C.-G. Schmedt · B. J. Leibl · R. Bittner Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie,Marienhospital Stuttgart

Redaktion J. Bauch, Hannover M. Betzler, Essen P. Lobenhoffer, Hannover

Zugangsbedingte Komplikationen in der laparoskopischen Chirurgie

Die Beiträge der Rubrik „Weiter- und Fortbildung“ sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissenstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

Chirurg 2002 · 73:863–879 DOI 10.1007/s00104-002-0516-3

Tipps und Tricks zur Vermeidung von Trokarkomplikationen Zugangsbedingte Komplikationen stellen einen großen Teil der Komplikationen dar, die im Rahmen laparoskopischer Operationen beobachtet werden. Einige können letale Folgen haben, insbesondere wenn sie nicht sofort erkannt und adäquat therapiert werden. Bei korrekter Handhabung der Instrumente und Geräte und bei Beachtung wichtiger Grundregeln können ernsthafte Komplikationen reduziert werden. Im Mittelpunkt stehen die Risiken und Probleme beim Einbringen des ersten Trokares, da dies in der Regel ohne visuelle Beobachtung der intraabdominellen Strukturen geschieht. Beim Zugang wird die geschlossene von der direkten und der offenen Technik unterschieden. Das geschlossene Eingehen mit Anlage eines Pneumoperitoneums über eine Veress-Nadel stellt das derzeit noch am häufigsten angewandte Verfahren dar. Bei Narben nach vorausgegangenen Laparotomien im Bereich der geplanten Trokarinzision muss eine Lokalisation außerhalb des Narbenareales oder der offene Zugang mit Durchführung einer Minilaparotomie gewählt werden. Auf dem Markt werden verschiedenste Trokarsysteme angeboten, die unterschiedliche Vor- und Nachteile aufweisen. Eine evidenzbasierte Bewertung der verschiedenen Zugangstechniken und Trokarsysteme, die auf kontrollierten Studien basiert, ist derzeit noch nicht möglich. Neben der weiteren Verbesserung der Trokarsysteme stellt die adäquate Schulung die wichtigste Voraussetzung zur weiteren Reduktion zugangsbedingter Komplikationen dar. Insbesondere die anatomischen Grundlagen und eine standardisierte chirurgische Technik müssen strukturiert vermittelt werden.Weiterhin sind die kontinuierliche Dokumentation zugangsbedingter Komplikationen und eine exakte Fehleranalyse erforderlich, um Risikofaktoren zu identifizieren, aus den Erfahrungen zu lernen und eine entsprechende Anpassung des Vorgehens zu ermöglichen.

Z

ugangsbedingte Komplikationen werden in der Literatur mit einer Inzidenz zwischen 0,2 und 3,1% angegeben [11, 21, 25, 28, 49, 51, 60]. Nicht nur die relative Häufigkeit zugangsbedingter Komplikationen, sondern insbesondere die potenziell vital bedrohlichen Folgen sind der Anlass, das Thema an dieser Stelle vorzustellen. Der Beitrag vermittelt einen Überblick über die Palette der zugangsbedingten Komplikationen bei laparoskopischen Operationen und wichtige Regeln und Tipps zu deren Vermeidung. In diesem Zusammenhang werden zunächst die derzeit am häufigsten verwendeten Zugangstechniken sowie Kanülen und Trokarsysteme vorgestellt.

© Springer-Verlag 2002 Prof. Dr. R. Bittner Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Marienhospital Stuttgart, Boeheimstraße 37, 70199 Stuttgart E-Mail: [email protected] Der Chirurg 8•2002

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Primärer Zugang zur Bauchhöhle

 3 Zugangstechniken - geschlossen - direkt - offen

Bei der Analyse von zugangsbedingten Komplikationen steht die Schaffung des primären Zugangs zur Bauchhöhle im Mittelpunkt, da hier am häufigsten schwerwiegende Komplikationen wie Läsionen viszeraler und retroperitonealer Strukturen beobachtet werden. Im Wesentlichen werden  3 unterschiedliche Techniken für den primären Zugang verwendet, die mit konventionellen „push-through“ Trokaren, dilatierenden oder sog.„second-generation“ Trokaren (EndoTIP™) durchgeführt werden können und jeweils ihre speziellen Vor- und Nachteile aufweisen (Tabelle 1): ◗ Geschlossen: Klassische Technik mit Veress-Nadel, Pneumoperitoneum und blindem Einbringen des ersten Trokares. ◗ Direkt: Eingehen mit Standardtrokar, optischem Trokar oder EndoTIP™ ohne vorherige Anlage eines Pneumoperitoneums. ◗ Offen: sog. Hasson-Technik [24] mit Minilaparotomie und Verwendung einer Standardtrokarhülse oder eines speziellen Hasson-Trokares.

Geschlossener Zugang  VeressNadel

Das geschlossene Eingehen ist seit der Entwicklung der VeressNadel [58] der klassische Zugang zur Durchführung einer Laparoskopie. Hierbei wird zunächst ein Pneumoperitoneum durch Punktion der Bauchhöhle mit der Veress-Nadel angelegt und dann der erste Trokar blind eingeführt. Bei der Mehrzahl der laparoskopischen Eingriffe erfolgt der primäre Zugang umbilikal, sodass dieses Vorgehen beschrieben wird. Die Prinzipien, wie sie bereits von Semm beschrieben wurden, können jedoch auch auf andere Loka-

Bei der Mehrzahl der laparoskopischen Eingriffe erfolgt der primäre Zugang umbilikal

Abb.1  Geschlossenes Eingehen. Einbringen der Verres-Nadel mit geöffnetem Ventil durch supraumbilikale Inzision

Tabelle 1

Vor- und Nachteile verschiedener Methoden beim endoskopischen Zugang zur Bauchhöhle

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Der Chirurg 8•2002

Methode

Vorteile

Nachteile

Geschlossen

Größtmöglicher Abstand zwischen Trokarspitze und viszeralen Strukturen

Blindes Eingehen der Veress-Nadel Relativ häufig Fehlversuche [10] Unbemerkte intraluminale Insufflation oder Gasembolie möglich Blindes Eingehen mit dem Trokar

Direkt

Zeitersparnis [10] Rasches Erkennen von viszeralen Läsionen: Visueller Ausschluss einer Gefäßläsion bzw. einer Gasembolie [60] Insufflation erfolgt unter Sicht

Blindes Eingehen Geringer Abstand zwischen Trokarspitze und Darm

Offen

Direkte Sicht möglich Zeitersparnis [43] Eingreifen des Erfahrenen (Ausbilders) leichter möglich Rasches Erkennen von viszeralen Läsionen Insufflation erfolgt unter Sicht

Längere Faszieninzision Mehr Trokarhernien [8] Mehr Wundinfekte? Erschwert bei adipösen Patienten Häufig Gasleck durch mangelhafte Abdichtung [3a]

Abb.2  Geschlossenes Eingehen. Abschließender Sicherheitstest (Punktion und Aspiration) nach Anlage des Pneumoperitoneums Der Chirurg 8•2002

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Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

