, wenn WI-Raten benachbarter Risikogruppen in der gleichen Größenordnung liegen. Um die Daten der Hüftendoprothesenoperationen beider Systeme vergleichbar zu machen, wurden außerdem diese bei KISS getrennt nach der Durchführung in orthopädischen bzw. traumatologischen Abteilungen erfassten Eingriffe gemeinsam ausgewertet. Der Vergleich zeigt im wesentlichen eine Übereinstimmung der von beiden Systemen ermittelten WI-Raten. Dennoch existieren Unterschiede zwischen den stratifizierten WI-Raten einzelner Operationsarten und Risikogruppen beider Systeme. Aus diesen Unterschieden kann allerdings nicht unmittelbar gefolgert werden, dass im Einzugsbereich des einen oder anderen Surveillancesystems bei den mit der gleichen Operationsart unter identischem Risiko operierten Patienten tatsächlich mehr oder weniger WI auftreten. Hier muss der teilweise vorläufige Charakter der Daten insbesondere in den höheren Risikogruppen, für die die Datengrundlage noch relativ klein ist, berücksichtigt werden. Da die Konfidenzintervalle der stratifizierten WI-Raten des KISS-Systems in den meisten Fällen den vom NNIS angegebenen Wert beinhalten, ist die Feststellung signifikanter Unterschiede von WI-Raten zwischen beiden Systemen bislang kaum möglich (Tabelle 2). Weitere Gründe für unterschiedliche WI-Raten könnten in generellen Unterschieden zwischen dem USamerikanischen und dem deutschen Gesundheitssystem liegen, die unter Umständen die Patientenzusammensetzung, postoperative Liegedauer etc. beeinflussen und die nicht vollständig in die vergleichende Analyse einzubeziehen sind.

Zukünftige Modifikationen und Änderungen des Surveillancesystems betreffen Art und Zahl der Indikatoroperationen. Inzwischen ist eine Auswahl aus insgesamt 18 verschiedenen Indikatoroperationen möglich. Weitere Operationsarten, etwa neurochirurgische Eingriffe, sollen das Spektrum künftig erweitern.

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Sachs, M.

Geschichte der operativen Chirurgie in 5 Bänden Band 2: Historische Entwicklung des chirurgischen Instrumentariums Heidelberg: Kaden 2001. X, 310 S. , 450 Abbildungen (teilweise in Farbe) und Tabellen, 21x26 cm, Halblederband mit 20k Goldprägung. Subskriptionspreis je Band bei Bezug aller 5 Bände bis zur Komplettierung: DM 178, - sFr 178, - € 92. -. Danach und bei Einzelbezug eines Bandes: DM 198, - sFr 198, € 102. -. ISBN 3-922777-26-0 (Band 2) Auch dieser zweite Band (des auf fünf Bände angelegten Gesamtwerkes) ist von fast bibliophiler, für heutige Buchherstellung erstaunlicher Qualität. Beginnend mit der Antike - wobei auch die sprachliche Herkunft und Entwicklung der Instrumentenbezeichnungen eine eingehende Würdigung findet - wird das ärztliche Instrumentarium beschrieben und in zahlreichen, zum Teil farbigen Abbildungen demonstriert. Welch hohes Niveau schon vor 2.000 Jahren herrschte, zeigen z. B.Vaginalspekula, die in Pompeji ausgegraben wurden und völlig „modern” anmuten! Schneidende, fassende und extrahierende Instrumente werden gruppenweise besprochen und in ihren Details und in ihrer Funktion dargestellt. Die Instrumentarien mittelalterlicher Ärzte, z. B. von Brunschwig, Stromayr, Heister, sind in hervorragenden Faksimileabbildungen wiedergegeben. Auch die wichtige Rolle, welche die arabische Medizin im frühen Mittelalter spielte, wird eingehend dargelegt - es ist wenig bekannt, wieviele Begriffe und Techniken ihr entstammen. Zahlreiche wörtliche Zitate maßgebender Chirurgen beleuchten die Wichtigkeit, die „technischen” Fragen in der früheren Chirurgie zukam. Nicht selten gab es auch zwischen Instrumentenmachern und Chirurgen Streit um die Priorität von Erfindungen!

Nadelhalter gab es erst ab Anfang des 19. Jahrhunderts, vorher wurde ausschliesslich „von Hand” genäht.Wenig bekannt dürfte sein, dass die ersten „elektrochirurgischen” Instrumente bereits in der Mitte des 19. Jahrhunderts konstruiert und benützt wurden. Ebenso reichen die Wurzeln der heutigen Darmnahtgeräte viel weiter zurück, als man vermuten würde. Die Entwicklung der Blutstillung bei Operationen wird ersichtlich, sie verlief relativ langsam und spät. Bezüglich der Thoraxchirurgie wird das Sauerbruchsche Instrumentarium beschrieben wobei die außerordentliche Wichtigkeit der Behandlung der Lungentuberkulose und ihrer Eingriffe heute weitgehend vergessen ist. Die Amputation, durch die Jahrtausende eine der häufigsten, heute sehr seltene Operation, war („Zirkelschnitt”, Retraktoren, Sägen aller Art) noch im Zweiten Weltkrieg mit Ritualien verbunden, die heute kaum mehr vorstellbar sind. Auch die Entwicklung der Knochenoperationen, sowohl zur konservativen Ruhigstellung als auch für Operationen, findet eingehend Würdigung. Es liegt in der Natur der Sache, dass die GEGENWART der Instrumente nicht realisiert werden kann und die Historie der Instrumentenkunde in der Mitte des 2o. Jahrhunderts abbricht - die seither entstandenen Techniken, von der Herzlungenmaschine bis zur Mikrochirurgie, von der Endoskopie bis zur Steinzertrümmerung, sind historisch (noch) nicht darstellbar. Umso wichtiger erscheint diese historische Zusammenfassung der Entwicklung der operativen Hilfsmittel, die für jeden Chirurgen vor allem für jeden, der jüngere Kollegen oder Studenten anzuleiten hat - unentbehrlich ist. Bisher existierte keine vergleichbare, auch nur annähernd gründliche Darstellung dieses Themas. Jedem Kapitel ist ein ausführliches Literaturverzeichnis beigegeben, das die Quellen der Darstellungen erschließt. Ein Verzeichnis der wichtigsten Instrumentenmacher, z.T. mit Portraits dieser Männer, welche die Entwicklung vorangetrieben haben, beschließt den Band, dessen Lektüre ein Genuss ist und auch für den Kenner viel Interessantes und Neues enthält. Dem Autor wie dem Verlag ist erneut zu diesem grundlegenden Werk zu gratulieren. E. Kern (Würzburg)