Yerhandlungen der zweiten Versammlung der Deutschen Gesellschaft fiir Gyn~ikologie in Halle. Mat 1888. Beriehtet yon

Dr. ,l. D o n a t , Leipzig.

1. Sitzung: Oonnerstug, den 24. l~Iai, Vormittags 9 Uhr. Vor ErSffnung der u iibergiebt Herr 0 ls h a u s e n (Berlin), welcher in Miinehen zum Vorsitzenden gew~hlt worden war, wegen seines Wegganges yon Halle aber die Gesch~ftsfiihrung nicht iibernehmen konnte, den Vorsitz an Herrn K a l t e n b ~ c h (Halle). Dieser gedachte in seiner ErSffnungsrede zuniichst unseres heimgegangenen Kaisers, unter dessen ruhmreicher Regierung die Deutsche Gesellschaft fiir Gyn~kologie gegriindet worden ist. Mit der politischen GrSsse unserer Nation, welche yon ibm erreicht wurde, ward auch ein fruchtbarerer Boden zu gemeins~men wissenschaftlichen Arbeiten geschaffen. Redner fordert dis Anwesenden auf, zum ehrenden Ged~chtniss an Kaiser Wi 1h e 1m, den Giitigen und Milden, sich yon den Pl~tzen zu erheben. Das zahlreiche Erscheinen der Fachgenossen yon Nab und Fern beweist, dass die Griindung ether besonderen Gesellschaft fiir Gyn~kologie ein Bediirfniss war. Der Stoff dieses Specialgebietes der Medicin ist fiir die Verhandlungen vollkommen ausreichend vorhanden und die Gefahr ether Isolirung yon a.nderen Zweigen derselben nicht zu fiirchten. Die raschen Fortschritte der medicinischen Wissenschaf't miissen auch fiir dis Gyni~kologie verwerthet werden, und damit tritt sie in Verbindung mit den Grenzgebieten. Der Aust~nsch yon Ideen Vieler fiirdert die wissenschaftliche Arbeit. Bis jetzt giebt es noch keine endgtiltig gelSste Aufgabe, die Anschauungen wechseln dutch neue Ent-

Verhandlungen d. zweitenVersammlg.d. Gesellsch. L Gyni~k.1888. 445 deckungen, und aueh fiber bereits bekannte Dinge muss sieh das Urtheil neuen Anschauungen fiigen. Die Prophylaxe der Wundkrankheiten beweist dies. - - Die deutsche Gyn~kologie geht Hand in Hand mit der Geburtshiilfe, beide diirfen nicht auseinaudergerissea werden. Die Physiologie und Pathologie des Sexuallebens ist nur dann unter einheitliche Gesichtspunkte zu bringen, wenn Geburtshiilfe und GynEkologie unter einem Specialfaehe zusammengefasst werden. Die yon 1Vfanchen aufgestellte Behauptung, dass das vereinigte Gebiet zu gross sei, ist falsch. Nut der ausgebildete Geburtshelfer kann die Gyn~kologie richtig benrtheilen, und die hEufigen gyn~kologischen Verirrungen werden vermieden werden, wenn der GynEkologe aueh Geburtshelfer ist. An den deutschen Hoehsehulen wird der Zusammenhang beider F~icher festgehalten. Redner kann Namen der besten Geburtshelfer nennen, welehe aueh die besten GynEkologen sind. Er erinnert an den leider zu friih verstorbenen C a r l S c h r S d e r . Die Geburtshiilfe hat sich durch ihre Fortschritte ihren Namen wieder verdient, und die operative GynEkologie ist ihre hochgeachtete Schwester geworden. Sie hat viel geleistet und steht mit der Geburtshiilfe in dem Dienste der Humanits Die Gyns erhi~lt die Frau leistungsfs wie die erfolgreichen plastischen Operationen beweisen, ebenso der ungeahnte Aufsehwung der Abdominalchirurgie. Selbst mit dem Hauptfeinde der leidenden Menschheit, dem Krebs, hat sie den Kampf mit Erfo]g aufgenommen. Durum soil die Gyn~kologie auf dem begonnenen Wege getrost fortschreiten und welter arbeiten im Dienste der Humanit~t. Da die gedruekten Gesellsehaftsstatuten jedem Mitgliede und Theilnehmer der Versammtung iibergeben worden sind, wird yon einem Verlesen derselben Abstand genommem Die Reihenfolge der angekiindigten Vortr~ge beginnt: 1) D f i h r s s e n (Berlin): U e b e r E r n ~ h r u n g u n d S t o f f w e c h s e l d e r m e n s c h l i c h e n F r u e h t . (Selbstberieht.) Der Vortragende hat nach dem Vorgange yon G u s s e r o w Kreissenden Benzo~s~ure verabreicht und dieselbe ebenso wie G u s s e r o w als HippursEure im kindlichen Urin und im Fruehtwasser wiedergefunden. Wi~hrend aber die G u s s e r o w ' s c h e n Versuche noeh die MSgliehkeit often liessen, dass die Hippursi~ure bereits als solche auf die Frueht fibergegangen, konnte D iihrss e n diese MSgliehkeit ausschliessen, indem er in sechs Fs in der Placenta nur Behzo~s~ure fan& Die Itippursiiure, welche Dfihrssen

446

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

im kindlichen Urin dreier dieser F~lle nachwies, konnte somit nur yon den fStalen iNieren aus Glykokoll und Benzo~s~ure gebildet sein, welche in tier Placenta ins fStale Blur fibergegangen war. Dass die Benzo~.s~ure nicht unmittelbar aus den Deeiduagef~ssen in das Fruehtwasser hinein transsudirt war, geht aus dem Umst~nde hervor, dass weder D i i h r s s e n noch G u s s e r o w jemals im Fruehtwasser BenzoSs~ure fanden. Wohl aber best~tigten beide vier Mal das Vorhandensein yon Hippurs~ure. Die Versuche yon D f i h r s s e n haben also die Schlussfolgerungen yon G u s s e r o w best~tigt, dass am Ende der Sehwangersehaft die fStalen Nieren ebenso in Th~tigkeit sind, wie die des Erwachsenen, class sie Benzo~s~ure in Hippurs~ure umwandeln und dass sic Urin absondern, welcher bereits vor dem Blasensprunge zeitweilig in das Fruchtwasser hinein entleert wird. Dass aber die fStale ~Nierenabsonderung aueh schon in der zweiten Hglfte der Schwangerschaft vorhanden ist, geht aus dem Umstande hervor, dass D i i h r s s e n in zwei F~llen yon Schwangerschaft im vierten und achten Monat im Fruchtwasser ebenfalls keine Benzo~s~ure fan& Hieraus folgt, dass das Fruchtwasser auch in tier zweiten H~lfte der Schwangerschaft kein Transsudat aus den m[itterlichen Decidualgef~ssen darstellt. Durch das Fehlen der Benzo~s~ure wird auch die F e h l i n g ' s c h e I-Iypothese unhaltbar, naeh welcher das Fruehtwasser theilweise ein Transsudat aus den Nabelschnurgef~ssen sein sollte. Fiir die Frage der Ern~hrung der Frucht sind die Versuehe yon D t i h r s s e n ebenfalls yon Bedeutung, well die Benzo~s~ure einen normalen Bestandtheil des miitterlichen Blutes darstellt. Somit ist yon D [ i h r s s e n f[ir den Menschen der bestimmte Naehweis geliefert, dass am Ende der Schwangerschaft die Ern~hrung der Frucht ausschliesslich dutch Vermittelung der Placenta stattfindet. Auch iknd Diihr s s e n , dass der fStale Stoffwechsel ein recht reger ist, da die Benzo~s~ure schon eine Stunde naeh ihrer Verabreiehung an die Mutter im kindlichen Harn in verh~ltnissm~ssig grosser Menge ais Hippurs~ure auftrat. Nimmt man, wozu die Schltisse yon W i e n e r berechtigen, die Diffusionsf~higkeit des Eiweisses ebenso gross an, wie die der Benzo~s~ure, so wfirden, da yon der Benzo~s~ure tier 100. Theil auf die Frucht iibergeht, innerhalb 24 Stunden 5,t g Eiweiss in der Placenta yon tier Mutter zum Kinde iibergehen. Es folgt also aus diesen Versuchen mit Sicherheit, dass das Kind am Ende der Schwangerschaft ausschliesslich durch Vermittelung tier Placenta ern~hrt wird und dass das Frnchtwasser am Ende tier Schwanger-

Deutschen Gesellschaft ffir Gyn~kologie in Halle. Mai 1888.

447

schaft eine Ausscheidung der Frucht ist. Die Yersuehe haben ebenfalls Anhaltspunkte dafiir ergeben, duss in der zweiten tli~lfte der Schwangerschuft dieselben Verh~ltnisse bestehen. (Der ausfiihrliche Vortrag befindet sich in diesem ttefte des ,%rchivs.) Besprechung. W i e n e r (Breslau) erwiihnt, dass die friihere Arbeit yon Z u n t z und C o h n s t e i n Fehlerquellen enthalte, da die Versuche StSrungen im Placentarkreislaufe mit sich brachten. W i e n e r hat friiher schon dieselbe Ansicht vertreten wie D i i h r s s e n , erws u. a. die Versuche yon Uebergang yon Cyankali, die Piloearpinwirkung auf die Frucht. Der Uebertritt ist aber ein sehr sp~rlicher. Er glaubt nicht, dass in dem Fruehtwasser hervorragende Bestandtheile der Ernghrung der Frucht enthalten sin& A h l f e l d (Marburg) ist der Ansicht, class die Versuehe yon D ii h r s s e n auch yon anderen angestellt und welter gepriift werden miissen, und hebt hervor, dass er immer das miitterliehe Blur f0.r die Hauptquelle der Ernghrung der Frucht angegeben habe, dass aber das Fruchtwasser als Nebenbestandtheil der Ern~hrung gewiirdigt werden muss. Es ist nachgewiesen, dass das Fruchtwasser Eiweiss enth~lt nnd dass die Frueht nicht nut schluekt, sondern viel schhckt, dass sie also mit dem eiweisshaltigen Fruchtwasser Nahrung bekommt. F e h l i n g (Basel) theilte friiher die A h l f e l d ' s e h e n Zweifel betreffs der Herkunft des Fruehtwassers. Dieselben sind jetzt widerlegt; aber die Schliisse, welche D i i h r s s e n zieht, sind zu weitgehend. Er fragt D i i h r s s e n , wieviel Hippurs~ure quantitativ in den einzelnen Fs vorhanden war und weber das Elweiss im Fruchtwasser, das doch sicher in grSsseren Mengen darin ist, stammen soll. Die fStale Niere secernirt nicht gleich mit derjenigen des geborenen Kindes, welche viel raseher ausseheidet. Er bezweifelt nieht, dass die Frucht Ham absondere, aber wie hs und wieviel, sei noeh nicht bekannt. D i i h r s s e n (Sehlusswort) bemerkt W i e n e r gegeniiber, dass er eine andere Arbeit yon Z u n t z und C o h n s t e i n im Sinne hatte, welehe den Uebergang yon Wasser und Zucker in tier Placenta zum Gegenstande hat. Ira iibrigen ist er mit W i e n e r ~511ig in Uebereinstimmung. A h l f e l d hat ihn missverstanden. D i i h r s s e n giebt zu, class die Frucht oft und viel sehluekt, er giebt aber nicht zu, dass das Fruchtwasser ein Transsudat aus

448

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

den miitterliehen Gefiissen darstellt, wofiir A h l f e l d noch keinen Beweis erbraeht hat. F e h 1i n g glaubt, D ti h r s s e n hiitte nut die MSgliehkeit der fStalen Nierensecretion naehgewiesen. In einem seiner Fiille war aber die gesammte in das f6tale Blur iibergegangene Benzogsi/ure hSehst wahrscheinlieh bereits in der Sehwangersehaft als Hippurs~ure in das Fruehtwasser ausgesehieden worden, da sich trotz d e r n u r 6 Stunden dauernden Geburt bereits wieder 7 g Urin unmittelbar naeh der Geburt in der kindlichen Blase vorfanden, die keine l tippursgure mehr enthielten. Da die Benzogsi~ure ein normaler Bestandtheil des miitterlichen Blutes ist, hat man bei diesen Versuehen nieht mit Stgrungen zu reehnen, wie sie mgglicherweise die Einverleibung fremder Stoffe mit sieh bringt. D i i h r s s e n kann F e h l i n g mittheilen, dass er die 6 g Hippursi~ure in 10 g kindliehem Ham gefunden hat. Lgnger ~_brtgesetzte Darreiehung yon Benzogs~ure fiihrt zu keinem Erfolge deshalb, weft die HippursEure sehr raseh aus dem kindlichen Urin und dem Fruehtwasser wieder verschwindet. Sehon 48 Stunden naeh der Verabreiohung der Benzogs~ure fand sish in beiden Fliissigkeiten keine I-Iippursi/ure mehr. Der Eiweissgehalt des Fruchtwassers kann sehr wohl aus der ersten_ Hglfte der Sehwangersehaft stammen. Aueh der kindliehe Urin enthglt etwas Eiweiss. Dass das Kind aeht Tage naeh der Geburt eingefiihrte Stoffe rascher ausseheidet, als unmittelbar naeh der Geburt, beruht darauf, dass dasselbe mehr Fliissigkeit zu sieh nimmt, und ist nieht fiir die F e h l i n g ' s e h e Hypothese zu verwerthen, dass die Harnabsonderung des F6tus erst naeh der Geburt beginnt. 2) W i n e k e l (Miinehen): Z u r B e f S r d e r u n g d e r G e b u r t des n a c h f o l g e n d e n K o p f e s . Nit Demonstrationen. Vortragender hat zungehsg an der Hand der Gesehichte die versehiedenen Methoden zusammengestellt, welehe angegeben worden sind zur Entwiekelung des naehfolgenden Kopfes, und z~hlte deren 21 auf, yon Hippokrates an gereehnet his in die neueste Zeik Er nannte die Namen der Autoren, gab ihre Merhode kurz an und ging dann speeieller auf die Methode yon W i g a n d ein, naehdem er die Naehtheile des Handgriffes yon M a u r i e e a u mit Beziehung auf die Untersuehungen yon C. R u g e hervorgehoben. Den Kopf lediglieh dutch Druek yon aussen zu entfernen, ist eine fehlerhafte Operation. Die Methode jedoeh, welehe zuniiehsg den naehfolgenden Kopf riehtig einstellt und dann dutch Druek yon aussen denselben entwiekelt, diese Me-

Deutschen Gesellschaft ftir Gyn~kologie in Halle. Mai 1888.

449

thode will W i n c k e l besonders empfehlen. Es ist das Verdienst A. Mar t i n 's, dieselbe eingefiihrt zu haben. In Kiirze beschreibt Vortr~gender dieselbe in folgender Weise: Nach Geburt des Rumples wird derselbe erhoben, nach Einfiihren eines Fingers in den Mund der Unterkiefer nach dem Halse des Kindes hingezogen und, ohne dass dann weiter gezogen wird, soll die yon aussen die Gebiirmutter umfassende andere Hand auf den Kopf in der Richtung nach der Stirn hin einen Druck ausiiben. Die Vorziige dieser Methode sind erstens, dass Verletzungen durch Zug am Kinn und Schultern vermieden werden, dass zweitens der Drnck von aussen Zusammenziehungen der Gebiirmutter anregt, welche denselben noch unterstiitzen~ und dass drittens ein Assistent nicht nothwendig ist. Derselbe kann hie einen richtigen Druck ausiiben, das kann nur der Operateur selber, welcher den Erfolg oder Misserfolg des Druckes yon innen her zu beurtheilen vermag. Am Kiefer soil n i c h t gezogen werden, das Kinn soll nnr mit dem im Munde liegenden Finger geleitet werden, die Hauptkraft soil yon oben durch Druck wirken. W i n c k e l hat auf diese Weise noch den Kopf eines ausgetragenen Kindes dutch eine Conjugata yon 6,6 cm in 30 Secunden durehgebracht und heb~ hervor, dass er oft erstaunt war, mit welcher Leichtigkeit der Kopf noch durchging. Er hat eine ganze Reihe schwieriger Fi~lle in seiner Klinik so behandelt und bitter, die Methode weiter zu priif'en. Besprechung. 01 s h a u s e n macht noch auf einen anderen Punkt aufmezoksam, dass niimlich nicht immer diejenige die giinstigste Stellung des Kopfes ist, bei welcher das Kinn der Brust gen~hert ist. Wie zum Beispiel bei platten Becken der vorangehende Kopf sich in Vorderscheitelbeineinstellung ins Becken stellt und tiefer tritt, so soil man diesen yon tier N atur gegebenen Vorgang auch beim nachfolgenden Kopfe nachmachen und denselben auch um die sagittale Achse drehen, mit der Pfeilnaht naeh hinten. ( W i n c k e l bemerkt dabei, dass er vergessen habe, ebenfalls daran zu erinnern.) S c h u l t z e (Jena) li~sst sich yon W i n c k e l erkliiren, wie er das Kinn leitet, und wendet ein, dass jede Drehung ein Zug ist. Die Hauptsache ist, erst dem Kopfe die richtige Stellung zu geben, dann kann man auch ziehen. Mit W i g a n d ist er nicht einverstanden, der den Zug und den Druck yon aussen vorschliigt.

450

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

Aueh die Zange am naehfolgenden Kopfe ist wiehtig and hat ihre B erechtigung. M a r t i n (Berlin) ist W i n c k e [ ftir ~eine Unterstfitzung sehr dankb~r und stimmt dell iusffihrungen des "fortraeenden roll bei. Seine eigenen Mittheiiungen sind entstanden gegen die 's (tung der Zange am nachMgenden Kopfe. 01 s h a u s e n ~s Vorschlag hat er auch bereits empfohlen und wiederholt bei dieser Gelegenheit, dass er bei engem Becken in die gerS,umigeren Seitentheile desselben den Kopf hineindr~ngen will, um seinen Durchgang zu erleiehtern. Die Richtigstellung des Kopfes durch Einffihren der Hand bis fiber das Hinter- bez. Vorderhaupt, wie S c h u l t z e sie empfiehlt, bietet zu viel Schwierigkeiten. Der Zug an der Zungenwurzel ist dann eher auszufiihren. r

Er

B r e i s k y (Wien) hat fiber W i n c k e l ' s Vorsehlag nichts zu erw~hnen, da er keine Erfahrung fiber den Handgriff hat, will abet auf zwei Punkte die Aufmerksamkeit lenken; t) Die Expression des Kopfes yon aussen kann ohne Gefahr ffir die Mutter nur ausgeffihrt werden, wenn der Kopf noch in dem sich contrahirenden Theile der Geb~rmutter steckt; ist er bereits in den unteren Geb~rmutterabsehnitt eingetreten, so liegt die Geihhr der Zerreissung tier gedehnten sehlaffen Wand derselben nahe; 2) hat man die Kunsthfilfe bei Entwiokelung des Kopfes einseitig, nur yore meehanisehen Gesichtspunkte aus aufgefasst. Eine Gefahr hat man dabei nicht berfieksiehtigt, n~mlieh die der hffection der kindliehen MundhShle durch den eingeffihrten Finger. Der Eingriff ist oft ein gewaltsamer, der Finger setzt eine Anzahl grSsserer oder kleinerer Verletzungen und die Eingangspforten ffir Ansteekungskeime sind gegeben. Er selbst hat eine Reihe dies/ bezfiglicher Beobaehtungen gemaeht, hat seit Jahren das Einhaken in den Mund bei Entwickelung des Kopfes aufgegeben und will die Infection der MundhShle Ms GeNhr bei diesem Handgriffe mehr gewfirdigt wissen. J. V e i t (Berlin) geht auf den yon B r e i s k y angegebenen ersten Punkt ein und giebt die MSgliehkeit yon Gebiirmutterzerreissungen dureh den Druek auf den Kopf yon aussen zu, er ri~th, den Druek nut auszufiben, wenn der Kopf die Mutter nichg mehr gefghrdet. Den M a r t i n ' s e h e n Handgriff hat aueh er versueht und den Kopf 5fter im unteren Gebgrmutterabsehnitt stehend gefunden. Naeh einer persSnlichen Bemerkung yon Z w e i f e l (Leipzig)

Deutschen Gesellschaf~ ftir Gynhkologie in Halle. Mai 1888.