lisationen der Bauchwand übertragen werden. Nach Sicherheitstest bei geschlossener Anlage des Pneumoperitoneums Hautinzision (wir bevorzugen mit Veress-Nadel (nach [50]) hier eine supraumbilikale Inzision) wird die Bauchdecke 1. Mobilitätsprüfung angehoben, um einen mög2. Aspiration mit aufgesetzter Spritze lichst großen Raum zwischen 3. Instillation der Bauchdecke und den vis4. Nochmalige Aspiration mit aufgesetzter Spritze zeralen Strukturen zu schaf5. Tropfenaspiration („Schlürftest“) fen. Dies kann mit der Hand 6. Ständiges Überprüfen von Druck und Flow bei Insufflation oder mit Klemmen erfolgen. 7. Vor Einbringen des ersten Trokares Punktion der Bauchhöhle mit Spritzenkanüle Wir verwenden Tuchklemund Gasaspiration men, die an der Haut der Trokarinzision eingesetzt werden (Abb. 1).Auch Kocher-Klemmen an der Faszie sind möglich. Insbesondere bei musku Relaxation lösen Patienten scheint die adäquate Relaxation wichtig, um nicht nur Haut und Subkutangewebe, sondern auch die Rektusscheide mit anliegendem Peritoneum maximal zu retrahieren. Die Veress-Nadel wird dann mit geöffnetem Ventil unter adäquatem Druck senkrecht in die Bauchhöhle vorgeschoben, wobei beim Eintritt in die Peritonealhöhle das Klicken des zunächst noch in der Kanüle zurückgeschobenen Man Sicherheitstests drins zu hören ist.Wir führen die von Semm vorgeschlagenen Sicherheitstests durch (Tabelle 2). Für den ersten Sicherheitstest wird die Veress-Nadel in alle Richtungen be Mobilität wegt um die freie Mobilität zu bestätigen. Für den zweiten Sicherheitstest wird eine mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze aufgesetzt und zunächst aspiriert. Dann erfolgt  Instillation die Instillation der Kochsalzlösung und eine erneute Aspiration. Bei korrekter Lo Aspiration kalisation der Veress-Nadel sollte eine  Aspiration von Flüssigkeit nicht möglich  Schlürftest sein. Anschließend führen wir den sog. Schlürftest durch, bei welchem die VeressNadel mit Kochsalzlösung gefüllt wird. Diese wird dann durch das Anheben der Bauchdecke und den dadurch entstehenden Unterdruck in die Bauchhöhle eingesaugt. Anschließend kann der Gasschlauch aufgesetzt und die maschinelle Insufflation  Insufflationsdruck begonnen werden. Hierbei ist zu beachten, dass der initiale Insufflationsdruck 2–3 mmHg nicht übersteigt und nach kurzer Testphase mit niedrigem Flow dann Hoher Insufflationsdruck und niedriger ohne Probleme auch mit hohem Flow insuffliert werden kann. Hoher InsufflationsFlow können auf eine Fehllage der Veressdruck und niedriger Flow können auf eine Fehllage der Veress-Nadel hindeuten und Nadel hindeuten und sollten immer zu sollten immer zu einer entsprechenden Überprüfung veranlassen. Selbstverständeiner entsprechenden Überprüfung verlich müssen während der Insufflationsphase die Vitalfunktionen des Patienten auch anlassen. vom Operateur besonders intensiv überDie gleichmäßige Gasverteilung im wacht werden. Die gleichmäßige GasverteiAbdomen muss visuell und durch lung im Abdomen muss visuell und durch Palpation und Perkussion überPalpation und Perkussion überprüft werden. prüft werden. Nach Erreichen des zuvor eingestellten Druckes (10–12 mmHg) kann dann die Veress-Nadel entfernt und der erste Trokar (üblicherweise 10 mm für die Stablinsenoptik) über die umbilikale Inzision eingebracht werden. Zuvor sollte als abschließende Sicher Punktion der Bauchhöhle heitsmaßnahme nochmals eine Punktion der Bauchhöhle mit einer langen Spritzenkanüle im Bereich der geplanten Trokarlokalisation erfolgen (Abb. 2). Hierbei muss eine problemlose Aspiration des Insufflationsgases möglich sein. Bei der geschlossenen Technik wird der erste Trokar unter dosierter axialer Kraft und leichten Schraubbewegungen senkrecht in die Bauchhöhle eingebracht. Hierbei muss die Bauchwand mit der Hand Tabelle 2

Abb.3  Geschlossenes Eingehen. Blindes Einbringen des ersten Trokares nach Anlage des Pneumoperitoneums unter Retraktion der Bauchwand

Auch regelrechte Sicherheitstests bieten keine absolute Sicherheit vor Fehlpunktionen oder Trokarfehllagen

oder Klemmen retrahiert werden, um ein adäquates Widerlager zu bieten und den durch das Pneumoperitoneum geschaffenen Raum zwischen Bauchwand und viszeralen Strukturen nicht zu verkleinern (Abb. 3). In dieser Phase ist eine optimale Relaxation des Patienten erforderlich. Nach Entfernung des Obturators muss sofort Insufflationsgas entweichen. Nach Vorschieben der Optik und Ausschluss iatrogener Schäden kann das automatische Insufflationssystem an den Trokar angeschlossen werden. Während sich die Retraktion der Bauchhöhle beim Einbringen der Veress-Nadel in der Routine unserer Klinik bei mehr als 12.000 laparoskopischen Operationen bewährt hat, ist diese Maßnahme möglicherweise nicht prinzipiell erforderlich. Im Rahmen einer randomisierten Studie mit 150 Patienten ohne Voroperationen und einem BMI <40 konnte gezeigt werden, dass bei der Veress-Nadelpunktion der Bauchhöhle unter manuellem Anheben der Bauchdecke signifikant mehr Wiederholungsversuche erforderlich waren als bei Punktion ohne Anheben der Bauchdecke [9]. Fehlpunktionen im Sinne viszeraler Läsionen wurden jedoch in keiner der Vergleichsgruppen beobachtet. Sonographische Untersuchungen konnten zeigen, dass durch manuelles Anheben der Bauchdecke keine adäquate Retraktion des Peritoneums erfolgt und sich der Abstand zwischen Haut und Peritoneum vergrößert und so die Möglichkeit einer Fehlpunktion erhöht. Die oben beschriebenen Sicherheitstests sind bisher nicht im Einzelnen wissenschaftlich evaluiert. Sie erscheinen jedoch logisch und sind in unserer Klinik in die tägliche Routine integriert. Abweichungen von normalen Bedingungen müssen zur besonderen Aufmerksamkeit und Überprüfung und ggf. zur Änderung des Vorgehens Anlass geben. Selbstverständlich bieten auch regelrechte Sicherheitstests keine absolute Sicherheit vor Fehlpunktionen oder Trokarfehllagen.

Direkter Zugang Beim direkten Eingehen erfolgt die Einführung des ersten Trokares blind, ohne zuvor ein Pneumoperitoneum anzulegen

Beim direkten Eingehen erfolgt die Einführung des ersten Trokares blind, ohne zuvor ein Pneumoperitoneum anzulegen. Die Gasinsufflation wird dann unter Sichtkontrolle durchgeführt. Erfahrungsberichte und randomisierte Studien zeigen für das direkte Eingehen mit Standardtrokaren keine erhöhte Morbidität bei geringerer Anzahl von Punktionsversuchen und einer signifikant schnelleren Anlage des Pneumoperitoneums im Vergleich zum geschlossenen Zugang [10,60].Varianten bei direktem Eingehen sind die sog. optischen Trokare mit transparenten Obturatoren oder das EndoTIP™-Trokarsystem. Beide Systeme werden unten detailliert beschrieben.

Offener Zugang Insbesondere nach vorausgegangenen Operationen bzw.zu erwartenden Adhäsionen ist der offene Zugang offenbar am sichersten und sollte in diesen Situationen angewendet werden

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Der Chirurg 8•2002

Beim offenen Eingehen wird zunächst eine kleine Faszien- und Peritonealinzision mit konventionellem chirurgischen Instrumentarium durchgeführt, eine Trokarhülse ohne Obturator oder mit einem stumpfen Obturator eingelegt und dann die Insufflation begonnen, welche auch mithilfe einer zuvor eingebrachten Optik visuell überprüft werden kann. Dieser Zugang wird von vielen Chirurgen bevorzugt [57]. Insbe-

Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

Tabelle 3

Vor- und Nachteile verschiedener Obturatoren bzw.Trokarsysteme Methode

Vorteile

Nachteile

Scharfer, pyramidenförmiger Obturator

Geringerer axialer Kraftaufwand [7a, 52]

Größerer Fasziendefekt [7a, 17, 53]

Konischer Obturator

Höherer Kraftaufwand beim Einbringen [7a, 52]

Kleinerer Fasziendefekt [7a, 53] Geringeres Blutungsrisiko [49] Weniger Trokarhernien [49, 50]

Resterilisierbarer Standardtrokar

Bei wiederholter Anwendung günstiger Preis pro Einsatz [2]

Funktionsdefekte durch viele mechanische Teile Hoher Personalaufwand bei Reinigung und Resterilisation

Höheres Blutungsrisiko [17, 49] Häufiger Trokarhernien [17, 49]

Nicht resterilisierSelten Funktionsdefekte barer Standardtrokar Kosten zur Aufbereitung entfallen

Hoher Preis pro Anwendung [2]

Dilatierender Trokar

Weniger Blutungskomplikationen [4, 17] Weniger Wundinfekte [4, 17] Kleinere Fasziendefekte [4, 17] Selten Trokardislokation [17] Geringere Wundschmerzen [17] Weniger Trokarhernien [17] Geringe axiale Kraft beim Einbringen mit Veress-Nadel

Blinde Punktion wie mit Veress-Nadel [17] Einmalinstrument

Hasson-Trokar

Keine axiale Kraft erforderlich da offenes Einbringen Dislokation verhindert [25] Sicherer Faszienverschluss [25] Resterilisierbar

Aufwändige Manipulation [3a]

Optischer Trokar

Großer Zeitaufwand [3a] Häufig Gasleckage [3a]

Einbringen mit endoskopischer Sichtkontrolle [21] Frühzeitiges Erkennen von

Hoher Preis pro Anwendung [21]

Adhäsionen Weniger Darmläsionen [28]

[21] Nur mit 0°-Opitk verwendbar [21] Axiale Kraft erforderlich

Manuelle Faszieninzision erforder-

lich

Schraubtrokar

Keine axiale Kraft erforderlich Retraktion der Bauchwand möglich Selten Dislokationen

sondere nach vorausgegangenen Operationen bzw. zu erwartenden Adhäsionen ist dieser Zugang offenbar am sichersten und sollte in diesen Situationen angewendet werden. Im Rahmen einer retrospektiven Multicenteranalyse mit 12.919 Patienten wies die offene Zugangstechnik die geringste Morbidität auf [11]. Bei adipösen Patienten ist dieser Zugang jedoch schwieriger und erfordert eine längere Hautinzision. Um einen Gasverlust zu verhindern, ist meist eine sorgfältige Faszienadaptation mit einer vorgelegten Naht oder Klemmen erforderlich.

Trokarsysteme Während der vergangenen Jahre wurde eine Vielzahl von Trokarsystemen entwickelt. Unterschiede bestehen nicht nur im Material (Stahl, Kunststoff), sondern insbesondere in der Flexibilität, den Ventilsystemen und Obturatortypen. Die verschiedenen Der Chirurg 8•2002

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Trokarsysteme weisen jeweils spezifische Vor- und Nachteile auf, die in Tabelle 3 zusammengefasst sind.

Konventionelle „push-trough“ Trokare Die weiterhin am häufigsten verwendeten „push-through“ Trokare bestehen aus einer Trokarhülse mit Ventilsystem (z. B. Trompeten- oder Klappventil) und einem herausnehmbaren spitzen Obturator, mit dessen Hilfe die Trokarhülse unter axialer Krafteinwirkung in die Bauchhöhle vorgeschoben wird. Bereits Semm hatte erkannt, dass die Form der Obturatorspitze ein wichtiges Detail darstellt [50], dem daraufhin zunehmende Beachtung geschenkt wurde (Abb. 4). Die klassischen Obturatoren weisen scharfkantige, pyramidenförmige Spitzen („troicart“) auf und können mit relativ geringem axialen Kraftaufwand eingebracht werden. Klinische und experimentelle Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass diese Obturatoren offenbar zu größeren Fasziendefekten und dadurch zu einer höheren Inzidenz von Narbenhernien führen. Außerdem werden mit diesem Obturatortyp häufiger Blutungskomplikationen beobachtet als mit kegelförmigen Obturatoren [17, 35, 52, 53]. Bei kegelförmigen Obturatoren ist zwar ein größerer axialer Kraftaufwand erforderlich, dafür sind die resultierenden Fasziendefekte kleiner. Werden Gefäße nicht direkt punktiert, erfolgt bei gefäßnaher Lokalisation eine Verdrängung und Kompression, ohne eine Blutung zu provozieren. Aus diesen Gründen bevorzugen wir die kegelförmigen Trokare und konnten so die Inzidenz von Blutungskomplikationen von 0,7% auf 0,06% und gleichzeitig die Inzidenz von Trokarhernien von 1,2% auf 0,02% pro lateral eingebrachtem Trokar senken [49].

 Obturatorspitze

„Sicherheitstrokare“

Die Mechanismen sogenannter Sicherheitstrokare können die Verletzung intraabdomineller Strukturen jedoch nicht sicher verhindern

Einen Versuch, trokarbedingte Komplikationen und hier insbesondere die Darmläsionen zu reduzieren, stellen die sog. Sicherheitstrokare dar, bei welchen sich nach Durchtritt in die Abdominalhöhle eine Schutzhülse über die scharfe Obturatorspitze schiebt oder ein stumpfer Zentraldorn aus einem scharfen hülsenförmigen Obturator austritt und so die schneidenden Flächen abdeckt. Diese Mechanismen können die Verletzung intraabdomineller oder retroperitonealrer Strukturen jedoch nicht sicher verhindern [16], sodass seit dem Jahr 1996 den Herstellern dieser Trokartypen die Bezeichnung „Sicherheitstrokar“ untersagt wurde [17].

Radial dilatierende Zugangssysteme

Abb.4  Oben: wiederverwendbares Trokarsystem mit scharkantiger, pyramidenförmiger Obturatorspitze. Unten: kegelförmige Obturatorspitze

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Der Chirurg 8•2002

Radial dilatierende Zugangssysteme bestehen aus einer initial ca. 1,9 mm im Durchmesser messenden Hülse, die aufgrund der speziell geflochtenen Struktur Durchmesser bis ca. 12 mm annehmen kann. Diese Hülse wird über einen dünnlumigen Trokar oder über eine Veress-Nadel gestülpt. Die Veress-Nadel wird wie üblich in die Bauchhöhle eingebracht und dann entfernt, während die geflochtene Röhre in der Inzision verbleibt. Der Zugang wird durch Dilatatoren auf den gewünschten Durchmesser erweitert.Abschließend kann die entsprechende Trokarhülse eingebracht werden. Aufgrund des geringen Durchmessers ist die axiale Kraft beim Einbringen gering, bei der Dilatation werden evtl. verletzte Gefäße komprimiert und die Trokarhülse gut in der Bauchwand fixiert. Im Rahmen einer randomisierten Multicenterstudie wurde eine geringere Inzidenz von Blutungskomplikationen und

anderen Wundkomplikationen im Vergleich zu konventionellen, schneidenden Trokaren nachgewiesen [4]. Eine weitere randomisierte Studie zeigte ebenfalls eine geringere Inzidenz von Blutungskomplikationen aus der Bauchwand und zusätzlich signifikant geringe Wundschmerzen im Bereich der Trokarinzision [61].

Optische Trokare

 Visuelle Kontrolle

Optische Trokarsysteme sind durch transparente Obturatoren und Trokarhülsen gekennzeichnet, die nicht resterilisierbar sind. Die endoskopische Optik kann in diese Obturatoren vorgeschoben werden und so eine visuelle Kontrolle beim Einbringen des Trokares durch die Bauchwandschichten ermöglichen. Hierdurch sollen Adhäsionen frühzeitig, d. h. noch vor Eröffnung des Peritoneums, erkannt und eine akzidentelle Läsion vermieden werden. Erste Erfahrungsberichte mit größeren Serien zeigen Vorteile im Vergleich zum geschlossenen Eingehen mit einem Standardtrokar [21, 28, 51]. Doch auch bei der Verwendung von optischen Trokaren sind Darmläsionen nicht ausgeschlossen und wurden bei einer Serie mit 1.187 Patienten mit einer Inzidenz von 0,17% beobachtet [41].

Schraubtrokar

 Kein axialer Kraftaufwand

Eine weitere Variante des direkten Zuganges ist mit dem sog. EndoTIP™-Trokarsystem möglich (Abb. 5; [54]). Nach Hautinzision und offener subkutaner Präparation wird die Faszie dargestellt und punktförmig inzidiert. Die Trokarhülse, die mit einem äußeren Gewinde ausgestattet ist, wird dann  ohne axialen Kraftaufwand durch Drehbewegungen eingebracht. Mit der endoskopischen Optik, die zuvor in die Hülse vorgeschoben wurde, erfolgt eine visuelle Kontrolle. Nach Passieren der vorderen Rektusscheide, der Muskulatur und der hinteren Rektusscheide kann das Peritoneum dargestellt werden. Bei entsprechender Erfahrung können hier adhärente Darmschlingen identifiziert und Läsionen möglicherweise verhindert werden.

Einwegtrokare oder resterilisierbare Trokare?

Kostenvorteil bei resterilisierbaren Trokaren

Die hypothetischen Vorteile von Einweginstrumenten wie Funktionssicherheit, Sterilität und Effektivität können durch die Erfahrungen und Literaturstudien nicht bestätigt werden.Auch bei Kalkulation der Kosten für Aufbereitung und Wartung ergibt sich für resterilisierbare Instrumente bei einer angenommenen Lebensdauer von 100 Einsätzen ein deutlicher Kostenvorteil [2], sodass auch wir diese Instrumente bevorzugen [36]. Nur bei wenigen Anwendungen, wie beispielsweise bei gebogenen Instrumenten, sind flexible Trokare aus Kunststoff unumgänglich.

Trokarkomplikationen Komplikationen des ersten Zugangs

Komplikationen durch Veress-Nadel bzw.ersten Trokar stehen im Vordergrund.

Die zugangsbedingten Komplikationen lassen sich entsprechend der Lokalisation und dem Zeitpunkt des Auftretens systematisch gliedern (Tabelle 4). Prinzipiell stehen die intraabdominellen und retroperitonealen Komplikationen im Vordergrund, die meist beim Anlegen des Pneumoperitoneums mit der Veress-Nadel bzw. beim Einbringen des ersten Trokares entstehen. In einer großen Analyse der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) betrafen von 629 gemeldeten Trokarkomplikationen 65% die Verletzung größerer Gefäße, 29% die Verletzung viszeraler Organe und 5% Bauchwandhämatome [4]; 32 (5%) dieser Komplikationen endeten tödlich, wobei hierfür meist Gefäßverletzungen verantwortlich waren. Von anderen Autoren wird die Letalität retroperitonealer Gefäßläsionen mit bis zu 21% angeben Der Chirurg 8•2002

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Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

Abb.5  Schraubtrokar (EndoTIP™) [54]

Visuelle Kontrolle, resterilisierbar Tabelle 4

Zugangsbedingte Komplikationen in der laparoskopischen Chirurgie Zeitpunkt

 Viszerale Läsionen  Verletzung retroperitonealer Gefäße

Bezüglich der Letalität stehen die Verletzungen der großen retroperitonealen Gefäße mit folgender Gasembolie oder hämorrhagischem Schock eindeutig im Vordergrund

Lokalisation Bauchwand

Intraperitoneal

Extraperitoneal

Intraoperativ

Blutung Hämatom

Blutung Hohlorganperforation Intraluminale oder intraparenchymatöse Gasinsufflation

Blutung Gasembolie Nervenläsion

Früh-postoperativ

Blutung Hämatom Wundinfektion

Blutung Hämatom Peritonitis

Hämatom Aneurysma spurium? Neurologisches Defizit?