451

h~lt W i n c k e l im Schlusswort seine Ansieht lest, warnt, am Kinn zu ziehen, desson oft schweres Erreichen bei engem Beckon er zugesteht. Die yon aussen zum Druck nSthige Kraft ist meist nicht so gross, als gedacht wird, and wer die Methode ausiibt, wird oft selbst bei starken Verengerungen des Beckons fiber die Leiehtigkeit derselben iiberrascht sein. 3) D o h r n (KiSnigsberg): Z u r F r a g e d e r B e h a n d l u n g dot Nachgeburtszeit. Mit Demonstration yon Abbildungen. Redner will nicht alto Streitfragen heraufbeschw@en, er hi~lt die Frage der Behandhng der }qachgeburt zur Zeit fiir vorlgufig soweit abgeschlossen, dass sieh jeder erfahrene Geburtshelfer seine Meinung bilden kann. Seine 8tellung zu der Frage ist diejenige geblieben, welche er seit dem Jahre 1880 eingenommen hat. Der C red6'sehe ttandgriff ist und bleibt segonsreich bei ZSgorung der Ausstossung der Nachgeburtsthoile, die abw~rtende Behandlung wird abel- die Methode der Zukunft werden. An der Hand einer Reihe sehtiner Abbildungen schildert D oh r n erstens die Art und Weise der AblSsung des Fruchtkuchens, und hiilt diejenige nach S c h u l t z e iiir die h~tufigste, indem er sie ira u hgltniss yon derjenigen D u n c a n ' s wie 4 : 1 fund. Diese Art dor Liisung, bei welcher die fiitale Fl~che vorangeht und sich der retroplacontare Bluterguss bildet, ist die erwiinschte und die schonende. Der Blutverlust ist moist goring und betrggt im Mittel 305 g. Auch hat der Bluterguss den Vortheil, dass or klaffende Gef~sse vorstopft und aueh auf die weitere Ausstossung des Fruchtkuchens einwirken kann. Im zweiten Bild ver~nschanlicht Redner die D u n r an'sehe Art der Ausstossung des 'Fruchtkuchens, wobei derselbe mit dem Rande zuerst austritt und der Bhiterguss fehlt. Die dritte Zeichn.ung zeigt die alto Methode der Entfernung dor Iqachgeburt durch Druck an dem Ansatz der Nabolschnur an den Fruchtkuchen und Zug an dor Nabelschnur. Die ttebammen ziehen in tier Regel sehon an der Nabolschnur, wenn der Fruehtkuehen noch hoch, ira Uterus liegt. Der Zug geschieht auch nicht in der Fiihrungslinie. Die ~ierte Tafel fiihrt den Cred6'schen Handgriff vor Augen, wie er richtig auszuiiben ist, die fiinfte denselben, wenn er falsch ausgefiihrt wird. Wenn die Gebgrmutter nicht w~hrend der Wehe zum Zweck des Druckes umfasst wird, sieht man an der Zeichnung, w i o der Fruchtkuchen yore Druek gar nieht getroffen werden kann und wie so der Handgriff hinf~llig wird. Die sochste Zeichnung

452

Verhandlungen der zweiten Vel'sammlung der

endlich zeigt die Verh~ltnisse d e r n u r ~heilweisen LSsung des Fruehtkuchens yon der Wand. Dureh den Druek wird dann nieht der Fruchtkuehen, sondern der Bluterguss ausgedrfickt. D o h r n wfinscht zum Schlusse, dass fiber die wiehtigsten StSrungen der Nachgeburtsperiode eine weitere Reihe yon ~hnlichen Zeichnungen angefertigt werden m5chten, welehe die Verh~ltnisse besser vor Augen fiihren wfirden. 4) F e h l i n g (Basel): U e b e r den M e c h a n i s m u s d e r P l a c e n t a r 16 s u ng. (Selbstberieht.) Der yon dem HerrnVorredner angekfindigte Vortrag hatVortragenden ~eranlasst, hier einen kurzen Bericht tiber Beobachtungen und u zu geben, die auf seine Anregung hin seit vorigem Wintersemester an tier Baseler Klinik angestellt wurden. Der Streit fiber den Mechanismus tier Pl~centarlSsung knfipft sich ja nieht erst an die Namen S c h u l t z e und D u n c a n , schon B a u d e l o c q u e nahm an, class die Placenta sich bMd central, bald zuerst am Rande ablSse, eine Ansehauung, der sieh R a m s b o t h a m anschloss, der zuerst yon Inversion of the Placenta sprach. R i g b y warf dann sehon sehr richtig die Frage auf, ob diese Inversion nicM wohl h~ufig durch das Verhalten der ~abelsehnur bedingt sei. W~hrend, wie F e h l i n g scheint, die meisten deutschen Autoren den S c h u l t z e ' s c h e n Mechanismus ffir richtig anerkennen, finder sieh in dem in imerika verbreiteten Lehrbuch der Geburtshiilfe yon L u s k der Duncan'sehe Mechanismus als der normale abgebildet, w~hrend der yon S c h u It z e bezeiehnet wird als entstanden durch vorzeitigen Zug an der Nabelsehnur. In der That zeigt sich, wenn man mit einer Phantompuppe die Austrittsverh~ltnisse der Frucht am Braune'schen Durchschnitt studirt, dass bei einer 50 em langen Nabelsehnur die aus den Gesehlechtstheilen herausgetretene Frucht sehr vorsichtig hinweggenommen werden muss, um nicht einen Zug am ~Nabelstrange auszufiben; ist eine einmalige Umschlingung vorhanden, so muss die Nabelschnur 70--80 em lang sein, wenu nieht eine Zerrung derselben entstehen soll. Vortragender hat nun die ~Nabelschnur bei jeder Geburt in der Weise aussehalten lassen, dass unmittelbar nach geborenem Kopf nachgeffihlt wurde, ob Umschlingung vorhanden oder nicht, und dass das Kind zuriickgehalten wurde, bis die umschlungene Nabe]schnur durchsehnitten war. Fand sieh keine Umschlingung, so wurde, sobald der Nabel der Frucht in der Schamspalte ersehien, die Frucht zuriiekgehalten, die Nabelschnur

Deutschen Gesellschaft fiir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

453

zwischen zwei Pincetten durchschnitten und nun erst der weitere Durchtritt der Frucht bewerkstelligt. Dann wurde vSllig abwartend in der Nachgeburtszeit verfahren, nach 11/2 Stunden wurde exprimirt, falls bis daKin die Placenta nicht yon selbst oder durch Pressen der Frau geboren war. Redner iibergeht die aufs neue festgestellte Thatsache, dass bei ~ der abwartenden Methode 20% sehr bedeutender Blutverluste vorkamen. Was hier hervorzuheben, ist das, dass, wi~hrend sonst das VerhEltniss yon S ch u 1t z e zu D u n c a n wie 4 : 1 angenommen wird, sich hier ein Verhi~ltniss yon i : 12 ergab. Unter den 100 F~illen der ersten Beobachtungsreihe musste 19 Mal wegen Blutung der Cred~'sche ttandgriff gemacht werden, 57 Mal kam die Placenta wie nach D u n c a n mit dem Rande voran, 5 Mal nach S c h u l t z e mit tier fStalen Fls 19 Mal land sich ein gemisehter Mechanismus, indem die dem Rande zuniichst befindlichc Partie der fStalen Fl~che der Placenta vorantrat. Die durchschnittliche Nabelschnurli~nge war am grSssten bei D u n c a n ; abgeseben yon e i n e r Ausnahme fanden sich bei S c h u l t z e auffallend kurze Nabelschniire. Interessant war ferner das Verhalten der Eihs Bei S c h u l t z e und gemischtem Mechanismus waren die Eih~ute stets fiber die Uterusfls gesehlagen (im letzteren Falle kein Blut im Eihautsack), bei D u n c a n thefts (1/3 der F~lle) fiber die f~itale Fl~che, stets ohne Blut im Eihautsack, theils fiber die Uterinfliiche (2/~ der Fiille), aber in 1/6 der letzteren Fs ohne Blur im Eihautsack. Was nun die Form des friseh entbundenen Uterus betrifft, so hat derselbe keine Kugelform, wenn auch vielleicht das Liingenund Breitenmass gleich ist; der Sagittaldurehmesser ist jedenfalls wesentlich verkfirzt. Die Form der HShle ist oben nicht rundlich begrenzt, wie es die eben vom Herrn u gezeigte Figur beweisen sollte, sondern sie l~uft spitz zu und hat dadurch anns die Form eines Wetzsteines. Zu betonen ist, dass wir in den Durchschnitten yon S c h r S d e r , die hieriiber zur u stehen, nirgends eine Kugelform wahrnehmen; es ist keine freie HShlung vorhanden, die Ws liegen so gegen einander, dass nur die Placenta zwischen beiden Platz hat. Nach Austritt derselben legen sich die vordere und die hintere Wand der Geb~rmutter aneinander. Bei sehr grosser Placenta sitzt diese nicht blos der vorderen oder hinteren Wand an, sondern greift auch auf eine oder beide Seitenfliichen fiber. Das VorwSlben hat Vortragender

454~

Verhm~dhmgen der zweiten Versaramlung der

aueh Gelegenheit gehabt zu fiihlen, es ist ihm aber nicht ein Zeichen dafiir, dass die Placenta gel5st ist, wie A h l f e ] d und Andere wollen, sondern im Gegentheil daffir, dass sic noch festsitzt. Zum Beweis dafiir erinnert Vortragender ail den S ehrSder'sehen Durchschnitt Tafel VI: Die theilweise noeh festsitzende Placenta einer Eklamptischen wSlbt sich an der Stelle ins Lumen vor, wo sic noch festsitzt. Ebenso sind auch Abbildungen im Text der Arbeit fiber den kreissenden Uterus, welche zeigen, dass bei der Wehe die noch festsitzende Placenta sieh vorwSlbt. Die LSsung tier Placenta erfoIgt ja wohl racist, wie angenommen wird, im Moment der letzten Wehe, welche das Kind austreibt. Hierbei sind die Adern geschlossen, es kann sieh kein retroplacentarer Bluterguss bilden, erst in der Wehenpause wird Blut hinter die schon gelSste Placenta ergossen. Ist dieselbe ge15st, so riiekt sic mit einer tier ni~chsten Wehen nach abwgrts. Das versehiedene Verhalten des Eihautsaekes erklgrt sich nun so: sind die Eihiiute frfihzeitig gelSst und sitzt die Placenta tief~ so wird letztere, rasch hervortretend, die Eihgute nach sieh ziehen, dieselben schlagen sich fiber die FStMfliiche. LSsen sich die Eih~ute aber sparer, besonders bei hSher sitzender Placenta, so wird die nach der LSsung tiefer tretende Placenta yon den Eih~uten noeh zurfickgehMten, dieselben schlagen sich fiber die Uterinflgche. Man kann nun mit der Hand nicht fiihlen, ob die Placenta all der Uteruswand noeh festsitzt oder nicht. Um dieser Frage n~her zu treten, wurden Untersuchungen fiber Chloroformiibergang gemaeht. Li~sst man eine Gebiirende einige Chloroformz[ige einathmen, so kann man sehr leicht alas Chloroform im B h t tier Nabelvene und ihrer Verzweigungen nachweisen. Es zeigte sich nun, dass bei den letzten Presswehen stets noch Chloroform in die Placenta fiberging, ebenso auch noeh, wenn nur tier Kopf geboren war. Naeh Austritt des ganzen Kindes war nur in Ausnahmefi~llen noch ein Chloroformfibergang nachzuweisen, was die Annahme zu best~tigen scheint, dass mit tier letzten Treibwehe die Placenta losgelSst wird. Vortragender kommt demnach zum Sehlusse, class tier D u n ean'sche Meehanismus der PlacentarlSsung der normale sei. Der S c h u t t z e ' s c h e entsteht durch vorzeitigen absichtlichen oder unabsiehtlichen Zug an der Nabelschnur bei gelSster Placenta. Daneben finden sich noch Misehformen zwischen beiden.

DeuCschen Gesellschaft f[lr Gyn~kologie in Halle. Mai 1888.

455

Es ergiebt sich ferner aus den mitgethcilten Beobachtungen, dass der retroplacentare Bluterguss kein nothwendiges Attribut der L5sung der Placenta ist. D e r Versehluss der Gefs der Uterinwand erfolgt durch die yon dem Bluterguss fortgeleitete Thrombose, nicht dutch die Dauercoutractionen. Gerade so wie die glatte Muskulatur des Uterus hSehst wahrscheinlich die ganzc Schwangerschaft iiber abwechselnd erschlafft und sich contrahirt, so fiihlt ein aufmcrksamer Beobachter im Wochenbett noch bis zum 8. Tage abwechselnd Contraction und Erschlaffung des Uterus. Fiir die theilweise LSsung der Eih~ute kann in einzelnen Fiillen der retroplacentare Bluterguss Bedeutung haben; ebenso hat die Ahlfeld'sche Anschauung etwas fiir sich, dass diescr Bluterguss die Placentarstelle vor dem Eintritt yon Fi~ulnisserregern bewahre. Praktisch ergiebt sich aus diesen Versuchen, dass ein Zug am Nabelstrange mSglichst zu vermeiden ist, um nicht den normalen Mechanismus der PlacentarlSsung zu stSren. Die Frage, ob man Anh~nger der CrcdS'schen Methode oder der abwartenden sein will, wird welter nicht dadurch beriihrt. Besprechung

d e r V o r t r i i g e Nr. 3 u n d 4.

S c h a t z (Rostock) betont zuni~chst, dass die abwartende Methode in der Hebammenpraxis nicht auszufiihren ist; fiir den Arzt, der sich in allen Fs zu helfen weiss, mag sie ganz gut sein, bei Hebammen ist es anders, sic sollen die active Methode behalten. Die Arten des Austritts des Fruchtkuchens nach S c h u 1t z e und D u n c a n lassen sich auch physiologisch vereinigen. Redner hat bei Gelegenheit der Naturforscherversammlung in Berlin schon darauf hingewiesen und wiederholt hier, dass man bei beiden Austrittsarten die Peristaltik der Geb~rmutter beriicksichtigen muss. Die Umdrehung des Fruchtkuchens, die er sich beim S c h u l t z e ' s c h e n Austritt denkt, geschieht durch die Peristaltik. Der Bluterguss ist fiir die LoslSsung iiberfliissig; ideale F~lle haben keinen Bluterguss. Derselbe hat zudem manche Nachtheile, er ist vor allem nicht immer so gering, als man annimmt. W i n c k e l hat sich zur Aufgabe gestellt, sich jeden Eingriffs auf die Gebi~rende in der Nachgeburtszeit zu enthalten. Innerhalb 5 Minuten bis 14 Stunden wird, wenn die Kreissende nicht beriihrt und in die richtige Lage gebracht wird, die Nachgeburt

456

Verhandlungen der zweiten Versammlung 4er

ausgestossen. Er hat die Art ihres Austrittes beobachtet und stimmt S c h u l t z e bei, nur die yon Letzterem angegebene Art ist die regelmi~ssige. Er ist Anhi~nger der abwartenden Methode und wafter im Durchschnitt zwei Stunden. Die Ansichten yon F e h l i n g theilt er nicht und gegen S c h a t z his er die Blutung als Regel, zumal er im Durchschnitt 230 g Blut nachwies. Wenn es keinen Bluterguss hinter den Fruchtkuchen g~be, woher solI das Blur stammen? Es miissten dann auch viel mehr F~lle ohne Blntung in der dritten Periode vorkommen. Der obere Rand des Kuchens, wie S c h a t z meint, geht bei dem S c h u l t z e ' s c h e n Austritt nicht voran. L a h s (Marburg) !eugnet, dass es eine abwartende Methode giebt, da doch immer auch nach stundenlangem Warren noeh der C r e d ~'sche gandgriff ausgefiihrt wiirde. Die Manipulationen sind ja in allen F~llen doch dieselben, darum kann man yon einem friihen oder sp~iten Cred4'schen Handgriff sprechen. Welter geht er auf die Arbeit yon L e m s e r ein, aus welcher er einige bisher nicht richtig gedeutete Stellen vorliest und berichtigt; nach den Lemser'schen Beobachtungen w~re die D u n e a n ' s c h e Art des Austrittes der Nachgeburt die einzig regelmi~ssige. A h l f e l d tritt, nachdem er gegen F e h l i n g eingewendet, dass die Ausschaltung der bTabelschnur den Meehanismus des .~ustritts hindere, yon neuem fiir die abwartende Methode ein und hebt den Unterschied der Erfolge an seiner Klinik yon friiher und jetzt hervor. Der Bhtverlust bei der abwartenden Methode ist gering, er wnrde bei den letzten 500 Geburten gemessen und betrug im Durchschnitt 450 g. Es wurden nie blutstillende Mittel angewendet, hSchstens die zeitweilige Massage, bTachblutungen kamen auch nicht mehr vor. Die guten Erfolge ermuthigen dazu, die abwartende Methode in die Hebammenpraxis versuchsweise einzuftihren, wo sie ganz gut auszuiiben i s t . Nur bei Blutung ist das Cred~'sehe u einzusehlagen; wenn es nicht blutet, m u s s gewartet werden. Die kiinstlichen LSsungen des Frnchtkuchens haben sieh seit Einfiihrung der Methode sehr vermindert. Aus allem geht hervor, dass fiir die breite Praxis die abwartende Methode die beste ist. D o h r n ( S c h l n s s w o r t ) berichtigt, dass nicht durch den retroplacentaren Bluterguss, sondern dutch die Zusammenziehungen der Geb~rmutter die Abl5sung des Fruchtknchens zu Stande kommt. Abet die AblSsnng ist nicht denkbar ohne Blur, das entweder

Deutschen Gesellschaft fttr Gynikologie in Halle. Mai 1888.

457

sich hinter den Fruchtkuchen ansammelt oder nach aussen abl~uft. Im ersteren Falle wirkt der Bluterguss dunn auch mit auf die LSsung der Eih~ute. Weder W i n c k e l noch D o h r n iiben noch den Cr e d 6'sehen IIundgriff aus, auch nicht zum Schluss des Austrittes der biuchgeburt. Der Fruchtkuchen tritt uus, wie W i n c k e l geschildert hat, und der S c h u l t z e ' s e h e Modus ist, wenn die Gebirende nicht beriihrt wird, der regelmi~ssige. Die yon F e h l i n g genannte Wetzsteinform der Gebitrmutter kunn D o h r n nicht zugeben. Gefrierschnitte aus dieser Zeit der Geburt sind uuch bier zur Kl~rung nSthig. F e h 1i n g (Schlusswort) behuuptet gegen A h 1f e 1d, dass dutch die Ausschultung der bTubelschnur der Mechanismus nicht gei~ndert worden ist. Der Eihantriss zeigt keine Gesetzlichkeit. Gegen D o h r n wendet er ein, dass er mit der Wetzsteinform nicht die Geb~rmutterwand, sondern die Form ihrer HShle, die nach oben spitz wird, gemeint hat. Vor Sehluss der 1. Sitzung wird stututengemi~ss iiber den n~ichsten Yersummlungsort berathen. O l s h a u s e n bemerkt, duss in zwei Juhren in Berlin der internutionule Congress tugt und schl~,gt vor, uusnahmsweise schon im n~ichsten Jahre wieder zusammenzukommen. M a r t i n stimmt ffir Berlin, und zwur zur Zeit des internutionalen Congresses, und wfinscht eine vorherige Fiihlung mit den Gesellschuften fiir Chirurgie and innere Medicin. K a l t e n b a c h ist der Ansicht O l s h a u s e n ' s . Nachdem noch B r e i s k y , W i n e k e l und V e i t zur Sache gesprochen, wird fiber den Antrag O 1s h u u s e n' s ubgestimmt, welcher lautet, uusnahmsweise sehon in der Pfingstwoche des Juhres 1889 die ngehste Versammlung abzuhulten. Der Antrag wird ungenommen und F r e l 9b u r g i. B. als Ort fiir dieselbe festgesetzt. 2. Sitzung: Donnerstag, den 24. lgai, biachmittags 2 Uhr. Wegen Mangel an frischen Kinderleichen bedauert W i n c k e 1 yon seinen Demonstrationen absehen zu miissen. 5) W e r t h (Kiel): U e b e r E n t s t e h u n g y o n P s y c h o s e n im G e f o l g e yon O p e r a t i o n e n am w e i b l i c h e n G e n i t a l apparate. Redner will sich mehr auf statistische Angaben beschr~nken, um zun~chst nur die Anregung zum Bekanntmachen weiterer BeArchly L Gynltkologie. Bd. X X X ~ .

ttft. 3.

31

45S

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

obachtungen anderer Operateure zu geben. Er hat unter 300 gyni~kologischen Eingriffen sechs Fiille yon Psychosen im Gefolge derselben beobachtet, und zwar drei F~lle nach Totalexstirpation der Geb~rmutter und drei nach Ovariotomie bez. Castration. Fiinf Mal handelte es sich um melancholische Zustgnde, ein Mal um eine mehr active Melancholie. Die Dauer der Erkrankung war verschieden, in vier F~llen trat baldige Heilung ein~ zwei F~lle blieben ungeheilt. Drei der Kranken waren erblich belastet, ebenfalls bei drei Kranken war die Menopause schon l~ngere Zeit vor der Operation eingetreten. W e r t h hat aus der Literatur 24 einschlSgige Fiille gesammelt, vermag abet noch keine bestimmte Erklgrung fiber das Entstehen dieser Psychosen zu geben, obwohl er die M5glichkeit ihrer Entstehung im Anschlusse an gyngkologische Operationen aufrecht erhgtt. (Der Vortrag erscheint ausfiihrlich in diesem Archive.) Besprechung. Si~nger (Leipzig) hat oft Gelegenheit gehabt, die Beziehunfen yon Psychosen zu gyn~kologischen Eingriffen zu beobachten, ist aber der Ansieht, dass die Psyehose in allen den Fi~llen, in welchen sie scheinbar dutch die Operation hervorgerufen wurde, vorher schon latent bestand. Er berichtet fiber zwei Fiille schwerer Psychosen mit Selbs~mord nach kleineren gyn~kologischen Eingriffen, welche insofern jene auslSsten, als die Kranken den Wahn hatten, es geschehe z u w e ni g fiir sie und sie seien unheilbar krank. Im Anschlusse an grSssere Operationen sah er zwei acute Jodoformpsychosen (acutes hallucinatorisches Irresein). In drei F~llen traten nach verhgltnissm~ssig kleinen Eingriffen schwere Gehirnerkrankungen ein, die aber, wie die spi~tere Section nachwies, andere Ursachen b a t t e n - Exostose, Ur~mie, Apoplexie. Die Frage des Zusammenhanges yon Psychosen und gyniikologischen Operationen ist schwerwiegend und mfissen, wenn eine bestehende psychische Erkrankung nachzuweisen ist, gyniikologische Operationen allerdings mSglichst eingesehr~nkt werden. Sonst abet sind gyngkologisehe Leiden bei Geisteskranken ebenso der entsprechenden Behandlung zu unterziehen, wie bei geistig gesunden. M a r t i n erwShnt seinen auch yon W e r t h mit herangezogehen Fall yon Psychose, in welchem es sich sicher nicht um einen Zusammenhang zwischen derselben und der Operation handelte, zumal schon vor der Operation die Zeichen der psychisehen Er-

Deutschen Gesellschaft fiir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

459

krankung vorhanden waren. Es war aber die dringende Anzeige zur Entfernung der Geschwulst gegeben. M a r t i n steht auch auf dem Standpunkte S ~ n g e r ' s , class man bei psychisch Kranken nur mit grSsster Vorsicht und nur bei strengster Indication operiren diirfe, wi~hrend psychisch Gesunde nieht gefs sind. Erregungszust~nde z. B. nach nicht ge]ungenen Operationen sind doch sehr erkl~rlich, sind iiberhaupt h~ufig aueh nach kleineren gyn~kologischen Eingriffen, wie z.B. in zwei seiner Fs nach Ausschabungen der GebiirmutterhShle. A h l f e l d ist ebenfalls tier Meinung, dass bei latenter Psychose eine ,,Entladung durch die Operation" mSglich ist. Die H~ufigkeit yon psychischen Erkrankungen bei Schwangeren und Gebi~renden weist auf einen Zusammenhang zwischen den Geschlechtsorganen und dem psychischen Leben him Er erzi~hlt als Beispiel einen Fall, in welchem schon durch eine einfache gynis kologische Untersuchung einer Frau der Anstoss zur Verschlimmerung einer bei ihr bereits bestehenden, aber nicht bekannten psychischen Erkrankung gegeben wurde. F r o m m e l (Erlangen) hat zwei Mal Delirium tremens im Ansehlusse an Operationen erlebt; es handelte sich in beiden Fs um Sguferinnen, die 16--20 Glas Bier tiiglich getrunken hatten. Die eine ging an septischer Peritonitis zu Grunde, die andere wurde in eine Irrenanstalt iiberfiihrt. W e r th (Schlusswort). Die Besprechung hat ihm die Nothwendigkeit erbracht, die reinen yon den unreinen Fgllen zu sondern. Die Fs yon erblicher Belastung sind bei tier Frage des Zusammenhanges zwischen gyns Operationen und Psychosen auszuschliessen. In einem yon ibm beobachteten Falle war sicher die Frau vorher psychisch gesund und nicht belastet. Jedenfalls ist aber die erbliche Belastung mit in Rechnung zu ziehen, bevor man sich zu gyngkologischen Eingriffen entschliesst, und ist vor allem bei Aufnahme der Anamnese darauf Werth zu legen, etwaige erbliche Belastung oder bestehende psychische Leiden und Reizzustiinde in Erfahrung zu bringen. 6) S c h w a r z (Halle): Z u r T h e r a p i e tier E x t r a u t e r i n sehwangerschaft. In der letzten Zeit haben sich die Beobachtungen tier Extrauterinschwangerschaft geh~uft. Die Griinde dafiir sind nicht nur die Ausbildung tier Diagnostik, sondern auch die wirkliche Zunahme der Frequenz dieser Anomalie, die Redner zum Theil den 31"

460

Verhandlungen der zweiten Versa~mmlung der

hi~ufigeren besonders gonorrhoischen Entziindungen im Becken zusehreibt. Die Diagnose ist meist sehr leicht and einfach, doch giebt es auch F~lle, in denen sic ausserordentlich schwierig, ja unmSglich ist. Ein extrauteriner Fruchtsack kann sich manchmal ohne Symptome entwiekeln und wieder zuriickbilden. Vortragendem ist es auch passirt, dass ibm ein Fruehtsack w~hrend der Untersuchung platzte. Tumoren der Ovarien und Tuben, sowie Schwangerschaft in einela Uterushorn kSnnen differentiell diagnostiseh in Frage kommen. Die Therapie muss eine radicale sein, wie sic yon W e r t h beschrieben ist. Der Fruchtsack muss aufjeden Fall entfernt werden, sobald die Diagnose gesichert ist. Auch wenn derselbe geborsten ist, muss die Laparatomie gemacht, die blutende Stelle unterbunden und der Sack exstirpirt werden. Punction des Fruchtsackes, die Injection yon Medicamenten und die Elektrolyse sind zu verwerfen. Bei eingetretener Zerreissung des Sackes ist nicht nur die Blutung zu fiirchten, sondern auch tier chemische Reiz des ergossenen Blutes. In einem Falle verlor er eine Kranke, bei der sich nur 3/4 1 Blur in der BauchhShle fanden. Ist die Blutung unter dem Bauchfell eingetreten und abgekapselt, so muss abwartend verfahren werden; steht jedoch dieselbe nicht, muss operirt werden. Wenn man die blutende Stelle nicht findet, muss man die Arteria uterina aufsuehen und unterbinden. Blutet es in die freie BauchhShle, muss die Laparatomie gemacht werden. u Assistenz ist nicht nSthig, ebensowenig ein vorher aseptisch gemachter Raum, weft aus der Luft wenig Keime in die Wunde kommen. Nur das Operationsfeld und die Instrumente der Operateure und Assistenten miissen aseptiseh sein. In der spi~teren Zeit der Schwangerschaft empfiehlt Redner, den extrauterinen Fruchtsack zweizeitig zu operiren. Im Verlaufe des u trages beriehtet Redner einen einschli~gigen eigenen Fall. Besprechung. W i n c k e l bringt gegen S c h w a r z einen anderen Standpunkt zur Geltung, er hat 7 F~lle Ext~rauterinschwangerschaft mit Morphiuminjectionen behandelt und nur zwei davon verloren. Er best~tigt, dass es mSglich ist, die Diagnose der extrauterinen Schwangerschaft friih zu stellen und ist nicht der Ansicht, class man warren soll, bis die Gefahr derselben eintritt, sondern dass man friih Morphiuminjectionen machen soll. Er legt den Versammelten die Frage vor, wie sich tier Einzelne entseheiden wiirde, wenn die Kranke seine eigene Frau w~re; er persSnlieh wiirde

Deutschen Gesellschaft fiir Gynikologie in Halle. 5{at 1888.