Spät-postoperativ

Port-site-Hernien

Adhäsionen

Aneurysma spurium?

[13]. Arterielle Perfusionsstörungen und venöse Abflussstörungen mit konsekutiver Ödembildung der gesamten unteren Extremität sind mögliche Langzeitfolgen einer Verletzung der Iliakalgefäße [15]. Obwohl mehrere Serien eine geringere Inzidenz von Gefäßläsionen bei offener Zugangstechnik zeigen (Tabelle 5), so ist die letale Blutungskomplikation auch beim offenen Zugang nicht sicher auszuschließen [12, 22]. Dies gilt auch für Darmläsionen [12, 32]. Die Inzidenz  viszeraler Organläsionen wird in der Literatur bei größeren Serien zwischen 0,02% und 0,17% angeben.Betroffen sind meist Ileum,Jejunum oder Colon transversum, aber auch Läsionen von Leber, Magen oder Harnblase wurden berichtet. Die Verletzung retroperitonealer Gefäße wird mit einer Inzidenz zwischen 0,025% und 0,1% angegeben und bezieht sich meist auf Verletzungen der Aorta, der V. cava, der Iliakalgefäße und der A. mesenterica inferior. Verletzungen kleinerer Gefäße der Bauchwand oder der Bauchhöhle werden bei 0,005–2,5% der Eingriffe beobachtet. Betroffen sind hier insbesondere die epigastrischen Gefäße, weiterhin können Gefäße des Omentum majus oder des Dünndarmmesenteriums verletzt werden. Bezüglich der Letalität stehen die Verletzungen der großen retroperitonealen Gefäße mit folgender Gasembolie oder hämorrhagischem Schock eindeutig im Vordergrund [12]. Aber auch Darmläsionen sind typische Ursachen für letale Verläufe, insbesondere wenn diese erst verspätet im Rahmen einer manifesten Sepsis diagnostiziert werden. Zur Therapie dieser schwerwiegenden zugangsbedingten Komplikationen ist eine Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich.

Komplikationen der weiteren Zugänge (Arbeitstrokare)

 Bauchwandgefäße 50% der Trokarlokalisationen beinhalten das potenzielle Risiko einer Blutung der epigastrischen Gefäße oder der A.circumflexa ilium profunda

 Harnblasenläsion

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Der Chirurg 8•2002

Da die weiteren Trokare prinzipiell unter endoskopischer Sichtkontrolle eingebracht werden, sind bei adäquater Handhabung schwerwiegende Komplikationen wie Verletzung viszeraler Organe oder retroperitonealer Gefäße zu vermeiden.Aufgrund der meist außerhalb der Linea alba gelegenen,transmuskulärem Lokalisation,werden hier im Vergleich zu Lokalisationen im Verlauf der Linea alba signifikant häufiger Blutungskomplikationen aus  Bauchwandgefäßen beobachtet [49].Anatomische Studien konnten zeigen, dass bis zu 50% der Trokarlokalisationen das potenzielle Risiko einer Blutung der epigastrischen Gefäße oder der A. circumflexa ilium profunda beinhalten [3]. Blutungen aus Bauchwandgefäßen treten häufig erst in Erscheinung, wenn am Ende der Operation die Trokare entfernt werden und dann die Kompression einer Gefäßläsion nachlässt.Auch diese Blutungen können zu transfusionspflichtigen bzw.revisionspflichtigen Blutverlusten führen und müssen deshalb konsequent durch Koagulation oder Ligatur versorgt werden. Gegebenenfalls ist hierzu eine Erweiterung der Inzision erforderlich. Bei suprapubischen Zugängen, wie sie beispielsweise bei laparoskopischen Appendektomien oder gynäkologischen Operationen angewendet werden, besteht die Möglichkeit der Harnblasenläsion [18]. Eine intraoperative Blutung bzw. postoperative Hämaturie können auf dieses Problem hinweisen.

Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

Port-site-Metastasen Ileus

Persistierendes neurologisches Defizit?

Tabelle 5

Inzidenz zugangsbedingter Komplikationen in der laparoskopischen Chirurgie bei verschiedenen Operationen, Trokarsystemen und Zugangstechniken [Lit.-Stelle] Autor

Jahr

Patienten Trokar

Zugang

[n]

Kleinere Gefäße

Darmläsion

Leber

Magen

Harnblase

Uterus

Andere

[%]

[%]

[%]

[%]

[%]

[%]

[%]

Retroperitoneale Gefäße [%]

Gesamt

[%]

[42a] Penfield 1985

10.840

SD

O

0,06

[29] Kaali et al. 1992

4.532

MIX

D

0,09

[19] Gupta

1993

4.500

SD

G (*)

0,07

[14] Deziel et al.

1993

77.604

MIX

MIX

0,045

0,134

0,018

0,006

0,001

0,003

0

[11a] Champault et al.

1996

103.852

MIX

MIX

0,228

0,034

0,013

0,005

0,002

0

0,010

0,04

0,325

[23] Hashizume et al.

1997

15.422

SD

O

0.46

0,08

0,006

0

0

0

0,357

0,07

1,012

[60] Woolcott 1997

6.173

SD

D

0,06

0

0,89

[7] Bonjer et al. 1997

1.244

MIX

O

0,05

0

[26] Hulka et al.1997

14.911

MIX

MIX

2,468

0,241

0

0

0

0

0

0,094

2,803

[27] Jansen et al.

1997

25.764

MIX

MIX

0,147

0,082

0

0,012

0,012

0

0,035

0,035

0,322

[33a] Lafullarde et al.

1999

803

HA

O

0

0

[16a] Fahlen- 1999 kamp et al.

2.407

MIX

MIX

MIX

MIX

HA

O

[20] HärkkiSiéren

1999

102.812

[25] Hasson et al.

2000

5.284

[37] Leonard et al.

2000

1033 MIX

[11] Catarci et al.

2001

[51] String et al.

2001

650 OP

D

[21] Hallfeldt 2001 et al.

500 OP

D

12.919

MIX

MIX

0

0,254

0 0,2

0,005

0,028

0

0

0,003

0

0,008

0,028

0,050

0

0,5

0,097

1,646

0,05

0,18

0

0,3

0

0

0,2

0

0,02 0,581

G (*)

0,194

0

0

0,290

0,097

0,387

0,06 0

0,15

0,15

[41] McKernan 2002 et al.

1.187

OP

D

0,08

0,17

[28] Jirecek et al.

2002

1.000

SD

G

0

0,2

0

0,1

0

0

0

0,2

0,5

[28] Jirecek et al.

2002

546 OP

D

0

0

0

0

0

0

0

0

0

G (*)

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[6] Bittner et al.2002

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Trokartypen: SD Standard, OP Optischer Trokar, HA Hasson, MIX verschiedene Trokartypen. Zugang: O offen, D direkt, G geschlossen, MIX verschiedene Zugangsarten.

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Wundinfekte

Wundinfekte werden im Vergleich zu offenen Operationen seltener beobachtet

Wundinfekte werden bei aseptischen laparoskopischen Operationen (z. B. laparoskopische Leistenhernienreparation) mit einer Inzidenz von 0,04% [6] und bei Operationen mit potenzieller bakterieller Kontamination (z. B. laparoskopische Cholezystektomie) mit einer Inzidenz von 2,3% angegeben [61a]. Wundinfekte werden damit im Vergleich zu offenen Operationen seltener beobachtet.Wie bei der offenen Chirurgie stellen die Größe und Lokalisation der Inzision sowie Hämatome, bakterielle Kontamination oder systemische Probleme wie Hypothermie, Blutverlust, Diabetes mellitus oder Nikotinabusus entscheidende Risikofaktoren dar.

Narbenhernien Narbenhernien gehören zu den typischen Langzeitkomplikationen offener Operationen des Bauchraumes und werden mit einer Inzidenz von 10–20% beobachtet [39] [44a]. Im Bereich von Trokarinzisionen sind Narbenhernien deutlich seltener und werden in der Literatur je nach Trokarlokalisation, Zugangstechnik und Obturatortyp mit einer Inzidenz von 0,021–3,1% angegeben [6, 8, 30,41a].

Intraabdominelle Adhäsionen Interenterische Adhäsionen und Adhäsionen von viszeralen Strukturen zum parietalen Peritoneum der Laparotomieinzision werden nach offenen Operationen mit einer Inzidenz von 50–95% beobachtet [46]. Dabei sind das Ausmaß und die Lokalisation der Adhäsionen abhängig von der Inzisionslokalisation und der Art der Operation. Nach laparoskopischen Operationen wird die Inzidenz von Adhäsionen mit 0,8–3,5% pro Trokarinzision angegeben [1, 42]. Die bisher klinisch beobachtete geringere Adhäsionsbildung nach laparoskopischen Operationen im Vergleich zu offenen Operationen wird auch im Tiermodell bestätigt [33, 48].