461

dann stets die besugten Einspritzungen vorziehen vor der Er5ffnung der BauchhShle und Entfernung des Fi~ Gefs ist ersteres Verfahren durchaus nicht, es genfigen 2--3 cg Morphium. Die Einspritzung yon der Scheide aus empfiehlt er nicht, er hut in einem Falle im Anschluss daran durch Vereiterung des Fruchtsackes die Kranke verloren. V e i t will auf die Bemerkungen yon S c h w a r z betreffs des Werthes des Blutes in der BauchhShle nicht niher eingehen, sondern nur einige Bemerkungen betreffs der Diagnose machen. Zu letzterer ist nothwendig, die VergrSsserung der Geb~rmutter nuchzuweisen und beide Eileiter yon ihr ausgehend zu ffihlen. Gegen W i n c k e l wendet er ein~ dass der Fruchtsuck in friiher Entwickehng nicht gegen die Bauchwund angedr~ngt werden k~nn und duss dann die Einspritzung yon aussen denselben schwer oder gur nicht trifft. Er hat bis jetzt 7 Fille mit Erfolg operirt und hiilt die Operation bet uncomplicirter Tubenschwangersch~ft und bet wuchsendem Ei fiir bestimmt ungezeigt. Auch in spi~teren Zeiten, bet vorgeschrittener extruuteriner Schwangerschuft muss die Operation gemacht werden. Die zweizeitige Methode ist ein Riiekschritt, die ideale Methode ist die einzeitige; meist wird ein Stiel zu bilden mSglich seth. Bet abgestorbener Frucht ist die friihzeitige Operation nicht anzurathen. Wi e d o w (Freiburg i. B.) gluubt, dass durch die Lap~ratomie die Blutstillung nicht immer mSglich wird, du die Blutung meist noch iirger wird und die zu unterbindende Stelle nieht zu finden ist. Er berichtet fiber 10 Fille, welche an der Blutung zu Grunde gingen, and spricht sich mehr ffir abwartendes Verhulten und fiir u der Operation aus. B a t t l e h n e r (Karlsruhe) berichtet tiber zwei ganz verzweifelte F~ille yon Blutung nach eingetretener Zerreissung des Fruchthilters, die beide ohne Lapar~tomie in Heilung fibergingen, und beffirwortet deswegen diese Operation nicht. Den yon S c h w u r z ~ngezogenen Vergleich mit eingeklemmten Hernien, die jetzt jeder Chirurg operirt, h~lt er nicht fiir stichhaltig, da bet jeder eingeklemmtcn Hernie, wenn nicht operirt wird, der Tod eintritt, was doch bet ether Reihe yon inneren Blutungen bet Extrauterinschwangerschaft nicht der Fall ist. B ~ t t l e h n e r macht in solchen Fillen yon Verblutung die Transfusion und frugt S e h w a r z , aus welchen Grfinden er in seinem Full dieselbe unterlussen hat. M a r t i n ergreift das Wort, well ihn eine Anzahl eigener

462

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

Beobaehtungen dazu verpfliehten. Er hat 10 Mal bei Extrauterinsehwangersehaft operirt und kann zungohst nieht best~tigen, dass die Diagnose immer so einfaeh und leicht sei. Er sah gerade in letzter Zeit 4 FElls, die anseheinend solehe yon extrauteriner Sohw~ngersehaft waren, bei der Operation wurde aber die Diagnose nicht bestgtigt. Den W i n c k e l ' s c h e n Vorschlag heir er fiir sin nicht ungefghrliches Unternehmen, manche Fglle eignen sich vielleicht dazu, racist werden zwisehen Fruehtsaek und Bauehwand noeh Darmsehlingen liegen, welche leicht verletzt werden kSnnten. Er selbst ist Anhgnger der friihen Operation bei nicht complicirten Fgllen. Die Fglle, in denen Berstung eingetreten ist, miissen individualisirt werden. Bei Operation in der spEteren Zeit muss der Sack entweder entfernt werden, oder, wenn dies nieht mSglich ist, ausgergumt, die Placentarstelle umstoehen und nach der Scheide drainirt werden. Er hat damit stets befriedigende Erfolge gehabt, wenn nicht schon vor der Operation Zersetzungen des Sackes vorhanden waren. Die W e r t h'schen Vorsehlgge empfiehlt a u c h e r zur Nachahmung. F r o m m e l ist erstaunt, dass W i e d o w trotz Laparatomie die Blutungsstelle nicht gefunden hat. Er macht, wenn er nur irgend sine Sieherheit des Erfolges hat, immer die Laparatomie, obwohl er nieht leugnet, dass Fglle, wie B a t t l e h n e r sie erwghnt, vorkommen. L 5 h 1ein (Berlin) h~lt die Unterbindung der blutenden Stelle nicht fiir sehwierig, giebt aber zu, dass die Entscheidung, ob man zur Laparatomie schreiten soll oder nicht, oft schwierig ist. Erst in den letzten Tagen wurde er, als er 6 Stunden nach Eintritt einer Berstung einer extrauterinen Schwangerschaft zu der Kranken kam, vor die Entscheidung gestellt. An eine sofortige Laparatomie war aus Kusseren Griinden nicht zu denken, mid L S h l e i n hoffte- auch noch, dass die Blutung als Haematokele sehliesslich stehen wiirde. Es trat jedoch bald darauf der Tod sin, und bei der yon C. R u g e vorgenommenen Sectio~ wnrde nicht nur die Diagnose bestKtigt, sondern es ergab sieh auch, dass die schnelle Unterbindung nach ErSffnung des Bauches bei Lebzeiten mSglich gewesen w~re. Z i e g e n s p e c k (Miinchen)h~lt die Gefahr der Verletzung yon Darmschlingen bei den yon W i n c k e l empfohlenen Injectionen fiir nicht so gross, da der Darm ausweieht. Er zieht die gefahrlosen Darmpunctionen mit dem S c h u 1t ze'sehen Sehnepper zum Vergleich heran, die er 12 Mal ohne Schaden ausfiihrte.

Deutschen Gesellschaftflit Gyn~kologiein Halle. Mai 1888.

463

W i n c k e l bleibt bei seiner oben ausgesprochenen Ansicht, fiigt hinzu, dass der Fruehtsack bei lebender Frucht rasch, und zwar gerade in der Richtung naeh der vorderen Bauchwand w~chst und leicht abzugrenzen ist. S c h w a r z (Schlusswort) wiederholt in Kiirze seine Grundsgtze und stellt sich trotz der gegentheiligen Erfahrungen anderer auf den Standpunkt, friihzeitig operativ einzugreifen. 7) Z w e i f e l : U e b e r P e r i n e o p l a s t i k . Vortragender wollte bereits vor zwei Jahren in Miinehen im Anschluss an den Vortrag .con K f i s t n e r fiber das Thema und die Methode "con L a w s o n T a i t spreehen, deren Grundsatz inzwischen ausfiihrlich yon Si~nger beschrieben worden ist. Vor drei Jahren hat er die Operation des vollst~ndigen Dammrisses mittels Lappenbildung nach L a w s o n T a i t ira ,,Handbuch der Frauenkrankheiten" beschrieben und auf Grund dreier F~lle das u empfohlen. Die yon S ~n g e r erwi~hnte schwere Versti~ndliehkeit der Beschreibung giebt er nicht zu, sowohl was die Lappenbildung als die Ffihrung der Nadel betrifft. Nach diesen einleitenden Bemerkungen beschreibt er noch einmaI das ~ltere u .con L a w s o n T a i t bei .collst~ndigem Riss, die Schnittfiihrung bei der Preparation der Lappeu trod die Antegung der N~hte, besonders aueh der Scheidenni~hte, immer mit Hinweis auf die Originalfigur L a w s o n Tait's. In den letzten Jahren operirte Z w e i f e l alle F~lle .con .collst~ndigem Dammriss nach dieser Merhode und hat stets glatte Heilungen gesehen, zweimal sogar in Fi~l/en, wo andere Methodeu der Dammplastik nicht zur Heilung gefiihrt ha6ten. In einem Falle operirte er eine hochliegende l~[astdarm-Scheidenfistel so, dass er die Fistelri~nder ausschnitt, die Lappen in der .corgeschriebenen Weise bildete und niihte. Die Heilung war .collkommen glatt. Die yon Si~nger als L a w s o n T a i t ' s c h e Methode beschriebene Operation weicht in vielen Beziehungen .con der .con Z w e i f e l geiibten ab und muss entweder L a w s o n T a i t seine Operationsmethode des vollsti~ndigen Dammrisses geiindert haben, oder H e i b e r g muss ihn missverstanden haben. Redner schildert in Kiirze das yon S ~ n g e r angegebene L a w s o n Tait'sche Yerfahren, um so die Unterschiede yon der ~lteren Beschreibung besonders hervorzuheben. Er hat auch diese Operationsmethode geiibt und ist iiberzeugt, dass die Dammplastik mit Lappenbildung die Normaloperation sein, beziehentlich werden

46"4

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

muss und dass das Anfrisehungsverfahren nur fiir ~usnahmef.~lle bleiben soll. An der neuen Abgnderung der Tait'schen Operation gefgllt Vortragendem die Nahtanlegung nicht, er h~I~ die nur yore Datum aus gelegten, den ttautrand nieht mitfassenden N~hte fiir versenkte und glaubt, dass dadureh eine zu starke Einziehung des Dammes zu St.ande kommt. Des yon Z w e i fe 1 getibte Verfahren bei vollsti/,ndigen Dammrissen hat er auch flit die unvollst~ndigen umgestalteg und hat u n a b h g n g i g yon der Siinger'sehen VerSffentliehung genau die yon diesem als A. R. S i m p s o n'sehe Methode beschriebene angewendet. Dieselbe besteht in Spaltung des vorderen Absehnittes der hinteren Vaginalwand und des ein~ gerissenen Dammes dureh einen Medianschnitt und Anlegung yon zwei Quersehnitten zwisehen Vaginalsehleimhaut und gusserer I-Iaug, und zwar werden dieselben soweit naeh vorn gefiihrt, als di6 Narbe reicht und der Damm vereinigt werden soll. Es entstehen so zwei dreizipfelige Lappen, welehe naeh oben prgparirt werden. Die Wunden werden mit fortlaufender Catgutnaht geschlossen, nur am Datum kann man, wenn es nSthig ist, einige Dauerniihte mit Seide oder Silk legen. (Der Vorgrag erseheint bald in der Deutsehen medicinischen Woehenschrift.) Besprechung. F r a n k (Kgln) maeht auf das yon ihm seit 6 Jahren geiibte Verfahren bei Kolporrhaphie und Perineoplastik aufmerksam, fiber welches er im vergangenen Jahre in Wiesbaden beriehtete. S g n g e r hat bis jetzt 39 Mal bei vollst~ndigen und unvollstgndigen Dammrissen, als Absehluss der Prolapsoperation u. s. w. naeh der S i m p s o n - T a i t ' s c h e n Methode operirt, was wohl zur Oeniige beweise, dass er damit anhaltend zufrieden sei und b6ten aueh die vorgestellten (5) Fglle gewiss einwandsfreie Erfolge. Die yon Z w e i f e l erwSohnte Einziehung am Damme bezeichne lediglieh die Stelle, wo das Septum reeto-vaginale gespalten wurde, beruhe abet keineswegs aaf Substanzverlusten dutch nekrotische Abstossung, sei an sieh bedeutungslos und kSnne aueh bei den Anfrisehungsmethoden vorkommen, bier an der Stelle, wo sieh die vernghten diinneren Nymphen fiber dem festeren Damm erheben. Hinsiehtlieh der Gesehiehte und Teehnik der Lappenoperatiohen verweise er auf seinen klinisehen Vortrag, wo aueh die Prioritgts-Anspriiehe ihre Erledigung gefunden h~tten.

Deutschen Gesellschaft fiir Cryn~kologiein Halle. Mat 1888.

465

01 s h a u s e n hat das yon S ~ n g e r empfohlene Yerfahren zwar erst in einigen F~llen angewendet, war aber mit den Erfolgen sehr zufrieden, vor allem hat ihm die Einfachheit der Merhode gefallen. Er hat die Schnitte mit dem Messer angelegt, hat nicht die gestielte Nadel benutzt, sondern die Wunde mittels der versenkten Catgutnaht geschlossen. Z w e i f e l (Schlusswort) hebt hervor, dass zungchst eine Einigkeit in der Art der Methode, ngmlich der Lappenbildung besteht; or empfiehlt fiir unvollstgndige Risse mehr das modificirte Verfahren yon Sim p s o n, welches auch schnell auszufiihren ist, keine erhebliche Blutung macht und dadurch, dass der Schnitt in die Scheide hineingdegt wird, den Damm fester macht. 8) S g n g e r stellt vor: 5 Frauen, an welchen die L a p p e n perineorrhaphie nach T a i t ausgefiihrt worden war, in einem Falle zugleieh mit E mmet'scher Operation, ill 4 FMleu als Abschluss der Prolapsoperation (s mucosa% Portioamputation bez. Collumexcision, Kolporrhaphia anterior und posterior). SchSne Heilung in allen Fgllen, dauernder Erfolg. Ferner 2 Fi~lle yon reiner Ventrofixatio uteri retroflexi, wovon der erste im Centralblatt fiir Gyngkologie 1888, Nr. 3 als 7. Fall beschrieben worden ist. u Heilung and~uernd. Der zweite ist Ende Februar d. J. operirt worden wegen hochgradiger Riickw~rtsbeugung mit schweren Symptomen. Der Uterus liegt der vorderen Bauchwand innig an, l~sst ~ber n0ch eine leichte Aufwgrtsbiegung des Fundus uteri als Erinnerung an die friihere Riiekwgrtsknickung erkennen. S g n g e r theilt auch im brieflichen i u f trag yon E. F r s (Breslau) einen weiteren Fall yon Heilung einer dutch ungewShnlich heftige Beschwerden ausgezeichneten Retroflexio uteri durch Ventrofixation mit. (Selbstbericht.) 9) S~inger: tomie.

Ueber

Blasenverletzung

bet Lapara-

W~hrend die Sectio alta in der Gyngkologie keine grosse Rolle spielt, da es mSglich ist, die Blase yon der Scheide her, unter Umstgnden naeh AblSsung des Collum uteri, in der ausgiebigsten Weise ungefghrlich zu 5ffnen and wieder zu sehliessen, begegnet es verhiiltnissmgssig hgufig, dass die Blase zufgllig bet der Laparatomie verletzt wird. Es handelt sich bier fast immer um atypische u welche die Blase bald an ihrem extra-,

466

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

bald an ihrem intraperitonealen Abschnitte treffen, als einfache Sehnitt-, Riss- odor Lochwunden mit mehr minder grossen Defeeten. Vortragender erlebte k[irzlieh einen Fall yon Blasenverletzung bei einer Laparatomie, wie er in dieser Eigenthiimliehkeit und Sehwere noeh nicht besehrieben worden ist und zu einer n e u e n Merhode derBehandlung der Blasenverletzungen fiihrte. Bei der Abtragung clues sehr grossen Fibrosareoma cystieum ovarii dextri mit vielen derben, fli/chenhaften u im Bereich des Beekenbauchfelles, wie sich spgter zeigte infolge yen Stieltorsion, wurde der diinne wahre Stiel far eine Verwaehsung und die hoch hinaufgezogene, in Adhiisionen eingehiillte Blase, besonders well sic naeh links verzogen war, ffir den Stiel gehalten. Derselbe wurde mittels B r u n s ' s c h e r Nadel und starker Seide in drei Partien abgebunden. Als darfiber abgesehnitten wurde, zeigte sich, dass ein handtellergrosses Stack Blase resecirt worden war. Dieselbe war also darunt.er ausserdem noeh yon sechs StiehlSehern durehbohrt. Die Heilung wurde wie fo]gt bewerkstelligt ; Der Blasenstumpf wurde an den Ligaturseidenfgden in den unteren Winkel der Bauehw~nde gezogen, das Peritoneum parietale yon zwei Seiten her hinter ihm vertical zusammeng'enght, so dass er vollsts extraperitoneal gelagert war, dann wurde er durch einige quer dureh Peritoneum parietale und Stumpf gelegte Seidensuturen welter befestigt, die seehs Seidenfs zu einer Oeffnung herausgeleitet, welehe ein hinter dem Peritoneum parietale eingeschobenes Glasdrain liess, nnd nun die Bauehwunde fiber dem Blasenstumpf und mit diesem vereinigt geschlossen. Die Blasensehleimhaut hatte sieh ganz nach unten zuriickgezogen. Das paravesicale Gewebe, das Bindegewebe der Adhiisionen nahm sich wie durch Anfrischung gewonnen aus und entspraeh die Vereinigung des so gearteten Blasenstumpfes mit der Bauehbaut ganz einer Transplantation der letzteren. In den ersten zwei Tagen dreistiindliche Katheterisation, daan 8 Tage lang Drainage der Blase. Starker Blutabgang aus dieser. Heilung ohne eine Spur yon Bauehfistel. Die Seidenf~den einzeln Jm u mehrerer Woehen entfernt. Vortragender empfiehlt sein Verfahren der extraperitonealen u des Blasenstumpfes mit sofortiger Hauttransplantation an Stelle der Einns der Riinder der Blasenwunde in die Bauehwunde mit naeh-

Deutschen Gesellschaftfar Gyn~kologiein Halle. Mai 1888.

467

herigem Schlusse der Fistel dutch die Naht ( G a l l i a r d ) , oder der sp~teren Transplantation ( B i l l r o t h ) , oder der theilweisen Vern~hung der theilweisen offenen Behandlung der Blasenwunde (Poz z i) nieht nur fiir gleiehe Fs sondern auch fiir solehe, wo die Blase intraperitoneal verletzt und gen~ht wurde. Bei der Unsieherheit tier prim~ren Blasennaht, welche nach R y dy gi e r nut in 1/3 der F~lle gelang, wiirde hier ein Verfahren in Anwendung kommen, iihnlieh dem, wie es Vortragender als i n t r a p e r i t o n e a l e A b k a p s e l u n g des Stumpfes bei der Amputatio uteri myomatosi beschrieben hat. Die BauehhShle kSnnte gesehlossen werden, die vern~hte Blasenwunde w~re dureh eine aus dem Peritoneum parietale gebildete Seheidewand yon der fibrigen BauehhShle vollst~ndig und sicher abgeschieden. Vortragender schildert alsdann eiuen Fall yon U r a e h u s B a u e h f i s t e l nach Laparatomie. Von O l s h a u s e n werdeu nur zwei solehe angefiihrt, der eine yon A t t l e e , wobei die Fistel sich yon selbst wieder schloss, der andere yon Sp. Wells, dem es gelang, die Oeffnung im Urachus dureh Einbeziehung in die Bauchwunde gleieh wieder zu schliessen. In des Vortragenden Falle wurde umgekehrt der unvermuthet offene Urachus in eine Bauehwandnaht gefasst und dureh Drucknekrose fistulSs erSffnet. Die Secund~rnaht misslang. Der endgfiltige Verschluss vorl~ufig wegen Schwangerschaft verschoben. Vortragender empfiehlt~ sieh die kleine Miihe zu nehmen, in F~llen des Antreffens eines Uraehusstieles (stets begleitet yon den beiden obliterirten Nabelarterien) bei Laparatomien seitlieh yon demselben einzusehneiden und die Peritonealsuturen naeh aussen yon ihm durchzulegen, da man nie wissen kann, ob derselbe ein Lumen habe oder nicht. (Selbstbericht.) Besprechung. L e o p o 1d beriehtet ebenfalls fiber eine grosse Blasenverletzung, die ihm zustiess bei einer Myomotomie mit extraperitonealer Stielbehandlung. Die hoehgezogene Blase wurde vom Tumor herabprs und bei Anlegung des Gummischlauehes um den Uterus die Blase noch mitgefasst, welche beim Abschneiden tier Geschwulst theilweise mit entfernt wurde. L e o p o l d ni~hte die Blase so, dass er erst eine innere Naht durch die Submucosa legte un4 dana durch breit gefasste N~hte die Blase dariiber zusammenzog und Peritoneum darfiber ns Die Heilung war glatt.

468

Verhandlungen der zweiten Versammlung der Z w o i t e r Tag.

3, Sitzung: Froitag, den 25. l~ai, Vormittags 9 Uhr. 01 s h a u s e n stellt zum Beginn zwei F~Llle yon ventraler Fixation der retroflectirten GebSrmutter vor; 2) zeigt er zwei Frauen, bei welchen e r v o r sieben und fiinf Jahren die Totalexstirpation der Geb~rmutter wegen Cervixearcinora gemacht hat, um zu beweisen, dass die vielfach noch bezweifelten F~lle yon Heilungen wirklich vorkommen. Selbst yon Chirurgen wird die Operation noeh als aussichtslos hingestellt, well die Cervixdriisen nicht mit entfernt werden. Trotzdem nun auf dieselben bei der Operation keine so grosse Riicksicht genommen wird, wie z. B. bei der Exstirpation der Mamma, sind doch Heilungen mSglich. Bis jetzt ist, wie O l s h a u s e n hervorhebt, keine Spur yon Riickfall bei beiden Frauen vorhanden. Er warnt darer, die Zeit far die giickf~lle zu karz zu setzen, ein Jahr ist entschieden zu kurze Zeit, es mtissen mindestens zwei Jahre vergangen sein fiir die Falle, welche als rtickfallsfrei zu einer Statistik der geheilten Fglle benutzt werden. Er selbst verlor noch nach 31/~ Jahren eine Kranke am Rtickfalle. Zwei Kranke, welche er nieht vorstellen kann, sind seit sechs Jahren operirt und bisher noch riickfallsfrei; 3) fiihrt er eine Frau vet, welehe er wegen ihrer Beckenveri~nderung yon einigen Anwesenden untersuchen lassen mSchte. Der Fall ist yon B e n c k i s e r bereits beschrieben. Es handelte sich um hochgradige Osteomalakie und um eingeklemmte retroflectirte Gebgrmutter im vierten Mortar der Sehwangerschaft. Alle Versuche, die Geb~rmutter aufzurichten, misslangen, ebense die Punction zur Einleitung der kiinstlichen Fehlgeburt. Redner entschloss sich deswegen zur Totalexstirpation. 10) S e h a t z zeigt, bevor er den angekiindigten Vortrag hglt, einen Blasenstein, dessert Entstehungsgeschiehte folgende ist: Ein 18jis Madchen hatte sich zu onanistischen Zweeken eine Haarnadel in die HarnrShre eingefiihrt, dieselbe war ihren Fingem entschliipft und lag zwei Jahre in der HarnrShre. Nut in tier ersten Zeit waren Erscheinungen yon Ischurie vorhanden. Um die Nadel hat sich nun zungchst in tier HarnrShre eine Steinbildung entwickelt, welche zuletzt in die Blase hineinging. An dem Querschnitte des fiber hiihnereigrossen Steines sieht man die

Deutschen Gesellschaft flir Gyngkologie in Halle. Mai 1888.

469

beiden Sehenkel der Nadel, um welche sich schichtweise die Stein bildenden Bestandtheile angesetzt hatten. Redner spricht dann fiber: Die T h e r a p i e bei I s c h u r i a puerperarum. Diese Stbrung ist eine hgufige Erscheinung, sie macht alas Einfiihren des Katheters oft nbthig und im Gefolge davon li~stige Beschwerden. Zu ihrer Beseitigung empfiehlt er die Erweiterung der LIarnrbhre, die er seit zwei Jahren mit Erfolg anwendet. Er benutzt den Schlingenfiihrer yon Tr 41 a t anstatt des Katheters und dehnt damit die Harnrbhre bis ungefiihr zur Zugiingigkeit des kleinen Fingers. Die Schmerzen dabei sind nieht so gross, manchmal beobaehtet man unerhebliche Blutungen. Zuweilen tritt schon nach zweimaliger Erweiterung Heilung ein. Bei 'blichtwbchnerinnen ist die Methode auch anzuwenden, gelingt aber hie bei rein spastischen Formen der Ischurie. Warum die Erweiterung h.ilft, vermag S c h a t z noch nicht zu sagen, zumal die Physiologie der Blase noch nicht so klar ist. Jedenfalls ist die Methode zu empfehlen und auch yon Anderen zu priifen. B esprechung. B a t t l e h n e r hat durch Bepinselungen mit einer 10proc. Coca~nlbsung die rein sloastischen Formen der Isehurie oder diejenige infolge Reizungen des Blasenhalses mit Erfolg bekgmpft. S k u t s c h (Jena) macht noeh auf einen anderen Grund der Ischurie im Woehenbette aufmerksam. Die Frauen haben meist vorher nieht gelernt, im Liegen zu uriniren und kbnnen es dana nicht. Haben sie sich aber vorher darin geiibt, so komrnt es viel seltener zur Isehurie. S k u t s c h hat sieh darfiber Notizen gemaeht und land bei den letzten 42 Wbchnerinnen, yon denen 29 vor der l~liederkunft im Liegen zu uriniren geiibt hatten, dass es 21 konnten und keine Ischurie bekamen. Von den iibrigen 13 konnten es nur fiinf. Jedenfalls ist die Isehurie seltener, wenn man die Frauen vor der >Iiederkunft, ebenso aueh vor gynitkologischen Operationen dazu anhglt, im Liegen alas Uriniren zu iiben. S c h a t z lgsst diese Uebungen aueh vorher anstellen, er hat oben nur yon besonders hartni~ckigen Fgllen yon Isehurie gesprochen, bei welchen die Dilatation anderen Behandlungsweisen vorzuziehen ist. Redner maeht weitere t h e r a p e u t i s e h e Mittheilungen bei Schwangerschaftswehen. Erinnernd an seinen Vortrag in Freiburg fiber H y d r a s t i s

470

Verhandhmgen der zweiten Versammlung der

c a n a d e n s i s , kann er auch heute noch fiber die gfinstigen Einwirkungen des Extractes berichten. Nur ist zu beachten, dass die frische Drogue, wie sie in Amerika verwendet wird, viel bessere Erfolge aufweist, als unsere deutschen meist ~lteren Pr~parate. Es ist deswegen die frisehe Drogue vorzuziehen. Obwohl er nicht messerscheu ist und aueh Myome operirt, wendet er doch vorher immer Hydrastis an, hat in einem Falle z. B. w~hrend zweier Jahre drei Pfund des Extractes nehmen lassen und dabei ein his zum Nabel reichendes Myom fort und fort sich verkleinern gesehen. Jedenfalls ist das Extract zur Hfilfe zu verwenden. Diesmal will er noch auf ein anderes Pr~parat, welches er aus derselben Quelle bekam, hinweisen, auf das Viburnum ~Terifolium, welches er in grossen Gaben (drei his vier Mal t~glich 1 g des Extractum spissum) bei l~stigen, schmerzhaften Wehen w~hrend der Schwangerschaft nehmen liess. Es ersetzt nicht das Morphium, welches in schwereren F~llen gegeben werden muss, aber es hat den Vortheit, dass es lange Zeit hindurch ohne Schaden genommen werden kann und dass es die durch die Wehen verursachten Besehwerden lindert. Endlich giebt Redner noch einen t h e r a p e u t i s c h e n Beitrag zur Wendung und Extraction wegen Beckenenge. Um die Wendung und Ausziehung des Kindes ffir letzteres mSglichst ungef~hrlich zu machen, will er die oft die Geburt aufhaltende und erschwerende LSsung der Arme dadurch umgehen, dass er innerhalb der GebKrmutter eine oder beide Arme anschlingt und sie zugleich mit der Rumpfentwickelung mit herabzieht. Dann gelingt es oft fiberraschend leicht, den nachfo]genden Kopf zu entwickeln, und das kindliche Leben wird wegen der sonst 5fteren ZSgerung der Armentwickelung weniger gefis An einem Beispiele erl~utert er den Nutzen dieses Vorsehlages. 11) M a r t i n :

U e b e r Myome.

gedner hat trotz mancherlei VerSffentlichungen vermieden, iiber seine Beobachtungen fiber Myome zu berichten, well er erst ein grSsseres MateriM sammeln wollte. Heute h~It er die Zeit ffir gekommen, nachdem er 205 FKlle yon Myomen des Corpus uteri, welche er entfernt hat, auf ihr anatomisches Verhalten untersucht hat. Alle nur klinisch beobachteten und medicamentSs behandelten Myome, sowie diejenigen der Cervix kommen hier nieht in Betraeht. In den ersten 70 F~llen fanden sich nut R f i c k b i l d u n g s z u s t ~ n d e ohne wichtige Befunde.

Deutschen Gesellschaft ftir Gynakologie in Halle. Mai 1888.

47:[

In den iibrigen Pr~paraten zeigten sich: Sieben Mal V e r f e t t u n g s z u s t ~ n d e , dazu drei F~lle mit Verkalkung, die theils auf den Mantel beschr~nkt war; zehn Mal V e r e i t e r u n g s v o r g ~ n g e , yon denen einige unter die Muc o s a herangewachsen, einige abseits davon intraparietal eingeschlossen waren; auch in gestielten Tumoren bestanden dieselben. Sie zeigten verschiedene Entwickelungsstufen: Trfibung, Zerfall und grosse eiterige Massen, die zuweilen perforirt waren und zu starken Verwachsungen der Baucheingeweide gefiihrt batten. Elf Mal ausgedehnte 0 e d e m b i 1d u n g e n durchgehends bei an~mischen, stark heruntergekommenen Frauen. Auf dem Durchschnitt dieser Geschwiilste fanden sich keine Lymphr~ume, s0ndern nur ausgesprochenes Oedem. Immer waren diese Tumoren Anlass zu iiberm~ssigen Blutungen gewesen. Acht Malc y s t i s c h e Ver~nderungen~ in der Mitre der Geschwulst raeist ein his zwei grSssere oder mehrere kleine Cysten. Meist waren die Myome sehr gross. Der Cysteninhalt war gelblich, stark eiweisshaltig, das Endothel fehlte bei den grSsseren, w~hrend es bei den kleinen gefunden wnrde. Drei Mal t e l e ~ n g i e c t a t i s c h e Tumoren, welche Hohlr~ume yon Hirsekorn- his WallnussgrSsse enthielten, ill denselben Blutgerinnsel oder fliissiges Blut. Die reichste Capillarenbildung zeichnete diese Myome aus (einen Fall yon diesen verlor Vortragender am 26. Tage p. o. an Emboiie). In sechs Fgllen S a r k o m b i 1d u n g, und zwar zwei Mal Fibrosarkom der ganzen Geschwulst, wo eine Kapselbildung nicht nachzuweisen war, v i e r Mal deutlich abgekapselte, intraparietal sitzende sarkomatSse Geschwiilste, die zum Theil in das Ligamentum latum sich entwickelt batten. Auch Ueberg~nge in m y x o m a t S s e Herde zeigten sich, die ihre Hiille durchbrochen und Metastasenbildung herbeigefiihrt hatten. Zwei Mal trat nach Entfernung eines Myosarkoms Rfickfall an reinem Sarkom auf. Beraerkenswerth bei letzteren Geschwiilsten war die besonders lange angewandte Ergotinbehandlung, welche gerade hier das Wachsthum derselben nicht im geringsten anfgehalten hatte. In k e i n e m Fall war ein Uebergang in C a r c i n o m nachweisbar, alle daraufhin angestellten Untersuchungen blieben erfolglos. In neun Fgllen fanden sich M y o m e und C a r c i n o m e gleichzeitig, nur in zwei Yon diesen bestand Carcinom der Vaginalportion, in sieben war das Corpus uteri der Sitz des Carcinoms. Das Myom war dadurch mit in theilweisen Zerfall gerathen. Ohne dass Vortragender daraus weitgehende SchlSsse ziehen will, h~lt

472

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

er doeh diese Befunde insofern fiir beaehtenswerth, als dadurch die bisher angenommene Immunit~it der Myomkranken gegen Careinom wesentlich ersehiittert wird. (Ira Nebenzimmer waren eine Reihe tier besproehenen Pr~parate zur Ansicht ausgelegt.) 12) Z w e i f e l : tomie.

Ueber Stielbehandlung

der Myomek-

In der Einleitung besprieht Vortragender in Kiirze die Gesehichte der intra- und extraperitonealen Stielbehandlung bei Myomotomien und geht dann besonders auf die Methode yon H e g 8 rK a l t e n b a e h und yon S e h r 5 d e r ein. Letzterer behandelte anfangs den Stiel so, dass er denselben durehbohrte nnd in zwei Partien knotete. In Baden-Baden wurden Gefiissunterbindungen gerathen, erst in Salzburg trat S e h r 5 d e r mit dem Vorsehlage vor, mit versenkten Etagenniihten die Blutung zu siehern und die Ligaturen zu verlassen, um so niehts Absterbendes in die Bauehh5hle zu versenken. Im Gegensatz dazu befand sieh O l s h a u s e n , der den Stumpf mit elastisehem Sehlaueh versenkte. Die elastische Ligatur bringt naeh Vortragendem den Stumpf sieher zur ~ekrose, die Stiimpfe werden 8usgestossen, die elastisehe Sehnur bleibt liegen and wird nicht resorbirt, kurz, diese Methode hat viele Schattenseiten. Warum sell man nieht lieber unterbindeu ? S e h r 5d e r ' s Methode ist sehr gut, abet nieht ungefs zumal nieht sicher blutstillend, besonders wenn das Gewebe des Stumpfes sehr lest ist und grosse Gef~sse darin sind, auch bleibt der Stumpf oft noeh zu gross und wird viel absterbendes Gewebe mit versenkt. Mit der Ligatur in mehreren Partien ist man im Stande, sicher ~Nachblutungen zu vermeiden und den Stumpf m5glichst zu verkleinern. Sehon in Salzburg hat Redner die partienweise Unterbindung und Uebern~hung des Stumpfes angerathen. Er benutzt jetzt die B r u n s ' s e h e l~adel z u r Anlegung der Ligaturen, welehe grosse Erleicbterungen gew~ihrt und schnelles N~hen erlaubt. Er beginnt am Ligamentum latum, das er beiderseits in drei Partien abbindet, die untersten F~iden l~sst er lang und n~iht sparer mit denselben die Ligamenta lata an die Seitenkanten des Myomstumpfes. bIach Durehtrennung der breiten B~nder wird der provisorische Schlauch angelegt, das Myom abgesehnitten und der Stumpf in drei bis vier Partien unterbunden, die Nadel wird yon vorn nach hinten dureh die ganze Dicke des Stumpfes gestossen nnd einfach, nicht doppelt ligirt. Der Cervicalkanal

Deutschen Gesellsehaft ftir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

473

wird mittels Thermokauter behandelt, so lange der Schlauch noch liegt. Naeh Abnahme desselben wird die Decknaht des Stumpfes gemacht. Redner hat yon 23 Myomektomien die ]etzten neun Fs auf diese Weise mit dem besten Erfolge behandelt und zeigt an einem Spirituspriiparat die Naht mittels der B runs'schen Nadel. 13) F r i t s c h

(Breslau): U e b e r M y o m o t o m i e .

Redner schliesst sieh zuni~chst bei neuen Operationen an die Meister derselben an, hat auch seine ersten Myomotomien streng nach seinem Lehrer O l s h a u s e n ausgefiihrt und den Schlauch versenkt. Die Ansicht, dass dadurch Nekrose des Stumpfes eintritt, ist nicht richtig, der Schlauch kann ebenfalls gefahrlos versenkt werden. Spiiter hat er nach S c h r 5 d e r operirt, wie es Z w e ire 1 eben geschildert hat. Er iiberzeugte sich yon der Entbehrlichkeit des Schlauches, die Etagennaht machte er aber nicht, sondern legte umfassende grosse Niihte, welche durch die ganze Wundfls durchgingen, und so war eine vollkommene Blutstillung mSglich. Trotzdem hatte er schlechte Erfolge, nur 75 Proc. Heilungen, so dass er yon 39 Kranken zwSlf verlor. Die H e g a r ' sche Methode schien ihm auch unbequem, der Stumpf wird nekrotisch und erfordert die Nachbehandlung eine lange Zeit, was besonders flit Kliniken, in denen nicht viel Platz ist und doch reiches Material zustrSmt, besonders stSrend ist. Seine nach dieser Methode behandelten F~lle genasen s~mmtlich. Dann hat er den Stumpf nach W S l f l e r eingen~ht, was ihm aber auch nicht gefiel. Jetzt operirt er in folgellder Weise: Naeh Herausw~lzung des Myoms wird die BauchhShle dahinter durch Servietten und Zusammenhalten der Bauchdecken vollkommen gegen Eintritt yon Blut abgeschlossen. Dann werden die Ligamenta lata beiderseits so unterbunden, dass eine Naht vor und eine hinter dem Ovarium angelegt wird, je nachdem dasselbe mit entfernt oder zuriickgelassen werden soll. Dann wird der provisorische Gummisehlauch angelegt und das Myom ausgeschnitten. Der Schnitt wird entsprechend dem Bauchschnitt in der Liingenrichtung gemacht und die Wunde yon rechts nach links vereinigt. Die Stiimpfe der Ligamenta lata werden ungefiihr in der Mitre der Wunde eingeni~ht', dann das Peritoneum rings um den Stiel angeniiht, so dass die Stumpfwunde extraperitoneal zu liegen kommt. Dahinter wird die Bauchwunde geschlossen, der Wundtrichter jodoformirt, mit Gaze bedeckt und die ganze Wunde streng nach L i s t e r verbunden. Die Fs des Stumpfes Archiv L Gyn~kologie. Bd~ XXXII. Hfr 3.

32

474

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

waren vorher bis auf 5--6 cm L~nge verkiirzt worden. Der Vetband bleibt his zum 9. Tage liegen, die N~hte werden spiiter in 13--29 Tagen entfernt; die Wunde gestaltet sich schliesslich wie eine gew5hnliche nach Laparatomien. F r it s c h operirte so ] 9 F~lle nacheinander, alle heilten gut. Bei den grossen in das Ligamentum latum hineingewaehsenen Myomen muss man es sich zum Princip machen, den Uterus zu erhalten und das Myom dreist aussch~len. Die grosse WundhShle behandelt man so, dass man entweder den Sack resecirt und nach der Scheide drainirt, oder man night den Wundsack in den unteren Wundwinkel der Bauchwunde und drainirt yon oben. Eine bestimmte Methode besteht noch nicht. Wenn man letztere Methode w~hlt, ist die Ausspiilung des Sackes leichter zu bewerkstelligen, als wenn man naeh M a r t i n nach unten drainirt. Die Enucleation grosser Myome hat, wenn die Methode noch besser ausgebildet wird, grosse Vorziige und wird leicht die Castrationen verdr~ngen. Seine Erfblge sind bisher sehr gut, an der vorderen Wand des Uterus ist die Enucleation yon Myomen besonders leicht. Der u seiner Methode, die er oben beschrieb, ist Gefahrlosigkeit, wegen der extraperitonealen Stielbehandlung, leichte Naehbehandlung, Sicherheir des Erfolges. Auch die Einn~hung des Sackes naeh Entfernung grosser Geschwiilste aus dem Ligamentum latum und Drainage nach aussen ist zu empfehlen. Besprechung. O l s h a u s e u best~tigt zun~chst mit F r i t s c h die Gefahrlosigkeit der Versenkung des Gummischlauches. Nekrose ist sehr selten, in mehr als 140 F~llen hat er einen und mehr Schl~uche versenkt. Die Gefahr der Abscedirung ist ebenfalls gering, wenn man streng aseptisch operirt. Er giebt aber zu, dass die Ern~hrung des Stumpfes durch die Ligatur des SchIauches vetringert wird. Was Z w e i f e l beschreibt, ist nicht S c h r S d e r ' s Methode, er h~lt letztere fiir ebenso gut und fiir einfacher als diejenige yon Z w e i f e l . Die Ligamenta ]ata brauchen nicht unterbunden zu werden, nur das Ligamentum infundibulo-pelvicum muss ligirt und ebenso muss die Arteria uterina gesichert werden; dann ist ein Gummischlauch nicht nSthig. Z w e i f e l ' s Methode h~lt er fiir zu weitl~ufig und unter Umst~nden fiir nicht ungef~hrlich, well bei dem 5fteren Durchsteehen des Stumpfes der besonders bei grossen Myomen oft stark gewundene Cervic~lk~nal mit

Deutschen Gesellschaft ffir Gynhkologie in Halle. Mai 1888.

475

durchstochen werden kann. Die Cervix schneider er breit aus, naehdem er sie vorher mit Sublimat oder Gliiheiseu desinficirt hat, n~ht sie dann extra, darauf den Uterusstumpf, dann dariiber das Peritoneum. Der Vorschlag yon F r i t s c h scheint ihm recht zweckm~ssig, aber es ist fraglich, ob die Methode immer ausfiihrbar ist. Wiedow: Bei der Versenkung des Uterusstumpfes mit Schlauch ist die Infectionsgef~hr am gr5ssten, wenn die Cervicalh5hle erSffnet war. In drei derartigen F~llen ist der Stumpf vereitert. Zwei Kranke kamen durch. In solchen Fiillen will er lieber den Gummischlauch weglassen. Die Behandlung der todten R~ume nach Aussch~lung grosser intraligamentiir entwickelter Myome geschieht an der Freiburger Klinik nach der Angabe yon F r i t s c h . Der Sack wird in den unteren Bauchwundenwinkel geni~ht, aber nieht nur yon oben, sondern auch nach der Scheide drainirt, und zwar wird Gaze durchgezogen. Die Ergebnisse sind giinstig. Ueber den Werth der Castration bleibt Redner auf seinem friiheren dieselbe begiinstigenden Standpunkte stehen. Der Gebrauch der B r u n s ' s c h e n Nadel nach Z w e i f e l erscheint ihm nicht giinstig. H o f m e i e r (Giessen) glaubt, dass die extraperitoneale Stumpfbehandlung zur Zeit noch bessere Erfolge aufweist, als die intraperitoneale, welche aber doeh mehr und mehr anzustreben ist. In erster Linie handelt es sieh bei der S c h r S d e r ' s c h e n Methode darum, die Gefahren zu verringern. Es fragt sich nun, ob es immer nSthig ist, den Stumpf zu vern~hen. Die Hauptgefahren sind Blutung und Sepsis. Der Blutung kann man durch Unterbindung der Uterina und sorgf~ltige flgehenhafte Vern~hung der blutenden Stellen stillen. Die Sepsis ist dureh peinliehste Desinfection des Cervicalkanales (am besten mittels Paquelin) und dutch u desselben abzuhalten. Erst kiirzlich hat er einen Fall so behandelt, den Stumpf versenkt, nachdem er ihn mit Peritoneum iibern~iht hatte. Der Verlauf war giinstig. Die Cervix muss so desinficirt werden, wie bei der Totalexstirpation die Scheide. F r o m m e l hat hie eine Nachblutung aus dem Stumpfe gesehen, weder bei S c h r 5 d e r , noch in seinen eigenen F~llen. Er nimmt viel vom Stumpfe weg und n~ht ebenso wie S c h r S d e r H o f m e i e r . In 16 F~llen hatte er glatte Heilungen. Bei subserSsen Myomen drainirt er weder, noch night er den Sack ein, sondern umschniirt denselben durch tiefgefasste N~hte und versenkt ihn nach gehSriger Verkleinerung. 32*