Portsite-Metastasen Die laparoskopische Chirurgie bei onkologischen Indikationen stellt derzeit eine Ausnahme dar und wird nur im Rahmen von Studien akzeptiert. Bisherige Untersuchungen konnten erste Annahmen einer höheren Inzidenz von Narbenmetastasen nach laparoskopischen Operationen nicht bestätigten [47, 62]. Vor Auswertung derzeit laufender kontrollierter Studien ist jedoch keine abschließende Wertung dieser Komplikation möglich.

Komplikationsprävention Das Aufführen der möglichen zugangsbedingten Komplikationen und eine retrospektive Schätzung der jeweiligen Inzidenz ist keine ausreichende Basis für die Entwicklung präventiver Strategien. Hier ist eine sorgfältige Fehleranalyse erforderlich, wie sie beispielsweise durch Bhoyrul und Chandler [5, 12] durchgeführt wurde. Im Folgenden werden die eigenen Erfahrungen und die Daten der aktuellen Literatur zur Prävention zugangsbedingter Komplikationen zusammengefasst.Entsprechend der anatomischen und chronologischen Zusammenhänge werden die einzelnen Grundsätze und Maßnahmen strukturiert dargestellt. Tabelle 6 fasst die wichtigsten Punkte zusammen.

Prophylaxe viszeraler und retroperitonealer Läsionen Wichtigster Risikofaktor für Fehlpunktionen bzw.viszerale Läsionen sind intestinale Adhäsionen nach abdominellen Voroperationen

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Wichtigster Risikofaktor für Fehlpunktionen bzw. viszerale Läsionen sind intestinale Adhäsionen nach abdominellen Voroperationen. Dementsprechend ist die Komplikationsinzidenz bei voroperierten Patienten signifikant erhöht [34, 49]. Im Rahmen einer Studie mit 814 Patienten zeigten sich bei einer „Minilaparoskopie“ über einen Zugang im linken Oberbauch bei 9,8% umbilikale Adhäsionen [1]. Hierbei waren offenbar Voroperationen entscheidende Einflussfaktoren. Bei der Analyse zeigten sich periumbilikal schwere Adhäsionen mit dem potenziellen Risiko einer Darmverletzung bei 0,4% der Patienten ohne vorausgegangene Laparotomie, bei 0,8% der Pati-

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enten mit vorausgegangener umbilikaler Laparoskopie, bei Vorausgegangene 6,9% der Patienten mit vorausmediane Laparotogegangener Pfannenstiel-LaWichtige Regeln und Maßnahmen zur Prophylaxe von Zugangsmie: Adhäsionen bei parotomie und bei 31,5% der komplikationen in der laparoskopischen Chirurgie 31,5% der Patienten Patienten mit vorausgegangener medianer Laparotomie. Bei Lagerung Lordose vermeiden Aus diesem Grund sollte bei Zugang entfernt von erwarteten Adhäsionen (z. B. links subkostal) voroperierten Patienten der Bei geschlossenem Zugang immer Sicherheitstests durchführen primäre Zugang außerhalb des Offenes Eingehen nach höchstens 2 frustranen Versuchen mit der Veress-Nadel vermuteten AdhäsionsbereiOffenes Eingehen bei Verdacht auch Adhäsionen bzw. nach abdominellen ches erfolgen. Hier scheint der Voroperationen subkostale Zugang ca. 3 cm unter dem linken Rippenbogen in Gegebenenfalls präoperative oder intraoperative Sonographie zur Beurteilung der Mobilität von Darmschlingen im Inzisionsbereich der MCL besonders günstig zu sein [1, 38]. Bei Verdacht auf Aortenaneurysma präoperative Sonographie oder CT Nicht nur das Anheben der Anheben bzw. Retraktion der Bauchwand (mit der Hand oder Klemmen) beim Bauchdecke, sondern die BilEinbringen von Veress-Nadel oder erstem Trokar um maximalen Abstand zu retroperitonealen Gefäßen sicherzustellen dung eines stabilen Widerlagers durch manuelle oder inggf. kurzfristige Erhöhung des intraabdominellen Druckes auf 25 mmHg strumentelle Retraktion der Konische Obturatoren bevorzugen Bauchwand mit Klemmen Wo möglich, 5 mm bzw. dünnlumige Trokare verwenden scheint uns beim Einbringen Auf maximale Relaxation achten der Veress-Nadel und der TroFür Trokargröße ausreichend lange Hautinzision kare wichtig zu sein. Beim EinOptimale Körper-Arm-Position (90°) des Operateurs beim Einbringen der Trokare bringen der Veress-Nadel muss Stichrichtung beachten (Anatomie, Manipulation, Instrumentenwechsel) das Ventil geöffnet sein, um bei Dosierte axiale Kraft vorliegendem Unterdruck in Diaphanoskopie und endoskopische Sichtkontrolle bei lateralen Trokaren der Peritonealhöhle das EinGgf. präoperative dopplersonographische Darstellung der Bauchwandgefäße strömen von Raumluft und damit das Abweichen durch KaNach akzidenteller Retraktion eines Trokares Reposition nur unter Sichtkontrolle pillarkräfte adhärenter DarmRetraktion der Trokare unter endoskopischer Sicht schlingen zu ermöglichen. Vor Sorgfältiger Faszienverschluss insbesondere im Bereich der Linea alba Gasinsufflation sollten die Sicherheitstests durchgeführt werden. Manche Autoren empfehlen, vor Einbringen des ersten Trokares den intraabdominellen Insufflationsdruck deutlich über die sonst üblichen 10–12 mmHg auf ca. 25 mmHg zu erhöhen, und postulieren durch die bessere Retraktion der Bauchwand eine Reduktion der viszeralen und retroperitonealen Verletzungen [44, 45]. Eine Darmläsion kann per se nicht als Komplikation gewertet werden, wenn sie sofort erkannt und adäquat übernäht wird. Die Problematik liegt in der verspäteten Diagnose. Aus diesem Grund muss während einer laparoskopischen Operation insbesondere im Bereich der Trokarinzisionen immer sorgfältig nach intestinalen Läsionen gefahndet werden. Nur wenn eine Darmperforation unentdeckt bleibt, ist eine lebensbedrohliche Situationen mit Peritonitis und ggf. Sepsis die Folge. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige postoperative Überwachung erforderlich. Ungewöhnlich Cave bei abdominellen Schmerzen und starke abdominelle Schmerzen, Fieber, Leukopenie, Tachykardie und Tachypnoe wähSepsiszeichen rend der ersten Tage nach einer laparoskopischen Intervention müssen an eine solche Komplikation denken lassen und eine rasche Diagnostik bzw. Reoperation zur Folge haben. Wie bereits erwähnt, sind Verletzungen der großen retroperitonealen Gefäße die wichtigste Ursache letaler Komplikationen im Rahmen der laparoskopischen Chirurgie. Fehleranalysen konnten zeigen, dass bei vielen Gefäßverletzungen keine adäquate Retraktion der Bauchwand durchgeführt wurde und die eingesetzte axiale Kraft nicht dosiert genug appliziert wurde. Durch eine adäquate chirurgische TechDurch eine adäquate chirurgische Technik nik unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse und der oben beschriebeunter Berücksichtigung der anatomischen nen Sicherheitstests lassen sich diese Fehler weitgehend vermeiden.Außerdem müsVerhältnisse und der Sicherheitstests sen individuelle anatomische Varianten oder vaskuläre Pathologika (z. B. retroperilassen sich Fehler weitgehend vermeiden toneale Tumoren,Aortenaneurysmen) bei der Punktion beachtet werden. Möglicherweise erhöht eine ausgeprägte Trendelenburg-Lagerung die Gefahr einer Gefäßver(*) Überwiegend (>80%) angegebene Zugangstechnik, aber auch andere Techniken, z. B. direkt oder offen. Tabelle 6

Die adäquate Dosierung der axialen Kraft und die richtige Stichrichtung sind die Schlüsselpunkte zur sicheren Trokarplatzierung ohne retroperitoneale Läsionen  Körper-Arm-Position

letzung [50a]. Sog. „Sicherheitstrokare“ mit Schutzschilden bieten weder absoluten Schutz vor Darmläsionen noch vor Gefäßverletzungen. Die adäquate Dosierung der axialen Kraft und die richtige Stichrichtung sind also die Schlüsselpunkte zur sicheren Trokarplatzierung ohne retroperitoneale Läsionen. Außerdem sollte der Operateur beim Einbringen des Trokares eine optimale KörperArm-Position einnehmen. Bei der Verwendung radial dilatierender Trokare ist durch das primär geringe Lumen der axiale Kraftaufwand gering, bei der Verwendung des Schraubtrokares kann auf eine axiale Kraft ganz verzichtet werden. Wichtig ist aber, stets daran zu denken, dass auch bei diesen Trokaren viszerale oder retroperitoneale Verletzungen auftreten können. Dies gilt auch für das offene Eingehen.