476

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

F e h l i n g : Die lange b~achbehandlung bei tier extraperitonealen Methode ist der Grund, weshalb dieselbe weniger Freunde hat. Um diesen Uebelstand zu heben, schloss er, nachdem er etwa nach 14 Tagen die Granulationen des Wundtrichters abgekratzt hatte, mittels der K o c h e r 'schen Secund~rnaht denselben und erzielte so sehnelle erste Vereinigung der Wunde. B r e i s k y bekennt sich aussehliesslich als Anh~nger tier extraperitonealen Methode, mit der er gute Erfolge erreicht hat. Er hebt besonders noch zweierlei hervor: erstens, class die sagittale Naht ( M a r t i n ) bereits friiher in Wien gemacht worden ist, und zweitens, dass die Drainage nur in den F~llen nSthig ist, in denen es sieh um Verunrelnigungen des Operationsfeldes mit Eiter handelt. Als Material zur Drainage ist am besten Jodoformdocht zu verwenden. Gegen H o f m e i e r erw~hnt er, dass der Yergleieh der Desinfeetion der Scheide und der Cervix nicht zu machen ist, da sieh letztere viel sehwerer desinficiren l~sst und da sich in der Scheide viel ausgiebigere Drainagemittel anbringen lassen. Er schneidet die Cervix aus und verschorft sie. D o h r n stimmt ebenfalls O l s h a u s e n bei, dass die Versenknng des Gummischlauches ungef~hrlich ist, er selbst hat ihn in etwa 150 F~llen versenkt und weder Nekrose noch Eiterung gesehen. Er glaubt nicht an mangelhafte Ern~hrung des Stumpfes, der nach seiner Ansicht bald dutch Gef~ssverbindugen vom periteonalen Ueberzuge ern~hrt wird. Kaltenbach interessirten besonders die anatomischen Bemerkungen yon M a r t i n . Er hat die Complication der Myome mit Carcinom zwei Mal gesehen, und zwar an total exstirpirten Uteri, welche kleine Myome enthielten. Ein Mal operirte er ein grosses Myom, das wegen sehnellen Wachsthums den Verdacht maligner Degeneration erregte. Der u war glatt, sparer ging die Kranke an Sarkomatose des Bauchfelles zu Grunde. Bei intraparietal gefundenen Vereiterungen sind bacteriologische Untersuchnngen nSthig. Er fragt M a r t i n , ob dieselben gemaeht worden sind. Wenn sie ohne Ergebniss waren, glaubt er, dass es sieh mehr um rettartige Degenerationen gehandelt hat. Der Ursprung des Eiters in solchen F~llen ist nicht immer zu bestimmen. H~ufig spielt Pyosalpinx eine Rolle dabei. Betreffs der beiden neuen Methoden erw~hnt er, class Z w e i f e 1 die intra-, F r i t s e h die extraperitoneale Methode modificirt haben. Letztere ist jedenfalls besser, wie aueh neuere u

Deutschen Gesellschaft fiir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

477

5sterreichischer Collegen beweisen. Gegen Z w e i f e l wendet er ein, dass das Abbinden der Ligamenta ]ata bei sehr grossen Myomen oft schwierig ist, er hat sich da durch elastische Gesammtligaturen geholfen und dann die Uterinae unterbunden. Das Z w e i f e l ' s c h e Verfahren kommt auf Massenligaturen heraus, die S c h r S d e r vermeidet; zudem kann die Cervix getroffen werden, wie O l s h a u s e n schon bemerkte. Die UterushShle und der Cervicalkanal sind sehr leieht schon vor der Operation bei der Untersuchung zu inficiren; die S c h r S d e r ' s e h e Etagennaht ist die beste Sicherung gegen Infection, nachdem die Cervix geniigend desinficirt ist. K a l t e n b a e h nimmt dazu nieht das Gliiheisen, welches einen zu grossen Brandschorf macht, dessert Zerfall giinstig fiir Ansiedelung yon Keimen ist. Chemische Mittel werden zwar schnell ausgelaugt, sind abet vorzuziehen.- Die Castration h~lt er fiir berechtigt, sie ist bei leichten, einfachen Fiillen erlaubt und yon besonderem Nutzen bei multiplen Myomen. Z w e i f e l (Schlusswort): Die elastische Ligatur, lest angezogen, ist die beste Sicherung gegen Blutung, dann tritt aber Nekrobiose ein; wenn sieh auch bisweilen unter dem Schlauch nach Faltenbildung und Lockerung die Verh~ltnisse ~ndern, so~ wird die Nekrose durch den Schlauch doch mehr begiinstigt, als dutch die Ni~hte. Die Methode yon F r i t s e h ist yon W S l f l e r beschrieben und ist schwierig, zudem extraperitoneal. Die Nachblutungen aus dem Stumpfe, welcher nach der S c h r 5 d e r ' schen Methode behandelt war, h~lt er trotz der gegentheiligen Behauptungen fiir erwiesen, zumal sie auch 5frets in Beriehten angegeben worden sind. Er empfiehlt noehmals seine Methode und die Anwendung der Nadel zur Ligirung kleiner Partien des Stumpfes. M a r t i n berichtet K a l t e n b a c h , dass sein erster Fall bacteriologisch nieht untersucht worden ist, wi~hrend es in einem anderen der Fall war, obgleich kein "Ergebniss bei der Untersuchung herauskam. Es handelte sich in einigen seiner F~lle um echte intraparietal sitzende Vereiterungen. Betreffs der Operationsmethoden sagt er, dass er nach allen Methoclen operirt babe, dass er noeh heute die intraperitoneale Methode am meisten vorziehe. Betreffs der Enucleation kommt es auf den Sitz tier Geschwiilste an; er hofft ebenfalls, dass die Methode noch weitere Fortschritte machen wird. Friiher verwendete er zur Naht nur Seide, in neuerer Zeit hat er sieh lediglieh des Juniperuscatgut bedient. F r i t s c h macht zum Schlusse noch einige persSnliche Be~ merkungen.

478

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

14) A h l f e l d : U e b e r P l a c e n t a p r a s v i a m i t B e n u t z u n g sines Durchschnittes durch einsn hochschwangeren Uterus. Zun~ichst zeigte Redner das Priiparat, einen l~ings durchschnittsnen Uterus. Derselbe entstammte einer Frau, welche in den ersten Stunden der Geburt an Verbhtung infolge yon Placenta praevia zu Grunde gsgangen war. Die Hebamme hatte zur Stillung dsr Blutung sieben Wattstampons in die Scheide gelegt, die aber den Muttermund nicht srreicht habea. Es sind sonst keinerlei kiinstliche Eingriffe gemacht wordsn, das Pr~iparat zeigt daher natiirliche Verhiiltnisse. Der Uterus wurde yon Prof. M a r c h a n d herausgenommsn, das 4000 g schwere Kind entfernt und dann dis HShle mit Mfiller'scher Fltissigkeit gefiillt und alas ganzs Organ in derselbsn Fliissigkeit erhtirtet. Am fertigen Priiparate finder man zun~ichst Placenta prasvia lateralis und sieht besonders schSn, wie zu disser Zeit der Geburt tier Muttsrhals und die Scheide schon erheblich erweitert waren. Dutch die Tamponade war jedenfhlls der Geburtsvorgang nicht bseinflusst women. Welter bespricht Redner die bei Placenta praevia so h~,~ufig gefundenen fssten Verwaehsungen derselben mit der Gebiirmutterwand. Er hat untsr neun Fiillen, in denen er die abwartende Methods der Naehgeburtsbehandlung anwandte, sieben Mal Adhiisionen am inneren Muttermunde nachweisen kSnnen und zeigt die abnormen VsrhSltnisse an Zeichnungen. Genauere mikroskopischs Untersuchungen dieser Placenten ergaben entziindliehe Veriinderungen zwischen Decidua und Chorionzottsn. A h l f e t d glaubt daher, dass es sich bei dea Verwachsungen der Placenta um feiners Entziindungen in der Decidua handelt. ~5) I I o f m e i e r : Z u r A e t i o l o g i e d e r P l a c e n t a p r a e Mit Demonstration yon Pr~iparaten. Redner wurds aus Frankfurt a. M. sin Pr~iparat sines schwangeren Uterus zugesehickt, der zufiillig bei einer Section gefunden worden war. H o fm ei e r h~irtete die Gebiirmutter, sehnitt sis vorn auf und land in derselben Zwillinge und Placenta praevia sentralis. Anstatt Fruchtwasser war in der HShle Blur, auch fehlten die Eih~iute zwischen den Zwillingen, die jedenfalls durch die Blutung zertriimmert warsn. Die Placenta lag zum Theil ganz fi'ei fiber dem inneren Muttermunde, welsher bei genauer Untersuehung normale Deeidua zeigte, ebenso wie die Placenta an disser Stelle einen normalen Deciduaiiberzug harts. Die mikrovia.

Deutschen Geseltschaft far Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

479

skopische Untersuchung bestiitigte diesen Befund. Redner kommt im Anschlusse daran auf die Bildung der Placenta zu sprechen, ein Kapitel, was bisher noch wenig bearbeitet ist. Das Ergebniss seiner Untersuehungen l~sst sieh damn zusammenfassen, dass in manchen Fis die Placenta in die Decidua reflexa wuchert anstatt in die Decidua vera, dass also eine Placentarbildung auf tier Decidua reflexa stattfindet. Redner zeigt zwei Abbildungen, in welchen eine auffallende Entwickelung des Chorion frondosum auf der Decidua reflexa sichtbar ist; letztere zeigt eine ausserordentliehe Dicke. Es fragt sich, ob nicht, ohne dass zu weite Schliisse aus dem Befunde zu ziehen sind, diese u bei Placenta praevia lateralis hSufig sind. Das Ei ist ringsum yon Reflexa umgeben, wenigstens wird es immer so beschrieben; es fragt sich aber, ob nicht das Ovulum Zotten aussenden kann, ehe es voUkommen yon einer Refiexa umgeben ist. Manche klinische Punkte spreehen dafiir, z. B. findet man bei Placenta praevia h~nfig schon bei der ersten Untersuchung einen grossen Lappen abgelSst, an dem atrophische Stellen zu sehen sind, welche erklis werden dutch mangelnde Erni~hrung des Lappens. Die Frage, warum es bei Placenta praevia centralis hiiufig nicht friiher als mit Beginn der Geburt blutet, wird durch Redners Annahmen auch eine Erkl~rung finden. (Besprechung in der b[aehmittagssitzung.)

4. Sitzung: Freitag, den 25, Mai, Nachmittags 2 Uhr. B e s p r e c h u n g der Vortr~ge 14 und 15. D o h r n ist bei seinen entwickelungsgeschichtlichen Studien betreffs der Placenta auf ~hnliche Vermuthungen wie H o f m e i e r gekommen. Er macht besonders noch auf die h~ufige unregelm~ssige Fl~chenausdehnung des vorliegenden Fruchtkuchens aufmerksam, an welehem es oft kahle Stellen ggbe, die gar nicht yon Zotten bedeCkt seien. D o h r n ist iiberzeugt, dass das befruehtete Ei vollst~ndig yon Zotten umgeben ist, wenn es in die GebgrmutterhShle gelangt. Der R e i e h e r t ' s c h e Embryo ist nach seiner Ansieht pathologisch. Die Frage, warum bei Placenta praevia centralis nicht h~ufiger Blutungen vorkommen, beantwortet er dahin, dass die Blutungen dabei allerdings sehr hgufig sind, dass es aber ebenso hgufig dabei zum Abortus kommt, und dass viele F~lle yon friiher Fehlgeburt damit zu erkl~ren sind, dass die Placenta vorgelegen hat.

480

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

K a l t e n b a e h ist mit grossem Interesse dem Vortrage H o f m e i e r ' s gefolgt, um so mehr, als es zur Zeit ffir den Lehrer noch eine schwierige Aufgabe ist, den Sehiilern die Bildung der Placenta zu erkl~ren. Die Untersuchungen mfissen fortgefiihrt werden, denn nicht ftir alle F~lle yon Placenta praevia passt die Erkl~irung der Insertion der Placenta innerhalb der Reflexa. D o h r n best~tigt er, dass Placenta praevia ffir die vorzeitige Unterbrechung tier Schwangerschaft begfinstigend ist, er hat diese Ursache auch in einigen F~llen bestimmt nachgewiesen. A h l f e l d theilt die Ansicht H o f m e i e r ' s nieht, er glaubt, class die Placenta in den ersten drei Monaten iiberhaupt tiefer sitzt, dass sic im unteren Uterinsegment sich ansetzt, auch mit einem Theile an den inneren Muttermund herankommt. Dureh allm~lige Dehnung des unteren Uterinabschnittes rfickt dann der untere Rand der Placenta herauf. Der innere Muttermund ist durch die stark gewucherte Decidua vollkommen verschlossen. Er erwghnt noch ein Prgparat, das er vet einigen Wochen sah, ein Zwillingsei mit Decidua vera um das ganze Ei, nur eine kleine Stelle war frei yon Zotten. W i n c k e 1 maeht auf das Verhgltniss der Allantois zum Chorion aufmerksam. Die Allantois endet scharf dort, we die Placenta sitzt, also nur dort, we das Ei an der Uteruswand ansetzt. Es ist aber denkbar, dass die Allantois fiber die Stelle herfiberragt, we das Ei an der Uteruswand sitzt, und dass es dann zur Placenta praevia kommt. H o f m e i e r betont in seinem Sehlussworte, dass er keine endgfiltige Erklgrung geben, sondern nur Gelegenheit nehmen wollte, auf diese Erklgrungsweise der Plaeentarbildung, wie er sic auf Grund seines Prgloarates gewonnen, das Interesse zu tenken nnd an Abortpr~paraten weitere diesbeziigliche Untersuchungen anzustellen. 16) S e h u l t z e : K u r z e M i t t h e i l u n g fiber P e s s a r i e n . Wenn auch fiir schwere, jeder anderen Behandlung trotzenden F~ille die ventrale Fixation des retroflectirten Uterus am Platze ist, so wird diese Operation doch nicht die bimanuelle Behandlungsweise der abnormen Lagen tier Geb~rmutter einschr~nken. Redner bespricht die Anwendung der Pessare, deren Nachtheile er mit vielen anderen ebenfalls kennen gelernt hat, die aber unentbehrlich sind zur Fixirung des richtig gestellten Uterus. Was die Form der Pessare anlangt, so sind neben der Sehlitten- und

Deutschen Gesellschaft ftir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

481

hchterform auch diejenigen yon H o d g e und T h o m a s brauchbar, obwohl S e h u l t z e gerade bei der letzteren die hintere Ansehwellung nicht fiir so wichtig h~lt. Die Hauptvorziige eines Pessars ansser der seiner richtigen Gestalt miissen bestehen in reizloser, glatter und widerst~ndsloser Oberfl~che, Leichtigkeit und MSglichkeit der leichten Anpassung an den persSnliehen Fall. So kommt Redner auf das versehiedene bisher verwendete nnd empfohlene Material zu sprechen und giebt vor allem dem C e l l u loid den u welches alle guten Eigenschaften eines Pessars besitzt und welches er selbst seit Jahren anwendet. Die Ringe, mit oder ohne Drahteinlage, werden in koehendem Wasser weich gemaeht und geformt und kSnnen zwei Jahre lung unbesehadet in der Scheide liegen bleiben. S c h u l t z e forint eine Reihe Ringe und legt sic der Yersammlung vor. 17) S k u t s c h : (Selbstbericht.)

Zur Therapie

der Retroflexio uteri.

Um eine rationelle Therapie tier Retroflexio uteri zu erreichen, musste unser Bestreben sein, die Ursachen der pathologischen Lage, welche racist in Anomalien der Uterusbefestigungen gelegen sind, zu beseitigen. Ob es gelingt, die verloren gegangenen Functionen dieser Gebilde durch Massage oder andere Mittel wieder herzustellen, soll hier nicht erSrtert werden. So lunge wir nicht im Stande sind, eine urs~chtiche Therapie stets anzuwenden, miissen wir uns eines Ersatzes fiir die verloren gegangenen Functionen der Uterusbefestigungen bedienen. Diesen Ersatz sollen die Pessare leisten. Mit einer zweckm~ssigen Pessarbehandlung lassen sich bessere Erfolge erzieten, als racist beriehtet wird. Das Scheitern der Pessarbehandlung ist oft darin begriindet, class ein fiir den betreffenden Fall nicht zweckm~ssig geformtes Instrument verwendet wird, ferner darin, class Hindernisse fiir die Reposition des Uterus in die Normallage oder fiir die dauernde Retention in der normalen Lage nicht oder nieht vollst~ndig beseitigt sind. Auf die peritoneale Adh~sionen bedingenden Hindernisse fiir die Reposition hat besonders S c h u l t z e hingewiesen und das Verfahren, dieselben zu beseitigen (Trennung der Adh~sionen dutch die tastenden Finger), beschrieben. Die Anwendbarkeit dieses Yerfahrens hat ihre Grenzen; sehr ausgedehnte, feste Adh~sionen diirfen auf diese Weise nicht getrennt werden.

~82

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

Ebensolche Hindernisse ffir die Reposition und auch fiir die dauernde Retention des Uterus in normaler Lage kSnnen durch subperitoneale parametrische Fixationen bedingt sein. Combinationen peritonealer und parametriseher Fixationen geben die sehwierigsten F~lle. Diejenigen F~lle nun, in welchen zu feste Adh~sionen bestehen, als dass die Trennung erlaubt w~re, sowie F~ille mit ausgedehnten parametrischen Narben gelten meist als unverbesserlieh. Nur mittels Laparatomie seheint bier Heilung erzielt werden zu kSnnen. In solchen Fi~llen lassen sich trotzdem noch manche Erfolge ohne eingreifende Operationen erreichen. Auch hier kann es mSglich sein, die Bedingungen fiir eine erfolgreiche Pessarbehandlung herzustellen. Dies gesehieht durch allm~lige Dehnung und methodisehe Massage der hindernden Adh~sionen and Narben. Die erste Veranlassnng, dieses u anzuwenden, land S k u t s c h vor drei Jahren in einem Falle yon fixirter Retroflexion, bei welehem die Hindernisse in Narkose genau erkannt und n5thigenfalls getrennt werden sollten. Wegen bestehenden Herzfehlers durfte nicht narkotisirt werden. Indem t~iglieh der Vetsuch gemacht wurde, die bimanuelle Reposition auszufiihren, gelang es~ die vom Fundus zur hinteren und seitlicheu Beekenwand verlaufenden Strange so zu dehnen, dass nach acht Tagen die Geb~rmutter in die Normallage gebracht und in dieser dureh ein 8 fSrmiges Pessar dauernd erhalten werden konnte. Hierauf wurde das Verfahren in solchen F~llen versueht, in denen peritoneale Adh~sionen in Narkose erkannt waren, ihre Trennung aber wegen grosser Festigkeit nieht erlaubt war. Ausgedehntere hnwendung der langsamen Reposition machte S k u t s e h aber erst, seit ervor 1l/.~ Jahren durch T h u r e B r a n d t die Massage der weiblichen Beckenorgane aus eigener Ansehauung kennen lernte, indem nun das Verfahren aueh auf F~lle mit parametrischen Fixationen ausgedehnt wurde. Auch in F~llen, in denen gleichzeitig peritoneale und parametrische Fixationen bestanden, gelang es, durch Massage und allmiilige Dehnung die Gebarmutter reponibel zu machen. Ferner wnrden solche F~lle mit Erfolg behandelt, bei denen zwar die Reposition des Uterus ausfiihrbar war, bei denen aber parametrische Narben dauernde Retention in Normallage vereitelten; solche Narben liessen sich so dehnbar machen, dass erfolgreiche Pessarbehandlung mSglich wurde. -

-

Bestehen strangfSrmige peritoneale Adh~sionen, so gelingt die

Deutschen Gesellschaftftir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

483

Dehnung am besten durch methodische Versuche, die bimanuelle Reposition auszufiihren. Sind die Adhiisionen mehr fl~chenhaft, oder sind erheblichere Exsudatreste vorhanden, so werden diese massirt nach der B r a n d t'schen Methode der bimanuellen Massage der chronischen Beckenzellgewebsentziindungen. Wenn die Exsudatreste geringer gew0rden sind, wird die allm~lige Dehnung hinzugefiigt. Handelt es sich nichtum Hindernisse der Reposition, sondern der Retention, so fiihrt wesentlich unmittelbare Dehnung zum Ziel; man reponirt den Uterus bimanuell und sucht die hindernden Strange durch Bewegungen, welche man dem Uterus ertheilt, zu dehnen. Diese Dehnungen werden durch unmittelbare Massage der Narbenstr~nge unterstiitzt. Sobald als mSglich mache man einen Yersuch, den Uterus in normaler Lage durch ein Pessar festzustellen. Zur Ausfiihrung dieser Technik ist feine Diagnose nothwendig; die Art der Hindernisse muss durch genaue Palpation erkannt sein, bevor die Behandlung eingeleitet wird, MSglichst vollsti~ndig muss die Art der Retrofiexion, ihre Ursache im einzelnen Falle erkannt werden. Da in neuerer Zeit wiederholt die Bedeutung des Beckenbodens fiir die normalen und pathologischen Lagen des Uterus Gegenstand der ErSrterung war, so hat S k u t s c h auch bei den beobachteten Retroflexionen mehr Aufmerksamkeit als friiher auf den Beckenboden gerichtet. Dabei ergab sich, dass zur Erkennung mancher normaler und anomaler Verhi~ltnisse am Beckenboden eine combinirte Betastung des Beckenbodens fdrderlieh sein kann. Die eine Hand tastet yon Scheide oder Mastdarm her, die andere gleichzeitig yon aussen, indem sie unter das Ges~ss geschoben wird, vom Datum, yore Hinterdamm neben den aufsteigenden Sitzbeiniisten durch das Foramen ischiadicum mains. Besonders iiber die in der Tiefe des Beckens gelegenen Muskeln (z. B. Musculus pyriformis, Levator ani) kann man sich so manche Orientirung verschaffen, indem man active oder passive Bewegungen veranlasst. Die gemachten Erfahrungen beziehen sich auf ein nicht kleines Beobachtungsmaterial. So erw~hnt S k u t s c h , dass in den letzten vier Jahren auf d~er Sehultze'schen Klinik zu Jena 230 Kranke mit Retrofiexion zur Aufnahme kamen, bei denen Indication vorlag, die Lagever~nderung zu behandeln. Die ambulanten F~lle sind hierbei nicht mitgezi~hlt. Bei 25 wurde keine Behandlung eingeleitet, meist well zur Zeit anderen Indicationen zu geniigen war. Von den iibrigen 205 Ffillen konnten in 182 mit Pessar-

484

Verhandlungen der zweiten Versammlungder

behandlung befriedigende Erfolge erzielt werden. Nut vier Mal war die Zuhiilfenahrae eines intrauterinen Stiftes erforderlich. In 15 Fgllen gelang es, durch allm~lige Dehnung und Massage, die Bedingungen fiir erfolgreiche Pessarbehandlung herzustellen. In 19 Fgllen wurden peritoneale Adh~tsionen nach S c h u l t z e ' s Merhode getrennt, stets ohne Schaden. In vier F~illen durfte nut theilweise Trennung vorgenoraraen werden. 15 Fglle wurden vollkoraraen reponibel. Iraraerhin giebt es eine ganze Anzahl schwieriger F~lle, in welchen man rait Pessarbehandlung nieht zum Ziele korarat. Unter diesen sollen bier noch diejenigen erw~hnt werden, bei denen eine abaortae Kiirze der vorderen Scheidenwand besteht. Die Scheide bietet in solehen FKllen nieht Raura genug, urn die Yaginalportion welt genug hinten ira Becken festzuhalten. Falls in solchen F~llert raethodische Dehnung nicht zura Ziele fiihrt, kann man eine operative u der vorderen Wand versuehen, indera raan quere Ineisionen raacht und dieselben sagittal vernght. Von den verschiedenen operativen Verfahren zur Beseitigung der Retroflexio uteri scheint bisher nur die Laparatoraie sichere Erfolge erzielt zu haben. S k u t s c h gesteht die Berechtigung der ErSffnung der BauchhShle bei Retroflexio uteri zu in F~llen, in welchen auf anderen Wegen Heilung nieht erzielt werden kann. Die MSglichkeit, auf anderera Wege zum Ziel zu gelangen, muss aber ersehSpft sein. Da wir die Laparatoraie noch nich~ zu den vollkoramen ungef~hrlichen Eingriffen reehnen kSnnen, so haben wir die Pflicht, die weniger eingreifenden Methoden rait besonderera Eifer zu betreiben. Hierzu sollten die gegebenen Auseinandersetzungen einen kleinen Beitrag liefern. u allera r~th S k u t s c h nicht eher zur Laparatoraie zu schreiten, als his auch die besprochenen Verfahren sorgf~ltig versueht wurden. Die raethodische Dehnung hindernder Adh~sionen und Narben erapfiehlt er besonders. Besprechung

d e r V o r t r ~ g e b[r. 16 u n d 17.

S e h w a r z wendet sich gegen S k u t s c h , welcher zu glauben scheine, dass die Beschwerden bei Retroflexion der Geb~rmutter lediglich in der Lagevergnderung beruhen. Er legt ein grosses Gewicht auf die Behandlung der Complieationen der Retroflexio uteri, welcbe oft die Kranken mehr bel~stigen, als die abnorrae Lage. Vor allem sind es die mit verlagerten Ovarien. Starke

Deutschen Gesellschaftffir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

485

u nach S c h u 1t z e gewaltsam zu 15sen, ist ihm nicht gelungen, er fragt S k u t s c h , wie dessen Erfolge in solchen Fiillen sind. Redner hat in solchen F~llen den Uterus erweitert und ihn mittels des eingefiihrten Fingers aufgerichtet, was oft spielend leicht ging. Die Laparatomie bei Retroflexio muss mSglichst eingeschri~nkt bleiben. W o r t h fragt, warum die A l e x a n d e r Adam'sche Operation so wenig Anklang finder. Er selbst hat nicht geniigende Erfahrungen darfiber, h~lt sie aber fiir berechtigt und hat sie in neun Fgllen ausgefiihrt, wobei er die Ligamente jedesmal fund. Der Erfolg war nur ein zeitweiliger. Er fordert zu weiteren Versuchen auf. W i e d o w warnt vor Pessaranwendung; in Freiburg ist man ganz davon zurfickgekommen, well h~ufig unangenehme Folgen nach Pessarbehandlung auftraten. Intrauterine Stifte dfirfen fiberhaupt nicht in Anwendung kommen. Mit S c h w a r z stimmt er fiberein, dass die Lagever~nderung nicht immer in den Vordergrund zu stellen ist. S l i n g e r : P o l k in New-York verbindet die A l e x a n d e r A d am'sche Operation mit der Ventrofixation, das heisst doch zu welt gehen in der operativen Behandlung. Er glaubt sich yon S ku t s c h betreffs seiner hi~ufigeren dutch Laparatomie behandelteu F~lle angegriffen, kann aber darthun, wie er aueh in seinen Ver5ffentlichungen stets hervorhob, dass er alle Methoden der Behandlung erschSpft hatte, bevor er sich zur Yentrofixation entschlossen hat. Redner selbst ist ein Anh~nger der Pessarbehandlung, die er keineswegs unterschiitzt und fiber deren Erfolge in seinen F~llen er anderen Ortes schon Mittheilung gemacht hat. E n g e l m a n n (St. Louis) wendet bei Retroflexio-Behandlung den f a r a d i s c h e n S t r o m an, welcher besonders bei perimetrischen Entzfindungserscheinungen gute Dienste leistet. Die Perimetritis bei Retroflexio ist hiiufig und wichtiger als Behandiungsobject, als die Narbenstri~nge und u Auch die Tamponade nach Aufrichtung der Geb~rmutter ist yon Bedeutung. Er macht Tampons aus antiseptischer Schafswolle und tr~nkt dieselbe mit adstringirenden Mitteln. Dadurch schwinden die Exsudate und man erh~lt ohne Pessarbehandlung eine richtige Lage der Gebi~rmutter. F r i t s c h hat das Gefiihl, dass bei dieser Besprechung die Pessarbehandlung sehr schlecht wegkommt, was ihm sehr Unrecht

486

Verhandlungen der zweiten Versammlung der

diinkt. Er h~lt es fiir leichter, eine Laparatomie zu machen, als ein gut sitzendes Pessar anzulegen, und tritt roll flir die Pessarbehandlung und ihren unzweifelhaften Werth ein. Allerdings gehSrt eine grosse Uebung dazu, die richtige Form des Pessars in jedem Falle zu treffen, und auch ebenso eine l~ngere Beobachtungs.zeit seiner Wirkung. Er selbst hat zehn Jahre gebraucht~ e h e e r die Pessarbehandlung erlernt hat, und h~lt dieselbe fiir dus Schwierigste in der ganzen Gyn~kologie. Zur ambulanten Behandlung eignen sich Retroflexionen, die ein Pessar erfordern, gar nicht; solche F~lle miissen stationer behandelt werden, weil man 5fters mehrere Tage braucht, bis man das richtige und passende Pessar gefunden hat. W i n c k e l steht ganz auf dem Standpunkte yon F r i t s c h , er hi~lt eine rationelle Behandlung mit Pessarien fiir sehr schwer. W e r th bemerkt er, dass er sich schon vor zwei Jahren in Miinchen gegen die Aria m 'sche Operation ausgesprochen hat und nach allem, was er seitdem gesehen und gehSrt hat, heute noch mehr dagegen ist. Er hat aueh P o l k in New-York die Operation machen sehen, der sie ja noch flir nothwendig h~lt, aber er glaubt, dass dieselbe hie ~usreichen wird. Er bedauert, dass S l a v j a n s k y nicht mehr anwesend ist, tier sich noeh in Miinchen sehr begeistert ftir die Operation ausgesproehen hat, seitdem aber mehr und mehr den Unwerth derselben erfahren hat, wie er Redner jetzt mitgetheilt hat. S c h u l t z e stimmt F r i t s c h bei und besprieht die schon er= wiihnten Complicationen der Retroflexio uteri, in erster Linie die Metritis, die Oophoritis und die Peritonitis. Fiir erstere ist die erfolgreichste Therapie die Reposition des Uterus. S k u t s c h (Schlusswort) erwidert S e h w a r z , dass die Erfblge der gewaltsamen Zerreissung tier Adh~sionen verschiedene sind und d a s s e s bei derselben gerade ~uf die zweckm~ssige und r i c h t i g e Behandlung am meisten ankommt. Er bezieht sich auch auf die you F r ~ n k e 1 verSffentlichten Erfolge der Pessarbehandlung. Von seinen eigenen 19 F~llen sind 15 reponibel geworden, bei den vier iibrigen war nut eine theilweise Trennung mSglich. Die erw~hnten Seh~digungen durch ein Pessar sind nieht diesem zur Lust zu legen, sondern kommen zu Stande, wenn ein Pessar nicht passt. Manche Frauen aber vertragen iiberhaupt kein Pessar, so dass man bei diesen yon soleher Behandlung ganz ubstehen muss.

Deutschen Gesellschaft ftir Gyn/tkologiein Halle: Mai 1888.

487

18) C. R u g e (Berlin): U e b e r A d e n o m des U t e r u s , d i e malignen und benignen Formen desselben. u geht in seiaen Mittheihngen, zu deren schnellerem VerstEndniss er eine Reihe vortrefflicher Zeichnungen you mikroskopischen Priiparaten zeigte, aus yon der Endometritis glandularis hypertrophica, bei welcher die Schleimhaut verdickt ist and die DriisenschlEuche korkzieherartige Schl~ngelungen bilden; die Drfisen sind nicht vermehrt, sondern nur vergrSssert. Bei der Endometritis glandularis hyperplastica sieht man eine deutliche Vermehrung der Driisenschliiuche, die sich ausstillpen und theilen. Eine dritte Form zeigt beide Ver~nderungen, eine Hypertrophie and Hyperplasie der Driisen. Die Erkrankung geht hier in die Muscuiaris hinein. Die Schleimhaut setzt sich nicht mehr scharf yon derselben ab; das interstitielle Gewebe veri~ndert sich ebenfalls, die Kerne vermehren sich, der Zellleib tritt mehr hervor und manche Zellen erinnern an Deciduazellen. Auf Grund anatomischer VorschlEge ist in der Gyn~ikologie fiir gewisse Schleimhautveriinderungen der Name Adenom eingefiihrt worden. Adenom heisst Driisenneubildung und das, was man gewShnlich unter hdenoma diffusum et circumscriptum der Uterusschleimhaut beschrieb, ist nichts anderes, als die hyperplastische Form der glandul~ren Endometritis. Kleine submukSse Myome k5nnen ganz durchsetzt sein dureh Driisen yon dem Endometrium aus, dieselben miissten dann auch Adenome genannt werden. Dann hat der Ausdruck Adenom immer den Beigeschmack des BSsartigen. Die Vermehrung der Driisen soll schon verdEehtig sein, und lediglich auf diesen Befund hin hat man sich in manchen FEllen zur Totalexstirpatioa eutschlossen, Bin Eingriff, der bei dieser Form erst gerechtfertigt were, wenn unstillbare iibermi~ssige Blutungen damit verbunden sin& Beim Adenoma malignum bestehen neben der ausgesprochen driisigen Beschaffenheit der Schleimhaut Veri~nderungen in der Substanz des Uterus, es finden sich Metastasen, kurz, das A d e n o m a m a 1i g n u m i s t klinisch und anatomisch wirklicher K r e b s, es muss deswegen zu den Krebsen gerechnet werden. Niemand, welcher die PrEparate sieht, wird noch an dem Krebse zweifeln. Vortragender geht dana nEher auf die mikroskopische Diagnose des Krebses und a u f die bisher dem Adenoma malignum zuerkannten Yeriinderungen Bin, indem er besonders auf das hEufige Fehlen der soliden Zapfen beim Carcinom hinweist. Das Adenoma malignum stellt eine allgemeine starke Driisendurchwucherung der

458

Verhandlungen der zweiten Yersammlungder

Schleimhaut dar. Zum Schluss wendet sich Vortragender noch einreal gegen beide Bezeichnungen des Adenoma benignum und malignum, die er am liebsten ganz aus der gyn~kologischen Pathologic ausstreichen m5chte. Auf die eft ausserordentliche Schwierigkeit der mikroskopischen Diagnose der Erkrankungen des Endometrium macht R u g e n o c h besonders aufmerksam, Besprechung, W i n t e r (Bertin) bestEtigt die Schwierigkeit der feineren mikroskopischen Diagnose, verlangt aber yon jedem GynEkologen, dass er sich die Technik der mikroskopischen Untersuchung erkrankter Uterusschleimhaut aneignen soll. Die mikroskopische Diagnose ist ungemein wichtig und muss vor allem anderen sicher gestellt werden. 19) A h l f e l d : U e b e r b i s h e r n o c h n i c h t bene intrauterine B e w e g u n g e n des K i n d e s .

beschrie-

Redner weist im Anfang seines Vortrages noch einmal auf die yon ibm in Wiesbaden 1887 beschriebenen intrauterinen Be~ wegungen bin, welche er ~ls Schhckbewegungen bezeichnet hat und erlEutert die Curven, welche er aufgezeiehnet erhalten hat. Diesmal handelt es sich um neue Bewegungen, Erhebungen am Riicken und an der BauchflEche des Kindes, die mit blossem s sichtbar sind nnd welehe er bei 30 Schwangeren zehnmal nachweisen konnte. Mit Saugbewegungen sind sic kaum zu vergleichen, wohl aber mit h t h e m b e w e g u n g e n . Vortrugender beruft sich auf einen Ansspruch yon P r e y e r , welcher sagte: ,,Was das eben geborene Kind kann, muss es auch vorher geiibt haben." A h l fe l d glaubt, dass ithembewegungen des Kindes intrauterin m5glieh sind und dass das Kind dieselben allerdings nnr zeitweilig macht. Die Frau fiihlt sic nicht, es sind Zwerehfell- und Bauchdeekenbewegungen des Kindes, welche such am besten in der Nabelgegend wahrzunehmen sind and sich durch das Fruchtwasser an die Uteruswand fortsetzen. Das Athmen geschieht ganz oberflEehlieh, es kommt auch dabei vielleicht Fliissigkeit in den Mund und wenig in die Trachea. Weitere Priifungen und Beobaehtungen an Schwangeren sind nothwendig zur Bests seiner Vermuthungem Besprechung. W i e n e r nimmt diese ErklErung nicht an, das Kind miisste, wenn es intr~uterin athmet, viel mehr Fliissigkeit aspiriren; auch

Deutschen Gesellschaft ftir Gyn~kologiein Halle. Mai 1888.

489

kann er nicht daran glauben, dass das Zwerchfell vor der Geburt arbeitet. Es beginnt seine Th~tigkeit mit anderen Athemmuskeln nach der Geburt. Also Athembewegungen kSnnen die yon Ahlf e l d gesehenen nicht sein. Z i e g e n s p e c k (Miinchen) hat solche intrauterine Bewegungen im P r e y e r'schen Laboratorium an FrSsehen und Insekten gesehen. A h l f e l d bleibt bei seiner oben auseinandergesetzten Behauptung, erinnert dabei noch an die Amnionbewegungen.

D r i f t e r Tag. .... 5. Sitzung. Sonnabend, den .26. lVIai, Vormittags 9 Uhr. 20) L e o p o l d (Dresden): Z u r B e h a n d l u n g d e r U t e r u s r u p t u r . Der Vortrag wird ausfiihrlich in unserem Archive erseheinen. Besprechung. B a t t l e h n e r hat bereits bei Gelegenheit der Miinchener Versammlung einen Fall yon Zerreissung der Gebiirmutter und Scheide und deren Behandlung besprochen und stellt die Frage. auf, wie man sich in solehen geheilten F~llen bei spiiteren Entbindungen verhalten soll. Er hat bei drei Geburten derselben Frau Zerreissungen gesehen und glaubt, dass die u und Vernarbung nieht lest genug ist und class die Iqarben wieder aufreissen. Deshalb empfiehlt es sich, in solchen F~llen die Friihgeburt einzuleiten, was er bereits mit Erfolg gethan hat. 21) B. S. S c h u l t z e zeigt das Pr~parat eines M o n s t r u m , welches in Jena geboren wurde. Es handelte sich um eine Erstgebis Aeusserlieh wurden Zwillinge diagnosticirt, das erste Kind stellte sich in Steisslage. Bei der Entwickelung zeigte sich eine Doppelfrueht, die, soweit es sieh vor der noch nicht genauer vorgenommenen anatomisehen Untersuchung vermuthen l~sst, mit den horizontalen Darmbein~sten zusammengewaehsen war (Analogon mit dem Janiceps). KSpfe und obere Extremit~ten sind wohl entwickelt, es findet sich ein geme~nsamer 1%bel und zum Theil gemeinsame Genital- und AfterSffnung. Das Monstrum lebte, und zwar die eine H~lfte 41, die andere 48 Stunden. Naeh Geburt desselben stellte sich noch eine Blase, und eine zweite Frucht, die keine Abnormit~ten zeigte, wurde leieht entwickelt. Es handelte Archiv f. Gyntikologie. Bd. X X X I I . Hft. 3.

33

490

Verhandlungen der zweiten Versaramhmg der

sich, wie auch die ~Nacbgeburt zeigte, um zwei Eier, yon denen eines einen Doppelkeim hatte. Redner machte im Anschluss an die Demonstration einige entwiekelnngsgeschichtliche Bemerkungen und zog einige bereits bekannte gleiche oder ~hnliche F~lle zum Yergleiche heran. Ferner zeigt er zwei gltere, bereits verSffentlichte Prgparate: 1. Eine P l a c e n t a m a r g i n a t a mit einem mit dem Chorion verbundenen Eiehen aus der seehsten Woehe und beriihrt die Frage der Entwickehngsdifferenzen in solehen F~llen. Das Prgparat ist in der ,,denenser Zeitsehrift" n~her beschrieben. 2. Eine T u b o - U t e r i n - S e h w a n g e r s c h a f t , verSffentlieht in der ,,Wiirzburger Zeitschrift", ein Prg.parat, das noch in maneher Hinsieht zweifelhaft ist. Es stammt you einer an Eklampsie verstorbenen Frau, an welcher kurz nach dem Tode noch der Kaiserschnitt gemacht wurde. Der Uterus zeigte die GrSsse wie am Ende der Schwangersehaft, war aber an einer Stelle so dfinn, class dort Kindestheile nur wie mit einer diinnen Haut iiberzogen schienen. Die Uteruswand bestand dort nur aus Eih~uten, Deeidua und Peritoneum, zugleieh ragte in die diinne Stelle hinein ein Theil der Placenta. Das Kind war reif, wurde aber nieht mehr zl:Lm Leben gebracht. Bespreehung. B r e i s k y hat ebenfalls das Prgparat einer Placenta aus dem fiinften Monat im Prager grztlichen Vereine gezeigt, an deren Eihguten sieh ein Eiehen aus der seehsten Woehe land, das ebenso wie bei S e h u l t z e ' s Pr~parat implantirt war. Er weist noeh aaf eine Reihe gleicher beschriebener F~lle bin und glaubt, dass dies Vorkommen nicht gar so selten ist. S 1 avj a n s k y (Petersburg) bemerkt zu dem Pr~parate yon Tubo-Uterin-Schwangerschaft, dass er ghnliche F~lle yon hochgradiger Yerdiinnung der Uteruswand gesehen hat und dass er sie ftir einen pathologischen Vorgang h~lt. K a l t e n b a c h berichtet kurz fiber ein in der Halle'sehen Klinik aufbewahrtes ~hnliches Prgparat yon Doppelmissbildung.

22) S e h u c h a r d t (Halle): U e b e r S a r k o m d e r S c h e i d e . Mit Demonstrationen. Die Histologie der Geschwfilste ist welt abgesehlossen, ihre Aetiologie aber noeh recht unbekannt. Es giebt aber eine Reihe, auch in Bezug auf ihre Oertliehkeit scharf eharakterisirter Ge-

Deutschen Gesellschaft ftir Gyn~kologie in Halle. Mai 1888.

491

schwfilste, zu denen die F~lle yon Sarkom der Scheide bei kleinen Kindern gehSren. Diese Geschw[ilste stellen traubenfSrmige, knollige Gebilde dar, welehe yon der Scheidenwand ausgehen und meist bei Kindern yon 2 - - 5 Jahren getroffen werden. Redner berichtet einige bereits beschriebene F~lle und betont ihren malignen Yerlauf. Er hatte Gelegenheit, selbst einige einsehl~gige F~lle auf der V o l k m a n n ' s c h e n Klinik zu beobachten. Einer wurde vor zwei Jahren operirt und blieb geheilt, ein anderer betraf ein siebenj~hriges M~dchen mit einer haselnussgrossen knolligen Gesehwulst vor der Vulva. Der Tumor wurde exstirpirt, es trat abet bald ein Rfickfall auf, infolgedessen das Kind starb. Redner stellt weiter einen geheilten Fall vor. DaS jetzt achtj~hrige Kind machte 1885 einen Keuchhusten dureh. W~hrend desselben bemerkte die Mutter kleine traubenfSrmige Gebilde, die sieh beim Husten aus der Scheide herausdr~ngten. Im Yerlaufe eines balben Jahres war@n dieselben bedeutend gewachsen. Das Kind wurde in die Klinik aufgenommen und im September 1885 operirt. Der Tumor zeigte die Form einer kleinen Traubenmole, war gestielt und ging yon der hinter~n Scheidcnwand aus. Mit seiner Entfernung wurde ein Stiick der Scheide in tier GrSsse eines Zehnpfennigstiickes mit herausgesehnitten. Die einzelnen Knollen waren von der verschiedensten Gr5sse, yon weissem oder rSthlichem Aussehen. In der h i , h e des Stieles erschienen die Schleimh~utfalten der Scheide hypertrophirt, zeigten kleine zungen= fSrmige Auswiiehse yon kugeliger Gestalt und glasigem Anssehen, ~hnlich den l~asenpolypen. Im S o It m a n n 'sehen Falle fanden sich ~hnliche Ver~nderungen. Die Heilung war glatt, doch trat nach 61/~ Monaten im Anschluss an Scharlach ein Riickfall ein, tier im FrShjahre 1886 die GrSsse einer Wallnuss erreiehte. Bei der zweiten Operation wurde fast die H~lfte der hinteren Seheidenwand mit weggenommen, der Rest derselben wurde nach unten gezogen und am Eingange eingen~ht. Nach aeht Tagen war das Kind geheilt uud befindet sieh zur Zeit wohl. (Redner stellt alas M~dchen, welches gut aussieht und kr~ftig entwiekelt ist, der Ver= sammlung vor.) Mikroskopisch zeigten, beide Gesehw~ilste Rundzellensarkom, der Rfickfall war noch zellenreicher. u geht im Weiteren auf die Entstehung dieser Geschwiilste ein und bemerkt, dass manche derselben vielleicht angeboren sind, wie der Demme'sche Fall beweist. Er glaubt~ dass es sich um eine Papillarwueherung in friihen Stadien der Ent= 33*

492

Verhandlungen der zweiten Versammhmgder

wickelung h~adelt. Der Grand des sp~teren Wachsthumes ist unbekannt, hgngt vielleieht mit Druekstauungen zusummen. Anfangs zeigen die Geschwiilste eine rein 5rtliche BSsartigkeit und miissen friihzeitig griindlieh entfernt werden, wobei jedesmal ein grSsseres Stiiek der Scheide mit weggenommen werden muss. Dann wird die operative Behandlang meist yon Erfolg sein, wenn auch daran zu erinnern ist, dass Riickfs wie im D emm e 'schen Falle - - auch an anderen Stellen vorkommen kSnnen. Zum Sehluss kritisirt Redner kurz die bereits beschriebenen F~lle. 23) O l s h a u s e n (Berlin): U e b e r G e b u r t s m e c h a n i s m u s bei Schgdellagen. Die folgenden ErSrterungen finden sich eingehender in dem n~ehstens in neuer Auflage erseheinenden S c h r S d e r ' s c h e n Lehrbuche, welches O l s h a u s e n und J. V e i t bearbeitet haben. Redner will aber Einzelnes bier sehon zur Sprache bringen, da bisher in der Theorie des Geburtsmechanismus gerade der zu verhandelnde Punkt am weaigsten Beriicksichtigung gefunden hat; er betrifft die Drehungen des Rumples und ihren Einfiuss auf diejenigen des Kopfes. Die sogenannte dritte Drehung kommt wesentlich durch die Drehung des Rumples zu Stande. Der Beckenboden und die Schamspalte sind bei dieser Drehung wiehtig, aber, wenn aueh nicht in allen F~llen, tier Rumpf ebenfalls. Man finder oft den Riicken in dieser Zeit ganz naeh vorn liegend, die Fiisse nach hinten; es hat sich dann de.r Kopf gedreht, well sioh der giicken gedreht hat. Bei Gesiehtslagen kommt die Drehung des Kinnes nach vorn ebenfalls nur dutch diejenige des Rumpfes zu Stande. Auch betreffs der Aetiologie der u spielt die Stellung des Riiekens beziehentlieh die friihe Rumpfdrehung eine Rolle. Bei starkem H~ngebauch giebt es oft u well sich der Bauch des Kindes hi~ufig dabei zeitig naeh vorn wendet, we er tier Form des Uterus entspreehend mehr Raum hat. Ferner finder man zuweilen bei normalem Becken den hoehstehenden Kopf im geraden Durehmesser iiber dem Beckeneingange stehend. Hier hat sich auch der Riieken friihzeitig naeh vorn gedreht und der Kopf hat diese Drehung mitgemaeht. Die Geburten erfolgen meist noch in Hinterhauptslage. Auch die F~lle, in denen bei ~usserer Untersuchung die erste Sch~dellage, bei innerer die zweite gefunden wird, sind nicht selten. Bei diesen liegt der Riieken des Kindes immer mehr hash vorn als seitlieh und tier Kopf hat auf dem Rumple eine sehiefe Stellung. Redner beriihrt die neuere