Prophylaxe von Verletzung der Bauchwandgefäße

Bei portaler Hypertension und entsprechenden Kollateralkreisläufen ist ggf. eine Dopplersonographie zur Lokalisation und Markierung der Gefäße sinnvoll

 Abschließende endoskopische Inspektion der Abdominalhöhle und Trokarinzisionen

Auch die Läsion größerer Blutleiter in der Bauchwand, wie beispielsweise die A. epigastrica inferior und superior sowie die A. circumflexa ilium profunda, können heftige Blutungen verursachen, die meist keine vitale Bedrohung darstellen, die jedoch den Ablauf einer Operation stören und zu einer signifikanten Verlängerung der Operationszeit führen können. Zur Vermeidung dieser Komplikationen sind beim Einbringen der Arbeitstrokare die anatomischen Gegebenheiten zu beachten und endoskopisch sowie durch Diaphanoskopie zu überprüfen. Bei portaler Hypertension und entsprechenden Kollateralkreisläufen ist ggf. eine Dopplersonographie zur Lokalisation und Markierung der Gefäße sinnvoll [59].Verschiedene Analysen konnten die signifikante Reduktion von Blutungskomplikationen und Fasziendefekten mit geringerer Inzidenz von Trokarnarbenhernien durch die Verwendung von konischen Obturatoren oder dilatierenden Trokaren außerhalb der Linea alba belegen [17, 35, 49, 50, 52, 53]. Wichtig erscheint uns am Ende jeder laparoskopischen Operation die sorgfältige  Inspektion der Abdominalhöhle zum Ausschluss iatrogener Schäden und insbesondere die Retraktion der transmuskulär eingebrachter Trokare unter Sicht. Zuvor durch die Trokarhülse komprimierte Gefäßläsionen können nun erstmals durch Blutung auffallen und sollten durch Koagulation oder Ligatur versorgt werden, um persistierende Blutungen nach intraabdominell bzw. größere Bauchwandhämatome zu vermeiden.

Prophylaxe von Narbenhernien

 Konische bzw. dilatierende Obturatoren bevorzugen

Risikofaktoren für die Entstehung von Narbenhernien im Bereich von Trokarinzisionen sind die Lokalisation (am häufigsten im Bereich der Linea alba [49]), die Zugangstechnik (am häufigsten bei offenem Zugang [8]), der Obturator- bzw. Trokartyp (am häufigsten bei schneidenden, pyramidenförmigen Trokaren und am seltensten bei dilatierenden Systemen [17,35,50]) und der Durchmesser [30,41a].Hieraus lässt sich die Empfehlung zu  konischen,dilatierenden Trokarsystemen mit möglichst geringem Durchmesser ableiten. Möglicherweise können das Meiden der Linea alba, die Anwendung der Z-förmigen Einstichtechnik [50] und der konsequente Nahtverschluss der Faszienöffnungen die Inzidenz von Trokarhernien weiter senken [30]. Trotz Nahtverschluss der Faszieninzision wurde eine Richter-Hernie durch die verbliebene Peritonealinzision in den präperitonealen Raum beschrieben,sodass von den Autoren insbesondere bei Trokardurchmessern größer als 10 mm auch der Verschluss des Peritoneums vorgeschlagen wird [40]. Zur Prophylaxe von Trokarhernien, insbesondere im Zusammenhang mit durch Trokarinzisionen ausgeleiteten Drainageschläuche,wird die Anlage nur 5 mm großer Inzisionen für Drainagen empfohlen; größere Faszieninzisionen sollten nach Entfernung der Drainagen durch Naht verschlossen werden [31].

Eindeutige Empfehlungen? Eine evidenzbasierte Bewertung der verschiedenen Zugangstechniken und Trokarsysteme ist derzeit noch nicht möglich

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Eine Bewertung der verschiedenen Trokarsysteme oder Zugangstechniken im Sinne der evidenzbasierten Medizin ist derzeit nicht adäquat möglich. Zwar besitzen Expertenmeinungen und retrospektive Analysen großer Serien auch einen gewissen Evidenzgrad. Dieser befindet sich jedoch am unteren Ende der Evidenzhierarchie. Die objektive Bewertung wird durch die Vielzahl der unterschiedlichen Zugangsmöglichkeiten und Trokartypen verhindert. Die retrospektiven, aber auch die prospektiven Analysen unterliegen erheblichen Störfaktoren,wie beispielsweise Reporting-bias,Response-bias

Fazit für die Praxis Zusammenfassend muss nochmals betont werden, dass die verschiedenen Zugangsmethoden bezüglich der Sicherheit bzw. der Inzidenz von Komplikationen nicht verlässlich, d. h. evidenzbasiert bewertet werden können. Aus diesem Grund kann nicht ein Verfahren als das beste dargestellt werden. Entscheidender Faktor ist, dass die Manipulation standardisiert und korrekt ausgeführt wird. Neben der Verbesserung der Trokarsysteme stellt damit die adäquate Schulung eine wichtige Voraussetzung zur weiteren Reduktion zugangsbedingter Komplikationen dar. Weiterhin sind die kontinuierliche Dokumentation zugangsbedingter Komplikationen und eine exakte Fehleranalyse erforderlich, um weitere Risikofaktoren zu identifizieren und eine entsprechende Anpassung des Vorgehens zu ermöglichen [56, 57]. Chirurgische Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften, wie beispielsweise die CAMIC, könnten hierzu beitragen, indem entsprechend formulierte Meldebögen an zentraler Stelle anonym und objektiv ausgewertet werden. Obwohl natürlich versucht werden muss, zugangsbedingte Komplikationen auf ein absolutes Minimum zu reduzieren, muss jedoch insbesondere auch aus forensischer Sicht betont werden, dass eine absolute Vermeidung zugangsbedingter Komplikationen nie möglich sein wird. Zugangsbedingte Komplikationen sind nicht ausschließlich auf die Sorgfalt oder Geschicklichkeit des Chirurgen zurückzuführen, sondern stellen einen im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff immanenten Risikofaktor dar, der sich nicht hundertprozentig ausschalten lässt.

Literatur 1.

2.

3.

Audebert AJ, Gomel V (2000) Role of minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion.Fertil Steril 73:631–635 Apelgren KN, Blank ML, Slomski CA, Hadjis NS (1994) Reusable instruments are more cost-effective than disposable instruments for laparoscopic surgery.Surg Endosc 8:32–34 Balzer KM,Witte H, Recknagel S, et al.(1999) Anatomic guidelines for the prevention of abdominal wall hematoma induced by trocar placement.Surg Radiol Anat 21:87–89

3a. Bemelman WA, Dunker MS, Busch OR, et al.(2000) Efficacy of establishment of pneumoperitoneum with the Veress needle, Hasson trocar, and modified blunt trocar (TrocDoc).A randomized study.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 10: 325–330 4. Bhoyrul S, Payne J, Steffes B,et al.(2000) A randomized prospective study of radially expanding trocars in laparoscopic surgery.J Gastrointest Surg 4:392–397 5. Bhoyrul S,Vierra MA, Nezhat CR, et al.(2001) Trocar injuries in laparoscopic surgery.J Am Coll Surg 192:677–683 6. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, et al.(2002) Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernias.Br J Surg 89: 1062

7.

Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, et al.(1997) Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery.Br J Surg 84:599–602 7a. Böhm B,Knigge M,Kraft M,et al.(1998) Influence of different trocar tips on abdominal wall penetra-tion during laparoscopy.Surg Endosc 12: 1434–1438 8. Bowrey DJ, Blom D, Crookes PF et al.(2001) Risk factors and the prevalence of trocar site herniation after laparoscopic fundoplication.Surg Endosc 15:663–666 9. Briel JW, Plaisier PW, Meijer WS, Lange JF (2000) Is it necessary to lift the abdominal wall when preparing a pneumoperitoneum? A randomized study. Surg Endosc 14:862–864

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bzw. Selection-bias (nicht alle angeschriebenen Zentren antworten). Bei der Wertung der Literaturdaten sind außerdem der Recall-bias (nur schwerwiegende Komplikationen werden gemeldet) und der Publication-bias (nur gute Ergebnisse werden publiziert) zu beachten. Eine objektivere Bewertung ist möglicherweise mit der Analyse von Versicherungsdaten oder Daten von Gutachterkommissionen möglich. Eine ausreichende Anzahl großer prospektiv erfasster Serien oder kontrollierter (randomisierter) Studien steht derzeit nicht zur Verfügung. Aufgrund der vergleichsweise geringen Inzidenz zugangsbedingter Komplikationen ist die statistisch signifikante Überlegenheit eines Verfahrens im Rahmen kontrollierter Studien nur sehr schwer herauszuarbeiten, da hierzu große Patientenkollektive bzw. Fallzahlen benötigt werden. Letztlich stehen wir bei der Bewertung der verschiedenen Zugangstechniken und Trokarsysteme vor dem in der Chirurgie typischen Problem, dass im Grunde gar keine objektive Bewertung einer chirurgischen Technik möglich ist, da weder der Patient und noch der Operateur, dessen Erfahrung, Geschicklichkeit und Sorgfalt standardisiert werden kann. Der Erfolg bzw. die Morbidität einer chirurgischen Intervention ist von vielen Einflussfaktoren abhängig, sodass selbst die „sicherste“ Technik durch falsche Indikationsstellung oder Anwendung beim falschen Patienten bzw. durch die inadäquate Durchführung zu den „schlechtesten“ Ergebnissen führen kann. Aus diesem Grund bleibt uns derzeit keine andere Wahl, als die verschiedenen Techniken und deren Vor- und Nachteile möglichst transparent und objektiv darzustellen, ohne eine konkrete Wertung vorzunehmen. Sicherlich gehört zur evidenzbasierten Handlungsweise immer die eigene Expertise des Chirurgen, sodass diese letztlich der entscheidende Faktor für die Verfahrenswahl darstellt.Aus „eigenen Erfahrungen“ allgemeine Empfehlungen abzuleiten ist jedoch gefährlich.