Deutschen Gesellschaft ftir Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

493

Arbeit yon S u t u g i n , welche ebenfalls den Drehungen des Rumples Rechnung tr~gt, kann aber dessen Untersuchungsergebnisse weder best~tigen, noch etwas dagegen sagen. Die Frage, warum der Riicken sich nach vorn dreht, beantwortet O l s h a u s e n dahin, dass erstens der Uterus, zumal nach Abfluss des Fruchtwassers, sich nach vorn abplattet und dass sieh derselbe im Verlaufe der Geburt gerade stellt, wodurch die Rumpfdrehung beeinflusst wird. Bespreehung. L a b s (Marburg) betont, dass die treibende Kraft und die Richtung derselben lediglich die Drehungen bedingt, dass ein Einfluss des Rumpfes auf die Drehung des Kopfes nicht anzunehmen ist. Er bleibt auf seiner erst vor Kurzem in Berlin auseinandergesetzten Meinung bestehen, dass die Geburt lediglich dutch den allgemeinen Inhaltsdruck vor sich geht. O l s h a u s e n nimmt auch noch den Fruchtachsendruck an, er hat iibrigens nur yon e i n e r Drehung gesprochen, n~mlich yon der des Hinterhauptes nach vorn. Mit Absieht hat er vermieden, auf die Druckverh~iltnisse zu sprechen zu kommen, auch ist bei der dritten Drehung der Druck nicht zu betonen. Nach diesem u theilt der u mit, dass auf die Anfrage, betreffs der Abhaltung der n~ichsten Versammlung in F r e i b u r g , yon H e g a r die zusagende Antwort eingelaufen sei, den Vorsitz zu iibernehmen und miissten nun lau~ Statuten neben dem Kassirer die Mitglieder des Ausschusses neu gew~hlt werden. Zu ersterem wird durch Acclamation S e h a t z wiedergew~hlt, als Mitglieder des Ausschusses die Herren D o h r n - K~inigsberg, K e h r e r - H e i d e l b e r g und F e h l i n g - B a s e l . 24) P o r t (Halle): Z u r A e t i o l o g i e d e r V u l v o v a g i n i t i s im K i n d e s a l t e r . Es ist bekannt, dass die Vulvovaginitis im Kindesalter nicht selten ist. Redner kann diese Erfahrung best~tigen, da yon 1847 behandelten Kindern 96 diese Erkrankung zeigten, und zwar 56 im Alter yon 0 - - 5 Jahren, 23 yon 5 - - 1 0 Jahren und 17 yon 10--15 Jahren. Am h~ufigsten betrifft die Krankheit Kinder yon 2 - - 4 Jahren. Die Ursachen derselben sind zweierlei; zun~iehst kommt die Erkrankung gelegentlich bei allgemeiner Dyskrasie, bei Tuberkulose, bei Syphilis vor, sehr oft handelt es sieh aber um eine specifische iibertragbare Krankheit~ zumal in solchen F~llen,

~94

Verhandlungen der zweiten Versamm!ungder

wo mehrere Kinder derselben Familie zugleich krank wurdem Es sind bereits eine Reihe Endemien beobaehtet worden, z. B. in Hamburg, in Stockholm, in Pest u. a.O. Das specifische Gift ist das gonorrhoische und sind in einer Reihe yon Fiillen im Secret Gonokokken nachgewiesen women. Redner geht nun n~her auf die Frage ein, in welcher Weise die Infection geschieht. Stuprum ist wohl sehr selten anzunehmen~ nur drei Mal werden derartige Fglle ,Jon P o r t gesehen. Eine nieht seltene Gelegenheit zur Infection giebt ein im niederen Volk noch ziemlich verbreiteter Aberglauben, dass ngmlieh der Tripper heilt, wenn das Glied in Beriihrung mit den Geschlechtstheilen kleiner Miidehen gebracht wird. Dann handelt es sieh immer um mehr iiussere Infection, nicht um solche der Geburtswege. Sehr hgufig ist jedcnfalls die Uebertragung dutch Kleidungsstiieke, Bettw~sche, Schw~mme und Tiicher; die Infection eines Kindes wird dann auf die ~nderen besonders aueh infolge des Zusammenschlafens mehrerer Kinder verschleppt. Das seltene Befallenwerden der Knaben yon der Erkrankung hiingt vielleicht mit dcr H~ufigkeit der Phimose im friihen Alter zusammen, welche dem Eindringen yon Secreten hinderlich ist. Es giebt welter bei Miidchen aueh F~lle, in denen das syphilitische und gonorrhoische Gift ihre Wirkungen zeigen. Wenn in solehen Fi~llen die Syphilis geheilt ist, kann die Vaginitis trotzdem fortbestehen und muss besonders behandelt werden. Die oft dabei beobachteten Hauterkrankungen Herpes und Impetigo sind secundgr. Yon vielen wird auch Oxiuris vermicularis besehuldigt, durch Eindringen in die Scheide Vaginitis hervorzurufen. Redner leugnet dieses und hebt noehmals hervor, dass es sieh in den meisten Fgllen yon u um gonorrhoische Infection handelt. Besprechung. P r o chow nie k (Hamburg) best~tigt die Behauptungen des u er hat bei 21 behandelten Kindern 17 Mal a as dam Secret fast r e i n e Gonokokkenculturen erhalten. Besonders hervorzuheben ist noch, dass atle diese Kinder an einer hartn~ckigen, h~ufig wiederkehrenden HarnrShrenentztindung litten. S ~nge r hat ebenf~lls Familienendemien dieser Erkrankung beobaehtet, erz~hlt einen Fall yon Infection eines 3'/2j~hrigen Kindes, welches ausser einer Vulvovaginitis eine schwere Peritonitis bek~m, and will bei diescr Gelegenheit darauf aufmerks~m machen, dass man zuweilen bei 15--20j~hrigen PersoneIl Spuren

Deutschen Gesellschaft ftir Gynhkologiein Halle. Mai 1888.

495

friiherer Pelviperitonitis findet, die jedenfalls auf gonorrhoische Infection im Kindesalter zuriickzuffihren sin& Auch die gelegentlich yon S~xinger-Tfibingen beobachteten Fs yon Pyosalpin,x bei unzweifelhaften Jungfrauen hs vielleicht mit einer friihen gonorrhoischen Infection zusammen. 25) K e i l (Halle): U e b c r z w e i z e i t i g e E r S f f n u n g c y s t i scher Abdominaltumoren. Redner empfiehlt fiir manche Fs cystischer Tumoren anstatt der Totalexstirpation die zweizeitige ErSffnung .derselben. Besonders bei Pyosalpinx, wobei die Adhgsionen hie fehlen und oft schwierig zu 15sen sind, wob'ei die Blutstillung oft erschwert ist und tier grosse Eitersack leicht w~hrend der AuslSsung zerreissen kann, ist die Methode zu bevorzugen. Wenn auch der Inhalt des Sackes verschieden ist, je nachdem es sich um gonorrhoischen oder tuberkulSsen Eiter, um chronische oder mehr acute Fglle handelt, so ist das Eindringen des Inhalts in die BauchhShle und die dadurch entstehende Gefahr der Infection doch zu ffirchten, da es nicht immer gelingt, durch sorgfs Sguberung das Secret wieder zu entfernen oder unschs zu machen. Ffir kleine Pyosalpinxsgcke ist natiirlich die Methode der zweizeitigen ErSffnung nieht brauehbar, es miissen grSssere sein, welche tier Incision yon den Bauchdecken aus zugiinglich sind. SerSse Flfissigkeitsansammlungen in den Tuben sind an und fiir sich nicht gefs maehen aber oft so viel Beschwerden, dass sie Hiilfe erheisehen. Nun sind aber gerade solche Tumoren oft recht schwierig zu exstirpiren, zumal wenn sie intraligament~r sitzen. Ihr Inhalt ist freilieh ungefiihrlich, doch eignet sich gerade bierfiir die zweizeitige Methode der Operation ebenfalls. Ueber die dauernden Erfolge der Operation hat Redner noch keine Erfahrungen. Die Operation selbst schildert er an folgendem Falle: Eine 46jghrige Frau erkrank~e mit einer Anschwel]ung in tier linken unteren Bauchgegend, unmittelbar fiber der Leistenbeuge. Die Schwellung wurde grSsser und machte tier Frau sehr viel Besehwerden, zumal starke Schmerzen. Es land sich ein grosser cystischer Tumor links zwischen Gebgrmutter und Beckenwand. Operation: Sehnitt tiber dem Tumor, parallel dem Ligamentum Poupartii bis auf das Bauchfell. Die Wunde wurde mit Gaze ausgestopft und in den folgenden Tagen eine Verwachsung der Tumor-

496

Verhandlungen der zwei~enVersammlung der

wand und Bauehwunde erzielt. Dann erst wurde der Sack eingeschnitten und drainirt. Nach 3 - - 4 Wochen war die Wunde geheilt und die Frau yon ihren lgstigen Schmerzen befreit. Auch bei einer grossen Milzcyste land diese zweizeitige Operation giinstige Anwendung. Besprechung. W e r t h spricht seine Bedenken gegen diese Operation aus, besonders deswegen~ well die Tubengeschwiilste oft tuberkulSser Natur sind, und welt gerade in den Tubensgeken sehr viel Tuberkel sitzen. Diese S~cke miissen entfernt werden. Uebrigens ist bei ihnen gerade die Gefahr der Berstung gering, ihm ist es nut einmal begegnet, und hat er nach Ausspiilung der BauchhShle mit gekochtem Wasser keine ungiinstigen Folgen davon gesehen. Auch scheint ibm die zweizeitige Methode misslich wegen der Gefahr der Hernienbildung. D i i h r s s e n empfiehlt im Sinne G u s s e r o w ' s die radieale Entfernung der Tubengeschwiilste, zumal fiir kleine Tumoren das Verfahren der zweizeitigen Operation nicht anzuwenden ist. Wenn ausserdem das b~ahtmaterial noch welter verbessert werden wird, wie es zur Zeit mit dem Catgut erscheint, werden die Erfolge noch bessere werden. W i e d o w ist ebenfatls fiir Totalexstirpation des Sackes und giebt der zweizeitigen Operation nur dann den Vorzug, wenn die anatomischen Verhi~ltnisse und starke Verwaehsungen der vollkommenen Entfernung unbedingt hinderlich sind. Gegen W e r t h betont er, dass man die Tuberkulose der Tuben manchmal vor der Operation feststellen kann, indem bei dieser Erkrankung meist kleine tuberkulSse KnStchen am Anfangsstiicke der Tuben zu fiihlen sin& S k u t s c h kennt ebenfalls diese KnStchen, bezieht sich abet auf eine Arbeit yon C h i a r i , welcher nachwies, dass diese KnStchen bei chronischem Katarrh der Tuben gefunden werden. K a l t e n b a c h tritt fiir K e i l ein, welcher ja nicht fiir ein h~ufigeres Anwenden der zweizeitigen Operation gesproehen hat, sondern dieselbe nur fiir einzelne besonders leicht zug~ngliehe F~lle empf~hl. Er sagt weiter, dass es nieht immer gelingt~ eine siehere Diagnose zu stellen, und dass gerade in solchen Fi~llen der ungefs ~ussere Eingriff der gefuhrvolleren Laparatomie vorzuziehen ist. Die Toleranz der BauchhShle gegen den

Deutschen Gese]lschaft ffir Gynakologiein Halle. NIai 1888.

497

Inhalt der Tubensi~cke ist nicht gross, auch hat er gerade nach Exstirpationen yon Pyosalpinxs~cken h~ufig Bauchwandabscesse beobachtet. Aueh er empfiehlt wegen ihrer Gefahrlosigkeit ffir Ausnahmsf•lle die Methode der zweizeitigen ErSffnung yon cystischen Tumoren. K e i l bemerkt in seinem Schlussworte gegen W e r t h , dass man bei Anwendung der Drainage des Sackes auch Ausspiilungen desselben vornehmen kann, welche, z.B. mit jodhaltigen Fliissigkeiten gemacht, auch auf die Tuberkel in den zuriickgelassenen S~cken giinstig einwirken kSnnen. 26) F r o m m e l ( E r l a n g e n ) : Z u r E n t w i c k e l u n g d e r P l a centa. u hat in der letzten Zeit Studien fiber die Entwickelung der Placenta bei Flederm~usen angestellt, und zwar yon der Zeit des Eintrittes des Eies in die Gebiirmutter an bis zur vollst~ndig ausgebildeten Placenta. Die Ergebnisse der Untersuchungen sollen in einer besonderen Arbeit genauer verSffentlicht werden, deshalb beschr~nkt sich F r o m m e l heute auf einstweilige Mittheilungen. Er erinnert zuniichst an die beiden verschiedenen Anschauungen yon E r c o l a n i und K S l l i c k e r . W~hrend Ersterer ein vollkommenes Zugrundegehen der Decidua annimmt und die Placenta als Neubildung auffasst, l~sst Letzterer dieselbe sich aus schon vorhandenem Materiale, ~us der Uterusschleimhaut bilden. Redner hat Folgendes gefunden: Wenn das Ei in die Geb~rmutter gelangt ist, tritt zun~chst eine Verwachsung zwischen Blastoderm desselben mit dem Uterusepithel ein, welches letztere zu Grunde geht. Das hohe Epithel wird niedrig, und so bildet sich an der dem Ei entsprechenden Stelle eine Art Krypte in der Uternswand. (Beim menschlichen Ei sind die u ~hnlich.) Alles in der Krypte wird Placenta. Die Uterusschleimhaut geht nun u ein, die Zellen wuchern stark, die Zellgrenzen verschwinden, and man sieht ein Protoplasmalager mit vielen in Theilung begriffenen Kernen. Das ist die Decidualschicht. In diese wachsen die Chorionzotten. Dicht unter dem Blastodermepithel geht rings um das Ei ein Kranz yon Gef~ssen, die yon einer Arterie gebildet werden. Die neue Gefiissbildung geht veto Epithel der Gef~sse dutch starke Wucherung aus. Man erkennt dann an den Priiparaten: a) die Decidualschicht, b) die Gef~ssschicht und c) Bindegewebe. Die Driisen der Uterinschleimhaut gehen im Bereich der Placenta friih zu Grunde. Der Driisen-

498

Verhandlangen der zweiten Versammlungder

k5rper nimmt an der Bildung le~zterer nicht Theil. Inzwischen gehen yon dem Epithel des Eies Einsttilpungen aus, die allm~ilig mit Gefgssen versehen werden. Die Allantois legt sich an das Endochorion an und sendet Gefs in die Chorionzotten. Von den obigen @ef[~ssen geheu darch die Decidualschicht Gef~isse in die Tiefe der Uterinwand, und es kommt miitterliches Blur and kindliches in nahe Beriihrung, letzteres wird yon ersterem umspiilt. Zum Schlusse besprieht Vortragender noch die Entstehung der spongi5sen Schieht aus grossen Blutr~iumen. Besprechung. L eopo ld hat weitere Studien an der menschlichen Placent~ angestellt und seine friiheren Beobachtungen best~tigt gefunden. Die Chorionzotten arbeiten sich bei der menschliehen Placenta in die Gefs hinein. A h l f e l d macht auf eine Arbeit yon L i e b e r k i i h n aufmerksam und fragt F r o m m e l , wie lange es dauert, his sich die Krypte bildet, was F r o m m e l aa der Hand yon Abbildungen zeigt. Er hat es entgegnet er L e o p o l d - - vermieden, yon der menschlichen Placenta mitzusprechen, yon der es noch keine votlkommenen Priiparate giebt; er wollte nach seinen Untersuchungsergebnissen nut ein Schema der Placentarentwiekelung aufstellen, nach welchem man sich bei weiteren ~h~lichen Untersuch~ngea richten kSnnte. W i e n e r best~tigt L e o p o l d ' s Befande auf Grand einer in n~chster Zeit erscheinenden Breslauer Dissertation. Die Zotten h~ngen, wie aus diesen Untersuchangen hervorgeht, frei in die Gefiisse hinein. An der ~usgebildeten Placenta ist das Decidualgewebe gering, meist besteht sie aus Zotten. -

-

27) D ~ i d e r l e i n (Leipzig): U e b e r i n n e r e s E r y s i p e l recidiv nach monatelanger Latenz infolge einer Friihg e b u r t. (Selbstbericht.) Vortragender wendet sich vor Mittheilung des betreffenden Falles zur Frage der Selbstinfection. Die Aetiotogie des Fuerperalfiebers ist Dank der Errungenschaften tier Bacteriologie gekliirt. Dasselbe ist identisch mit den Wundinfeetionskr~nkheiten der Chirurgie. Wie dort schon vor Erkennung, der Krankheitserreger die Antiseptik Infection der Wunden verhiitete, so ist aueh hierin in der Geburtshiilfe die Praxis der Wissensch~ft voran geeilt. Eine sichere zielbewusste Antiseptik kann jedoch auch bier nur durch gen~ueste Durchforschang aller einzetnen Momente

Deutschen Gesellschaft fiir Gynakol0gie in Halle. Mat 1888.

499

ausgebildet werden. - - S c h o n seit S e m m e l w e i s besteht der Streit zwischen Infection yon aussen, den ,,verhiitbaren" Erkrankungsf~llen, und Selbstinfectiqn, den ,,unverhiitbaren". Erst in jiingster Zeit sind wichtigere Stimmen wiederum fiir die MSglichkeit der Selbstinfection eingetreten. Beziiglich des Puerperalfiebers iiberhaupt wissen wir, dass dasselbe beruht entweder auf einer Infection der UterushShle, die unter normalen Verh~ltnissen keine Mikroorganismen enth~lt~ oder auf einer speeifisehen Infection der durch die Geburt ge: setzten Wunden an der Cervix, Scheide oder Scheideneingang. Fiir die schweren Puerperalerkrankungen sind stets pathogene Spaltpilze die Ursache, und zwar sind bis jetzt ausnahmslos Streptokokkeu nachgewiesen. Die Untersuchung der sogenannten Selbstinfeetionsf~lle, die man fiir solche WSchnerinnen annimmt, die bei der Geburt keine Gelegenheit zur Uebertragung der Keime yon aussen dureh Untersuchungen u. s. w. batten, also als Kreissende nieht beriihrt worden waren, zeigt, dass hier ganz die gleichen Verh~ltnisse vorliegen. Auch hier kann eine Infection der UterushShle mit Keimen irgendwelcher Art stattgefunden haben, auch hier finden'sich pathogene Keime, Staphylokokken und Streptokokken. Als Infectionsquelle ist fiir diese Fiille das Seheidensecret anzusehen. Die Scheide beherbergt stets Spaltpilze der verschiedensten Art. W i n t e r fund sogar in der H~lfte seiner untersuchten F~lle Staphylokokken. Die UebertragungsmSglichkeit yon Keiraen ist so vielfacher Art bet Coitus, Defecation, Masturbation u. s. w., dass diese Befunde nicht Wunder nehmen kSnnen, hat doch die Scheide die gtinstigsten Momente zur Entwickelung der Keime, Feuchtigkeit und W~rme. Es ist deshalb fiir die meisten der bisherigen Selbstinfectionsf~lle nicht eine Selbstinfection im engeren Sinne anzunehmen, so wenig wie der Chirurg yon einer Selbstinfection sprieht, wenn eine ~ussere Yerletzung mit Erysipel oder sonstiger Wundinfection einhergeht. Auch fiir diese Selbstinfection ist somit eine Contactinfection nachgewiesen. Wenn es uns gelingt, die Scheide vor der Geburt mit Sicherheit keimfrei zu machen - und bet der Verbesserung der antiseptischen Hiilfsmittel steht dies mit Sicherheir zu erwarten - - , sind auch diese Erkrankungsfs zu verhiiten. Dann erst wird es sich zeigen, ob es wirkliche Selbstinfection bei Geburt und Wochenbett giebt.

500 Fall.

Verhandlungen der zweiten Versammlungder Zu solchen rechnet Vortragender den Eingangs erw~hnten Derselbe ist kurz folgender:

Im December vorigen Jahres kam eine 37j~hrige Frau in die Sprechstunde tier Leipziger Klinik. Dieselbe gab an, im fiinften Monate schwanger zu sein und seit 14 Tagen an Blutungen zu leiden. Sie wurde in die Klinik aufgenommen und, da sieh aus der Scheide massenhaft altes theerfarbenes Blur entleerte, am anderen Tage naeh griindlicher Desinfection der Scheide mittels ~ondomkatheters die Friihgeburt eingeleitet. Nachdem nach etwa fiinf Stunden bei kr~ftigen Wehen der Muttermund auf FtinfmarkstiickgrSsse erweitert war, wurde die Blase gesprengt und ein fiinfmonatlicher noch lebender FStus entwickelt. Naeh zehn Minuten wurde wegen Abganges yon massenhaftem alten B[ute naeh C r e d 6 exprimirt. Unmittelbar im Ansehlusse daran trat FiBber ein. Die Anamnese hatte nun nachtr~glich ergeben, dass die Kranke im Friihjahre dieses Jahres ein schweres Hauterysipel des ganzen rechten Armes durch eine Verletzung am Mittelfinger fiberstandeu hatte. Acht Tage naeh Auftreten des Erysipel butte sie abortirt, war dann noch an schwerer Lungen- und Brustfellentziindung erkrankt und erst Ende Juli nach wiederholter Abscessbildung am rechten Arme ent]assen worden. Am 6. August letzte Periode, erneute Sehwangersehaft. Am zweiten Tage nach der Friihgeburt wurde wegen des anhaltend hohen Fiebers eine Untersuehung der Uteruslochien auf Mikroorganismen vorgenommen. Dieselbe ergab nahezu eine Reineultur yea ganz feinen, aueh in langen Ketten deutliche Diplokokkenanordnung zeigenden Streptokokken. W~hrend dieser nun folgenden 14tg,gigen Krankheit waren hie irgendwelche Infectionserseheinungen an den Genitalien, keine Peritonitis. Der Uterus bildete sich zuriiek und war nie schmerzhaft. Zwei Mal traten zwei Tage anhaltende Gelenkreizungen ein, ein Mal am reehten Kniegelenk, das zweite Mal am Metakarpalgelenk des rechten Mittelfingers. Dieselben verschwanden bald wieder, ohne Spuren zu hinterlassen. PlStzlich traten Delirien ein und erfolgte der Ted. Die Section ergab vor allem keinerlei Vergmderungen am Uterus, den Parametrien und Peritoneum, keine VergrSsserung der retroperitonealen Lymphdriisen. Die beiden schmerzhaft gewesenen Gelenke waren dem Aussehen nach vSllig normal, kein Erguss, keine Injection der Synovialmembran. Aus denselbea konnten jedoch dieselben Streptokokken geziichtet werden wie oben. Vortragender hat nun durch die verschiedensten Cultur- und

Deutschen Gesellschaft far Gynakologie in Halle. Mat 1888.

501

Thierversuche festzustellen versucht, ob er es bier mit Streptococcus pyogenes- R o s enb a ch oder Streptococcus erysipelatosusF e h l e i s e n zu thun habe. Eine Unterscheidung ist aber nicht mSglich, wie auch Andere, z . B . v . N o o r d e n , fanden. Er ist sieh infolge dessen wohl bewusst, dass die sichere Beweisfiihrung fiir die Schliisse, die er aus dem Verlauf des Falles auf die Natur der Infection zieht, fehlt. Er hi~lt aber daran lest, dass es sich naeh dem klinischen Verlaufe, dem Sectionsbefunde und dem Ergebnisse der baeteriologischen Untersuchung nicht um eine Infection bet der Geburt mit Streptokokken handelt, besonders da kliniseh und anatomisch keinerlei 5rtliche Zeichen fiir eine solche nachzuweisen waren, sondern vielmehr um einen Wiederausbruch des vor Kurzem abgelaufenen Erysipels, um ein sogenanntes inneres Erysipel. hls Dep6t, yon dem aus bet der Geburt eine Allgemeininfeetion erfolgte, glaubt er die bet der Section vergrSssert und im Centrum erweicht gefundenen Cervicaldriisen ansehen zu miissen. Auf Vorschlag des Vorsitzenden wird der Kfirze der Zeit wegen yon ether Discussion fiber Selbstinfection abgesehen. Dieselbe wird fiir den n~chsten Congress als selbst~ndiges Thema festgesetzt, wofiir ein Referent und Correferent zu wi~hlen ist. 28) B a u m g ~ r t n e r (Baden-Baden): Z u r O p e r a t i o n des Cervixcarcinom. Redner hat hiiufig beobachtet, dass nach keilfSrmigen Excisionen bald Riickfdlle des Cervixeareinom eintraten. In Anbetracht der F~lle, wobei die Erkrankung schon so weit vorgesehritten ist, dass yon ether Totalexstirpation oder Excision nichts mehr zu erwarten, oder dass dieselbe unmSglich ist, wobei aber doch wegen Blutungen ein Eingriff nSthig ist, empfiehlt B a u m g i ~ r t n e r die U n t e r b i n d u n g der A r t e r i a u t e r i n a beiderseits. Nach Einsehneiden des Cervixstumpfes rechts und links ist dieselbe nicht sehr schwierig. Vortragender berichtet einige F~lle, in denen er diesen Eingriff mit Erfolg ausfiihrte. Die Blutung stand, und auch die Jauehungen verminderten sich, beziehentlich der Ausfluss. Wenn aueh yon Heilung nicht die Rede sein kann, so war doch das Befinden der Kranken auf li~ngere Zeit gebessert, so dass die vorgeschlagene Unterbindung wohl eine Berechtigung hat. Nach Schluss der Vormittagssitzung zeigt L a n t o s (Budapest) alas K ~ z m a r s z k y ' s e h e B e i n k l e i d z u r S t i i t z e des U n t e r leibes. Dasselbe gebraucht K 6z m a r s z k y bet grossen Bauchgeschwfil-

502

Verhandlungen der zweiten Versa.mmlungder

sten, bei ungeniigenden Bauchdecken und nach Laparatomien an Stelle yon Giirtelbinden. Das Beinkleid besteht arts starkem, nicht dehnbaren Leinenstoffe, reiGht his zur Mitte der Schenkel und ist reehts mit einer Reihe yon KnSpfen zu schliessen. Riickwi~rts ist ein Miederapparat zur Regulirung des Anlegens eingen~ht. Der angebraehte Schlitz gestattet ohne Hinderniss die Urese und Defecation. Die Vortheile dieses Beinkleides bestehen darin, dass es sigh night nach uufw~rts verschiebt, nicht einschneider und kein Zunehmen des Unterleibes verursacht. Seit November 1886 ist das Beinkleid mit bestem Erfolge in der I. geburtshiilflichen und gyn~kologischen Klinik zu Buds,pest in Anwendung. Verfertigt wird es yon der Firms A l t r i e h t e r in Budapest. (Selbstbericht.)

6. Sitzung: 8onnabend, den 26. Mai, Naohmittugs 2 Uhr. 29) B u m m (Wfirzburg): E r f a h r u n g e n fiber A c h s e n zugzange. Elf Jahre sind vergangen, seit T a r n i e r seine Versuche mit seiner Achsenzugzange verSffentlichte. Seitdem hat dieselbe in Deutschland wenig Anklang gefunden, ja man hat sich eher ablehnend gegen sie verhalten. In Lehrbiichern ist sie kurz erw~hnt, und in Kliniken spricht man kaum yon ihr, in einigen Jahren wird sie wohl zum alien Instrumentarium gehSren. Redner wi'mscht dem Instrumente dieses Untergehen nicht, sondern will bier gerade zu dessen Gunsteu sprechen, obgleich er sich der nicht sehr dankbaren Aufgabe bewusst ist. Seit B u m m die Anwendung der Zugzange bei T a r n ier und B u d i n selbst gesehen hat, ist er anfangs wider Willen, jetzt aber mit Absicht ein Anh~nger derselben geworden und hat sie in mehr als 100 F~llen erprobt. Die letzte yon T a r n i e r angegebene Modification h~lt Redner fiir die beste, der eigentliche Zugapparat ist jederzeit abzunehmen. - - Es ist an dem Instrumente viel ausgesetzt worden, im Principe ist es zusammengesetzter als das ~ltere. Aber bevor man viel aussetzt, soll man doch lieber erst Versuche damit anstellen. Man sieht bei der Anwendung, wie einfaeh die Zunge ist. Sie wird wie jede andere Zange angelegt, soll aber als Ausgangszange keine Verwendung finden. Bei hoehstehendem Kopfe wirkt der Zugapparat sehr gut und ,,je sehwerer die Zange ist, desto leichter ist der Zug ,,. Man erspart durch den Zugapparat Kr~fte un~l sehadet mit der Zange dem Kinde nicht, zumal die Schrauben-

Deutschen Gesellschaft ftir Gynikologiein Halle. Mai 1888.

503

compression meist iiberfliissig und nut in ganz seltenen F~llen nSthig ist. Ausserdem zieht man mi~ dieser Zange besser in der Richtung der Beckenachse. Auf einen weiteren sehr wichtigen Punkt hat schon B r e u s aufmerksam gemacht: Die freie Beweglichkeit des Kopfes gegen den Zug ist durch die Zugzange beibehalten. Redner zieht mit der Zange yon unten und l~sst dem Kopfe, ohne ihn zu leitbn, vollst~ndige Freiheit in seinen Bewegungen; derselbe kann sich nicht nur in der Zange, sondern mit derselben drehefi. Der Kopf wird auf diese Weise dutch den Zugapparat unabhi~ngiger; die Spitzen der Griffe -- um diese braucht man sich gar nicht zu kiimmern - - machen nicht nur bogenfSrmige, sondern auch noch seitliche Bewegungen. B u m m empfiehlt auf Grund seiner Erfahrungen die T a r n i e r ' s c h e Zange nochmals; er hilt den Aehsenzug gerade fiir eine grosse Verbesserung. Nur darf man nicht UnmSgliches yon der Zange erwarten nnd muss dieselbe nach strengen Indicationen anwenden. Wenn ein zu grosset Kopf dutch ein enges Becken mit Hiilfe des Instrumentes nicht durchgeht, ist letzteres nicht schuld, sondern die Indication ist falsch gestellt; ist es aber mSglich, den Kopf durch die Beckenenge durchzubringen, so gelingt dies mit der Achsenzugzange besser, als mit einer gewShnlichen. Endlich riith Redner, die Zange immer im queren Durchmesser anzulegen. Besprechung. ~ i e b e r d i n g (Wiirzburg) verwirft ebenfalls die Compressionsschraube und verweist ant die yon ihm angegebenen u rungen der Zange mit Benutzung des alten B r i i n n i n g h a u s e n ' schen Schlosses. S ~ n g e r berichtigt den Vorredner dahin, dass T a r n i e r neuerdings noch eine Verinderung an seiner Zange angebracht hat, indem er den Tracteur drehbar machte. S ~ n g e r erld~rt das neue Modell yon T a r n i e r . Welter erinnert er an die Ein' fachheit des seiner Zeit yon ibm angegebenen Achsenzuges, den man mittels eines gewShnlichen Lederriemens anbringen l~ann. Uebrigens weiss e r , dass die Achsenzugzange yon B r e u s sich einer grSsseren Verbreituug ers Der Grund, warum an dem Zugapparate so leicht zu ziehen ist, liegt an dem breiten Quergrii~, an dem die Hand gut fassen und ruhig liegen ]~ann. D i i h r s s e n beriehtet ans der G u s s e r o w ' s c h e n Klinik, dass dort die hohe Zange iiberhaupt bei Beckenenge nicht verwendet wird, dass also auch die Achsenzugzange nicht in Gebrauch kommt. Die Zange darf erst angelegt werden, wenn der gri~sste

504

u

der zweiten Versannnlung der

Umfang des Kopfes die Beekenenge iiberwunden hat, und dana genfigt auch die gewShnliehe Zange. VieI 5fter wird in solchen F~llen die friihe Wendung gemaeht. Mit der Beckenenge geht oft Hand in Hand Rigidit~t des Muttermundes und des Beckenbodens, zumal bei allgemein verengten Becken. Bei Vorderscheitellage darf hie die Zange angelegt werden; wenn die Wendung nicht mehr zu machen ist, sell man lieber den g,usseren Druck versuchen ( H o f m e i e r ) . W i n c k e 1 hat in Miinchen oft die Aehsenzugzange gebraucht, hglt aber das T a r n i e r' sche Instrument ffir zu sehwer u n d complicirt und verwendet lieber die Zange yon B r e u s , mit weleher er sehr zufrieden ist. B u m m kennt die B r e u s' sche Zange, erkennt sie aber nicht als richtige Zugzange an, zumal sie nur eine Bewegliehkeit nach aufund abw~rts gestattet. Im fibrigen ist er erfreut, dass die Achsenzugzangen doch mehr angewendet zu werden scheinen, als er angenommen hat. 30) E c k a r d t (Halle) hat eine Reihe mikroskopischer Pr~parate yon Uterusschleimhaut ausgestellt und spricht in Kfirze fiber d i e V e r ~ n d e r u n g e n d e r s e l b e n bei C a r c i n o m d e r P o r t i o v a g i n a l i s . Er wendet sich besonders gegen die Ansehauungen A b e 1' s, welcher Fiille, die L a n d au operirt hat, beschrieb und einige Male Sarkom der Uterussehleimhaut diagnosticirte. Redner hat dieselben Pr~parate erhalten, weieht aber in seiner Erkl~rung ganz yon Abel ab. Die Aehnlichkeit mit Sarkern ist ~orhanden, es handelt sieh aber um hypertrophische Schleimhaut, bei weleher das interglanduli~re Gewebe stark vermehrt ist. Auch die Driisen zeigen eine mi~ssige u Besonders reich ist die Capillarbildung. Alle hyperplastischen u hubert Aehnlichkeit mit Sarkom, abet dasselbe ist eine atypische Neubildung. Hier handelt es sich aber nur um chronisch entziindliche Zust~nde der Uterussehteimhaut, welche sogar in die Muskulatur eindringen. Auch papilli~re u und Wucherungen bestehen dabei, welehe aus zartem Bindegewebe mit Epitheliiberzug bestehen. Die Entzfindung der Schleimhaut findet sich hauptsiichlieh am Driisenapparat. Dass bei dem Reichthum an Gef~ssen Blutungen sehr oft vorkommen ist erkl~rlich, doch fehlen MenstruationsstSrungen. Die yon E c k a r d t verfertigten sehr schSnen Pr~parate sind sehr lehrreich und bests seine Ansichten.

Deutschen Gesellschaft far Gyni~kologiein Halle. Mai 1888.

505

31) W i e d o w (Freiburg): U e b e r E r s c h l a f f u n g des Bauchfelles. Die Ver~nderungen, welche Redner bespricht, beziehen sich zuns auf d a s g a n z e B a u c h f e l l und die B a u c h w a n d . Dieselben finder man besonders bei Mehrgebi~renden der niecleren Klassen, welche sich w~hrend des Wochenbettes und der darauffolgenden Zeit nicht geniigend schonen kSnnen. W i e d o w beschreibt kurz die Folgen und Befunde der Erschlaffung. Man finder einen regelm~ssigen Symptomencomplex: Zerrungsschmerzen, Gefiihl yon Druck und u im Leib, VerdauungsstSrungen, Harnbeschwerden; meist ist auch die Menstruation anteponirend. Die Erkliirung dieser Zusts ist leicht. Manchmal finder man diese Vers auch bei Nutliparen, es sind dann meist schws liche, elende M~dchen, welche besonders im Stehen lange und schwer gearbeitet haben. Weitere Ver~nderungen betreffen nur das B e c k e n b a u e h f e l l und den B e c k e n b o d e n . Ist der Beckenboden lest, so wird das Bauchfell nicht gezerrt, ist es nicht der Fall, so muss das Bauchiell den intraabdominellen Druck allein aushalten und dann wird es gedehnt. Diese Folgen treten besonders nach Geburten und Wochenbetten auf, wenn der Scheidenschlussapparat unzureichend geworden ist. Der intraabdominelle Druck wird durch diesen ausgeglichen. Die n~ehsten Folgen sind Senkung des Uterus. Auch bei unversehrten Jungfrauen kommen solche Erschlaffungszust~nde des Beckenbauch~elles vor. Hier tritt die Gebs auch tiefer, und zwar kommen mehr Retroversionen zu Stande, weft die Blase dem Tiefertreten entgegenwirkt. Auch auf die Entstehung yon Antepositio uteri geht Vortragender niiher ein. Besprechung. S c h w a r z fragt den Vorredner, ob Manometermessungen yon ihm angestellt worden sind, welche best~tigen, dass der intraabdominelle Druck an der Scheide ebenso hoch ist, was W i e d o w best~tigt. 32) W i n t e r (Berlin): D e m o n s t r a t i o n yon P r s Dieselben betreffen zwei Gefrierschnitte durch Geb~rende im Beginne der Geburt. Die Schnitte sind median gelegt. Die Frauen starben an Eklampsie und Apoplexie. Die Pr~parate zeigen zungchst die Wehenwirkung, das erste eine Verdiinnung des unteren Uterins e g m e n t s - es findet sich aber noch kein Contractionsring--, das zweite ebenfalls Ver~nderungen der ErSffnungsperiode, beginnende ErSffnung, HSherstand der hinteren gegeniiber der vorderen Lippe. Dies scheint allgemein der Fall zu sein, weft an Archiv fi @yn~kologie. Bd. X X X I I . lift. 3.

34

506

Verhandlungen der zweiten Versammiang der

der hinteren Wand ein starkerer Druck auf das Ei ausgefibt wird und der Cervicalkanal nach vern abgeknickt ist. Auch der zweizeitige Blasensprung ist an einem Praparate zu erkennen, das Chorion ist zurfickgezogen, wahrend das Amnion noch stand. Auch an den P]acenten ist einiges besonders bemerkbar. An dem ersten Praparat si~t sic sehr fief und erscheint alert, we der Kopf auf sic geddickt hat, weniger blutreich. Am zweiten Prap~rat ist das beginnende retroplacentare Haematom zu sehen. Die racist vorzi~glichen Zeichnungen, welche Redner vorlegte, werden besonders verdffentlicht werden. 33) F e h l i n g malakie.

(Basel):

Ueber Castration

bei O s t e o -

Vortragender hat in Stuttgart und Basel 5fters Gelegenheit gehabt, Osteomalakie zu beobachten, und berichtet zunaehst fiber eingehende Harnanalysen, zumal betreff~ Kalk und Phosphorsaure. Aetiologisch sind diese Untersuchungen schon wegen der Verschiedenheit der Behmde nicht zu verwerthen u n d e s wiirde auch bei weiteren Forschungen nach dieser Riehtung hin nieht viel oder gar nichts erreieht werden. Wichtiger ist zur Zeit noch, die Therapie der Krankheit zu vervollkommnen. F e h l i n g hat die Kaiserschnittsfglle aus der Literatur der letzten 60 Jahre zusammengestellt. Von zw51f F~llen yon altem Kaiserschnitte sind nur zwei geheitt worden (ein Fall von W i n c k e l sen., der zweite Fall ist in Bremen you H e i s s operirt). Nach P o r r o sind 44 Fglle operirt, 17 sind dem Eingriff unmittelbar erlegen, 3 starben sparer an hinzugekommenen Erkrankungen; 24 Kranke sind genesen. In alien Fallen trat rasche und vollstandige Heilung ein, die Schmerzen hdrten bMd auf und der osteomalakische Process kam zum Stillstand. Die Menstruation erlosch. Auch das subjective Befinden tier Kranken besserte sich, dieselben lernten wieder gehen und arbeiten selbst mit den dutch die Erkrankung gesetzten u (Verschiebung des Schwerpunktes des Kdrpers). Yon Vortragendem selbst sind vier F~lle genesen. Diese Erfolge hatten F e h lin g den Gedanken nahegelegt, die Castration zur Heilnng tier Osteomalalde vorzunehmen, und fund er schon in Stuttgart Gelegenheit, einen geeigneten Fall zu operiren. Es handelte sich um eine Frau, die im vierten Wochenbette an Osteomalakie erkrankte und arbeitsunf~hig wurde. u schlug ihr als letztes Mittel die Castration vor und erzielte dureh sic einen 5usserst befriedigenden Erfolg. Zwei weitere F~Llle, ebenfalls Wdchnerinnen betreffend, operirte er in Basel. Im ersteren trat anoh baldige Besserung

Deutschen Gesellschaft ffir GynHkologiein Halle. Mai 1888.

507

ein, aber naeh einigen Monaten versehlimmerte sich der Zustand wieder, obgleich die Schmerzen versehwunden, aueh die Beckenknochen nieht mehr empfindlich waren. Trotzdem sind die Besehwerden viel geringer als vor der Operation. Der zweite Baseler Fall ist noch zu frisch, so dass F e h l i n g noch kein abschliessendes Urtheil fiillen kann. Aueh hier erholte sich die Kranke nach der Castration schnell und konnte wieder gehen. Redner macht noeh darauf aufmerksam, dass er in allen drei Fgllen starke VaricositRten der Uterusadnexa und des Uterus selbst fund. Die Ovarien waren klein, abet nicht atrophisch. Zum Sehhss empfiehlt F e h l i n g die P o r r o ' s e h e Operation fiir die puerperalen Fglle beizubehalten und in schweren, verzweifelten Fgllen yon nicht puerperaler Osteomalakie die Castration als letztes, nach obigen Erfahrungen wohl berechtigtes Mittel auszufiihren. Besprechung. W i n c k e l betont, dass man bei Osteomalakie die Untersuchungen nieht mehr auf die Se- und Excrete besehrgnken, sondern auch rnehr auf die Alca]escenz des Blutes achten sell. Er beobachtete eine Kranke, bei welcher die Alcalescenz des Blutes auf 32 herabgesetzt war. Die Kranke wurde gut geniihrt, aber die Besserung war nur voriibergehend. Betreffs der Indication zur Castration steht er auf Fe h 1 in g' s Standpunkt. Er wiirde dieselbe ebenfalls machen, besonders deswegen, weil erfahrungsgemi~ss nicht puerperale Osteomalakie trotz zeitweiliger anscheinender Besserungen stetig fortsehreitet. Man kann Leberthran und Eisenoxydalbuminat mit geringem Erfolge verabreiehen, hat aber hie die Gewghr, dass die Besserung Stand hglt. Deshalb ist in sehweren Fiillen die Castration gerechtfertigt. 34) B a t t l e h n e r : Ueber Ein- und Umstiilpung der Gebiirmutter. Wegen tier Kiirze der Zeit kann B a t t l e h n e r nur das Pri~parat, welches forensisch und gtiologisch yon grSsster Wiehtigkeit ist, vorzeigen. Es handelt sich um eine vollstgndige Inversion, welche erst am 42. Tage naeh der Geburt infolge yon Schmerzen und Blutung in grztliche Behandhng kam. Alle Repositionsversuehe waren vergeblich, weshalb sich Vortragender zur Laparatomie entschloss, an deren Folgen die Kranke jedoch zu Grunde ging. 35) I g i e b e r d i n g (Wiirzburg) hat drei Fiille yon D a r m v e r s e h l u s s n a c h L a p a r a t o m i e n gesehen und fragt bei der Versammlung an, ob aueh andere Operateure gleiehe Erfahrungen gemacht hi~tten und welche Ursache sic hierfiir annehmen.

508

Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft far Gyngk. 1888.

In seinem ersten Falle war ein Darmsttick durch ein Loch ira Mesenterium getreten und eingeklemmt worden. Im zweiten und dritten Falle waren Darmschlingen mit Wundfl~chen verklebt; in beiden F~llen wurde die BauchhShle wieder erSffnet, die Kranken gingen jedoch an Peritonitis zu Grunde. Redner fragt, ob as sich um einfaehe Wundverklebung handelt, oder ob andere Ursaehen dieselbe erzeugten. Er hat zur Bauchs~uberung trockene Snblimatgaze verwendet. Ist dadurch eine chemische Reizung oder eine solehe dutch die auffallende Hgrte der Gaze entstanden und haben andere gleiche Beobachtungen mi~ Sublimatgaze gemaeht? K a l t e n b a c h antwortet, dass er friiher 6fters solehe Verklebungen gesehen hat und dass zweierlei Ursachen dieselben bewirkten: einm~l za starke chemisehe Mittel, welche in die B~uchhShle gebracht wurden, und zum anderen ungeniigende Desinfection bez. Asepsis bei der Operation. Er 1ogre auf letztere das gr5sste Gewicht nnd benutzt bei Laparatomien nur ganz schwache chemische Mittel. S e h w a r z hat auch zwei Mal Darmverschluss beobachtet, einreal hervorgemfen dureh einen Gummischl~uch naeh Myomotomie und einmal nach einer einfachen Ovariotomie. Ira ersten Falle war sicher der Gummischlauch die Ursaehe, im zweiten Falle handelte es sieh um Darml~hmung. Naoh diesen Besprechungen ergreift der V o r s i t z e n d e cl~s Wort und sagt, dass die Versammlung mit Stolz auf die Arbeitsleistung der vergangenen Tage zurtickblicken kann. Allen, die wShrend der Versammlung ihren Theil zur Anregung und Belehrang geboten hgtten, gebiihrt herzlicher Dank. Wenn Redner nicht immer den einzelnen Wiinschen geniigt hgtte, bitte er nm Nachsicht. W i n e k e l : Wean Verh~ndlungen wie die verflossenen erfolgreich waren, so liegt es nicht nur an dem, was der Einzelne bietet und was zur Besprechung gelangt, sondern ~uch besonders ~m Vorsitzenden. Collegialer, klarer und liebenswiirdiger konnte Niemand den Vorsitz fiihren, ~ls K ~ l t e n b a c h . Desh~lb gebiihrt ihm vor allem der Dank der Gesellschaft, welcher in einem dreifachen Hoch zum Ausdruck gelangt. Mit dem Wunsehe auf glLickliches Wiedersehen in F r e i b u r g wird der zweite Congress geschlossen.

D r u c k v o n A. Th. Engelhard?; i n L e i p z i g .