10.

Byran JW, Markenson G, Miyazawa K (1993) A randomized comparison of Veress needle and direct trocar insertion for laparoscopy. Surg Gynecol Obstet 177:259–262 11. Catarci M, Carlini M, Gentileschi P, Santoro E for the Lap Group Roma (2001) Major and minor injuries during the creation of pneumoperitoneum.A multicenter study on 12919 cases.Surg Endosc 15:566–569 11a. Champault G, Cazacu F,Taffinder N (1996) Serious trocar accidents in laparoscopic surgery.A French survey of 103,852 operations.Surg Laparosc Endosc 6: 367–370 12. Chandler JG, Corson SL,Way LW (2001) Three spectra of laparoscopic entry access injuries.J Am Coll Surg 192:478–490 13. Chapron C, Pierre F, Querleu D, Dubuisson JB (2000) Major vascular complications from gynecologic laparoscopy.Gynecol Obstet Fertil 28:880–887 14. Deziel DJ,Millikan KW,Economou SG et al.(1993) Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases.Am J Surg 165:9–14 15. Dixon M, Carillo EH (1999) Iliac vascular injuries durino elective laparoscopic surgery. Surg Endosc 13:1230–1233 16. Dunn DC,Watson CJE (1992) Disposable guarded trocar and cannula in laparoscopic surgery: a caveat.Br J Surg 79:927 16a. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, et al.(1999) Complications of laparoscopic procedures in urology. Experience with 2,407 procedures at 4 German centers.J.Urol 162: 765–770 17. Galen DI (2001) Radially-expanding access device for laparoscopic surgery: efficacy and safety in comparison with sharp laparoscopic cannulae.Min Invas Ther Allied Technol 10:51–54 18. Godfrey C,Wahle GR, Schilder JM, et al.(1999) Occult bladder injury during laparoscopy: report of two cases.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 9:341–345 19. Gupta SP (1993) Experience in 4500 cases of laparoscopic sterilisation.Int Surg 78:76–78 20. Härkki-Siréren (1999) The incidence of entry-related laparoscopic injuries in Finland.Gynecol Endos 8:335–338 21. Hallfeldt KKJ, Schmidbauer S,Trupka A (2001) Optical trocars – types, indications, clinical experiences.Min Invas Ther Allied Technol 10:47–50 22. Hanney RM, Carmalt HL, Merrett N,Tait N (1999) Use of Hasson cannula producing major vascular injury at laparoscopy.Surg Endosc 13:1238–1240 23. Hashizume M, Sugimashi K (1997) Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan.Surg Endosc 11:1198–1201 24. Hasson HM (1971) A modified instrument and method for laparascopy.Am J Obstet Gynecol 110:886–887 25. Hasson HM, Rotman C, Rana N, Kumari NA (2000) Open laparoscopy: 29-year experience.Obstet Gynecol 96:763–766 26. Hulka JF, Levy BS, Parker WH, Phillips JM (1997) Laparoscopic-assistet vaginal hysterectomy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1995 membership survey. J Am Assoc Gynecol Laparosc 4:167–171 27. Jansen FW, Kapiteyn K,Trimbos-Kemper T et al. (1997) Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study.Br J Obstet Gynaecol 104:595–600 28. Jirecek S, Drager M, Leitich H, et al.(2002) Direct visual or blind insertion of the primary trocar.Surg Endosc 16:626–629

876 |

Der Chirurg 8•2002

29.

30.

31.

32.

33.

33a.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

41a.

42. 42a. 43.

44.

44a.

45. 46.

47.

Kaali SG, Barad DH (1992) Incidence of bowel injury due to dense adhesions at the sight of direct trocar insertion.J Reprod Med 37:617–618 Kadar N,Reich H,Liu CY,et al.(1993) Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 168:1493–1495 Komuta K, Haraguchi M, Inoue K, et al.(2000) Herniation of the small bowel through the port site following removal of drains during laparoscopic surgery.Dig Surg 17:544–546 Kornfield EA, Sant GR, O'Leary MP (1994) Minilaparotomy for laparoscopy: not a foolproof procedure.J Endourol 8:353–355 Krähenbühl L,Schäfer M,Kuzinkovas V,et al.(1998) Experimental study of adhesion formation in open and laparoscopic fundoplication.Br J Surg 85:826–830 Lafullarde T,Van Hee R, Gys T (1999) A safe and simple method for routine open access in laparoscopic procedures.Surg Endosc 13: 769–772 Lecuru F,Leonard F,Philippe Jais J,et al.(2001) Laparoscopy in patients with prior surgery: result of a blind approach.JSLS 5:13–16 Leibl BJ,Schmedt CG,Schwarz J,et al.(1999) Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results.J Laparoendosc Adv Surg Tech 9:135–140 Leibl BJ, Kraft K, Schmedt CG, Bittner R (2001) Access techniques for endoscopic surgery – types of trocars, ports and cannulae – an overview.Min Invas Ther Allied Technol 10:5–10 Leonard F, Lecuru F, Rizk E et al.(2000) Perioperative morbidity of gynecological laparoscopy, a prospecitve monocenter observational study.Acta Obstet Gynecol Scand 79:129–134 Litynski GS (1997) Raoul Palmer,World War II, and transabdominal coelioscopy.Laparoscopy extends into gynecology.JSLS 1:289–292 Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP et al.(2000) A comparison of suture repair with mesh repair for incisional henia.N Engl J Med 343:392–398 Matthews BD, Heniford BT, Sing RF (2001) Preperitoneal Richter hernia after a laparoscopic gastric bypass. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 11:47–49 McKernan JB, Finley CR (2002) Experience with optical trocar in performing laparoscopic procedures. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 12:96–99 Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG (1994) Incisional hernia following laparoscopy.A Survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.Obstet Gynecol 84: 881–884 Pattaras JG, Moore RG, Landman J et al.(2002).Urology 59:37–41 Penfield AJ (1985) How to prevent complications of open laparoscopy.J Reprod Med 30: 660–663 Peitgen K, Nimtz K, Hellinger A,Walz MK (1997) Offener Zugang oder Veress Nadel bei laparoskopischen Interventionen? Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie.Chirurg 68:910–913 Phillips G, Garry R, Kumar C, Reich H (1999) How much gas is required for initial insufflation at laparoscopy? Gynecol Laparos 8:369–374 Regnard JF, Hay JM, Rea S et al.(1988) Ventral incisional hernias: incidence, date of recurrence, localization and risk.Ital J Surg Sci 18: 259–265 Reich H, Ribeiro SC, Rasmussen C et al.(1999) High pressure trocar insertion technique.JSLS 3:45–48 Schäfer M, Krähenbühl L, Büchler MW (1998) Comparison of adhesion formation in open and laparoscopic surgery.Dig Surg 15:148–152 Scheuerlein et al.(2000) Stellenwert der Portsite-Rezidive in der onkologischen laparoskopischen Chirurgie.Chir Gastroenterol 16:141–152

48.

Schippers E,Tittel A, Ottinger A, Schumpelick V (1998) Laparoscopy versus laparotomy: comparison of adhesion-formation after bowel resection in a canine model.Dig Surg 15:145–147 49. Schmedt CG, Leibl BJ, Däubler P, Bittner R (2001) Access-related complications – an analysis of 6023 consecutive laparoscopic hernia repairs.Min Invas Ther Allied Technol 10:23–30 50. Semm K (1995).Cutting versus conical tip designs. Endosc Surg Allied Technol 3:39–47 50a. Sonderstrom RM (1997) Bowel injury litigation after laparoscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc 1: 74–77 51. String A, Berber E, Foroutani A, et al.(2001) Use of the optical access trocar for safe and rapid entry in various laparoscopic procedures.Surg Endosc 15:570–573 52. Tarnay CM, Glass KB, Munro MG (1999) Entry force and intra-abominal pressure associated with six laparoscopic trocar-cannula systems: a randomized comparison.Obstet Gynecol 94:83–88 53. Tarnay CM, Glass KB, Munro MG (1999) Incision characteristics associated with six laparoscopic trocarcannula systems: a randomized, observer-blinded comparison.Obstet Gynecol 94:89–93 54. Ternamian AM (2000) A second generation laparoscopic reusable visual port system: EndoTIP™.Ref Gynecol Obstet 7:174–180 55. Troidl H (1999) Disasters of endoscopic surgery and how to avoid them: error analysis. World J Surg 23:846–855 56. Troidl H (2002) Die richtige Wahl und der richtige Umgang mit dem Trokar.Min Invas Chir 11:12–17 57. Troidl H (2002) Expertenforum: „Erstzugang“ – der gefährliche Schritt.Min Invas Chir 11:22–23 58. Veress J (1938) Neues Instrument zur Ausführung von Brust- oder Bauchpunktionen und Pneumothoraxbehandlung.DMW 64:1480–1481 59. Whiteley MS, Laws SA,Wise MH (1994) Use of handheld Doppler to avoid abdominal wall vessels in laparoscopic surgery. Ann R Coll Surg Engl 76:348–350 60. Woolcott R (1997) The safety of laparoscopy performed by direct trocar insertion and carbon dioxide insufflation under vision. Aust NZ J Obstet Gynecol 37:216–219 61. Yim SF,Yuen PM (2001) Randomized double-masked comparison of radially expanding access device and conventional cutting tip trocar in laparoscopy.Obstet Gynecol 97:435–438 61a. Zitser YG, Simchen E, Federber N, Freund HR (1997) A trend for reduced 15-day wound infection and 6 months’mortalitiy in laparoscopic relative to open cholecystectomy.The Israel Study of Surgical Infections.Clin Perform Qual Health Care 5: 116–122 62. Zmora O,Weiss EG, (2001) Trocar site recurrence in laparoscopic surgery for colorectal cancer.Myth or real concern.Surg Clin OncolN Am 10: 625–638

Weiter- und Fortbildung Trokarkomplikationen

Fragen zur Zertifizierung 1. Welche Aussage ist richtig? a) Die meisten Komplikationen entstehen durch das Einbringen der Arbeitstrokare. b) Die heute am häufigsten angewandte Zugangstechnik ist das offene Verfahren. c) Narbenbildung nach vorausgegangener Laparotomie stellt in jedem Falle eine Kontraindikation zur laparoskopischen Technik dar. d) Eine evidenzbasierte Bewertung der verschiedenen Trokarsysteme ist derzeit nicht möglich. e) Die Inzidenz zugangsbedingter Komplikationen liegt bei >10% der Eingriffe. 2. Wesentliche Techniken für den primären Zugang zur Bauchhöhle sind I. Geschlossene Technik (Veress-Nadel, Pneumoperitoneum). II. Direkte Technik (ohne Anlage eines Pneumoperitoneums). III. Offene Technik (mit Minilaparotomie). a) Alle Aussagen sind richtig. b) Nur Aussage I ist richtig. c) Nur Aussage I und II sind richtig. d) Nur Aussage II und III sind richtig. e) Alle Aussagen sind falsch. 3. Zu den Sicherheitstests nach Semm gehören I. Bewegung der Veress-Nadel in alle Richtungen. II. Einstellung eines initial hohen Drucks bei maschineller Gasinsufflation. III. Instillation von NaCl mit anschließender Aspiration. IV. Punktion der Bauchhöhle vor Einbringen des ersten Trokares. V. Schlürftest. a) Alle Aussagen sind richtig. b) Nur Aussage I, II, III und IV sind richtig. c) Nur Aussage II, III, IV und V sind richtig. d) Nur Aussage I, III, IV und V sind richtig. e) Nur Aussage I, II, III und V sind richtig. 4. Welche Aussage zum „direkten Zugang“ ist richtig? a) Die Einführung des ersten Trokares erfolgt blind. b) Die Gasinsufflation erfolgt blind. c) Die Morbidität des direkten Verfahrens ist im Vergleich zum geschlossenen Zugang signifikant erhöht. d) Beim direkten Verfahren kann auf eine Relaxierung des Patienten verzichtet werden.

5. Welche Aussagen zum „offenen Zugang“ sind richtig? I. Vor der Gasinsufflation wird eine Faszienund Peritonealinzision durchgeführt. II. Indikation sind wegen der zu erwartenden Adhäsionen insbesondere vorausgegangene Operationen. III. Der offene Zugang kann die Verletzung viszeraler Organe nicht vollständig ausschließen. IV. Er kann bei adipösen Patienten eine längere Hautinzision möglich machen. V. Um den Gasverlust zu minimieren, ist meist eine sorgfältige Faszienadaptation vonnöten. a) Alle Aussagen sind richtig. b) Nur Aussage I, II, III und IV sind richtig. c) Nur Aussage II, III, IV und V sind richtig. d) Nur Aussage I, II, IV und V sind richtig. e) Nur Aussage I, II, III und V sind richtig. 6. Welche Aussage zu verschiedenen Trokarsystemen ist richtig? a) Kegelförmige Obturatoren sind komplikationsträchtiger als klassische Obturatoren mit pyramidenförmiger Spitze. b) Die Abdeckung der Obturatorspitze nach Durchtritt in die Abdominalhöhle bei einigen Systemen („Sicherheitstrokar“) kann die Verletzung intraabdominaler Strukturen sicher verhindern. c) Radial dilatierende Systeme sind weniger komplikationsträchtig als konventionell schneidende. d) Die Verwendung optischer Trokare schließt das Vorkommen von Darmläsionen sicher aus. e) Bei Verdacht auf eine durch Darmläsion verursachte Sepsis ist eine diagnostische Laparoskopie und in Abhängigkeit vom Befund ggfs.eine Laparotomie indiziert. 7. Welche Aussage zu den Komplikationen des ersten Zugangs trifft nicht zu? a) Intraabdominelle und retroperitoneale Komplikationen stehen im Vordergrund. b) Letale Komplikationen entstehen meist durch Verletzung der großen retroperitonealen Gefäße. c) Ödembildung an den unteren Extremitäten kann die Langzeitfolge einer Verletzung der Iliakalgefäße sein. d) Bei den viszeralen Organläsionen stehen Verletzungen des Magens an erster Stelle. e) Bei Verdacht auf eine durch Darmläsion verursachte Sepsis ist eine Laparoskopie oder Laparotomie indiziert.

8. Welche Aussage zu Komplikationen und ihrer Prophylaxe trifft nicht zu? a) Wundinfekte werden bei laparoskopischen Operationen seltener beobachtet als bei offenen Verfahren. b) Narbenhernien und intraabdominelle Adhäsionen treten bei laparoskopischen Verfahren seltener auf als bei offenen Operationen. c) Wichtigster Risikofaktor für Fehlpunktionen bzw.viszerale Läsionen sind intestinale Adhäsionen nach abdominellen Voroperationen. d) Bei vorausgegangener Laparotomie sollte der primäre Zugang außerhalb des vermuteten Adhäsionsbereichs erfolgen. e) Beim Abschluss einer laparoskopischen Operation sollte nach Zurückziehen der Arbeitstrokare auf eine sorgfältige endoskopische Inspektion der Trokarinzisionen nach Blutungen zu Gunsten einer kurzen Operationsdauer verzichtet werden. 9. Welche Aussage zu Prophylaxemaßnahmen ist richtig? a) Patienten in leichter Lordose lagern. b) Offenes Verfahren nach 4 Versuchen mit der Veress-Nadel erwägen. c) Eine (auch kurzfristige) Erhöhung des intrabdominellen Drucks auf Werte >20 mmHg ist kontraindiziert. d) Primär offenes Vorgehen bei Verdacht auf intraabdominelle Adhäsionen nach Voroperationen. e) Nach Möglichkeit große Trokare verwenden. 10. Welche Aussage trifft nicht zu? a) Nach Anlage der Trokare kann auf eine vollständige Relaxation verzichtet werden. b) Der Operateur sollte eine Körper-Arm-Position von 90° beim Einbringen der Trokare einnehmen. c) Die lateralen Trokare sollten unter Sicht eingebracht werden. d) Trokarreposition nach akzidenteller Retraktion nur unter Sicht. e) Die Retraktion der Trokare sollte unter endoskopischer Sicht erfolgen.

Einsendeschluss: 16.10.2002 Die Antworten finden Sie in Heft10/2002 Auflösung aus Heft 6/2002: 1d, 2a, 3d, 4a, 5a, 6c, 7d, 8e, 9d, 10a

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Nicht komplett ausgefüllte oder unleserliche Antwortbögen bzw.Antworten mit falscher Abonnentennummer bzw. falscher Faxnummer können nicht berücksichtigt werden. Darum sollte auf dem maschinenlesbaren Bogen nichts durchgestrichen oder überschrieben werden. Die richtigen Antworten erscheinen in der übernächsten Ausgabe von DER CHIRURG am Ende der Rubrik „Weiter- und Fortbildung“. Mit dem kurzen Artikel unmittelbar vor diesem Weiter- und Fortbildungsbeitrag haben wir versucht, Sie von den Vorteilen des neuen webbasierten CME-Auftritts unter http://cme.springer.de zu überzeugen. Wie dort erläutert, kann der maschinenlesbare Faxantwortbogen hiermit zum letzten Mal verwendet werden. Die Ergebnisse Ihrer Faxeingänge im Jahr 2002 bis zu diesem Zeitpunkt erhalten Sie im November. Noch einfacher ist die Teilnahme online unter http://cme.springer.de. Zusätzlich können Online-Nutzer nach dem Einsendeschluss ihr aktuelles Ergebnis und die Teilnehmerbestätigung passwortgeschützt downloaden.

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